учебник -5-575

жуазной», «локалистической», химико-паразитар- ной теории кариеса и рекомендовал отказаться от иссечения интактных тканей, беречь их. Тем не менее сложился активный и консервативный подход к этапу наружного формирования.

Учитывая эти противоречия, особенно в нашей литературе, следует указать случаи, когда выполнение этапа профилактического расширения может быть опущено: 1) у пожилых лиц с хроническим течением кариозного процесса; 2) у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами; 3) в случае осутствия соседнего зуба, где можно ограничиться этим дефектом. Но в случае значительного истончения окклюзионной стенки она иссекается; 4) если вынуждено используются низкопрочные материалы, например силикафосфатный цемент. Учитывая наличие иммунных к кариесу зон и зон, наиболее подверженных кариозному процессу, рекомендуется предупреждать возникновение рецидива иссечением участков, где есть опасность возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Такими участками считаются фиссуры на жевательных зубах, естественные ямки, имеющиеся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных контактов и, наконец, придесневые участки зубов.

К иммунным зонам относятся бугры и скаты бугров, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистально- щечные.мсзиально-язычныеидистально-язычные). Области иммунных зон благоприятны для самоочищения во время приема пиши и доступны для зубной щетки.

При формировании полости необходимо иссекать все близлежащие участки зуба, где кариес можетлегко возникнуть вновь, т.е. труднодоступные для очищения участки зуба (рис. 133). Например, при поражении кариесом жевательной поверхности следует, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры, либо уже измененные в цвете, либо неизмененные, но находящиеся под угрозой возможности возникновения вторичного (рецидивного) кариеса.

Эмалевые валики нажевательныхзубах, соединяющие щечные бугры с небными или язычными, являюшиеся контрфорсами, не следует иссекать, если эти валики не поражены кариозным процессом.

4. Удержание вкладки от смещения в различных направлениях.

Полость формируется так, чтобы ее стенки, будучи параллельными заранее избранному направлению, не препятствовали свободному выведению восковой модели и введению готовой вкладки.

При правильно сформированной полости восковая модель может быть выведена только в одном направлении. При попытке смещения воска в любом другом направлении должно встретиться достаточно прочное препятствие, чтобы готовая вкладка

удержалась в полости, противостоя жевательному давлению.

Все дополнительные площадки как на жевательной, так и на небной поверхности должны быть соразмерны величине основной полости. Чем больше полость, тем больше должна быть поверхность дополнительной площадки и тем на большую глубину эта площадка должна быть внедрена в толщу дентина. Точно так же соразмерно основной полости должна быть и перемычка, соединяющая ее с дополнительной площадкой.

5. Обеспечение гсрметизма созданием правильного и точного краевого прилегания.

Наиболее важным условием с точки зрения предупреждения возникновения вторичного (рецидивного) кариеса следует считать создание герметичности между краем вкладки и краем полости.

Край кариозной полости должен быть скошен под углом 45° на толщину эмали так, чтобы металл вкладки перекрыл эмалевые призмы, предупреждая их отломы. Скос, создаваемый по краю полости, носит название «фальц». Фальц не должен препятствовать выведению восковой модели из полости или усложнять последнюю.

Формируя фальц, не следует делать его очень широким или глубоким, стараясь не отступать от принятого угла в 45°. Тонкий слой металла, покры-

вающий широкую поверхность неправильно сформированного фальца, будет легко стираться и может образовать заусеницы, нарушающие герметизм вкладки, а глубокий и узкий фальц не достигает цели, создавая излишне дивергируюшие стенки полости. При изготовлении пластмассовых и фарфоровых вкладок фальц противопоказан.

Формирование полости для вкладки должно заканчиваться сглаживанием ее краев и стенок мелкозернистыми карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживают специальными инструментами — финирами.

При изготовлении вкладок из высокопрочной пластмассы (аиродент; изозит, пиропласт и др.) применяют особую технологию, которая выполняется в определенной последовательности;

1.Получение гипсовой модели зуба.

2.Нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости в модели зуба.

3.Поверх разделительного лака наносят специальную жидкость (катализатор).

делировочного воска подогревают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают, Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля качества подготовки полости, приступают непосредственно к моделировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавливают в полость, срезаютлишний воск и, пока он сохраняет пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения, При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-антагони- стами, а поверхность вкладки приобретаетформу, характернуюдля функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая моделировка должна быть направлена прежде всего на восстановление анатомической формы разрушенной часги зуба.

4.В полость на гипсовой модели наносят и уплотняют пластмассу послойно, заполняя соответствующий дефект коронковой части.

