учебник -5-575
.pdf
Глава 1. Биомеханика зубо-челюстной системы и законы артикуляции |
2 5 |
кальном штифте при помощи гильзы -с винтом. Острие этого указателя и шипы на восходящих ветвях нижней пластины определяю! направление горизонтальной плоскости.
Резцовая площадка фиксирует угол наклона резцового пути и степень перекрытия нижних передних зубов верхними; величина угла наклона ее к горизонтальной плоскости артикулятора равна 35— 40". Величина угла, образующегося при боковых движениях челюсти на резцовой площадке, равна 120°. Величина угла наклона суставного пути — 33". Эти величины соответствуют средним анатомическим данным у человека.
В настоящее время применяются более современные артикуляторы (рис. 50).
Акт жевания и глотания
Жеванием называют механически и процесс размельчения и растирания пищи в полости рта. Элементы жевательного аппарата разобраны выше и здесь можно подвести итоги.
Нормальное жевание возможно только при соответствии движений в обоих височно-челюстных суставах, возможности использовать мускулатуру, а также при правильном соотношении смыкающихся зубов верхней и нижней челюсти с височно-челю- стными суставами.
При жевании верхняя челюсть остается неподвижной, а нижняя совершает движения по типу неравномерных и толчкообразных круговых движений. Сам же процесс жевания делится на три фазы.
Первая фаза заключается в откусывании пищи передними зубами. Принимают участие все жевательные мышцы, но особое значение из них имеет височная.
Вторая фаза состоит в раздавливании пищи на средних зубах. Эта фаза проходит в виде опусканияподнимания нижней челюсти. Участвуют все жевательные мышцы, но особое значение имеют mm. massctcr и pterygoideus medialis. Опускание нижней челюсти происходит в первую очередь вследствие ее тяжести и под действием мышц mm. digastric! и mylohyoidei.
Третья фаза — размельчение. Челюсть делает боковые движения, причем пища размельчается на одной стороне, и именно в эту сторону смещается челюсть. Большинство людей в силу различных обстоятельств размельчают пишу на какой-либо одной, «привычной» стороне.
Благодаря особенностям построения системы зубов при этих движениях пища все время постепенно перемещается кзади, ко входу в глотку. В третьей фазе участвуют все жевательные мышцы, но главную роль выполняют mm. pterygoidei lateralis.
Само жевание не может осуществляться только жевательными мышцами. Большая часть мимических мышц тоже принимает то или иное
2 6 |
Глава 1. Биомеханика зубо-челюстной системы и законы артикуляции |
участие. Их можно назвать вспомогательными (рис.51,52).
Губы и щеки не являются только пассивным механическим препятствием к выпадению пищи из полости рта. За счет своих мышц они отделяют определенные количества пищи, помогают формировать пищевой комок, активно перемещают его во рту и подкладывают под разжевывающие ее зубы. В этом им помогает язык, мышцы которого, начинаясь от нижней челюсти и подъязычной кости, непосредственно принимают участие в жевании и глотании. Небезучастными остаются и мыишы мягкого неба. Пища рефлскторно вызывает слюноотделение, а в активном выдавливании слюны из слюнных желез принимают участие окружающие их мыпшы или непосредственно, или через натяжение связанных с ними фасций. Таким образом, и мышцы шеи принимают участие в акте еды. Кроме того, фиксируя черед'или подъязычную кость, они препятствую! их смещению при жевании. Например, челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, не могла бы опустить нижнюю челюсть, если бы сама подъязычная кость в этот момент не фиксировалась на месте мышцами шеи, лежащими ниже ее. Глотание начинается в полости рта и заканчивается в пищеводе.
Весь этот путь (расстояние от зубов до желудка в среднем 43—45 см) пищевой комок проходит, в зависимости от консистенции, за 2~6 секунд. Начало акта глотания произвольное. Пищевой комок вдоль зубных рядов, или прямо по спинке языка, продвигается в задние отделы полости рта. Проглатывается обычно только часть пиши, причем имеющая не только нужную консистенцию, но и оптимальный объем. Бывает он от 7 до 15 см1, т. е. практически от десертной до неполной столовой ложки. Большие же объемы пищи проглатываются
сзатруднением.
