учебник -5-575

состоящий из двух блоков: блока зарядки и блока проявления рентгеновского изображения.

Телерентгенологическое исследование в стоматологической практике. Под термином «телерентгенография» понимают выполнение исследования при большом фокусном расстоянии, обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа. Полученные таким путем снимки используются для проведения сложных антропометрических измерений, позволяющих оценить взаимоотношение различных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях. Методика применяется для диагностики различных аномалий прикуса и оценки эффективности проводимых ортодонтических мероприятий.

Телерентгенограммы выполняются на кассете с усиливающими экранами размером 24x30 см, расстояние фокус — пленка 1,5—2,0 м. При исследовании необходимо пользоваться краниостатом, обеспечивающим фиксацию положения больного, получение идентичных рентгенограмм.

Сложности строения черепа требуют выполнения рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В практической работе в большинстве случаен используется лишь телерентгенография в боковой проекции,

Определение на телерентгенограмме размеров различных линий, проведенных между определенными антропометрическими точками, и величины углов между ними дает возможность математически охарактеризовать особенности роста и развития различных отделов черепа у конкретного пациента. Более подробно об этом изложено в главе «Ортодонтия».

Компьютерная томография. Разработка и внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (КТ) явились крупнейшим достижением науки и техники.

Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных органов, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с рядом расположенными органами и тканями.

В основе метода лежит математическая реконструкция рентгеновского изображения. Принцип метода заключается в том, что после прохождения рентгеновских лучей через тело пациента они регистрируются чувствительными детекторами. Сигналы с детектора поступают в вычислительную машину (компьютер). Быстродействующая электронно-вы- числительная машина перерабатывает полученную информацию по определенной программе. Машина пространственно определяет расположение участков, по-разному поглощающих рентгеновские лучи. В результате на экране телевизионного устройства — дисплея - воссоздается синтетическое изображение исследуемой области.

Полученное изображение не является прямой рентгенограммой или томограммой, а представляет собой синтезированный образ, составленный ком-

пьютером на основании анализа степени поглощения тканями рентгеновского излучения в определенных точках. Толщина срезов КТ колеблется от 2 до 8 мм.

Метод расширяет диагностические возможности в распознавании травматических повреждений, воспалительных и опухолевых заболеваний, в первую очередь верхней челюсти. При рентгенологическом исследовании этого отдела, как известно, встречаются значительные затруднения. На КТ может быть виден хрящевой диск височно-нижне- челюстного сустава, особенно при его смещении кперели.

Рентгенография с использованием контрастных веществ. Методика сиалографии при исследовании протоков крупных слюнных желез заключается в заполнении их йодсодержащими препаратами. Исследование проводится для диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюннокаменной болезни.

Ангиография — метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы артерий (артериография) и вен (венография).

Антропометрическое исследование челюстей и зубных дуг

Антропометрические исследования проводят в полости рта и на моделях челюстей.

В первое посещение пациента какой-либо оттискной массой получают оттиски (слепки) с челюстей до переходной складки так, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальный базис, небо, подъязычная область, зубы, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса, лучше из мраморного; чтобы придать моделям прочность, можно кипятить обычные гипсовые модели в 25% растворе буры.

Основание моделей можно оформить при помощи специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям зубов. На моделях желательно отметить номер истории болезни пациента, фамилию, имя, отчество, возраст и дату получения оттиска (слепка). Такие модели называются контрольными или диагностическими.

С давних пор ученые обратили внимание на необходимость изучения моделей челюстей, так как диагноз и план лечения не всегда возможно установить лишь на основании клинического обследования. В связи с этим авторы предлагали различные методики измерения моделей, атакже высчитывали индексы и составляли таблицы, стремясь создать нормативы правильной зубной дуги. По отношению к цифрам нормальной зубной дуги определялись отклонения. С этой точки зрения предложения

ученых имеют определенное значение для развития диагностики вортопедической стоматологии и особенно в разделе ортодоптии. При необходимости модели загипсовывают в артикулятор. Модели отображают клиническую картину полости рта; проводимые на них измерения помогают определить особенности имеющейся аномалии, дефекты или деформации, решить вопрос об удалении того или другого зуба и применении наиболее эффективного в данном случае несъемного или съемного протеза или ортодонгического аппарата, проследить за изменениями, происходящими в процессе лечения, и сравнить достигнутые результаты. Однако такое изучение должно проводиться в сочетании с другими методами исследования, сучетом конфигурации лица и функциональных особенностей.