5.Смоделированную вкладку покрывают слоем специальной жидкости (катализатором).

6.Заканчиваютлабораторныйэтап полимеризацией подготовленной композиции в печи Ivomat в течение 10 минут при температуре 120" С и давлении 6 атм.

Прямой мегод изготовления вкладки. После формирования полости ее очищают от денгинных опилок и приступают к изготовлению восковой модели вкладки. Зуб обкладывают ватными валиками, а дно и стенки полости уагтажняют водой, прогирая их отжатым ватным тампоном. Подготовленная полость тщательно промывается перекисью водорода. Палочку специальною мо-

Если моделируется отсутствующая часть жевательной поверхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не только функциональной окклюзии, но и возрастных особенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гладилкой или экскаватором намечают и углубляют фиссуры, скаты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой модели должен несколько перекрывать край полости. Такой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки.

При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба.

Когда восковая модель будет готова, ее извлекают из полости. Для этого берут металлическую

проволоку толщиной 0,8—1 мм и делают из нее штифты. Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с загнутым наружным конном. Если вкладка большая, ее выводят штифтом с двумя концами, имеющими П-образнуюфор- му. Концы штифта, погружаемые в воск, нужно очистить от заусениц.

Затем штифт прочно зажимают в пинцет. Концы его подогревают пламенем горелки и погружают в модель вкладки. Рука в это время должна опираться на соседние зубы, чтобы избежать колебаний. После затвердения воска штифт служит ручкой, с помощью которой вкладку без покачивания выводят из полости (рис. 135).

Процесс изготовления вкладок в зуботехнической лаборатории зависит не только от метода приготовления восковой репродукции вкладки (прямого или косвенного), но и от вида применяемого материала и конструктивных особенностей протеза.

Изготовление вкладок из пластмассы. Получив восковую репродукцию из клиники, для сохранения точности формы при се воспроизведении из пластмассы техник покрывает негусто замешанным фосфатиементом вес поверхности репродукции, обращенные в полость зуба {рис. 136). Восковую репродукцию в цементе гипсуют в основание кюветы для мостовидных работ, оставляя свободной лишь часть воска, не покрытого цементом. По затвердении гипса осторожно подогревают свободный конец штифта, за который вкладка извлекалась из полости, и удаляют его из воска. Затем покрывают кювету второй половиной и отливают контрштамп. Струей горячей воды удаляют воск, в охлажденную кювету помешают соответствующего цвета пластмассу и полимсризукм. После полимеризации техник удаляет образовавшиеся излишки пластмассы в плоскости разъема прсссформы. Чтобы облегчить удаление оставшегося на вкладке цемента, ее помещают в 1020% раствор соляной кислоты. Цемент растворяется, становится рыхлым и легко удаляется тонким инструментом. Шлифовку и полировку вкладки производи1!1 врач.

Если вкладка после моделировки в полости рта изготаачивастся из сплава, то на восковой модели в первую очередь укрепляют литники, Количество, толщина и длина литников зависит от величины вкладки и сплава. Толщина литников должна обеспечивать свободное прохождение расплавленного металла. Образования усадочных раковин можно избежать, сформировав на литниках п непосредственной близости от вкладки муфты из воска (рис. 137).

Затем получают литьевую форму. Для получения гладкой и точной поверхности металлической вкладки, предупреждения деформаций восковой репродукции и изменения ее объема перед погружением в огнеупорную массу всю поверхность восковой модели и штифты покрывают облицовочным слоем, состоящим из 50% маршалита и 50% жидко-

го стекла. Его наносят на восковую модель вкладки с помощью кисти или поливом.

После затвердевания облицовочного слоя (через 40 минут) формую! модель в огнеупорную массу муфеля, установленного на конус. Разъединение конуса и муфеля и удаление штифтов производят после полного затвердевания огнеупорной массы. Выплавление воска и тепловое расширение формовочной массы достигается путем нагревания кюветы в муфельной лечи (300—800°С). Подробно технология литья изложена в главе 6.

При отливке вкладки из благородных металлов формовку восковой репродукции производят в небольшую кювету диаметром 3—4 см и высотой 6— 8 см. В качестве формовочной массы использую! Expodent (ЧССР) и его заменители.

Косвенный метод изготовления вкладки заключается в том, что восковая модель вкладки готовится не в полости рта, а на предварительно изготовленной модели по комбинированному или двойному оттиску.