Вмомент глотания пища продвигается в пространстве между языком и мягким небом до соприкосновения его с дужками. На этом заканчивается произвольная часть глотания, и наступает вторая, рефлекторная и непроизвольная его часть. Для этой фазы характерным является приподнимание мягкого неба, языка, глотки, подъязычной кости и гортани.
Мягкое небо поднимается за счет сокращения in. levutor veli pahitini, в напряженном и растянутом за счет m. tensor veli palatini состоянии, и примыкает
квалику Пассавана, который образуется за счет сокращения верхнего глоточного констриктора (сжиматсля). Таким образом предотвращается попадание пиши в носовую полость.
Задняя часть, языка, который в этот момент бывает укорочен своими продольными мышиами, поднимается тоже кверху в результате сокращения mm. palatoglossi и styloglossi. В результате, хотя носовая часть глотки будет мягким небом целиком отделена от остальных частей, зев тоже
Глава 1. Биомеханика зубо-челюстной системы и законы артикуляции |
2 7 |
будет закрыт после прохождения пищевого комка в глотку. Шилоязычные мышцы оттягивают язык не только вверх, но и назад, надвигая его на надгортанник, который и закрывает вход в гортань.
Первым открывается вход в пищевод, куда и проталкивается пищевой комок последовательным сокращением сжимателей глотки: вначале верхнего, потом среднего и, наконец, нижнего (рис. 53).
Этим и начинается третья фаза глотания. Затем мягкое небо снова опускается, язык и гортань тоже опускаются, после чего восстанавливается нормальное носовое дыхание: путь воздуха через полость носа, хоаны, глотку и гортань свободен. В задачу пищевода входит проведение пищи в желудок до принятия нового глотка.
Таким образом, комок, проскальзывая над надгортанником и гортанью, может попасть только в глотку и в пищевод. Дыхание при этом прекращается, так как во время глотания носовая полость, полость рта и гортань закрыты. При опускании мягкое небо прилегает к задним отделам языка и ротовая полость отделяется от носовой и от глотки. Благодаря этому воздух попадает в дыхательные пути только через нос. При поднятии небной занавески носовая полость разобщается с глоткой и с полостью рта, и воздух вдыхательные пути попадает через рот. Таким образом, в зависимости от положения мягкого неба происходит ротовое или носовое дыхание.
Возникновение болезни обусловлено воздействием на организм вредных факторов внешней среды — физических, химических, биологических, социальных и т. д. Ряд болезней связан с генетическими факторами.
Существуют различные определения понятия «болезнь». Одно из них сформулировано так: болезнь — это нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными или (и) морфологическими изменениями. Болезнь характеризуется подлым или частичным снижением приспособляемости к среде того или иного органа, либо всего организма и ограничением их функций. Нозологическая форма — это определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии {причина возникновения) и патогенеза (механизма развития), а также характерной клинико-морфологической картины. Эта форма является единицей номенклатуры и классификации болезней.
Поскольку человек может одновременно заболеть несколькими болезнями, то необходимо установить ведущее заболевание - наиболее тяжелое по течению или последствиям. Следует выделить также понятие «осложнение» — обобщенное название патологических процессов, присоединившихся к основному заболеванию, не обязательно развившихся при данном заболевании, но возникших в связи с ним.
Каждая болезнь проявляется определенным признаком или группой признаков, представляющих собой отклонение от нормы. Этот признак именуют симптомом. Различают субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы — симптомы, выявленные при опросе больного, т. е. это те ощущения, которые он начал отмечать с какого-то периода времени и не испытывал раньше. Ксубъективным симптомам следует отнести также установленные самим больным изменения, наступившие при различных функциональных отправлениях зубочелюстной системы, например, задержка пищи между зубами, смешение передних зубов. Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования.
Заболевание проявляется не одним, а несколькими субъективными и объективными симптомами, часть из которых патогномоничны, то есть специфичны только для данного заболевания, а остальные наблюдаются и при других.