Изучение отдельных моделей челюстей. Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей изучаю! особенности развития альвеолярных отростков, апикальногобазиса, небногосвода, расположение зубов, форму зубных дуг, а также устанавливают! рансверальные, сагиттальные и вертикальные отклонения соответственно трем плоскостям (рис. 26). Более подробно ото изложено в главе 11 «Ортодонтия».

Абсолютная сила жевательных м ы ш ц , жевательное давление и методы их определения

Напряжение, развиваемое мышцей при максимальном сокращении, называется абсолютной мышечнойсшюй.Еевеличинавычисляетсяпутемумножения площади физиологического поперечного сечения мышцы на коэффициент Вебера. По Веберу (Wcbcr), мышца с поперечным сечением 1 см2 может развить при своем сокращении силу в 10 кг.

Поперечное сечение m. tcmporalis равно 8 см2, т. masseter — 7,5 см2, т. pterygoideus medialis 4 см2. 'Таким образом, общая площадь поперечного сечения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, составляет 19,5 см2, следовательно их абсолютная сила на одной стороне равна 195 кг (I9,5x ]Q), а для всех мышц она равняется 390 кг.

Точность приведенного расчета неоднократно подвергалась сомнению, так как в составе жевательных мышц имеются пучки волокон, расположенные под углом друг кдругу. При сокращении, например, двух волокон, расположенных указанным образом, общая сила будет равно не арифметической сумме, а равнодействующей сил, направленных под углом друг к другу.

Гнатодинамометрия. Попытки измерить абсолютную силу жевательной мускулатуры предпринимались еще в VIII веке. Борелли (ВогеШ), повидимому, был первым, кто пытался это сделать. Через 100 лет примерно то же самое было сделано Зауэром. По Боррели величина абсолютной силы

мышц, поднимающих нижнюю челюсть, оказалась равной 100 кг, а по Зауэру (Saner) лишь 20 кг.

Блек первый обратил внимание па то, что полученное им среднее цифровое выражение давления для моляров 77,7 кг не является показателем всей мышечной силы, а есть предел того, что может вынести периодонт зуба. Ощущение боли прекращает дальнейшее сокращение мышц. Шредер произвел опыты с выключением чувствительности пародонта посредством анестезии. Так, у мужчины 21 года нормальное давление равнялось 35 кг, а после анестезии поднялось до 60 кг. При продолжении сокращения появлялась боль и опасность разрушения коронок зубов.

Поэтомудляортопедической стоматологии подсчеты абсолютной силы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, имеют не столько прикладное, сколько теоретическое значение. Неоспорим тот факт, что мышцы обладают большой абсолютной силой. Но она развивается чрезвычайно редко в минуту опасности или психического возбуждения. Известно, что в минуту опасности человек может обороняться тяжелыми предметами, которые в обычной обстановке он не мог сдвинуть с места.

Выносливость пародонта к нагрузке. Выносливость пародонта к функциональной нагрузке определяется состоянием его сосудов и соединительнотканных структур, которые являются врожденными. Древние люди употребляли грубую пищу и тем самым постоянно тренировали опорный аппарат зубов. Поэтому зубы современного человека способны выносить значительно большую нагрузку, чем это требуется для жевания.

Абсолютная сила, какой бы спорной она не была, унаследована от наших предков, питавшихся пищей, требующей громадных усилий для ее размельчения. Современному человеку она не нужна. Для осуществления акта жевания, откусывания и удерживания в зубах тяжелых предметов используется лишь часть абсолютной силы жевательной мускулатуры, именуемой жевательным давлением.

ПоДюбуа-Раймондужевательнымдавлениемназы- вается сила, развиваемая мышцами, поднимающими нижнюю челюсть и действующая па определенную плоскость.

Абсолютная сила мышц для данного субъекта характеризуется определенной величиной. Жевательное же давление при одном и том же усилии мышц, поднимающих нижнюю челюсть, будет различным на коренных и передних зубах. Это объясняется тем, что нижняя челюсть представляет собой рычаг второго рода с центром вращения в суставе.

Среди исследователей жевательного давления следует упомянуть Блска (Black). Он создан для этих целей два аппарата: один для определения давления в полости рта (гнатодинамометр) и второй для определения силы, необходимой для раздавливания отдельных.видов пищи вне полости рта.

