учебник -5-575

Если рассматривать разрушение зубочелюстной системы последовательно и поэтапно, то следующей стадией за полностью разрушенной коронкой и невозможностью использования корня для штифтовой конструкции является дефект зубного ряда протяженностью в один зуб. Даже такой малый дефект может быть причиной деформации зубных дуг при несвоевременном лечении или его отсутствии.

Под термином «дефект» понимается убыль ка- кого-либо органа, в данном случае зубного ряда. В некоторых руководствах употребляется название «частичный дефект», но это не совсем точно, так как он всегда частичен, ибо потерн всех зубов означает уже не дефект, а полное отсутствие органа, то есть зубного ряда. В специальной литературе отдельные авторы (В. Н. Копейкин) предпочитают термин «вторичная частичная адентия» вместо дефекта. Следует, однако заметить, что «адентия» означает отсутствие одного или нескольких зубов в зубном ряду, ч го может быть в результате нарушения развития зубных зачатков (истинная адентия) или задержки их прорезывания (ретенция).

В. Н. Копейкин различает приобретенную (в результате заболевания или травмы) и врожденную или наследственную адентию. Частичная вторичная адентия как самостоятельная нозологическая форма поражения зубочелюстной системы — заболевание, характеризующееся нарушением целостности зубного ряда или зубных рядов сформированной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в оставшихся зубах. В определении данной нозологической формы заболевания термин «адентия» дополнен словом «вторичная», которое указывает, что зуб (зубы) потерян после его прорезывания в результате заболевания или травмы, т. е. в этом определении, по мнению автора, заложен и дифференциально-диагности- ческий признак, позволяющий отличить данное заболевание от первичной, врожденной, адентии и ретенции зубов.

Частичная адентия, наряду с кариесом и болезнями пародонта, относится к наиболее распространенным заболеваниям зубочелюстной системы. Распространенность заболевания и количество отсутствующих зубов коррелирует с возрастом.

Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. Нарушение процесса прорезывания приводит к образованию ретинированных зубов и, как следствие, первичной частичной адентии. Острые воспалительные процессы, развившиеся в период молочного прикуса, приводят к гибели зачатка

постоянного зуба и в последующем к недоразви гию челюсти. Эти же процессы могут обусловить частичную или полную ретенцию. Задержка прорезывания может быть вызвана недоразвитием челюстных костей, нерассасыванием корней молочных зубов, ранним удалением последних и смещением в этом направлении прорезывавшегося соседнего постоянного зуба. Например, при удалении пятого молочного зуба первый постоянный моляр, как правило, смещается кпереди и занимает место второго премоляра.

Наиболее распространенными причинами вторичной частичной адентиии являются кариес и его осложнения — пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта, травмы, операции по поводу воспалительных процессов и новообразований.

Резюмируя, следует отметить, что более удобно пользоваться терминами дефект вместо «вторичная адентия», истинная адентия (когда нет зубов в зубном ряду и их зачатков в челюсти) и ложная адентия (ретенция).

После удаления зубов зубной ряд значительно изменяется. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества потерянных зубов, их расположения в зубном ряду, от функции этих зубов, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей оставшихся зубов, общего состояния пациента.

Клиника. Больные предъявляют различные жалобы. В случае отсутствия резцов и клыков преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пиши. Больные, у которых отсутствуют жевательные зубы, жалуются на нарушение жевания (однако эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительного количества зубов), чаще — на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизистой оболочки десневого края. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия премоляров на верхней челюсти. При сборе анамнестических данных необходимо установить причину удаления зубов, а также выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и с помощью каких конструкций зубных протезов.

При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Если нет резцов и клыков на верхней челюсти, то может наблюдаться некоторое западение верхней губы. При отсутствии значительного количества зубов нередко отмечается западение мягких тканей щек и губ. В тех случаях, когда отсутствует часть зубов на обеих челюстях, без сохранения антагонистов, то есть при нефиксированном прикусе, возможно развитие ангулярного

хейлита (заеды), при глотательном движении наблюдается большая амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти.

При исследовании тканей и органов полости рта необходимо определить тип дефекта и его протяженность, наличие антагонируюших пар зубов, состояние твердых тканей, слизистой оболочки и пародонта, оценить окклюзионную поверхность зубных протезов. В дополнение к осмотру проводят пальпацию, зондирование, определяют устойчивость зубов и др. Обязательно выполняют рентгенологическое исследование пародонта предполагаемых опорных зубов.

Ведущими симптомами в клинике при дефектах зубных рядов являются.