Выявление симптомов заболеваний, определение течения болезни у данного больного, его физического и психическою состояния, степени, характера морфологических и функциональных нарушений возможны лишь при правильном, тщательном клиническом обследовании.
Обследование больных должно быть всесторон-
ним. Для выявления этиологии и патогенеза заболевания необходимо прежде всего собирать анамнез с учетом возраста больного и других индивидуальных особенностей. Отечественные ученые, классики клинической медицины С. П. Боткин и Г. А. Захарьин придавали большое значение анамнезу и рекомендовали тщательно его собирать.
Объективное обследование имеет большую ценность для выявления отдельных симптомов заболевания. Сочетание субъективных данных и результатов объективных методов исследования, дополняющих друг друга, позволяет полнее выявить этиологию, патогенез и клиникуданного заболевания, правильно поставить диагноз и соответственно наметить комплекслечебных мероприятий, т. е. патогенетическую терапию.
Жалобы пациента. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами пациента предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а своевременное корректное уточнение того или иного момента и принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. Это необходимо сделать, учитывая, что пациенты, впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, чаще всего обращают внимание на симптомы, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для установления правильного диагноза.
Врач должен задать больному такие вопросы, ответы на которые наряду с результатами лабораторных исследований, позволят уточнить достоверность и обоснованность жалоб и подтвердить или отвергнуть возникшее у врача предположение. Так, например, жалоба пациента на боли, возникающие при приеме и разжевывании пиши, обусловливает необходимость уточнить время возникновения и локализацию этих ощущений, а также предполагаемую причину болей: температурный фактор или давление при жевании. При последующем осмотре уточняют причину этих ощущений.
При собеседовании с больным врач выясняет, когда, возникли болевые ощущения, их локализацию, характер и интенсивность, а также причины возникновения или усиления болей и под воздействием каких факторов они устраняются (или не устраняются). Интенсивные боли иногда возникают и при папиллите вследствие неправильного наложения пломбы, фиксации длинной искусственной коронки, нарушении контактных пунктов, ведущим к хронической травме десневого сосочка пищевым комком.
Локализованные боли в слизистой оболочке могут быть обусловлены ее травмой при глубоком прикусе или при потере зубов, осложненной глубоким резцовым перекрытием.
Глава 2. Методы обследования пациентов и диагностика |
2 9 |
Боли и жжение в языке наблюдаются при глоссапгии,уменьшенииокклюзионнои высоты,аллергической реакции, атакже при непереносимости пластмассы и разнородных сплавов металлов. Необходимо отметить, что мостовидные протезы из нержавеющей стали следует рассматривать как изготовленные из разнородных металлов,так как, кроме припоя, коронки и промежуточную часть часто изготавливают из разных марок стали. Таким образом, из приведенных выше данных следует, что локализованные боли могут быть вызваны различными причинами. Механизм их возникновения должен быть проанализирован и выяснен у каждого больного.
Чаще все пациенты жалуются на нарушения откусывания пищи, функций жевания и речи. При отсутствии фронтальных зубов, а также при аномалиях в этой области возникает эстетическая неудовлетворенность, что отрицательно влияет на психику больных и мешает им выполнять свою работу. В других случаях больные обращаются к врачу после перенесенной травмы.
Могут быть также жалобы на болевые ощущения в области зубов, челюстей, височно-челюстно- го сустапа, мягких тканей ротовой и околоротовой областей, на чувство жжения, затрудненное открывание рта в связи с воспалительными или Рубцовыми изменениями, на асимметрию/лица, деформацию отдельных его участков.
Важную роль в возникновении ряда заболеваний играет характер разжевывания пищи. Настороне привычного жевания (фиксированный функциональный центр разжевывания) развивается очаговый пародонтит, а на противоположной стороне, где отсутствуют функциональные нагрузки, откладывается зубной камень, гак как на этом участке не происходи! самоочищения. В связи с этим врач должен уточнить, как больной разжевывает пищу, а в ряде случаев провести дополнительные исследования.