Первый аппарат Блека, названный гнатодина-

мометром, похож на обыкновенный роторасширитель, щечки которого раздвинуты упругой пружиной. Гнатодинамометр снабжен шкалой с указателем, который при сдавлении щечек зубами передвигается, указывая силу давления в определенных единицах. Этот аппарат послужил прототипом для многих других подобных приборов (рис. 78). Были предложены гнатодинамометры более сложного устройства, воспринимающая часть которых имеет электронные датчики (И. С. Рубинов, Л. М. Перзашкевич, Д. П. Конюшко).

По Эккерману у женщин на резцах жевательное давление равно 2СНЗО кг, на зубах мудрости 40— 60 кг, у мужчин на резцах 25-40 кг, на зубах мудрости 50—80 кг.

Из приведенных данных видно, что жевательное давление на различных участках зубной дуги распределяется неодинаково и неравномерно. Объясняется это, во-первых, характером деятельности нижней челюсти как рычага второго рода, во-вто- рых, жевательное давление, развиваемое мышцей на каком-либо участке, не исчерпывает всю силу мыши, а означает предел выносливости зуба, возраста и степени тренированности пародонта. Поэтому данные о жевательном давлении используют для характеристики функциональной способности пародонта.

В практической деятельности важно знать усилия, которые развивают мышцы для раздробления той или иной пиши. Эти усилия зависят от места, где раздробляется пища, ее консистенции. Регуляция мышечных усилий осуществляется рефлекторно, барорецепторами пародонта.

Выносливость пародонта складывается из очень

многих факторов, таких, например, как соотношение внутри- и внеротоной части зуба, наличия парадентальных карманов, состояние периапи кальных тканей и т. д.

Необходимо, однако, иметь в виду, что показатели гнатодинамометрических исследований даже у одного и того же пациента могут значительно колебаться в зависимости от очень многих причин, например психологической ориентации испытуемого, общего состояния пациента и даже времени дня. Данные гнатодинамометрии позволили определить средние цифры жевательного давления, которые несмотря на их относительность, были положены в основу статических измерений выносливости пародонта к нагрузке при жевании (таблица 2).

Из таблицы 2 видно, что наименьшая выносливость пародонта к вертикальному давлению как у мужчин, так и у женщин отмечена у латерального резца, поэтому во всех таблицах для учета жевательной мощности латеральные резцы принимаются за единицу.

Исследования Д. Е. Калантарова показали, что наибольшие усилия при жевании возникают в первый момент измельчения пищи и степень их зависит от твердости пищи и величины куска. Так, на раздавливание корки ржаного хлеба жевательными зубами затрачивается усилие, равное 10,6 кг; копченой колбасы — 80,6 кг; сахара-рафинада — 28,6 кг; зерна миндаля — 10,6 кг; сырой моркови — 16,6 кг. При этом большое значение имеет присутствие слюны и жидкостей, изменяющих физические свойства пищевых продуктов.

Следует отметить, что суммарные показатели выносливости пародонта зубных рядов равняются у мужчин 1408 кг и у женщин 936 кг, практически никогда не реализуются, так как это намного превышает максимальную силу сокращения жевательных мышц, равную 390 кг.

Функциональная анатомия пародонта. При разжевывании пищи жевательная мускулатура развивает значительное давление. Оно превратилось бы в разрушающую силу, внедряющую зуб в лунку, если бы в пародонте не было морфологических структур, способных амортизировать и распределять его на окружающую костную ткань. Термином «пародонт», как известно, объединяют ткани десны, лунки зуба, периодонт (перицемент) и цемент корня зуба, имеющих генетическое родство и общность функции.

Наибольший интерес с точки зрения восприятия жевательного давления имеет периодонт.

Псриодонт расположен в пространстве между стенкой лунки и поверхностью корня. Это пространство называется периодонтальной щелью.

Ширина периодонтальной щели на различных уровнях корня неодинакова. Так, у устья альвеолы ширина периодонтальной щели равна 0,23—0,27 мм, в пришеечной трети — 0,117—0,19 мм, в средней трет и — 0,08-0,14мм, а в верхушечной трети — 0,16-0,19 мм (А. С. Щербаков). Из этого следует, что в средней части лунки периодонтальная щель имеет сужение, что дало основание некоторым авторам сравнивать ее конфигурацию с песочными часами. Сужение периодонтальной щели в средней трети ее объясняют характером физиологической подвижности зуба. При боковых движениях наибольший наклон корня наблюдается в области верхушки и на уровне шейки зуба. Зуб в это время действует как двуплечий рычаг с точкой опоры, расположенной приблизительно в средней трети корня. Этим и объясняется сужение периодонтальной шели в средней трети ее.