Для получения комбинированного оттиска после подготовки полости под вкладку снимают сначала оттиск альгинагным материалом и по отлитой по нему гипсовой модели готовят медное кольцо или подбирают из набора. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плотно охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости опускаться до шейки. Заполненное разогретой до пластичности термомассой (типа №3) кольцо накладывается на зуб (рис. 138) и сверху каким-либо опискным материалом снимается обший оттиск со всего зубного ряда. Оттиски выводятся в обратной последовательности, а затем в общий оттиск вкладывается кольцо с термомассой.

Изготовление комбинированной модели. Необходимость в таких моделях возникает при изготовлении протезов, требующих повышенной прочности и точности отдельных се участков.

Для получения комбинированной модели с использованием легкоплавкого сплава поступают следующим образом. В гипсовом слепке участки, подлежащие заполнению легкоплавким сплавом, обкладывают валиком из мольдина* высотой 5— 6 мм. Для прочного соединения металлической части модели с гипсовым основанием изготавливают проволочные петли, которые одним концом погружают в расплавленный сплав, другим — в гипсовое основание модели. Сплав расплавляют в специальной ложке над пламенем горелки и заполняют им изолированные мольдином участки слепка.

После отливки металлической части модели мольдин удаляют, слепок замачивают в холодной воде, после чего отливают модели из обычного гипса (рис. 139).

Для получения комбинированной модели, где опорные зубы будут изготовлены из амальгамы или галлодента, слепок с кольцом освобождают из общего слепка и наполняют малыми порциями амальгамы, а для формирования основания зуба в виде усеченного конуса или пирамиды по центру слепка с кольцом устанавливают «стилет», одна часть которого находится в коронковой части зуба, а другая образует корневую часть. Заполнив слепок кольца амальгамой и сформировав корневую часть зуба, кольцо вновь устанавливают в общий слепок и после замачивания в воде отливают остальную часть модели. После образования на ее основании против металлического зуба углубления до обнажения конца «стилета» зуб легко выталкивается из модели (рис. 215).

В настоящее время редко применяют эту методику, можно и даже лучше получить двойной оттиск с последующей разборной моделью.

После отливки моделей приступают к моделировке вкладки с учетом окклюзионных взаимоотно-

* Мольдин — смесь белой глины, глицерина и талька.

шений. Вкладку отливают по общепринятым правилам.

Наибольшую точность можно получить при изготовлении металлической вкладки путем литья на огнеупорной модели, Для этого по слепку отливают комбинированную модель, в которой опорные зубы изготавливают из огнеупорной массы. Техника получения такой модели состоит в следующем. В оттиске лунки опорных и стоящих рядом зубов отделяют металлическими пластинками, выступающими над уровнем отпечатка на 2—3 мм. Этот участок заполняют огнеупорной массой, а после ее затвердевания выступающую часть смазывают вазелином и отливают общую часть модели. После отделения слепочной массы в полученной модели опорные зубы будут состоять из огнеупорной массы, а остальная часть модели — из обычного медицинского гипса.

Отмоделировав восковую репродукцию вкладки в полости зуба и укрепив литники, отделяют огнеупорный блок от гипса модели и после формовки в

кювету заменяю! восковую репродукцию вкладки металлом.

Непрямой метод изготовления нкладок имеет ряд преимуществ перед прямым (экономит время врача и пациента, уменьшает расход металла, особенно при изготовлении нескольких вкладок, отличается большой точностью), если происходит литье на огнеупорной модели, что значительно снижает усадку.

Сравнивая прямой и косвенный методы изготовления вкладок, следует отметить преимущества

инедостатки каждого из них.

1.Прямой способ отличается более высокой точностью, гак как при его применении отсутствует необходимость получения оттиска и приготовления рабочей гипсовой модели, отличающихся объемным изменением оттискных и модельных материалов.

2.Моделирование вкладки на естественном зубе

вполости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.

3.Для профилактики травматических народентитов при прямом методе имеется возможность контролировать границы вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края. Лишь при моделировке в межзубных промежутках следует отдавать предпочтение непрямому методу, когда с помощью разборной модели эта поверхность зуба становится доступной для осмотра. К недостаткам прямого способа относятся:

1.Утомление пациента, наступающее при длительном пребывании в зубоврачебном кресле.

2.Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом или воском.

3.Сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости И, 111, IV классов по Блеку).

4.Нерациональные затраты времени врача на исполнение технической процедуры.

5.Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки ею в исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6.Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке.

7.Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.

8.Невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения свободного пространства для размещения цемента.

9.Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препарированных зубов.