Анамнез. При собирании анамнеза важно получить данные о перенесенных заболеваниях, их осложнениях, о состоянии внутренних органов, особенно пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой систем, т. е. о заболеваниях, которые надо учитывать нпроцессеортопедическоголечения. Например,послеизлечения сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия) вместо несъемных протезов необходимо применять съемные, чтобы устранить такойтравмирующийнервно-сосудистуюсистемуфак- тор, как множественное препарирование зубов. Если же врач решит использовать несъемные протезы, получив на это разрешение соответствующего специалиста, то протезирование необходимо проводить обязательно с применением обезболивания, включая иобщий наркоз.
Наличие у обследуемого таких заболеваний, как ревматоидный полиартрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, признаков хронической инфекции невыясненной этиологии обусловливает необходи-
мость тщательной оценки состояния периапикальных тканей как зубов, так и корней зубов, а также качества их лечения. В случаях установления очагов хронического воспаления, не поддающихся излечению, зубы не могут быть использованы для ортопедического лечения. Их необходимо удалить, чтобы устранить влияние на организм возможных очагов хронической инфекции.
Бронхиальная астма является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих запах (репин, тиодент). По этой же причине противопоказана перебазировка съемных протезов непосредственно в полости рта. Препарирование зубов у этих больных необходимо проводить при постоянном увлажнении зубов и режущего инструмента, так как запахи и пыль могут вызвать приступ астмы. Перед лечением необходимо выяснить, чем снимается приступ астмы у каждого конкретною больного. Важное значение имеют социально-бытовые факторы (жилищные и производственные условия, питание, отрицательные эмоции и др.).
Далее следует выяснить этиологию и течение данного заболевания (кариес зубов и его осложнения), пародонтит или пародонтоз, травма, аномалии зубочелюстной системы, болезни слизистой оболочки, опухоли, аллергия), каково влияние дефекта зубного ряда на психику больного, имеются ли функциональные нарушения, пользовался ли больной ранее протезом, какой конструкции, продолжительность привыкания к нему, какие были недостатки. Все эти сведения весьма ценны, они помогаю'] выявить патогенез заболевания, характер функциональных нарушений, устранить недостатки имеющегося протеза и способствуют более полному восстановлению функций путем рационального протезирования.
Исходя из анамнеза и субъективных симптомов, врач делает предположения: 1) о характере заболевания (острое или хроническое); 2) о локализации пораженного органа и состоянии других органов зубочелюстной системы; 3) о возможных причинах заболевания (этиологический фактор). Можно также предположить наличие у больного той или иной формы заболевания зубочелюстной системы.
Таким образом, на втором этапе врач оперирует несколькими предположениями. Эти рабочие гипотезы способствуют целенаправленному проведению дальнейших исследований (поликлинические
илабораторные) для получения исчерпывающих объективных данных о заболевании. Как на этом этапе, так и на последующих нецелесообразно окончательно останавливаться ни на одном из предположений и устанавливать окончательный диагноз. Опыт показывает, что первоначальные предположения могут претерпевать значительные изменения
ибыть полностью или частично отвергнуты. Например, единственная жалоба больного на отсут-
3 0 |
Глава 2. Методы обследования пациентов и диагностика |
ствис it течение 5—6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие осложнений кариозного процесса, может послужить основанием для предварительного предположения о наличии лишь частичного отсутствия зубов. В то же время при объективном исследовании врач, помимо отсутствия зубов, может установить, например, значительное снижение высоты нижнего отдела лица, а также перемещение зубов. Ясно, что в этом случае диагноз и план лечения будут совершенно иными, чем при наличии лишь дефекта.
Объективное обследование. Клинические методы обследования делятся на физические, инструментальные и лабораторные. К физическим методам относятся осмотр, пальпация; к инструментальным - перкуссия, электрометрия, термометрия, рентгенография (в том числе томография, пантомография, телерентгенография), краниометрия, рино-пневмометрия и др.; к лабораторным — функциональная жевательная проба, мастикациография и др.