Соединительнотканные волокна коллагеновые. Эластических волокон здесь нет. Волокна слегка волнистые и держат зуб в подвешенном состоянии. Если на зуб действует давление, волокна выпрямляются, натягиваются, но не удлиняются. Таким образом, они делают возможным лишь очень небольшой сдвиг зуба в зубной ячейке. Те волокна периодонта, которые прикрепляются к цементу или к кости, называются волокнами Шарлей.

Волокна периодонта, собираясь в пучки, создают густую сеть и без резкой границы связаны с волокнистой системой десен.

Волокна п зависимости от характера их происхождения могут быть разделены на 3 группы. Одна часть их идет от зуба к деснам, другая проходит между соседними зубами, наибольшая же часть их связывает зубы с зубной ячейкой. Таким образом, различаются: I) десневые волокна, 2) межзубные волокна и 3) волокна зубных ячеек.

1. Десневые волокна проходят непосредственно из покрывающего шейку зуба цемента под местом прикрепления эпителия к плотным деснам, тесно фиксируя их к шейке зуба. Кроме того, вокруг шейки зуба идут круговые волокна {ligamentum circiilare), которые переплетаются с волокнами, связывающими зуб с деснами (рис. 79).

2. Межзубные, или перекрывающие волокна исходят от боковой поверхности зуба и над альвеолярной костной перегородкой переходят из цемента одного зуба в цемент соседнего зуба. Они тесно связывают соседние зубы. Межзубные волокна играют существенную роль главным образом при смыкании зубов, наряду с системой контактных точек они принимают участие в распределении жевательной нагрузки. Межзубные

волокна сохраняются и в случае значительной гибели кости (рис. 80).

3. Волокна зубных ячеек, или главные волокна. По их ходу различаются а) расположенные у края кости, б) косые, в) горизонтальные и г) верхушечные волокна.

Волокна, проходящие у костного края, идут от корня зуба к краю зубной ячейки. Косые волокна являются наиболее сильной частью периодонта. Они проходят между альвеолярной костью и корнем в сторону его верхушки косо, под углом 45°. Горизонтальные волокна проходят перпендикулярно к продольной оси зуба вокруг всего корня и связывают цемент с костью (рис. 80, 81). Верхушечные волокна исходят из покрывающего верхушку корня цемента к основанию альвеолы.

Функциональноориентированные волокна представлены двумя группами: косыми зубо-альвсоляр- ными и верхушечными. В периодонте многокорневых зубов, кроме того, выделяется группа волокон, расположенных в области бифуркации корней.

На поперечных срезах волокна периодонта име- - ют радиальный или тангенциальный ход. Последние могут быть направлены как по ходу, так и против хода часовой стрелки.

Косые полокна подвешивают зуб в лунке и воспринимают жевательное давление, направленное по вертикальной оси зуба или под углом к ней. Радиальные и тангенциальные волокна удерживают зуб при его вращении вокруг продольной оси.

Положение о функциональной ориентировке коллагеновых волокон не вызывает сомнений. Спорным является другое. Одни считают функциональную структуру врожденной, другие утверждают, что она возникает после прорезывания зубов и включения их в функцию. Мы считаем, что функционалы пая ориентировка волокон является врожденной, образующейся в период прорезывания зуба. Однако характер функции отдельных групп зубов (резиы, моляры), а также индивидуальные особенности смыкания зубных рядов и род пиши могут накладывать определенный отпечаток на строение периодонта. Следовательно, врожденные структуры являются фоном, на котором функция создает свой прижизненный рисунок.

Силы, возникающие при функции жевательных мышц, называются жевательнымисшиши. Действие жевательных сил производится в первую очередь через волокна периодонта. Слегка волнистый ход пучков коллагеновых волокон преиодонта делает возможным очень небольшое смещения зубов: при нагрузке, действующей на зубы, волокна не растяги- I ваются, а распрямляются, напрягаются. Под влиянием горизонтальной силы в периодонте образуются поля (зоны) тяги и давления (рис. 81).