Прямой способ целесообразен при восстановлении зубов с дефектами жевательной или пришееч-

ной поверхностей, а также при моделировании искусственной культи коронки зуба со штифтом.

Непрямой способ показан в следующих случаях: при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при протезировании вкладками рядом расположенных зубов; при восстановлении передних зубов комбинированными вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

Комбинированный способ изготовления вкладки

практически не применяется. Он состоит в сочетании прямого и косвенного методов. Подготовленную в зубе полость заполняют воском и предлагают пациенту сомкнуть зубы в центральной окклюзии для получения отпечатка антагонистов. Затем берут кусок проволоки, изгибая один ее конец, а второй слегка подогревают и вводят в толщу воска. Затем получают гипсовый слепок, причем загнутый конец проволоки погружается в гипс слепка и закрепляется в нем. Таким образом, восковая репродукция остается в слепке, а затем на модели. Зубной техник окончательно моделирует контуры вкладки и по обычной методике воск заменяется на избранный материал.

Если вкладка восстанавливает губную поверхность передних или видимую часть боковых зубов, она может быть облицована пластмассой или фарфором. Для размещения облицовочного материала после моделирования всего объема вкладки острым инструментом удаляют часть воска с вестибулярной стороны восковой композиции вкладки. Вырезают воск таким образом, чтобы по всему периметру полости получить поднутрение, шероховатости, ниши, которые и будут удерживать облицовочный материал. Для удержания облицовочного материала могут применяться и другие способы (рис. 140).

При облицовке керамикой каркас вкладки следует готовить из кобальто-хромового сплава и подвергать обжигу с целью создания окисной пленки для надежного химического сцепления с фарфором {рис. 141). Сочетание же перлов с окисной пленкой дает наилучшие результаты. Кроме того, для облицовки металлических каркасов вкладки применяют пломбировочные материалы — композитные (эвикрол, стомадент) и гелиокомпозиты (изозит и др.). Полученные результаты показывают перспективность этого направления R усовершенствовании технологии комбинированных вкладок.

Проверка и фиксация вкладок. Очлитую вкладку или ее каркас отбеливают и, не обрабатывая, передают в клинику. Врач проверяет точность изготовления вкладки сначала на рабочей модели, а затем в полости естественного зуба. Исправление поверхности вкладки, искаженной наплывами металла, без тщательного предварительного изучения и сравнения с формой полости на рабочей гипсовой модели и естественном зубе приводит к нарушению точности прилегания вкладки к твердым тканям зуба.

Готовые вкладки или каркасы тщательно осматриваются. Поверхность их должна быть чистой и гладкой. Наличие пор и шарообразных выступов (приливов) в металле вкладки нарушает точность и затрудняет припасовку. Оно считается допустимым лишь в открытых для обработки местах. Дефекты отливки в углах, а также вблизи границ вкладки затрудняют обработку и часто служат поводом для повторной отливки протеза. Недостаточное удаление избытков металла вызывает нарушение плотности прилегания вкладки к стенкам и дну полости. Избыточное же удаление сплава приводит к появлению щели в этом участке и можеч быть причиной рассасывания цемента после укрепления вкладки или рецидивов кариеса с присущими ему осложнениями.

После тщательного осмотра осуществляется припасовка вкладки. Фассонными головками с алмазным покрытием или твердосплавными борами удаляют наплывы металла, нарушающие точность ее рельефа. Получив гладкую и ровную понерх-

ность, проверяют точность изготовления вкладки на рабочей модели. Осторожно вводя! в полость и оценивают прилегание к ее краям. Если вкладка не опускается в протезное ложе, выявляют учасчки. мешающие наложению. Для этого используют копировальную бумагу, которую подкладываютпод вкладку и вместе с ней вставляют в полость. По полученным отпечаткам определяют участки, препятствующие наложению вкладки.

Затем полость в естественном зубе, подготовленную под вкладку, освобождают от временной пломбы и тщательно промывают. Если вкладка вводится i: полость, но ее края возвышаются нал тканями зуба, необходимо выявить участки, препятствующие полному наложению протеза. Для этого вновь используют листок копировальной бумаги, увлажненный водой, отчего бумажная прослойка становится мягкой, не разрывается и хорошо облегает вкладку при введении ее в полость зуба. Полученные отпечатки показывают участки, метающие наложению вкладки.

Добившись беспрепятственного введения и снятия вкладки, следует оценить прилегание ее к краям полости. Для этогоострым зондом проводятпо границе стыка вкладки с твердыми тканями зуба. Убедившись в том, что вкладка точно прилегает к зубу, переходят к оиенке окклюзионных взаимоотношений.