Осмотр. При внешнем осмотре определяют наличие или отсутствие асимметрии лица (губ, щек, углов рта, носа, соотношение верхней и нижней губ, линию их смыкания, размер нижней трети лица, угла нижней челюсти) (рис. 54), других деформаций, изменение цвета лица, мимические нарушения. Сглаженность носогубных складок, парезы, опухоли, воспалительные состояния, рубцы, дефекты, возникшие после травмы или других патологических процессов.
Следует отметить, что на выражение лица, характер губ и ротовой щели могут оказывать влияние настроение человека, то есть чувство радости, страха, спокойствия, испуга. Например, при радостном, оптимистическом состоянии углы рта приподняты, вто время как при озабоченности и депрессии углы рта скошены и резко опушены (рис. 55).
Развитие мозгового черепа, дыхательного и жевательного аппаратов, костно-мышечной системы формирует лицо и соответственно этому различают четыре типа лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный (рис. 56).
Церебральный тип характеризуется сильным развитием мозгового черепа. Вследствие высокого и широкого лба лицо приобретает пирамидальную (коническую) форму, основанием кверху. Мимика концентрируется в лобном отделе и вокруг глаз. Респираторному типу свойственно развитие дыхательного аппарата и средней части лица; лицо имеет ромбовидную форму, скулы несколько выступают. При дигестивном (пищеварительном типе) верхняя и нижняя челюсти мощные, сильно развиты жевательные мышцы. Из-за резкого развития нижней части лица, узкого и низкого лба лицо имеет форму трапеции (обратноконическое). Мимика концентрируется в нижней части лица. Верхняя и нижняя части лица мышечного типа почти равны, лицо квадратной формы (рис. 56,4).
Глава 2. Методы обследования пациентов и диагностика |
3 1 |
Исследования, проведенные различными авторами, показали, что нет чистых типов лица, а в большинстве случаев встречаются сочетания нескольких. Различия устанавливаются лишь на осно-
вании преобладания того или другого признака. Чаше всего лицо человека определяется как квадратное, коническое и обратноконическое в зависимости от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками трагусов, то есть козелков уха. Gysi и Williams различают три типа лица: квадратное, треугольное и овальное. Эти типы лица имеют ряд подтипов. В антропологии различают мозговой и лицевой череп. Высоту лице-
вого черепа определяют от середины основания носа - nasion и до точки gnathion, расположенной на нижнем крас нижней челюсти по срединно- сагиттальной плоскости. Точка nasospinale, расположенная у нижнего края apertura piriformis и находящаяся у основания spina nasal is anterior, делит лицевой череп на верхний и нижний (рис. 57, а).
В ортопедической клинике принято деление лица в соответствии с его строением на три части: верхняя часть начинается от границы волос на лбу ло середины линии надбровных дуг, средняя — от середины линии надбровных дуг до основания крыльев носа и нижняя -до нижней части подбородка. Только средняя часть относительно стабильна, ниж-
няя зависит от высоты прикуса (межальвеолярная высота), верхняя — от сохранности волос на голове.
При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденною с физиологическими вариантами строения этого органа {рис. 58).
Обследование проводят в следующей последовательности: оценка зубов и зубных дуг, дефектов в них; определение состояния окклюзии и движений
нижней челюсти; оценка слизистой оболочки полости рта и челюстных костей.