Периодонт несет функции связочного и амортизирующего аппарата. Кроме того, он играет определенную роль в трофике тканей зуба и его лунки,

Правильное соприкосновение зубов их боковыми (апроксимальными) поверхностями также существенный фактор в распределении жевательной силы. Если соприкосновение контактными точками нарушено (смещено в сторону шейки зубов или в боковом направлении), действие жевательной силы может вызвать смещение зубов (рис. 82).

Действие силы зависит и от величины покрытого деснами и фиксированного в зубной ячейке корня. Чем длиннее корень, тем прочнее опора зуба, и его может сместить только более значительная сила. С другой стороны, чем больше «клиническая коронка» по сравнению с корнем, тем меньшая сила может сместить зуб из зубной ячейки. Соответственно воздействиям сил в челюстях происходит постоянное изменение, перестройка. Силы, действующие при функциональной нагрузке, перестраивают кость. Кость фиксирует зуб наиболее сильно, еслитрабекулы губчатого вещества расположены по направлениюсиловыхлиний. Повышенная функциональная нагрузка приводит к образованию кости, а отсутствие ее — к гибели кости, к уменьшению числа костных трабекул.

В альвеолярном отростке также происходит постоянное образование и разрушение кости. Этот процесс зависит от действующих на зуб сил и от общего состояния организма. При нормальных условиях существует физиологическое равновесие между образованием и разрушением кости, т. е. утраченная кость замешается новой. Повышение давления в физиологических пределах способствует образованию кости. Уменьшение давления приводит к изменению костных трабекул (к уменьшению их числа и к их атрофии).

Иннервация периодонта. Выполнение сложных функций периодонта было бы невозможно без существования в его ткани большого количества нервных волокон и чувствительных нервных окончаний. Основная масса нервных окончаний, как правило, заложена в самих пучках плотной соединительной ткани перицемента, хотя их можно встретить и между пучками в прослойках рыхлой соединительной ткани. Перицемент наиболее богат чувствитель-

ной иннервацией в области верхушки корня. Значительно меньше нервных окончаний наблюдается в периодонте пришеечной трети корня.

Периодонт с его многочисленными нервными окончаниями, наряду со слизистой оболочкой полости рта и жевательными мышцами, представляет собой рефлексогенное поле, раздражение которого может быть причиной как внутри-, так и внесистемных рефлексов. К числу последних следует отнести рефлексы на жевательную мускулатуру, регулирующие силу ее сокращения. С этих позиций можно говорить о периодонте, как о регуляторе жевательного давления.

Рефлексы, возникающие в области зубо-челюст- ной системы. Функциональные жевательные звенья.

При попадании пиши в полость рта происходит раздражение находящихся в слизистой оболочке рецепторов осязательной, температурной и вкусовой чувствительности. Далее импульсы от рецепторов по второй и третьей ветвям тройничного нерва поступают в продолговатый мозг, где находятся чувствительные ядра. От этих ядер начинается второй нейрон чувствительной части тройничного нерва, который напраштяется к зрительному бугру. От зрительного бугра начинается третий нейрон, направляющийся к чувствительной зоне коры головного мозга, откуда эфферентные импульсы направляются также по ветвям тройничного нерва к жевательным мьшшам. Находящиеся в жевательных мышцах соответствующие нервные приборы (мышечное чувство) регулируют движения нижней челюсти и силу сокращения мышц. Вся эта рефлекторная деятельность подчинена корковым влияниям (рис. 2,3).

Функция жевательной мускулатуры и нервная рецепция проявляются в зависимости от положения отдельных групп зубов в зубной дуге. С этой точки зрения в зубо-челюстной системе целесообразно выделить функциональные звенья в области передних и боковых зубов.

В жевательное звено включаются следующие единицы или части (рис. 84): I — опорная часть (периодонт), 2 — моторная часть (мускулатура); 3 - нервнорегулирующая часть, 4 — соответствующие зоны васкуляризации и иннервации, обеспечивающие питание органов и тканей жевательного звена и обменные процессы в них.

В норме в жевательном звене происходит координированное взаимодействие между опорной частью (периодонт), моторной (мускулатура) и нервнорегулирующей частью. В согласованности функций отдельных частей жевательного звена важную роль играет нервная рецепция жевательной мускулатуры, периодонта и слизистой оболочки полости рта.

Из рефлексов, возникающих в области зубочелюстной системы в процессе жевания, можно выделить следующие: периодонто-мускулярный, гингиво-мускудярный, миотатический и взаимосочетанные.