1.Нарушение непрерывности зубного ряда.

2.Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов двух типов — функционирующей и нефункционирующей.

3.Функциональная перегрузка пародонта оставшихся зубов.

4.Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

5.Нарушение функций жевания и речи.

6.Изменения в височно-челюстном суставе в связи с потерей зубов.

7.Нарушение функции жевательных мышц.

8.Нарушение эстетических норм.

Причем 1, 2, 5 всегда сопровождают частичную потерю зубов. Другие нарушения могут не быть или возникнуть не сразу, а в связи с продолжающейся потерей зубов или заболеванием пародонта. 1. Нарушение непрерывности зубного ряда вызвано появлением дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от одного до 13 зубов. Каждый дефект характеризуется его положением в зубном ряду. Если он ограничен зубами с двух сторон — включенный дефект, если только с мезиальной стороны — концевой дефект, При попытке определить число возможных вариантов при потере одного, двух и так далее зубов оказалось, что по данным Eichner оно будетравно4.294.967.864. Созданы многие классификации, в частности Е. И. Гавриловым (рис. 263). Однако создать классификацию с учетом всех имеющихся признаков оказалось невозможным даже теоретически.

Исходя из зтого, с учетом практических потребностей созданы более простые классификации на основе признаков, наиболее важных для клиницистов, а именно —локализация (топография) дефекта в зубной дуге; его ограниченность с одной или двух сторон зубами; наличие зубов — антагонистов.

Широко распространенной в странах Западной Европы, Америке, и в нашей стране является классификация Kennedy (рис. 264).

Автор разделил все дефекты зубных рядов на четыре основных класса:

Класс I. Двусторонние концевые дефекты. Класс II, Односторонний концевой дефект.

Класс III. Включенный дефект в боковом отделе. Класс IV. К этому классу относится включенный дефект, при котором беззубый участок расположен спереди от оставшихся зубов и пересекает среднюю

линию челюсти.

Основным преимуществом классификации Кеннеди является ее логичность и простота, дающая возможность сразу представить вид дефекта и соответствующую ему конструкцию протеза. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда, то есть не считая основного класса.

Рис. 263. Классификация дефектов зубных рядов по Е. И. Гаврилову: /—одностороннийконцевойдефект; 2—двусторонниеконцевыедефекты; 3—одностороннийвключенныйдефект боковогоотделазубногоряда; 4—двусторонние,включенныедефекты боковыхотделовзубногоряда; 5—включенныйдефектпереднегоотдела, зубногоряда;6-комбинированные дефекты;7—челюстьсодиночно сохранившимсязубом.

Пользуясь этой классификацией, можно быстро сделать выбор между протезом с опорой на два зуба, по типу мостовидного протеза (при дефектах III класса) и с опорой на зубы, слизистую оболочку и подлежащую кость (при дефектах 1 класса).

Классификация Кеннеди, как и другие анатомотопографические классификации, не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов, что важно для выбора конструкции кламмеров и способа распределения через них нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка. При выборе конструкции протеза необходимо учитывать следующие факторы:

а) функциональное состояние пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов;

б) функциональное (силовое) соотношение антагонирующих групп зубов;

в) функциональное (силовое) соотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти;

г) вид прикуса; д) функциональное состояние слизистой обо-

лочки беззубых участков апьвеолярных отростков (степень ее податливости и порог болевой чувствительности);

е) форму и размеры беззубых участков альвеолярных отростков.

К наиболее часто встречающимся видам морфологического и функционального соотношения зубных рядов относятся следующие:

1) на противоположной челюсти имеется непрерывный зубной ряд;

2)на противоположной челюсти имеются дефекты одинакового класса; а) симметричные; б) несимметричные; в) перекрестно расположенные;

3)на противоположной челюсти имеются дефекты различных классов: а) сочетание I и IV классов; I) сочетание II и IV классов;

4)на противоположной челюсти отсутствую! все зубы, функциональное соотношение зубных рядов может быть равное и неравное: а) с преобладанием силы опорных зубов; б) с преобладанием силы антагонирующих зубов.

Kennedy классифицирует дефекты только одного зубного ряда и при выборе конструкции протеза не учитывает вида дефектов на противоположной челюсти и окклюзионного соотношения оставшихся групп зубов. Функциональное соотношение зубных рядов при различных классах дефектов неодинаково и, в зависи мости от их сочетай ия на верхней и нижней челюсти после протезирования, создается новое функциональное соотношение зубных рядов. Оно может быть благоприятным или неблагоприятным в отношении распределения нагрузки, падающей на опорные ткани.