При осмотре слизистой оболочки преддверия полости рта определяют цвет и состояние десен (агрофия, гипертрофия, отек, стоматит, свиши, рубцы, тяжи). На слизистой оболочке губ, шек и уиюв рта может быть обнаружен кератоз в виде отдельных бляшек или их конгломератов, иногда с трещинами. Большинство авторов расценивают последние изменения как прекарциноматозный процесс. Иногда на слизистой оболочке шек отмечаются отпечатки боковых зубов на уровне их смыкания. Такая слизистая оболочка часто подвергается прикусыванию и травмируется. При пользовании неполноценными, чаще съемными протезами па вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и слизистой оболочки губ иногда появляется фиброзная гиперплазия, возникающая вследствие постоянного травмирования протезом. Подобные
фиброзные разрастания некоторыми авторами рассматриваются как прекарциноматозы и подлежат иссечению. При осмотре слизистой оболочки полости рта, неба и зева отмечают воспалительные и
3 2 |
Глава 2. Методы обследования пациентов и диагностика |
дистрофические изменения: отеки, изъязвления, кератоз, лейкоплакию, гиперплазию миндалин, налеты на языке, гипертрофию его сосочков. Далее определяют глубину небного свода, наличие торуса и его границы, степень атрофии альвеолярных отростков и альвеолярных бугров, форму альвеолярного отростка (острый, шиловидный, шишковидный, полуопальный), наличие экзостозов и устанавливают необходимость хирургического вмешательства (альвеолотомия и др.).
При исследовании удобно пользоваться электросветовым шпателем из пластмассы. С его помощью удается хорошо осветить глубинные места ротовой полости и глотки, дистальные поверхности моляров и всю слизистую оболочку полости рта.
Для обследования зубных рядов пользуются острым зондом.
Оценка состояния зубовОсмотр и исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, начиная с зубов правой стороны нижней челюсти, последовательно доходят до зубов левой стороны, а затем переходят на верхнюю челюсть и далее проводят осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из определения формы коронки, состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область, состояния пульпы зуба. Применение зеркача позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон, с помощью пинцета определяют подвижность зуба, зонд служит для установления целости поверхностей коронки зуба, чувствительности обследуемого участка зуба, глубины зубодесневой бороздки или периодонтального кармана. Врач, сопоставляя свои знания об анатомической форме зубов, отмечает изменения формы каждого исследуемого зуба, одновременно оценивает цвет зуба, отмечая изменение цвета всей коронки или ее отдельных участков. Цвет зуба изменяется при кариесе в зависимости от степени выраженности процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. При применении для лечения кариеса амальгам цвет зуба может измениться на темно-синий, а при использовании пластмассовых материаюв — на тем- но-коричневый. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает серовато-желтова- тый оттенок. Изменяется цвет эмали у курильщиков, рабочих кислотных цехов. При ряде заболеваний (флюороз, дисплазия) также изменяется цвет зуба, и нарушается его форма. Необходимо тщательно осмотреть области межзубных контактов, где чаше всего развивается кариес.
Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топографию (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей и, наконец, записывают в зубной формуле истории болезни отсутствующие зубы.
Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость проведения ортопедических вмешательств. Данные о состоянии коронковой части зуба заносят в одонтопародонтограмму.
При осмотре коронковой части зубов можно установить наличие (обычно в возрасте старше 25 лет) фасеток окклюзионной стертости, характеризующих контактные (окклюзионпые) движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида прикуса. Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнести к физиологическим процессам.
Подвижность зубов является одним из признаков иародонтита или пародонтоза. К другим признакам относятся серозно-гнойные выделения из пародоптальных карманов при надавливании на десну от верхушки корня к десневому краю. Выделение гноя из парадентальных карманов при надавливании на десну является одним из признаков иародонтита, а инфильтрат в периапикальной области наблюдается при периодонтите. Окрашивание десны в коричневый цвет после смазывания ее раствором йода и йодида калия указывает на хроническое воспаление.
С помощью пинцета можно определить степень подвижности зубов при заболевании пародонта и других патологических состояниях. Различают три степени подвижности зубов. При (степени отмечается подвижность зубов в губно-язычном или щечноязычном направлениях. При II степени к этому присоединяется подвижность зубов в мезио-дис- тальном направлении. При III степени зубы становятся подвижными и в вертикальном направлении вследствие резорбции стенок их альвеол до верхушки корня.
Зубные ряды могут быть сужены или расширены. Встречаются и другие деформации зубных рядов, возникающие в связи с потерей отдельных зубон (феномен Попова-Годона). Они выражаются в смещении зубов-антагонистов в вертикальном направлении и смещении зубов, ограничивающих дефект, в горизонтальном направлении. Различают две формы вертикального смешения зубов: первая сопровождается гипертрофией альвеолярною отростка в вертикальном направлении, чаще проявляется у детей и подростков; вторая характеризуется вертикальным смещением зуба с обнажением его шейки и корня и наблюдается у людей старшего возраста. В. Л. Пономарева выделяет, кроме этих двух форм, третью — смешанную, при которой сочетаются признаки первой и второй форм (рис. 59).
Деформации зубных дуг могут быть вызваны также травмой, воспалительными процессами, рубцовыми спайками и др.
Дефекты зубных рядов отличаются по протяженности, топографии и по наличию рядом с ними естественных зубов. Так, дефекты, огра-
Глава 2. Методы обследования пациентов и диагностика |
3 3 |
Метод пальпации имеет большое значение при обследовании полости рта перед съемным протезированием. Пальпируя беззубые альвеолярные отростки, выявляют наличие острых костных выступов и экзостозов, подлежащих удалению хирургическим путем или изоляции, определяют плотность слизистой оболочки и се податливость в различных зонах твердого неба, форму скатов альвеолярного отростка. Путем пальпации твердого неба устанавливают наличие и границы торуса. Изучение податливости слизистой оболочки имеет важное значение для выбора метола получения оттиска, особенно при отсутствии всех зубов. С целью определения податливости слизистой оболочки можно пользоваться обратной стороной зонда или пинцета. Однако для получения объективных данных предложены специальные приборы (А. Т. Бусыгин, Т. Д. Еганова, В. И. Кулаженко, М. А. Соломонов и др.). При помощи этих приборов можно определить податливость слизистой оболочки с точностью до 0,01 мм.
Метод пальпаторного обследования особенно ценен для диагностики повреждений челюстнолицевой области: болевая точка около альвеолы одного зуба или группы зубов говорит о повреждении зуба или альвеолы; наличие болевой точки на крае нижней челюсти указывает на травму и возможность перелома ее тела. Болезненная точка в области переходной складки верхнего свода преддверия полости рта, нижнего края орбиты, крючка крыловидного отростка или скуловых дуг позволяет судить о той или иной локализации перелома верхней челюсти.
Инструментальные и аппаратурные методы обследования
ничейные зубами мезиально и дистально, называют включенными. Для их замещения чаше применяют несъемные конструкции протезов. Дефекты, ограниченные зубами только мезиально, называются концевыми. При таких дефектах показаны съемные конструкции протезов. По топографии дефекты могут быть в области фронтальных или боковых зубов или тех и других. Все эти данные имеют важное практическое значение, что послужило поводом для создания специальных классификаций.
Определяют также вид прикуса и наличие зубочслюстных аномалий. Разновидности прикуса в значительной степени зависит от формы челюстей, их величины и положения, а также от расположения зубон — отвесного или наклонного. Виды прикуса определяются по взаимоотношению зубных рядов и привычной или центральной окклюзии. : Прикусы делят на физиологические и нефизиологические, или аномалийные. Между этими двумя группами иногда трудно провести резкую границу, •читывал множество анатомических вариантов.
При обследовании больного требуется большая наблюдательность, так как при этом решаются такие важные вопросы, как план дальнейшего протетического лечения и выбор конструкции протеза или ортопедического аппарата. В некоторых случаях рассматриваются показания кортодонтическому лечению или сочетанию двух методов лечения * ортодонтического и протетического для полного восстановления формы и функции органов зубочелюстной системы.
В настоящее время, помимо физических методов исследования, применяются инструментальные и аппаратурные методы: перкуссия, аппаратурное измерение степени подвижности зубов, термометрия, электрометрия, рентгенография и др.
Перкуссия. Метод перкуссии используется чаще все го для диагноза острых и хронических периодонтитов. Ручкой зонда, пинцета или другим подобным инструментом слегка постукивают по исследуемому зубу. Болезненность перкуссии в горизонтальном направлении является признаком поражения мар-
3 4 |
Глава 2. Методы обследования пациентов и диагностика |
гинального пародонта, часто травматического характера (нависающая пломба, край искусственной коронки, острые края разрушенных зубов, неправильное положение кламмера съемного протеза и др.)- Если перкуссия болезненна в вертикальном направлении, то в зависимости от интенсивности болевых ощущений можно предположить наличие хронического или обострившегося воспалительного очага в апикальной области.
Heuser и РоЫ рекомендуют пользоваться для диагностических целей методом звуковой перкуссии и по качественной характеристике звука судят о состоянии пульпы и периодонта. Так, по мнению авторов, большие пломбы (цемент, амальгама) дают приглушение звука. В случае омертвения пульпы и отсутствия в корневых каналах пломбировочного материала прослушивается более низкий перкуторный звук. При нормальном периодонте перкуторный звук высокий, при омертвении пульпы и резорбции верхушки корня — приглушенный и вялый. При гнойном воспш1ении гайморовой полости и переломе верхней челюсти перкуторный звук в области премоляров и моляров на больной стороне заме] но отлиЧнется-от здоровой, что может служить диагностическим признаком.
Известна также перкуторная проба «дрожания корня» в апикальной области. По наблюдениям Heuser, при резорбции альвеолы в апикальной области во время перкуссии ощущается легкое дрожание. При этом накладывают средний или указательный палец левой руки на апикальную область исследуемого зуба, а правой рукой производят перкуссию. Притупленный звук возникает при нарушении кровообращения в периодонте. Отечные ткани как бы поглощают звуки. При хронических патологических изменениях в апикальной зоне, как правило, отмечается притупление звука при угловой перкуссии. Притупление звука и возникновение болей определяются в случаях периапикального и маргинального воспаления и гибели компактной костной гкани стенок альвеол.
Подтвердить наличие воспаления в периодонте, помимо перкуссии, при которой выявляют притупление звука, позволяет клинический тест давления. Этот тест проводят путем давления на зубы пальцем в течение 20 с.: на зубы верхней челюсти в небном направлении, нижней челюсти — п вестибулярном. Сила давления должна быть постоянной, значительной, но не должна вызывать боль. Тест считается положительным, если к окончанию давления и после его прекращения обследуемый ощущает чувство онемения, боль, а при окклюзионных контактах - перемещение зуба. Данные ощущения можно объяснить движением интра- и экстравазальной жидкости впериодонте и костной ткани, усилением нарушения зонального кровообращения на фоне воспалительных процессов.
Зондирование применяют при определении состояния пародонта по косвенному показателю -
состоянию периодонтальной щели. Известно, что пародонт зуба — это комплекс тканей, характеризующихся генетическим и функциональным единством: зуб, периодонт с его связочным аппаратом, костная ткань и надкостница, десна. У шейки зуба в десне имеется система волокон циркулярной связки, образующих мембрану, которая не только прикрепляет десну к зубу, но и защищает периодонт от различных повреждений. На границе десна — зуб (зубодесневое соединение) расположена зубодесневая борозда. Нарушение связи эпителиального прикрепления с кутикулой слоя эмали является начальным моментом образования периодонтального кармана. При патогенных воздействиях местного и общего характера, сочетанием эндогенном и экзогенном воздействии могут развиваться различные заболевания.
Распространенными симптомами этих заболеваний являются воспаление, образование периодонтальных карманов, ретракция десневого края. Наличие и глубину периолонтального кармана определяют с помощью стоматологического зонда (образцы представлены на рис. 60—65), конец которого обязательно должен быть затуплен, а на самой поверхности нанесены насечки на расстоянии 0,5- 1 мм друг от друга. Зонд без усилий вводят в
зубодесневую бороздку поочередно с четырех сторон — вестибулярной, оральной и двух апроксимальных. В том случае, если зонд в зубодесневую бороздку погружается на доли миллиметра, то это считают нормой и говорят об отсутствии пародонтального (некоторые стоматологи называют его зубодесневым) кармана.
Если не имеется пародонтометра, то измерение можно произвести затупленным зондом, тупым концом иглы Мюллера, пластмассовым, гуттаперчевым или бумажным штифтом.