Периодонто-мускулярный рефлекс проявляется во время жевания естественными зубами, при этом сил;) сокращения жевательной мускулатуры регулируется чувствительностью рецепторов периодонта.

Гингиво-мускулярный рефлекс осуществляется после потери зубов, когда сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой оболочки десны и альвеолярных отростков (рис. 84).

Миотатические рефлексы проявляются при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры. Начало миотагическому рефлексу даКУС импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся непосредственно в жевательных мышцах и в их сухожилиях. Эти рецепторы раздражаются при растяжении мышц, вследствие чего последние рефлекгорно сокращаются. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. В ответ на растяжение мыши наступает их рефлекторное сокращение; процесс растяжения мышц проявляется в изменении их тонуса как в статическом состоянии, так и во время функции.

Нарядус перечисленными рефлексами вовремя жевания нищи происходит координированная дея-

тельность отдельных групп мышц, связанная с взаимным сочетанием рефлексов. Соответственно определенным движениям нижней челюсти группа мышц-синергистов находится в фазе сокращения, а группамышц-анта!онистов — вфазерасслабления.

Жевательные звенья можно классифицировать в зависимости от состояния их отдельных элементов следующим образом. По состоянию опорных тканей: жевательное звено с интактными зубами, с аномалийным расположением зубов, с зубами, пораженными кариесом, пародонтозом, с частичным или полным отсутствием зубов, с зубными протезами.

В процессе функции жевания имеет место сочетание различных рефлексов. Особого внимания заслуживает совокупность рефлексов, связанных с разобщением прикуса, которая играет важную роль в клинике ортопедической стоматологии. Рефлексы на разобщение прикуса проявляются при длительном опускании нижней челюсти на расстояние больше 4—6 мм от верхней. Такое статическое состояние опущенной нижней челюсти, превышающее ее исходное положение при физиологическом покое, ведет к проявлению тонических рефлексов, возникающих с различных рецептивных полей жевательной системы (мышц, сухожилий,

рецепторов периодонта, слизистой оболочки полости рта и др.).

В формировании рефлексов на разобщение прикуса большое участие принимают рефлексы на растяжение жевательной мускулатуры — миотатические рефлексы. В зависимости от опоры, избранной для разобщения прикуса (естественные зубы, слизистая оболочка альвеолярных отростков и неба), проявляется соответствующее сочетание рефлексов.

При разобщении прикуса с опорой на естественных зубах происходит взаимодействие рефлекса на растяжение жевательной мускулатуры (миотатического рефлекса) и рефлекса периодонто-мускулярно- го, так как рецепторы периодонта зубов, разобщающих прикус, регулируютсилусокращения растянутой мускулатуры.

При разобщении прикуса посредством протезов или аппаратов, передающих давление на слизистую оболочку (базисы съемных протезов), происходит взаимодействие миотатического рефлекса жевательной мускулатуры и гингиво-мускулярного рефлекса. При этом рецепторы, расположенные в области прилегания разобщающей прикус пластинки к слизистой оболочке, регулируют силу сокращения растянутой мускулатуры.

Проявление рефлексов на разобщение прикуса зависит от степени опускания нижней челюсти, сочетания с другими рефлексами (периодонто-мус- кулярный, гингипо-мускудярпый), продолжительности разобщения зубных рядов, адаптации рецепторов и от индивидуальных особенностей больных. Рецепторы периодонта биологически более приспособлены к восприятию нагрузки, чем рецепторы слизистой оболочки. В связи с этим сила сокращения растянутой мускулатуры будет большей при разобщении прикуса с опорой на естественных зубах, чем на пластинках, опирающихся на слизистую оболочку.

В первые дни после разобщения прикуса статический тонус растянутых мышц (в покое) начинает повышаться и к 4-6-му дню превышает в 2—2 1/2 раза исходную величину тонуса этих мышц при физиологическом покос. Такой повышенный тонус держится 6—8 дней (период повышенного тонуса), после чего начинается его снижение (период снижения тонуса), и к 12—16-му дню происходит возврат к первоначальной величине в состоянии физиологического покоя. Таким образом, в результате перестройки рефлексов получается новое состояние физиологическою покоя жевательных мышц при соответствующем повышении прикуса.

Динамический тонус (при сжатии зубов) растянутых жевательных мышц проходит ряд фаз. В первые дни после разобщения прикуса тонус растянутых мыши при сжатии зубных рядов снижается в 2-3 раза. Сниженный тонус держится 6—8 дней, после чего постепенно (в течение 12—14 дней), повышается и достигает первоначального уровня.