При смыкании зубов в положении центральной окклюзии с помощью копировальной бумаги определяют наличие или отсутствие преждевременных контактов. Получив плотный контакт вкладки с зубами-антагонистами при смыкании всех антагонирующих зубов, переходят к оценке характера смыкания при других видах окклюзии. Места преждевременных контактов обнаруживаются с помощью копировальной бумаги при совершении пациентом разнообразных жевательных движений. Сошлифовывание лишнего металла производится до исчезновения у пациента ощущения помехи при смыкании зубов и жевательных движениях. Смыкание других ан! агонирующих зубов должно быть таким же, как и без протеза.

Исправив окклюзионные взаимоотношения вкладки с зубами-антагонистами, еще раз оценивают ее края. Завершают припасовку вкладки отлелкой, шлифовкой и полировкой ее наружной поверхности.

Припасованная вкладкадезинфицируется спиртом и высушивается эфиром. На стекло накладывают шпателем порцию порошка фиксирующего цемента и наливают несколько капель жидкости. Зуб обкладывают ватными валиками, изолируя его от слюны, а затем ватными турундами на угловом зонде дезинфицируют стенки и дно полости спиртом. Высушивают полость струей теплого воздуха т воздушного компрессора или резинового бачлонас металлическим наконечником (пустср). Для этого может быть использована и смоченная в эфире ватная гурунда.

Методика приготовления цемента должна соответствовать инструкции. Для каждого вида цемента существует своя оптимальная консистенция. Густота замеса влияет на сроки схватывания, механическую прочность и химическую устойчивость цемента.

Приготовленным цементом обмазывают поверхность вкладки, обращенную к полости. Небольшой порцией цемента необходимо обмазать и полость в зубе. Вкладку вводят в полость и прижимают пальцем, а затем просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Очищают вкладку и зуб от остатков цемента гладилкой примерно через 5-7 мин. Во избежание травмы слизистой оболочки полости рта рука, удерживающая гладилку, должна быть надежно фиксирована на рядом стоящих зубах. Из межзубного промежутка излишки цемента могут быть удалены с помощью зонда или металлической матрицы.

Пациенту рекомендуют в течение 2 часов не принимать пищу и не полоскать рот, а также в течение 24 часов не разжевывать на восстановленном зубе твердую пишу. В этот период завершается структурирование фиксирующего цемента. Больному назначают явиться на прием через двое суток для оценки ближайших результатов протезирования и полировки краев вкладки. Правильно изготовленная вкладка полностью восстанавливает анатомическую форму зуба, привычные окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами и контакт с рядом стоящими зубами. Пациент не должен ощущать помехи при смыкании зубов и жевании, жаловаться на чувствительность зуба к температурным и химическим раздражителям.

Прямой метод изготовления вкладки из фарфоровых масс. Слепок с полости для вкладки получают золотой или платиновой фольгой. Формирование и обжиг фарфоровой массы при изготовлении вкладки проводят прямым методом на слепке из золотой или платиновой фольги (выбор материала фольги зависит от тугоплавкости фарфоровой массы). Использование золотой фольги показано для вкладок легкоплавких фарфоровых масс (температура спекания массы до 900"С), для более тугоплавких фарфоровых масс применяют платиновую фольгу, Другие сплавы металлов для изготовления вкладки из фарфора непригодны.

Методика получения слепка золотой или платиновой фольгой такова. Подготовив полость в коронкивой части зуба, берут небольшой кусочек фольги размером, несколько превышающим общий периметр полости, и им выстилают дно и стенки полости с таким расчетом, чтобы края фольги немного выступали над краями полости. При получении слепка фольгу осторожно прижимают вначале ко дну, а потом к стенкам полости ватным тампоном, удерживаемым в пинцете. Слепок считается хорошим, если он имеет точную форму полости, а поверхность остается гладкой. Из полости слепок выводят пинцетом или экскавато-

ром, захватывая край фольги. Описанное получение слепка с полости зуба применяется при изготовлении вкладки из фарфоровой массы по прямому методу.

Изготовление вкладки из легкоплавкой фарфоровой массы по слепку золотой фольги. Первый способ. Во избежание деформации слепка из фольги (так как она очень тонкая) его на период изготовления вкладки погружают в слой огнеупорной массы. Вначале золотую фольгу плотно отдавливают по стенкам полости в зубе. Загибают выступающие ее края на зуб узкой полоской замши и головкой штопфера разглаживают края фольги. Затем в полость, образованную золотой фольгой, заливают расплавленный воск, который плотно склеивается с фольгой. Укрепленную воском фольгу и смоделированную вкладку из воска извлекают из полости зуба. Следующий процесс — погружение слепка в огнеупорную массу, состоящую из огнеупорного кварца с жидкостью по рецепту: гидролизованного этилсиликата 60 частей, чистого спирта 30 частей, 10 частей 10% раствора соляной кислоты. После затвердения раствора огнеупорной массы выплавляют воск и его место в фольге заполняют фарфоровой массой для изготовления вкладки.

Второй способ. Слепок из фольги с воском можно также погружать в асбестовый раствор. Этот раствор готовят так. Мелко размельченный асбест растворяют в воде до получения сметанообразной консистенции. Заготовленный асбестовый раствор укладывают в виде пирамиды на огнеупорный муфель (рис. 142, а, б) и в нее погружают слепок из золотой фольги и воска. Муфель устанавливают на вибрационный столик; под влиянием вибрации и тяжести слепок постепенно погрузится в асбестовый раствор. После погружения слепка в асбестовую массу его раствор высушивают, удаляют воск и полость заполняют фарфоровой массой.

Подготовленный и наполненный фарфоровой массой по одному из способов слепок из фольги

подвергают сушке в печи. Завершают изготовление вкладки из фарфоровой массы методом в два или три обжига.

Обжиг фарфоровой массы при изготовлении вкладки. В слепке из фольги обжиг фарфора проводят в обычной или вакуумной печи. Вначале фарфоровую массу обжигают до стадии слабого «бисквита», затем, после дополнения фарфоровой массы, что обусловлено неминуемой ее усадкой, повторяют обжиг. После второго обжига, не снимая фольги, проверяют точность изготовленной вкладки в полости коронковой части зуба, затем уточняют рельеф жевательной и режущей поверхностей вкладки при окклюзиопных движениях нижней челюсти. Заканчивают обжиг глазурованием ее поверхности. Затем с готовой фарфоровой вкладки удаляют фольгу. Готовую вкладку из фарфора укрепля ют в полости зуба цементом. Вкладку можно изготовить без фольги на огнеупорной модели.

Изготовление вкладки из фарфоровых масс на огнеупорной модели. Изучение результатов лечения фарфоровыми вкладками дает нам основание согласиться с другими исследователями в отношении их недостатков, наиболее существенными из которых являются большая усадка и хрупкость. Последний недостаток ограничивает их применение, как уже упоминалось, в основном при дефектах V класса по Black на передних зубах.

Усадку же можно значительно компенсировать, если изготавливать фарфоровые вкладки с использованием огнеупорной модели.

При изготовлении вкладки из фарфора на огнеупорной модели рекомендуются следующие технические тонкости. Для компенсации усадки фарфоровой массы при обжиге вкладки вначале нужно кисточкой нанести на дно и боковые стенки полости в модели тонкий слой вспомогательной массы, жидко замешанной на спирте или дистиллированной воде. Модель высушивают в течение 5-10 мин. После этого модель нужно поместить у входа в печь, подогретую до 60 °С, и постепенно продвинуть ее в глубь печи. Затем в течение 18—22 мин температуру доводят до 1000 "С и выдерживают 3 мин при этой температуре, а затем охлаждают на воздухе. При таком обжиге вспомогательная масса плотно прилегает к стенкам полости для вкладки и не меняется при обжиге основной фарфоровой массы, из которой изготовляется вкладка. После создания тонкого слоя всю полость вкладки заполняют основной фарфоровой массой, подобранной по цвету. Массу наносят на охлажденную при комнатной температуре модель зуба в избытке, с учетом будущей ее усадки при обжиге. Положив на модель, массу тщательно высушивают на воздухе и модель с фарфоровой массой, предварительно подогретую до 100 "С, помещают в печь для обжига. Фарфоровую массу обжигают в печи при температурах, указанных в инструкции, где подробно описана и технология.

После первого обжига, когда усадка наибольшая, проверяюг, достаточно ли массы, и если нужно, дополняю! ее и обжиг повторяют. Если после второго обжига устанавливают, что фарфоровой массой полностью выполнена полость для вкладки, модель устанавливают в печь для глазурования (время обжига массы для глазурования обычно регламентировано в инструкции). После окончания обжига массы модель постепенно охлаждают, для чего помещают ее в преддверие печи, а затем окончательно охлаждают на воздухе. После полного охлаждения огнеупорной модели и вкладки они легко отделяются друг от друга. Вкладку устанавливают в полость зуба и осторожно, при помощи копировальной бумаги, припасовывают ее в соответствии с центральной, сагиттальной и боковыми окклюзиями. Выведение вкладки из полости зуба для проведения в ней коррекции производят прикрепленным к вкладке разогретым кончиком палочки из липкого воска. Излишки фарфоровой массы сошлифовывают алмазными инструментами, сошлифованные поверхности полируют.

Вкладку фиксируют в полости композиционным материалом (консайз, эвикрол), что позволяет несколько компенсировать краевую щель, а при отсутствии их — обычными цементами.

Величина краевой щели при замещении дефектов фарфоровыми вкладками, изготовленными на огнеупорных моделях значительно меньше, нежели с использованием платиновой фольги. Кроме того, это удешевляет процесс изготовления.

К числу новейших технологий, появившихся в 80-х годах нынешнего столетия, относя гея компьютерные технологии изготовления вкладок, коронок и мостовидных протезов. Это сложная, наукоемкая, высокоэффективная, дорогостоящая, экологически чистая, зарубежная универсальная технология, основанная на современных достижениях компьютерной техники.

Наибольшую известность в мире в настоящее время получил метод CEREC, разработка которого была начата в 1980 г. Морманом и Брандестини.

Создатели компьютерной технологии исходили прежде всего из стремлений оптимизировать работу врача и повысить ее эффективность. В результате применения компьютерной технологии должно быть реальное сокращение времени лечения, комфортабельность для пациента без увеличения стоимости услуг.

К 1985 г. с помощью компьютера была изготовлена первая вкладка из куска фарфора. Начиная с 1986 г, фирма «Сименс» выпускает компьютерную технику и соответствующие материалы для данной технологии и поставляет их на весь мир.

Сущность компьютерной технологии изготовления зубных протезов заключается в том, что с помощью оптической системы снимается оттиск - изображение протезного ложа, которое передается в компьютер, по специальной программе изображе-

ние обрабатывается и машина изготавливает планируемую конструкцию. После припасшжи в полости рта врачом с учетом требований окклюзионных взаимоотношений протез фиксируется.

Кроме системы CEREC, известны и другие: «The Duret system», «The Minnesota system*. «The Duret system» разработана в 1985 г. Duret в Гренобле (Франция) совместно с компанией «Hcnnson Jnt».

По данной системе изготавливают вкладки, 3/4 коронки, полные коронки, небольшие мостовидные протезы из керамики, композита или металла. Во Франции в 1991 г. появилась еще одна система «САО-САМ system Soplia Bioconcept», работающая по схеме «модель челюстей — компьютер — протез*. Производительность системы — 8 керамических коронок за 8 часов.

«The Minnesota system» разработана Kekon в 1986 г.. в Университете (штат Миннесота) на основе получения изображения протезного ложа стереофотограммстрическим способом с последующей обработкой и изготовлением протеза с помощью программно-управляемых устройств.

К преимуществам компьютерной технологии изготовления зубных протезов относят следующие:

— повышение точности изготовления протезов;

-избавление от традиционных оттискных материалов и процедуры снятия оттиска;

-исключение технического этапа изготовления моделей челюстей (в некоторых системах);

-возможность выполнения оператором ЭВМ, не будучи зубным техником, сложной зубогехнической работы с помощью компьютера.

Препарирование кариозной полости практически не отличается от стандартных требований под литую вкладку (инлей). Подчеркивается необходимость легкой дивергенции каждой стенки под углом неболее4— 6°, Это делается не только для того, чтобы вкладка легко и свободно вводилась в свое ложе, но и для того.

чтобы получить полноценный «оптический оттиск», т. е. на нем видеть одновременно и одной проекции наружные и внутренние очертания сформированной полости. Этот «оптический оттиск» снимается с помощью микротелекамеры «Сегес», помещаемой в полость рта. Прямо на экране монитора с помощью компьютера конструируются некоторые элементы вкладки. Согласно созданной программе под управлением компьютера из керамической заготовки с высокими прочностными свойствами и соответственно подобранным цветом тонкошлифовальный станок за 4—7 мин. фрезерованием изготавливает вкладку. Вкладка припасовывается в полости рта и после протравливания фиксируется в препарированный зуб с помощью композиционных материалов, отверждаемых светом. Контуры жевательной поверхности формируются алмазными головками уже в полости рта, так как эта область «оптическим оттиском» не контролируется. Последовательность изготовления вкладки в системе «Ceiec» представлена на рис. 143. Вкладка прекрасно выглядит благодаря правильно выбранному цвету и окончательной отделке.

Г. И. Рогожников с соавт. с целью обоснования

конструкции титановых вкладок (1991) п ровели изучение параметров коронок первых постоянных моляров у детей. На основании этого установлена степень разрушения твердых тканей их коронок, наиболее оптимальная конструкция литой вкладки, позволяющая не только заместить дефект и восстановить анатомическую формул коронки, но и увеличить механическую прочность оставшейся части зуба. Для дифференцированного выбора конструкции вкладки предложена рабочая схема (таблица 9).

Как видно из приведенной рабочей схемы, степень потери твердых тканей зуба находится в прямой зависимости от топографии дефекта и уменьшения основных размеров коронки зуба. Разрушение коронки колеблется от I степени, где

убыл ь твердых тканей составляет 20%, до V степей и, где и мест место полное разрушение коронки с 100% потерей твердых тканей зуба.

Предложенная схема потери твердых тканей первых постоянных моляров имеет не только теоретическое значение, но и практическую ценность. Она позволяет в каждом конкретном случае определить тактику врача и выбор конструкции протеза.

При I степени потери твердых тканей зуба дефект замешается пломбой или вкладкой, фиксация которой может быть обеспечена за счет создания дополнительных ретенционных пунктов в виде площадок, щелей к искусственных микроканалов.

Тотальное разрушение коронки первого постоянного моляра с потерей твердых тканей зуба от 80 до 100% наблюдается при V степени. Учитывая, что первые постоянные моляры у детей и подростков выполняют многогранную функцию, а именно обеспечиваю! динамику формирования зубного ряда, предупреждают смещение зубов по горизонтали, атрофию альвеолярного отростка и укорочение зубной дуги — имеется крайняя необходимость в восстановлении анатомической формы полностью разрушенной коронки первого постоянного моляра. Решение этой задачи может быть осуществлено в два этапа. На первом этапе необходимо провести дисекиию корней сепарационным диском полиции бифуркации, т. е. произвести «премоляризацию». Осуществить стерилизацию каналов корней и пломбирование их апикальной части. На втором этапе произвести восстановление анатомической формы коронки первого постоянного моляра посредством двух премоляров, выполненных в виде монолитных вкладок со штифтом.

При проведении «премоляризации» и использовании корней для восстановления анатомической формы первых моляров у детей необходимо учитывать возраст и степень сформированное™ корней. В случаях завершенного формирования и закрытия верхушек корней необходимо провести экстирпацию содержимого корневых каналов, стерилизацию их и ликвидировать патологический процесс в периодонте, пломбирование апикальной части ка-

нала; только затем использовать каналы корней для фиксации штифтовой конструкции.

В случае незавершенного формирования корней и наличия активных зон роста проводится только ампутация устьевой и частично корневой пульпы. Обязательным условием является сохранение участка жизнеспособной пульпы, прилегающей к апикальной части корня, что обеспечит дальнейший рост корня и формирование периодонтальной щели. Вкладки для восстановления анатомической формы первого моляра изготавливаются в подобных клинических ситуациях с более короткими штифтами.

Константинов А. М. (1969), Копейкин В. Н. с соавт., Клюев Б. С. (1978) предложили применятьу детей литые культи со штифтами. В частности, по методике Б. С. Клюева, перед получением окончательного двойного оттиска с поверхности корня и корневого канала в его устье выдавливают массу типа сиэласт и вводят пластмассовый штифт. По оттиску получают огнеупорную модель, по которой моделируют восковую культю, отливая ее затем из металла. При расположении корня поддесной культю моделируют прямым способом. При малоподатливой слизистой оболочке, прикрывающей корень, ее оттесняют повязкой из дентина, предварительно наложенной на сутки.

Клиновидные дефекты зубов, классификация, клиника, лечение. Учитывая, что кариес подробно описан по всех учебниках, чего нельзя сказать о клиновидных дефектах, мы считаем необходимым описать их более детально.

Клиновидные дефекты являются довольно распространенным заболеванием твердых, тканей зубов. От возраста имеется прямо пропорциональная зависимость, а именно с повышением возраста на каждые 5 лет частота заболевания увеличивается на 3,5%, стабилизируясь после 50 лет (см. таблицу 10).

Частота поражения отдельных зубов зависит от их функциональной принадлежности. Чаще всего поражаются клыки (36,2%), затем в убывающем порядке следуют четвертые, шестые, пятые, седьмые зубы, первые и вторые резцы (23,6%; 13,5%; 9,5%; 8,3%; 5,2%; 3,6% соответственно). Клиновид-