При определении функционального состояния оставшихся зубов и зубных рядов удобно пользоваться пародонтограммой Курляндского (см. гл. 2). Эти данные облегчают решение вопросов о способе распределения функциональной нагрузки, выборе

опорных зубов, а также позволяют судить об эффективности лечения.

П. Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов. Несмотря нато, что зубной ряд состоит из отдельных элементов (зубов, их групп, различных по своей форме и функции) он объединен в целое как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается альвеолярным отростком и межзубными контактами. С возрастом контактные пункты стираются, п ревращаясь в площадки, но непреры вы ость зубного ряда сохраняется за счет мезиального сдвига зубов. В результате этого с возрастом зубная дуга может укорачиваться на 1,0 см. Жевательное давление, возникающее в какомлибо участке зубного ряда, падает не только на корни данной группы, но по межзубным контактам, как по цепи, передается и надругие зубы. Подобный механизм распределения жевательного давления предохраняет зубы от функциональной перегрузки. Кроме того, межзубные контакты защищают краевой пародонт от травмы жесткой пищей.

«Первый удар» по единству зубного ряда наносится удалением первого зуба и тяжесть его зависит от того, какой это зуб. С удалением части зубов перестает существовать морфологическая и функциональная целостность зубной дуги, которая распадается при этом на самостоятельно действующие группы или на ряд одиночно стоящих зубов. Одни из них имеют антагонистов и могут откусывать или разжевывать пишу, образуя функционирующую (рабочую) группу. Другие оказываются лишенными антагонистов и не участвуют в акте жевания.

Они образуют не функционирующую (нерабочую) группу (рис. 265). В связи с этим зубы функционирующей группы начинают осуществлять смешанную функцию, испытывая давление, необычное как по величине, так и по направлению. Например, передним зубам, предназначенным для откусывания пищи, а не для ее растирания, приходится воспринимать большую нагрузку, к которой не I приспособлен их пародонт и это может привести к функциональной перегрузке. Постепенно режущие

Рис. 265. Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы:

а ~функционирующиегруппызубов;6~ нефункционирующиегруппызубов.

края передних зубов стираются, вместо них образуются жевательные площадки и это приводит к уменьшению высоты коронки, а следовательно, к снижению межальвеолярной высоты и нижней трети лица (рис. 266). Это в свою очередь вызывает перестройку височно-нижнечелюстного сустава и функции жевательных мышц.

Кроме того, жевательное давление, необычное по величине и направлению, может привести к функциональной перегрузке сохранившихся зубов, если нет своевременного протезирования. Самым простым примером травматической окклюзии, сопровождающейся функциональной перегрузкой, является увеличение межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, которое в дальнейшем проходит. Но со временем появляется патологическая подвижность зубов, краевой пародонтит, а затем и дистрофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка. Говоря о функциональной перегрузке, причины ее можно систематизировать следующим образом. III. Функциональная перегрузка зубов при дефектах зубных дуг возникает в связи с изменившимися условиями восприятия жевательного давления: уменьшением количества антагонирующих зубов или поражением опорного аппарата зубов какимлибо патологическим процессом (пародонтоз, пародонтит, опухоль, остеомиелит, потеря межзубных контактов и др.).

При малых дефектах функциональная перегрузка не ощущается, поскольку сохранившиеся зубы без особого напряжения для их пародонта восполняют утраченную функцию. С расширением дефектов функционирование зубного ряда ухудшается, перегрузка его увеличивается. Это в свою очередь вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым функциональным условиям. В периодонте явления компенсации сопровождаются усилением кровообращения путем вовлечения в кровоток большого количества капилляров, увеличением толщины и количества шарпеевских волокон. Костные трабекулы становятся при этом более прочными.

Однако возможности организма к перестройке вообще и пародонта в частности не безграничны. Поэтому функциональная нагрузка не может превысить определенный уровень без того, чтобы не возникла дистрофия опорных тканей зуба в результате нарушения кровообращения. В связи с этим появляется резорбция альвеолярной стенки, расширяется периодонтальная шель, движения зуба при этом становятся заметными невооруженным глазом.

Возможности пародонта зубов противостоять повышенной функциональной нагрузке зависят от его резервных сил. Под резервными силами пародонта* понимают способность этого органа приспо-

* Более подробно о резервных силах пародонта см. гл.9.

сабливаться к изменению функционального напряжения. Пародонт каждого зуба имеет свой запас резервных сил, определяемый общим состоянием организма, величиной корня зуба, т. е. поверхностью пародонта, шириной периодонтальной щели, соотношением длины коронки и корня. Резервные силы можно увеличить путем тренировки {Н.А.Астахов, 1938). Лица, избегающие твердой пищи, особенно дети, имеют меньший запас прочности пародонта по сравнению с лицами, употребляющими грубую и мало обработанную в кулинарном отношении пищу.

Наши предки, употребляя грубую пищу, постоянно тренировали пародонт. В настоящее время едят переработанную и измельченную пищу, что исключает тренировку пародонта.

Резервные силы изменяются с возрастом. Надо полагать, что это связано в первую очередь с изменением функциональных возможностей сосудистой системы организма вообще и пародонта в частности. Наряду с этим, с возрастом изменяется соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. Уменьшение коронки изменяет усилие, падающее на корень, а уменьшение высоты бугров вследствие стираемости делает жевательные движения более плавными. Последние обстоятельства компенсируют падение резервных сил вследствие нарушения кровообращения, связанного с возрастом.

Общие и местные заболевания также могут повлиять на запас резервных сил.

Когда приспособительные механизмы пародонта оказываются не в состоянии компенсировать острую или хроническую перегрузку зубов, жевательное давление из фактора, стимулирующего обменные процессы, превращается в свою противоположность, вызывая в пародонте явления дистрофии. В клинике частичной потери зубов возникает новое явление — симптом травматической окклюзии.

Смыкание зубов, при котором здоровый пародонт испытывает жевательное давление, превыша-

Рис. 266. Модели челюстей со взаимным перемещением моляров при повышенной стираемости передней группы зубов.

ющее пределы его физической выносливости, мы называем первичной травматической окклюзией.

Перегрузка зубов при дефектах зубных дуг развивается в определенном порядке. Перегрузке подвергаются в первую очередь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту. При этом развивается типичная картина первичного травматического синдрома: подвижность зубов, атрофия лунки и десны, обнажение шейки зуба и, как следствие этого, появление боли во время приема горячей и холодной пиши.

После потери этих зубов очаг травматической окклюзии переносится на другую группу зубов, удерживающих межальвеолярную высоту и таким образом он как бы передвигается по оставшемуся зубному ряду.

Патологическая окклюзия. Термин «патологическая окклюзия» известен давно. В специальной литературе им обозначали такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка, т. е. термин «патологическая окклюзия» отождествляли с термином <'травматическая окклюзия». Это определение патологической окклюзии следует считать неточным, поскольку между патологической и травматической окклюзией имеется существенная разница. Например, тяжелым формам открытого прикуса сопутствуют серьезные нарушения функции жевания. Уменьшение полезной жевательной поверхности не обеспечивает механической обработки пищи, поэтому некоторые больные растирают ее языком; в то же время, при этом нет симптомов функциональной перегрузки зубов, Таким образом, появляется необходимость дать другое, более точное определение патологической окклюзии.

Под патологической окклюзией следует понимать такое смыкание зубов, при котором имеется нарушение формы и функции зубочелюстной системы. Она появляется в виде функциональной перегрузки зубов, нарушения окклюзионной плоскости, патологической стираемости, травмы зубами краевого пародонта, блокады движений нижней челюсти и др.

Травматическая окклюзия является одной из форм патологической окклюзии. Патологическая окклюзия так относится к травматической окклюзии, как целое к частному.

Виды травматической окклюзии. Функциональная перегрузка зубов имеет различное происхождение. Она может возникать как результат изменившихся условий в полости рта, как следствие:

1. Аномалий прикуса {например, очень часто фоном является глубокий прикус)

2.Частичной потери зубов

3.Деформаций окклюзионной поверхности зубного ряда

4.Смешанной функции передних зубов

5.Патологической стираемости

6.Ошибок в протезировании: а) повышение прикуса на коронке, мостовидном протезе, б) при-

менение консольного протеза с мезиальной опорой, в) неправильная кламмерная фиксация, г) ортодонтические аппараты

7.Бруксизма и бруксомании

8.Острых и хронических периодонтитов

9.Остеомиелита и опухолей челюсти Функциональная перегрузка при частичной по-

тере зубов появляется в связи с изменением распределения жевательного давления, обусловленного нарушением непрерывности зубного ряда, уменьшением числа зубов, находящихся в контакте со своими антагонистами, появлением смешанной функции, деформациями окклюзионной поверхности, вызванными перемещением зубов. Когда на здоровый пародонт падает необычная функциональная нагрузка, мы говорим о первичной травматической окклюзии.

В другом случае жевательное давление становится травмирующим не потому, что оно увеличилось или изменилось по направлению, а потому, что заболевания пародонта сделали невозможным для него выполнение обычных функций. Такую травматическую окклюзию мы называем вторичной.

Выделение первичной и вторичной травматической окклюзии имеет свои основания. При травматической окклюзии в зубочелюстной системе создается порочный круг. Возникшее по какойлибо причине заболевание пародонта порождает функциональную перегрузку, а травматическая окклюзия в свою очередь усиливает заболевание парог донта.

В этом порочном круге необходимо найти ведущее звено, вскрыть причинно-следственные взаимоотношения и наметить патогенетическую терапию. Вот почему полезно различать первичную и вторичную травматическую окклюзию.

Механизм возникновения травматической окклюзии. В патогенезе травматической окклюзии следует различать функциональную перегрузку по величине, направлению и продолжительности действия.

Примером первичной травматической окклюзии, сопровождающейся увеличением функциональной нагрузки, является повышение высоты прикуса (межальвеолярной высоты) на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вы* зывает чувство неловкости, ощущение зуба, которого ранее больной не замечал, впоследствии присоединяется боль.

При небольшом повышении высоты прикуса эти симптомы травматической окклюзии со временем исчезают, пак как происходит приспособление пародонта к изменившейся функции. Когда же повышение высоты прикуса окажется значительным, то за неловкостью и болью следует патологическая подвижность зуба, гингивит, а затем и дистрофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка.

На этом простом примере видно, как первичная травматическая окклюзия ведет к развитию слож-

ной клинической картины, которую можно было бы назвать первичным травматическим синдромом.

Первичный травматический синдром характеризуется сочетанием двух симптомов: травматической окклюзии и заболеванием пародонта. При такой формулировке травматический синдром становится комплексным понятием, отражающим нарушение как функции, тик и структуры органа.

Первичный травматический синдром, являясь логическим развитием первичной травматической окклюзии, имеет определенную клиническую характеристику. Для него характерны патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, гингивит, атрофия лунки, перемещение зуба. Заболевание пародонта, возникшее вследствие функциональной перегрузки, может приостановиться и тогда наступает выздоровление. В других случаях оно необратимо, снятие перегрузки не ликвидирует заболевание и больной в дальнейшем теряет зубы.

Функциональная нагрузка может изменяться не только по величине и направлению, ной продолжительности действия. Так улиц, страдающих ночным скрежетом зубов, эпилептическими припадками, наряду с увеличением силы давления возрастает продолжительность окклюзионных контактов. Увеличение времени смыкания можно отметить и на передних зубах при их смешанной функции, когда вместо режущих краев появляются широкие жевательные поверхности.

Время окклюзионн ых контактов удли няется при некоторых видах аномалий, например, при глубоком прикусе. При этом виде смыкания удлиняется время резцового пути. Множественные контакты в боковых отделах зубных рядов при закрывании рта наступают несколько позже, чем это бывает при нормальном перекрытии, вследствие чего нижние передние зубы испытывают давление более продолжительное время. По этой причине капилляры пародонта остаются обескровленными более длительное время, чем это свойственно их физиологии, наступает анемия пародонта и, как следствие, возникает нарушение его питания. Таков механизм возникновения болезни пародонта при травматической окклюзии, когда функциональная нагрузка увеличивается во времени.

В основе функциональной перефузки редко лежит только увеличение жевательного давления или изменениеего направления и временидействия. Чаще бывает сочетание перечисленных факторов.

Клиника функциональной перегрузки особенно выражена на молярах и премолярах, которые наклоняются в сторону дефекта, увлекая через межзубную связку и рядом стоящие зубы, У детей и подростков необычная функциональная нагрузка легко компенсируется перестройкой альвеолярного отростка и часто вторые моляры после удаления первых вплотную подходят к премоляру за счет корпусного перемещения, оставаясь устойчивыми.

У взрослых наклон зуба в сторону дефекта сопровождается образованием на стороне движения костного патологического кармана, обнажением шейки и появлением боли от температурных раздражителей. Анализ окклюзии при подобном положении зуба всегда выявляет признак необычной функциональной нагрузки, так как контакт с зубом — антагонистом сохраняется лишь на дистальных буграх. Эти признаки патогномочничны для функциональной перегрузки.

Функциональная перегрузка, развивающаяся при дефектах зубов, возникает не сразу. Частичная потеря зубов как самостоятельная форма поражения зубочелюстной системы сопровождается выраженными адаптационными и компенсаторными процессами. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не отмечать нарушений функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения, в зубочелюстной системе происходят значительные изменения, которые зависят от топографии и величины дефекта. При этом важную роль играет число пар - антагонистов, удерживающих высоту прикуса (межальвеолярную высоту) при жевании и глотании и принимающих на себя давление, развиваемое при сокращении жевательных мышц. Особенно быстро функциональная перегрузка развивается при образовании двусторонних концевых дефектов, возникших на фоне глубокого прикуса.

В области зубов, не имеющих антагонистов, происходят различные изменения морфологического и обменного характера в тканях зубов, пародонте и альвеолярном отростке. По данным В. А. Пономаревой (1953, 1959, 1964, 1968), изучавшей тканевые реакции альвеолярного отростка зубов, лишенных антагонистов, следует различать 2 группы людей: у одних при отсутствии зубов-антагонистов происходит зубоальвеолярная перестройка без обнажения шейки зубов, то есть соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба не изменяется, назовем это первой формой (рис. 267). При второй форме увеличения альвеолярного отростка не происходит, сопровождаясь обнажением шейки и изменением соотношений вне- и внутриальвеолярной частей зуба в пользу первой, то есть увеличением клинической коронки зуба.

Периодоптальная щель зубов, лишенных антагонистов, сужена (В. А. Пономарева; 1964, А. С. Щербаков, 1966). В периодонге увеличивается объем рыхлой соединительной ткани, коллагеновые волокна приобретают более косое направление, чем в периодонте функционирующих зубов, а иногда располагаются почти продольно, нередко наблюдается гинерцсментоз, особенно в области верхушки корня.

IV. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Перемещение зубов, вызванное их частичным отсутствием известно очень давно. Его отмечал еще Аристотель, затем Hunter в своей книге «Естественная история зубов», изданной в 1771 г., описал наклон моляров при отсутствии рядом стоящих зубов (рис. 268).

Рис. 267. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов при одностороннем вертикальномсмещении верхнихзубовслевачерез 15 лет послеудаления (перваяформа). Узубов, опустившихся вдефект, хорошосохранилисьбугры, посколькуихантагонистыудаленыоченьдавно. Окклюзионнаяповерхностьбоковыхзубовимеет ступенчатый пид, чтосвидетельствуетотом, что зубы были удалены в разнос время. Модели челюстейбольного П. 40лет, глубокий прикус.

Рис. 268. Мезиальный наклон 7| в просвет дефекта зубного ряда (Hunter, 1771).

В отечественной литературе деформации, связанные с удалением зубов, известны под названием феномена «Попова-Годона». Это можно объяснить следующим образом.

Дело в том, что исследования В. О. Попова, описанные им в диссертации «Изменение формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде» (1880) носили экспериментальный характер. Опыты проводились на морских свинках. В. О. Попов указывал: «Вырывание первых резцов у морской свинки произвело искривление обеих челюстей в левую сторону. Левый нижний резец изогнулся вправо, направившись к зубу, находящемуся в диагональном от него направлении. Зуб, не встречая препятствия своему продольному развитию, продолжал расти в этом направлении».

Известно, что грызуны имеют постоянно растущие зубы, так как у них сохраняется эмалевый орган. Изменение положения зубов и их рост в опытах В. О. Попова связаны не столько с изменением челюстей, сколько с истинным ростом зубов.

Данные его опытов невозможно перенести в клинику, так как удлинения самих зубов у человека не происходит. Зубы человека имеют законченный цикл развития и после завершения формирования верхушечного отверстия не увеличиваются в длину, а наоборот, уменьшаются от стираемости.

Артикуляционное равновесие. Ch. Ciodon (1905), пытаясь объяснить патогенез некоторых форм перемещениязубов,создалтеориюартикуляционногоравновесия. Под артикуляционным равновесием он понимал сохранность зубных дуг и безпромежуточное прилегание зубов друг к другу. Это положение он изобразил в виде параллелограмма сил. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде схемы (рис. 269). Согласно этой схеме потеря даже одного зуба ведет к нарушению устойчивости всего зубного ряда и антагонистов. Исходя из этой теории необходимо протезирование при потере даже одного зуба, независимо от его функциональной принадлежности.

Рис. 269. Схема артикуляционного равновесия (Godon, 1905):

I ~назубдействуютчетыресилы,равнодействующая ихравнанулю;2 —припотереверхнегомоляра равнодействующаясил,действующихнанижниймоляр, направлена вверх; 3 — при потере премоляра равнодействующаясил,действующихнапремоляр, направленавсторонудефекта,вследствиечеговозникаетопрокидывающиймомент,наклоняющийзуб; 4 — при потере второго моляра также возникает опрокидывающиймомент,смещающийзубназад.

Деформации, возникающие после появления дефектов зубных рядов, имеют возрастную характеристику. Наиболее быстро они развиваются в детском возрасте. Этосвязаносбольшой пластичностью кости альвеолярного отростка и высокой реактивностью организма ребенка. Так, у детей после удаления постоянных зубов, чаще всего первых моляров, быстро возникает передвижение вторых моляров, их мезиальный наклон и как следствие тяжелые нарушения окклюзии в области дефекта, а возможно, и нарушение развития челюсти. При этом трудно исключить влияние окклюзионных нарушений на функцию мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Такой вывод очень важен для планирования профилактики деформации. Совершенно очевидно, что нужно не торопиться с удалением постоянных зубов, а принять все меры к ихсохранению. Если сохранить зуб не удается, то в детском возрасте необходимо применение соответствующих протезов.

По мере уменьшения пластичности челюстных костей скорость развития деформации падает, но в юношеском возрасте остается еще довольно значительной. Профилактическая направленность стоматологической терапии в этом возрасте сохраняется, правда, в несколько и ной форме. После удаления постоянных первых моляров больной подлежит диспансерному наблюдению с обязательным осмотром один раз в год. При появлении первых признаков перемещения зубов и нарушений окклюзии необходимо немедленное протезирование. При удалении двух и более зубов или даже одного резца, клыка протезирование также проводится безотлагательно. Подобной тактики следует придерживаться

ив других возрастных группах (примерно до 30— 35 лет). В этом возрасте опасность деформаций после удаления зубов снижается, а у пожилых людей

исовсем исчезает, и показания к протезированию при малых дефектах, возникающих при удалении одного коренного зуба, резко уменьшаются, если к тому не побуждает другая патология (пародонтиты, пародонтоз, артрозы и др.). Замедление развития деформаций в пожилом возрасте объясняется малой пластичностью челюстных костей, а следовательно, и слабой реактивностью организма.

Знание особенностей развития деформации после удаления зубов позволило правильно решать попрос о протезировании больных с небольшими дефектами зубных рядов, в частности теми, которые возникли при удалении первых моляров. Обычно показания к протезированию рассматривали только сучетом нарушений функции и эстетики. Поскольку таковые после удаления первых моляров невелики, а операционная травма при подготовке зубов под несъемные протезы значительна, доказательства в пользу отказа от протезирования побеждали. Но такое решение было ошибочным в отношении лиц молодого возраста, поскольку не учитывалась вероятная возможность развития деформации. Если же помнить об опасности возникновения этого ослож-

нения, то станет ясно, что в детском возрасте протезирование надо проводить безотлагательно. В этой ситуации оно носит чисто профилактический характер. В юношеском возрасте профилактика сохраняет значение наряду с лечением. Лишь в старшем и пожилом возрастах, когда опасность развития деформации исчезает, профилактическая направленность отступает на второй план и на первое место выступают лечебные цели. Так в свете данных о возрастныхособенностяхдеформаций решается вопрос о протезировании больных различного возраста после удаления первых моляров. При дефектах зубных рядов во время их смыкания возникает давление, смещающее зуб в одном из четырех направлений. Это нарушает артикуляционное равновесие, создает условия, при которых отдельные компоненты жевательного давления начинают действовать как травматогенные факторы (рис. 270).

Несмотря на недостатки схемы жевательного давления, действующего на зуб, основное принципиальное положение Cn. Godon о том, что целостность зубного ряда является необходимым условием его нормального существования, справедливо. Его можно отнести к одному из важных теоретических принципов ортопедической стоматологии. Но об этом многие авторы современных трудов и учебников забыли и лишь настойчиво описывают «феномен Годона».

Вучебнике «Ортопедическая стоматология»

Н.А. Астахова, Е. И. Гофунга, А. Я. Катца (1940) для обозначения описываемого симптома был применен термин «деформация», наиболее правильно отражающий суть клинической картины, в основе которой лежит перемещение зубов. Деформации зубных рядов

вэтом случае носят симптоматический характер.

Некоторые авторы называют деформациями аномалии зубных рядов и прикуса, т. е. те нарушения, которые возникли при формировании зубочелюстной системы. Правильнее называть деформациями только те нарушения формы зубных рядов, окклюзии и положения отдельных зубов, которые возникли как следствие патологии, но уже после формирования зубочелюстной системы. Деформации в отличие от многих аномалий лишены генетической обусловленности.

Термин «феномен Годона» привлекал внимание врачей лишь к деформации зубных рядов в районе дефекта, где зубы потеряли своих антагонистов или соседей. Наша же трактовка деформации связывает их происхождение с многообразной патологией челюстно-лицевой области (дефекты зубных рядов, заболевания пародонта, травма, опухоли и др.) и тем самым расширяет клинический кругозор орто- педа-стоматолога в отношении сложной клиникотеоретической проблемы. Одним из аспектов данной проблемы является специальная подготовка больных перед протезированием (подготовка изложена в гл. 3). Теория артикуляционного равновесия критиковалась рядом отечественных ученых, выд-

Смыкание зубных рядов в сагиттальном направлении: а ~ сагиттальная, окклюзионная кривая при ортогнатическом прикусе, 6 — режуще-бугорковый контакт;в —мезиодистальноесоотношениепервых постоянныхмоляров

Схема распределения жевательных усилий.

Межзубные контакты, обеспечивая непрерывность зубного ряда, являются также путями распределения жевательного давления по дуге (а). Сила Р разлагается на силу, действующую вдоль корня, а также на силы Pt и Р2, действующие вдоль дуги через межзубныепромежутки.Припоявлениидефекта(6) сила Р разлагается на две силы, одна из которых (?2) наклоняет зуб в сторону дефекта. Таким образом появляется травматогенная окклюзия.

Рис. 270

витающих те аргументы, что она объясняет только передне-задние и вертикальные перемещения, игнорируя другие направления,

Зубной аппарат человека обладает хорошими компенсаторными возможностями. Поэтому небольшая потеря зубов не вызывает значительных нарушений функции жевания, так как оставшиеся зубы обеспечивают достаточную степень размельчения пищи, не перегружая нижележащие отделы пищеварительного тракта. Поэтому в противовес была предложена теория относительного физиологического равновесия (Шредер, А. Я. Катц).

Относительная устойчивость физиологического равновесия по А. Я. Катну. Катц формулирует «физиологическое равновесие» жевательного аппарата как относительную устойчивость формы и функции зубочелюстной системы, жевательной мускулатуры и окружающихтвердыхимягкихтканей, -устойчивость, которая долго сохраняется без заметных колебаний.

Относительная устойчивость жевательного аппарата может быть нарушена под влиянием эндогенных или экзогенных причин, в частности, при удалении зуба и может вновь установиться за счет компенсации физиологического равновесия. Вновь созданная относительная устойчивость жевательного аппарата устанавливается на новом уровне.

При потере еще одного или нескольких зубов опять нарушается относительная устойчивость жевательного аппарата и так до тех пор, пока исчерпаются компенсаторные возможности. Одновременно с этим в большей или меньшей степени снижается жевательная функция.

Изменения височно-челюстного сустава в связи с потерей зубов. Жевательный аппарат представляет собой цепь звеньев, каковыми являются зубные дуги с альвеолярными отростками, жевательные мышцы, височно-челюстной сустав. Несмотря на различный генез этих звеньев, между ними имеется весьма сложная связь. Естественно, что при нарушении одного звена надо ожидать соответствующих нарушений в деятельности других, В настоящее время можно различить три типа связей. Одна из них анатомическая. Примером такой связи служат зубы и альвеолярный отросток. Второй тип связи - функциональный. Так, благодаря жевательным мышцам нижняя челюсть, сустав и сами мышцы превращаются в единую динамическую систему. Наконец, между отдельными звеньями зубочелюстной системы имеется рефлекторная связь, позволяющая координировать функции органов, которые могут и не иметь прямой анатомической связи.

С момента рождения человека до глубокой старости височно-челюстной сустав все время находится в сфере влияния функции. Влияние функции сказывается вувеличении глубины впадины и росте суставного бугорка и других особенностях. Хрящ, покрывающий суставную головку нижней челюсти, формируется под влиянием функции, что лучше всего наблюдать в первые месяцы после рождения.

В управлении деятельностью височно-челюст- ного сустава мышцы играют решающую роль. Из них специфической функцией обладает латеральная крыловидная мышца, гармоническая работа которой совместно с суставным диском и суставной головкой является предпосылкой правильной работы сустава. Суставной диск, связанный с латеральной крыловидной мышцей, координирует и стабилизирует движения нижней челюсти. Связки сустава при этом и грают лишь вспомогательную роль. Формирование сустава происходит непосредственно под влиянием прикуса и характера артикуляции.