В ряде случаев, при дальнейшем пользовании разобщающим аппаратом, тонус растянутых мышц при сжатии зубов несколько превышает исходный. Характер протекания фаз динамического тонуса зависит от того, вызывает ли разобщение прикуса в данном случае периодонто-мускулярный или гин- гиво-мускулярный рефлекс.

В результате пользования разобщающим прикус аппаратом через 4-6 нед. происходит перестройка статических и динамических рефлексов на разобщение прикуса и устанавливается новый функциональный уровень. В растянутой мускулатуре определяются первоначальный статический и динамический тонус и новое состояние физиологического покоя при несколько опущенной нижней челюсти. Установлено, что при одном и том же тонусе мускулатуры жевательноедавление вобласти переднегозвена в 2— 3 раза меньше, чем в области боковых звеньев.

Согласно показаниям электронного гнатодинамомстра, при интактных зубных рядах сила сжатия зубов в области моляров равна 80 кг, а в области передних зубов — 30 кг. При этом тонус собственно жевательных мышц по показателям миотонометра в обоих случаях равен 180 г. Такая разница связана с анатомо-топографичеекими особенностями расположения передних и боковых зубов по отношению к суставным головкам нижней челюсти и местам при крепления жевательных мышц. Это следует учитывать при использовании рефлексов на разобщение прикуса в клинике с целью подготовки к зубному протезированию. Так, например, при глубоком прикусе и наличии концевых дефектов зубных рядов (1 класс по Кеннеди) прикус обычно поднимают на искусственных зубах съемного протеза. Как правило, больные не могут удовлетворительно пользоваться таким протезом, так как одномоментный подъем прикуса выше 8 мм приводит к большому напряжению мышц и чрезмерному давлению базиса протеза на слизистую оболочку альвеолярного отростка. При этом жевательное давление в области боковых зубов регулируется через гинги- во-мускулярный рефлекс.

В этих случаях показана предварительная перестройка рефлексов жевательной мускулатуры путем назначения на несколько недель разобщающей прикус пластинки с накусочной площадкой в области передних зубов. Как сказано выше, сила, с которой напряжение растянутых мышц передается через периодонто-мускулярный рефлекс, в области передних зубов в 2— 3 раза меньше, чем в области боковых зубов. Такая разгрузка дает возможность больным легче переносить период перестройки миотатического рефлекса.

После получения нового функционального уровня физиологического покоя жевательной мускулатуры при нормальной высоте прикуса (межальвеолярная высота) облегчается пользование съемными протезами. Этому способствует и фактор времени,, который обеспечивает нормальные физиологичсс-

кие интервалы для мобилизации индивидуальных компенсаторных механизмов.

При наличии передних зубов разобщение прикуса посредством накусочной площадки обусловливает сравнительно легкое течение периода перестройки миотатического рефлекса жевательной мускулатуры. Это объясняется тем, что жевательное давление регулируется через периодонто-муску- лярный рефлекс.

При отсутствии зубов относительно малая функциональная нагрузка передается на слизистую оболочку полости рта. Сила сокращения мышц регулируется при этом через гингиво-мускулярный рефлекс, который биологически приспособлен к передаче меньших усилий. Исходя из этого, можно объяснить причину тех неудач, которые имеются, в клинике при одномоментном повышении прикуса в случае протезирования беззубых челюстей более чем на 4—6 мм. Это объясняется тем, что передние искусственные зубы с узкими режущими краями мало участвуют в передаче давления на базисы протезов. Основное жевательное давление передается на слизистую оболочку, преимущественно в области боковых зубов, где, как говорилось выше, сила давления в 2—3 раза большая, чем в области передних зубов. Данные миотонометрии и гнатодинамометрии показывают, что при одном и том же тонусе собственно жевательных мышц в 110—120 г сила сжатия датчика передними искусственными зубами равна в среднем: 6—8 кг, а сила сжатия его боковыми зубами составляет 8—12 кг. Такое давление, воспринимаемое через гингиво-мускулярный рефлекс, без предварительной адаптации вызывает болевые ощущения и затруднения при жевании

•ЯШИ.

Другие условия создаются после предварительной перестройки рефлексов на разобщение прикуса путем использования пластинки с накусочной площадкой в области передних зубов. В этом случае давление на слизистую оболочку уменьшается в 2— 3 раза; кроме того, проявляется индивидуальная адаптация к новой высоте.

Таким образом, у больных, пользующихся полными протезами со сниженным прикусом, следует псшышагь прикус до нормы путем создания разобщающей площадки на базисе протеза для верхней челюсти в области передних зубов. Разобщающая площадка может быть сформирована непосредственно на старом протезе или на специально приготовленной съемной - пластинке для преимущественного пользования ночью. При таком разобщении прикуса рефлекс, возникающий в растянутых жевательных мышцах, передается через рецепторы слизистой оболочки переднего участка альвеолярных отростков. Это облегчает период перестройки миотатического рефлекса, после чего больной сравнительно быстро привыкает к новым полным протезам и нормальной высоте прикуса.

Показатели периодов перестройки рефлексов

жевательной мускулатуры на разобщение прикуса подвержены индивидуальным колебаниям и имеют значение в клинике.

Физиологические изменения зубов и пародом га. Форма, структура зубов и состояние пародонта не постоянны, под влиянием различных функциональных воздействий они меняются и при физиологических условиях. Эти изменения проявляются в стирании, в появлении подвижности и смешаемости в направлении жевательной плоскости, в возникновении патологического прикуса, в отслаивании эпителия и в легкой атрофии зубных ячеек.

Стирание зубов начинается еще тогда, когда зуб располагается в жевательной плоскости. Стирание наступает как на жевательной поверхности, так и на боковой (апроксимальной).

В результате стирания жевательной поверхности «рабочие» места зубов постепенно отшлифовываются, крутость их уменьшается, борозды жевательной поверхности становятся меньшими и постепенно исчезают. В результате стирания жевательной поверхности на зубах возникают острые грани, эмалевые полоски, в дентине образуются плоские дефекты. Это уменьшает при жевании нагрузку на периодонт, так как для жевания острыми зубами требуется значительно меньшая сила. В результате такого стирания прикус становится более глубоким, соприкасается значительно большая часть жевательных поверхностей. В результате стирания жевательной поверхности горизонтально направленная сила, действующая на зубы, значительно уменьшается.

Стирание зависит от типа жевания, от состава пищи и от устойчивости зубов. В случае ортогнатического прикуса обнаруживается более значительное стирание на передних зубах, при глубоком прикусе —на молярах. По степени стирания можно делать выводы и относительно возраста человека. До 30-летнего возраста стирание ограничивается эмалью, на резцах, на клыках и на коронках моляров возникают борозды. В 40-летнем возрасте у хорошо жующих людей стирание доходит до дентина, который виден по своему желтоватому цвету.

850-летнем возрасте дентин на большей поверхности становится обнаженным и имеет темно-коричневый цвет, коронка зуба становится немного короче. Возрастные особенности физиологического стирания представлены на рис.85. К 70-летнему возрасту у хорошо жующих людей стирание приближается к полости пульпы.

Методы определения жевательной эффективности

Одним из показателей состояния зубочелюстной системы является жевательная эффективность. Некоторые клиницисты, в частности С. Е. Гельман, используют вместо этого термин жевательная мощность». Но мощностью в механике называется работа, производимая в единицу времени, она измеряется в килограммах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсолютных единицах, а в относительных, то есть по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому правильнее пользоваться понятием жевачельная эффективность. Таким образом, под жевательной эффективностью следует понимать степень измельчения определенного объема пищи за определенное время.

Методы определения жевательной эффективности можно разделить на статические, динамические (функциональные) и графические.

Статические методы используются при непосредственном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и занося! полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н. И. Агапова и И. М. Оксмана.

В таблице И. И. Агапова за единицу функциональной мощности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 3).

В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов. В таблице Н. И. Агапова не учитываются зубы мудрости и функциональное состояние оставшихся зубов.

И. М. Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в которой коэффициенты основаны па учете анатомо-физиолочес- ких данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу жевательной мощности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются как 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырехбугровые) - как 4 единицы. В сумме получается 100 единиц (табл. 4). Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.

С учетом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить поправку в зависимости от состояния оставшихся зубов При заболеваниях пародонта и подвижности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на одну четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с острыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.

Кроме того, важно учитывать резервные силы зубо-челюстной системы. Для учету резервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным числом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе — для зубов верхней челюсти, в знаменателе - для зубов нижней челюсти. Примером могут служить две следующие зубные формулы: