учебник -5-575

С поверхности металлического зуба удаляют липкий пластырь, надевают предварительно отштампованную коронку и, установив в углублении контрштампа, вставляют последний в кювету при легком постукивании молоточкам, чтобы он занял прежнее положение (рис. 180, д).

Для этого можно использовать пестик полой стороной. После этого ударами молотка по штампу и пестику производят штамповку. Штамп с коронкой освобождают от контрштампа описанным выше способом, то есть выбиванием контрштампа, его расплавлением и освобождением коронки. Небольшие складки и неровности на поверхности коронки устраняют путем разбивки па наковальне или штампе. В некоторых случаях целесообразно подвергнуть такую коронку повторной штамповке.

Проверка качества изготовления штампованной коронки и требования, предъявляемые к ней. Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверяется в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительная оценка искусственной коронки на гипсовом штампе существенно облегчает эту задачу.

В первую очередь необходимо проверить качество штамповки. Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения протеза. Наличие же складок и вмятин на поверхности металла, напротив, говорит о недоброкачественной штамповке. На это указывает и плохой охват шейки гипсового штампа краем коронки. Наличие щели между краем коронки и гипсовым штампом проявится прежде всего в том, что коронка будет сниматься или плохо удерживаться на гипсовом штампе. Если больному готовится сразу несколько коронок, которые в силу недостаточно хорошей штамповки легко снимаются с гипсового штампа, их легко перепутать перед проверкой в полости рта. Учитывая подобные трудности, следуетсоблюдатьопределенные правила при передаче готовых коронок в клинику. При получении широких коронок, которые плохо удерживаются на гипсовом штампе, нужно еще раз проверить качество их изготовления и при необходимости повторить штамповку. При низких клинических коронках искусственная коронка также может плохо удерживаться па гипсовом штампе, Укрепить ее можно кипящим воском, который надежно приклеит коронку к штампу на время транспортировки. При изготовлении нескольких коронок для одного пациента следует позаботиться о маркировке гипсовых штампов. На них карандашом обозначают формулу зуба, для которого изготовлена искусственная коронка, В некоторых случаях гипсовые штампы .склеиваю! блоками по 1ринадлежиости к правой или левой стороне зубного ряда отдельно для верхней и нижней челюсти. Выполнение этих правил поможет врачу быстро и легко соориснтироваться в принадлежности изготовленных коронок соответствующим им естественным зубам.

Оценив качество штамповки, переходят к проверке длины коронки, На гипсовом штампе край коронки должен перекрывать линию клинической шейки зуба на 0,3—0,5 мм, то есть минимально. Однако, вопрос следует решать индивидуально в соответствии с клиническими показаниями. Если край коронки перекрывает линию клинической шейки больше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке.

Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, соответствующую данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента.

Проведя оценку качества изготовления штампованной коронки на гипсовом штампе, приступают к проверке ее на подготовленном зубе в полости рта.

Искусственную штампованную коронку снимают с гипсового штамггагтщательно промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо прежде всего проверить качество подготовки зуба. Расширение культи сошлифованного зуба в сравнении с периметром шейки не позволит наложить штампованную коронку, В этом случае требуется дополнительное сошлифовываниетвердыхтканей зубаи приведение культи к требуемой форме. При правильно подготовленном естественном зубе не накладывается, как правило, узкая коронка. Это может быть следствием получения неточного оттиска, неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Однако независимо от причины коронку передают в зуботехническую лабораторию для перештамповки.

Правильно изготовленная коронка должна продвигаться вдоль подготовленного под нее естественного зуба, а при полном наложении коронки край ее должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку. Глубину погружения обычно проверяют угловым зондом ощупывая край коронки под десной по всему периметру шейки зуба, Особенно внимательно надо обследовать положение края коронки в области межзубныхдесневых сосочков. Чрезмерное погружение коронки в этом месте наблюдается довольно часто, что обусловлено неудобствами при гравировке шейки зуба на гипсовой модели и укорочением металлической коронки на металлическом или гипсовом штампе в связи о крутым изгибом края коронки в этом месте. Хроническое воспаление межзубных сосочков является частой реакцией краевою пародонта на удлинение коронки.

Глубину залегания края коронки под десной можно проверить на оттиске, который снимают, например, для изготовления мостовидного протеза.

Вставив коронку в оттиск, можно определить степень погружения ее края в десне вой карман по всему периметру шейки зуба. Она будет соответствовать ширине пришеечной части коронки, выступающей над отпечатком десны.

После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая коронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не наложиться. Последнее проявится в возникновении преждевременного окклюзионного контакта, препятствующего смыканию зубных рядов.

Восстаноатение анатомической формы протезируемого зуба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания межзубных контактных пунктов. Искусственная коронка, не имеющая плотных контактов с рядом стоящими зубами, считается неполноценной. Пожалуй, лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем такое положение искусственной коронки по отношению к соседним зубам может быть признано целесообразным. У большинства же больных искусственная коронка должна иметь плотный контакт с рядом стоящими зубами.

Коронка является несъемным протезом, восстанавливающим форму зуба и предупреждающим его датьнсйшее разрушение. Одновременно она является инородным телом, оказывая вредное влияние на ткани краевого пародонта. Вредное влияние коронки, как и всякого другого протеза, может быть усилено плохим качеством ее, несоблюдением правил изготовления.

Поэтому коронка должна отвечать определенным требованиям:

1. Она должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу. Правильное моделирование бугров и экватора позволяет коронке иметь нормальное взаимоотношение о зубами противоположной челюсти и соседними. Экватор коронки не только создает межзубные контакты, защищающие межзубной сосочек, но и оберегает вестибулярный и оральный край десны от повреждения пишей. Межзубные контакты восстанавливают также непрерывность зубной дуги, что является одним из главных условий ее существования.

2. Искусственная коронка должна плотно охватывать шейку зуба, погружаясь Вчдесневой карман не более чем на 0,3-0,5 мм. Когда коронка шире шейки зуба, она раздражает и оттесняет десну, вызывая ее атрофию. Одновременно между такой коронкой и зубом имеется просвет. Вначале он заполняется цементом, но в дальнейшем слюна растворяет его и в образующуюся щель проникает пиша, Продукты ее разложения вызывают некроз тканей зуба, чему благоприятствует нарушение целостности эмали во время препарирования. Следует еще раз подчеркнуть, что край искусственной коронки должен плотно прилегать к шейке зуба. Невыполнение этого требования ведет, во-первых,

к оттеснению и травме десны, во-вторых, к увеличению просвета между краем коронки и зубом. Утолщение же слоя цемента способствует его рассасыванию. Известно, что при уменьшении толщины пленки цемента надежность фиксации протезов увеличивается, так как связь цементирующихся поверхностей возрастает.

Особые требования предъявляются к длине коронки. Глубокое погружение коронки под десну травмирует краевой пародонт, и в первую очередь — зубодесневое прикрепление. При этом быстро развивается острый краевой пародонтит с характерными симптомами - гиперемией и отеком десны, болью при накусывании, ощущением даштения края коронки на десну. Появляющееся впоследствии стойкое хроническое воспаление поддерживает гиперемию и отечность десны, приводит к появлению атрофии костной ткани лунки с обнажением шейки зуба и края искусственной коронки. Длинные коронки могут явиться источником сенсибилизации организма и причиной хронической интоксикации.

По поводу требований к размещению края коронки в десневом кармане существуют разные мнения, Например, Е. И, Гаврилов, А. К. Недергин и Д. А. Кал вел ис считают, что погружение края коронки в деспевой карман должно быть минимальным. Того же гонения придерживаются В. С. Погодин и В. "А." Пономарева, которые полагают, что погружение должно составлять не более 0,2 мм. Другие авторы (А. И. Бетельман, В. И. Курлянлский и В. Н. Копейкин) допускают погружение края коронки вдесневой карман до 0,5—1 мм. А. Я. Кати, напротив, рекомендует доводить край коронки только до десны.

Как показывают клинические наблюдения, оптимальный вариантможно выбратьлишь при индивидуальном подходе. При плотном прилегании десны к зубу, как это бывает у молодых пациентов, продвижение края коронки под десну нарушает целостность зубодесневого прикрепления и циркулярной связки. Особенно опасным является рассечение краем коронки межзубных связок (lig interdentale), обеспечивающих непрерывность зубной дуги и имеющих особое значение для устойчивости зуба в лунке. Последствием травмы зубодесневого прикрепления может быть хроническое воспаление десны и образование патологических десневых и костных карманов. Таким образом, у молодых людей со здоровым пародонтом продвижение края коронки под десну должно быть минимальным (0,1—0,2 мм).

У больных пожилого возраста, когда появляются признаки синильной (старческой) атрофии альвеолярного отростка, или у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта, погружение края коронки в десневой карман может быть большим - до 0,3—0,5 мм. При этом следует иметь в виду, вопервых, форму и стадию болезни пародонта, а вовторых, возможные исходы. Однако, независимо от

выбранной длины, край коронки должен быть тонким и иметь специальный фальц, соответствующий, хотя бы приближенно, форме и глубине десневого кармана.

При припасовке коронки надо учитывать топографию эмалево-цементной границы. Эмалево-це- ментная граница на контактных поверхностях искривляется в сторону коронки, а на вестибулярной и оральной - и сторону корня, причем это искривление больше выражено на мезиалыюй и вестибулярной, чем на дистальной и оральной поверхностях. Степень искривления эмалево-цементной границы зависит от функции, которую несет данный зуб. Она резче выражена на передних зубах, чем на боковых. Наибольшее искривление имеется у верхних клыков, а у верхних и нижних моляров, эмалево-цементная граница выравнивается, превращаясь в почти горизонтальную линию (рис. 181).

3. Искусственная коронка, вступая в контакт со своими антагонистами, не должна повышать межальвеолярную высоту. Если это происходит, то во время центральной окклюзии вся сила сокращающихся мышц падает лишь на зуб, покрытый коронкой и его антагонисты. Такая окклюзия будет патологической, травмирующей, что сразу же проявится в виде болей в зубе при накусывании и даже подвижности ею. Как только повышение будет устранено, явления травматического периодонтита бысгро проходят.

При моделировке бугров жевательных зубов нужно учитывать возрастные особенности. У молодых людей бугры хорошо выражены, у пожилых.

наоборот, вследствие физиологической стираемости они представлены слабо и по этой причине боковые движения нижней челюсти становятся более плавными. Красивые, хорошо выраженные бугры, например премоляров, при боковых движениях будут блокировать нижнюю челюсть, а сами зубы окажутся в состоянии функциональной перегрузки.

Исходя из указанных требований и производят припасовку коронки. Делают это следующим образом. Коронку накладывают на зуб без особого усилия и постепенно доводят до десневого края.

Если край ее плотно охватывает шейку зуба и соответствует краю десны, ее продвигают в десневой желобок. После этого зондом проверяют глубину залегания краев коронки и, если они глубоко заходят в десневой карман или раздвигают его, что видно по резкому побледнению десневого края, производят соответствующие исправления. Если коронка шире шейки зуба, края ее нельзя подгибать. Этим обычно добиваются лучшей фиксации, но основной недостаток не устраняется. Лучше будет, если коронку перештампуют. Если коронка узка и не полностью накладывается на зуб, края ее не следует укорачивать. Укорочение коронки приведет к одновременному ее расширению, что может снова сделать ее несоответствующей шейке зуба.

Кроме оценки смыкания искусственной штампованной коронки с зубами-антагойистами в положении центральной окклюзии необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов при боковых окклюзиях, Для этого больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов. Искусственная коронка не должна мешать окклюзионным взаимоотношениям при движениях нижней челюсти. Выявление возможных преждевременных контактов должно основываться на характере смыкания боковых зубов до протезирования,

При проверке искусственной коронки следует стремиться к восстановлению типа смыкания боковых зубов, свойственного данному индивидууму. Если искусственная коронка нарушает привычный характер смыкания, ее следует исправить или переделать. Следует избегать появления преждевременных контактов также и при передней окклюзии,

Отбеливание, шлифовка и полировка коронки.

Проверенную в полости рта пациента коронку вновь передают в зуботехническую лабораторию для отбеливания, шлифовки и полировки.

В процессе изготовления зубных протезов производят термическую обработку металлических частей, что повышает и ускоряет их химическое взаимодействие с кислородом воздуха. В результате такого воздействия на поверхности металла образуется окисная пленка (окалина), ухудшающая внешний вид металла, затрудняющая процессы обработки, шлифовки и полировки поверхности.

Удаление окисной пленки со всей поверхности металлических частей, в данном случае коронки,

дится в плотном контакте с зубами-антагонистами, больного просят держать зубы сомкнутыми 10 — 15 минут, пока не затвердеет цемент. При применении восстановительных коронок необходимо контролировать их положение на зубе. Для этого в конечной фазе наложения, примерно за 3—4 мм от края коронки до десны, больного просят сомкнуть зубы. Антагонисты продвигают коронку на нужное место и по мере схватывания цемента удерживают ее от смещения. Если восстановительную коронку сразу прижать к зубу, ю можно получить разобщение с антагонистами, так как полая часть коронки с цементом над опорным зубом не будет удерживать ее на нужной высоте. Лишь при применении восстановительных коронок с литой жевательной поверхностью или цельнолитых коронок можно не опасаться излишнего погружения их и десневой желобок. Однако способ укрепления следует продумать уже при конструировании искусственной коронки.

Для лучшей фиксации штампованной коронки некоторые врачи пользуются ватными тампонами или деревянными палочками. На наш взгляд, это может привести к смещению фиксируемых цементом протезов из-за появления опосредованного контакта между зубами-антагонистами, нарушающего привычные окклюзионные взаимоотношения. При фиксации штампованной коронки не следует сразу проверять характер окклюзионных контактов при боковых окклюзиях. Это может вызвать смешение коронки и нарушение окклюзии. Лишь после полного затвердевания цемента необходимо проверить точность восстановления окклюзиопных взаимоотношений. Остатки цемента осторожно снимают с поверхности коронки и рядом стоящих зубов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, запол! 1яющий межзубные промежутки. Во избежание травмы десны движение инструмента должно быть направлено от десны к режущему краю или жевательной поверхности. Неследует при этом прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки, если цемент схватился еще недостаточно прочно. Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко смываются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфатцемента. Однако после применения этого средства необходимо тща'гсльное полоскание полости рта содо-

вым раствором или обычной теплой водой сдобавлепием марганцовокислого калия. После удаления остатков цемента с поверхности зуба больному рекомендуют держать зубы сомкнутыми еще в течение 1—2 часов до полного затвердевания фиксирующего материала.

Изготовление шовной коронки. Шовные коронки применяются крайне редко, в тех случаях, когда изготовить штампованную коронку невозможно ввиду необычной формы зуба (резко выраженный экватор или большая разница в размерах в области шейки и режущего края).

Шовные коронки обычно изготавливают из золота или платины. Они состоят из двух частей: для передней группы зубов — из губной и оральной, для боковых — из кольца и жевательной поверхности. Для изготовления штампованных частей коронки делают штамп и контршгамн из легкоплавкого сплава и отштампованные части коронки спаивают припоем.

Изготовление коронок с литой жевательной поверхностью. Чаше всего, когда не были разработаны методики точного (прецизионного) литья, их применяли па боковые зубы. Это значительно увеличивало срок пользования, особенно при патологической стираемости зубов и гипертонусе жевательных мышц. Техника изготовления заключалась в следующем. После изготовления и припасовки золотого кольца на жевательную поверхность зуба наносят размягченный модслировочиый-WCK и получают отпечаток зубовантагонистов. Сняв кольцо с зуба, направляют его в лабораторию для загипсовки и отливки. При этом жевательная поверхность монолитно соединяется с кольцом. Однако для большей прочности этого соединения место шва следует пропаять. При значительном разрушении коронки зуба и трудности получения отпечатка шейки с помощью обычного слепка, а также для максимального восстановления анатомической формы зуба коронку можно изготовить следующим образом. Измерив диаметр шейки зуба с помощью дентиметра, изготовляют кольцо из золота или стали, которое припасовывают на зубе. При этом уточняют рельеф шейки зуба, глубину продвижения в десневой желобок и окклюзионные соотношения. Затем кольцо наполняют синим воском, получают отпечаток зубов-антагонистов и снимают гипсовые

слепки с обеих челюстей. На рабочей модели, куда перешло кольио, выплавляют воск, снимают кольцо и, смазав вазелином или маслом гипсовую культю зуба, снова надевают кольцо на прежнее место. Затем моделировочным воском, соблюдая соотношения с зубами-антагонистами, моделируют жевательную и боковые поверхности зуба, восстанавливая его анатомическую форму (рис. 182), Кольцо осторожно снимают с модели вместе с отмоделированной восковой частью, устанавливают литник и формуют в кювету для замены воска металлом. При этом расплавленный металл монолитно соединяется с кольцом и образует коронку, у которой все поверхности имеют значительную толщину, за исключением придесневой части.

Таким образом, резюмируя, следует отметить, что при изготовлении металлической штампованной коронки проводится ряд клинико-лаборатор- ных этапов в определенной последовательности. Клинических этапов может быть 3—4 и лабораторных 2—3 в зависимости от метода определения

центральной окклюзии, то есть посредством восковых шаблонов с прикусными валиками или без них.

Разновидностью штампованных являются коронки слитой жевательной поверхностью, применяемые при необходимости увеличения межальвеолярной высоты; например, при патологической стираемости. В этом случае коронки штампуются без моделировки культи зуба по высоте, а жевательная поверхность делается литой и соединяется со штампованной коронкой (колпачком) путем паяния, лучше беслрипойным способом. Возможны и другие варианты, в частности, с изготовлением металлического каркаса по типу окончатой коронки или колпачка с решетчатой жевательной поверхностью (рис. 183, б) и последующим их покрытием пластмассой рис. 183, в, г). Металлическая основа может быть изготовлена и методом литья с последующим нанесением пластмассы (рис. 183, д). Особенностью препарирования зуба подлитую металлическую коронку или металлопластмассовую является большее сошлифовывание твердых тканей зуба. Такие коронки могут доходить толь-

кодо десны втом случае, если сохранена пришеечная часть и делается уступ, а если нет, то она заходит под десну на 0,3 мм, но не более 0,5мм.

Изготовление коронки гальваническим путем. Последовательность изготовления коронки гальваническим путем: изготовление металлической формы, монтаж формы для укрепления на подвеске, обезжиривание, меднение формы, осаждение основного сплава, выплавление коронки излегкоплавкого металла, теплообработка готовой коронки, электрополировка коронки.

Металлический штамп изготовляют по технологии, принятой в зубопротезной технике: воском восстанавливают коронку в гипсовой модели, затем вырезают ее, образуют гипсовую форму, из которой удаляют заготовку, в форму заливают легкоплавкий металл. В последний до затвердения устанавливают контактный винт (рис. 184). Форму излегкоплавкого металла извлекают из гипсового ложа. Поверхность металлической формы зуба, на которую не нужно откладывать металл, покрывают изоляционным лаком. После этого укрепляют форму на подвеске. На одной подвеске можно укреплять большое количество коронок. После укрепления на подвеске ее вместе с формами обезжиривают в растворе эмульгатора ОП7 или в каком-либо моюшем растворе. Обезжиренную подвеску помещают в ванну для меднения, меднением сглаживают поверхность формы. После осаждения меди (10—20 мкм) подвеску извлекают из ванны и промывают в горячей воде, а затем ее снова вывешивают в ванну для наращивания основного сплава. После осаждения слоя нужной толщины (0,25—0,30 мм) подвеску

извлекают из ванны, промывают в горячей воде и отделяют коронки от подвески, затем на пламени горелки выплавляют легкоплавкий металл, обрезают излишки металла по краю коронки и подвергают коронку электрополировке. Если коронка изготовлена из сплава, подвергающегося коррозии, то ее хромируют.

По описанному методу можно изготовить каппу, колпачки для изготовления коронок из фарфора и коронки со штифтом.

Пластмассовые коронки

Говоря о показаниях к применению вообще искусственных коронок, мы частично обсуждали и вопрос о показаниях к применению пластмассовых коронок. В дополнение к этому считаем необходимым отметить следующее. Отличаясь хорошими эстетическими свойствами, пластмассовые коронки уступают в прочности другим видам подобных протезов. Однако, при правильной оценке клинической картины, грамотной подготовке опорного зуба и хорошем техническом исполнении протеза можно добиться высокого качества.

Общим показанием к их применению являются эстетические требования, но должны быть определенные клинические условия, при отсутствии которых лучше не делать этот протез. В частности, при низкой широкой клинической коронке, патологической сти-

раемости зубов, аллергии, глубоком прикусе и отсутствии боковых зубов, являющихся относительными противопоказаниями. Наличие дефектов в боковых отделах зубного ряда, особенно Ы1 классы по Кеннеди, — тоже относительное противопоказание.

Особенности препарирования зуба. Учитывая необходимость изготовления более прочной пластмассовой коронки, следует сошлифовать ткани зуба на большую толщину. Исходным ориентиром может служить зуб, подготовленный под штампованную коронку (рис. 185). При этом следует иметь в виду, что при наложении штампованной коронки пространство между ней и опорным зубом заполняется фиксирующим цементом. При изготовлении же пластмассовой коронки объем практически полностью восстанавливается материалом протеза. Между ним и твердыми тканями зуба остается лишь тонкая прослойка цемента, необходимая для фиксации искусственной коронки.

Лучше препарировать зуб с уступом. Однако этот метод требует большого искусства, поэтому ортопеды чаше делают без уступа. Хотя эта методика показана тогда, когда пришеечная часть зуба поражена кариесом и уступ сделать невозможно.

С жевательной поверхности или режущего края снимают слой ткани зуба толщиной примерно до 1,5мм. Особенно внимательно удаляют твердые ткани с небной поверхности передних зубов, где есть опасность вскрыть полость зуба. Разобщен ие с антагонистами должно быть в пределах 1-1,5 мм. Боковые стенки зуба дополнительно сошлифовывают с таким расчетом, чтобы получить едва выраженный конус (наклон не более 3~5 градусов). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации, а при недостаточном наклоне получается коронка с тонкими стенками. В конце препарирования тщательно сглаживают острые углы и проверяют степень разобщения подготовлеиного зуба с антагонистами как при центральной окклюзии, так и при боковых движениях нижней челюсти. Затем приступают к получению оттисков. При изготовлении пластмассовых коронок наилучшие результаты дают оттиск из альгинатных материалов или двойной. Определяют цвет пластмассы и на этом заканчивается первый клинический этап.

Технология изготовления пластмассовой коронки. Полученные и клинике оттиски используют для приготовления рабочей модели. Точность пластмассовой коронки во многом зависит от прочности материала, используемого для модели. Предпочтение отдают наиболее прочным сортам гипса — мраморному, супергипсу и другим; а также цементам (комбинированная модель). Для изготовления последней из фосфат-цемента формируют в оттиске зубы, на которые планируются коронки. Затем вставляют в незатвердевший цемент изогнутую под углом проволоку толщиной 1,5 мм для лучшего соединения с гипсом, которым и заполняют весь оттиск.

Оценивая качество полученной рабочей модели, особое внимание уделяют точности отображения зубодссневой бороздки. Существующая практика гравировки шейки зуба любым способом приводит к повреждению гипса и нарушению точности полученного отпечатка. В связи с этим следует признать наиболее перспективной методику не гравировки шейки, а срезания десневого края (рис. 186, б) до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороздке. После подготовки пршиеечной части зуба, направленной на обеспечение минимального погружения края пластмассовой коронки в десневой желобок (не более 0,5 мм), осуществляют моделирование анатомической формы с помощью бесцветного воска. Восковую репродукцию будущей искусственной коронки делают увеличенной в объеме в расчете на отделку пластмассы после полимеризации, восстанавливая при этом плотный контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами.

Опорный зубе восковой репродукцией искусственной коронки вырезают из гипсовой модели вместе с рядом стоящими зубами в виде блока. Конусообразно срезают примыкающие к восковой модели гипсовые зубы (рис. 187), и весь гипсовый блок

гипсуют в специальной кювете одним из способов, показанных на рис. 188. Наилучшим следует признать способ, когда опорный зуб расположен в кювете вертикально. Это снижает вероятность отлома гипсовой культи при формовке пластмассового теста. Поверхность затвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом, накладывают верхнюю часть кюветы и заливают ее гипсом. Кювету с затвердевшим гипсом помешают в кипящую воду па 10-15 мин, а затем вскрывают.

Остатки расплавленного воска тщательно смывают горячей водой и охлаждают кювету. Для изготовления пластмассовых коронок применяются отечественные пластмассы «Синма-74» и «Синма-М». Пластмасса выпускается в виде комплекта порошокжидкость.

Пластмассовую коронку можно изготовить и двухцветной. Известно, что в области шейки зуб имеет более желтый оттенок, чем режущий край. Иногда режущий край коронки бывает совсем светлого оттенка, почти прозрачный. В таком случае изготовление однотонной коронки не даст желае- •мого результата:

Чтобы изготовить коронку двухцветной, гипсование следует проводить так, чтобы вся вестибулярная поверхность была открыта. Пластмассу замешипают лвух цветов, соответственно цвету зуба, отмеченного по расцветке. Формование проводят, как указано выше, цветом, который является основным. Строго выдержав режим полимеризации, пластмассовую коронку освобождают из кюветы, уда-

ляют с ее поверхности остатки гипса, отделывают, шлифуют и полируют; и до припасовки в полости рта хранят в воде.

Извлечение протеза из кюветы производится после отвинчивания бюгеля. Затем в промежуток между основанием кюветы и контром вводят зуботехнический шпатель или нож для гипса и рычагообрааным движением обычнолегко разъединяют части кюветы. Раскрыв кювету, ножом делают круговой разрез гипса по направлению к стенкам кюветы и удаляют протез вместе с покрывающим его гипсом. Лучше для этого использовать специальный пресс, особенно при массовой работе. Остатки гипса удаляют в холодной воде жесткой щеткой, протираю! протез насухо и приступают к отделке.

Отделка, шлифовка и полировка пластмассовой коронки. Отделку производят с помощью напильников, преимущественно полукруглых с крупной насечкой, а такжеспециальными ножами —штихелями и шаберами. Последние имеют форму ложечек разной величины с острыми краями (рис. 377—379). Штихели бывают прямые, остроконечные, трехгранные и полукруглые.

Следует отметить, что названные инструменты в настоящее время почти не применяются, в том числе и для отделки съемных протезов. Их повсеместно вытеснили различные боры и фрезы.

После тщательной отделки протез следует отшлифовать наждачной бумагой и абразивными материалами, чтобы не было даже царапин. Шлифовку можно проводить вручную и на шлифовальных моторах. В последнем случае специальный держа-

тель для наждачной бумаги вставляют в наконечник шлифовального мотора (рис. 380). Полоска наждачной бумаги, вставляется в устройство, которое напоминает дискодержатель, но вместо винта имеется разрез и во время вращения бумага навертывается на него и производит шлифовку. При этом следует быть осторожным, чтобы не произошла деформация протеза из-за нагревания. Окончательную шлифовку и полировку производят укрепленными в шлифмоторе фетровыми иди войлочными фильцами различной формы, начиная обычно с конусообразного. Затем вместо фильиа вставляют в шлифмотор жесткую шетку и при постоянном смазывании поверхности протеза кашицей из абразивного материала продолжают шлифовку.

После шлифовки коронку промывают щеткой в холодной воде и полируют мягкой волосяной щеткой с разведенным в воде мелом или гипсом (можно размешать в растительном масле).

Наложение и фиксация пластмассовой коронки. Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ееизготовления. Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу препарированного зуба. Однако в процессе моделировки и изготовления коронки поверхность гипсовой культи может быть повреждена и отпечаток ее на пластмассе будет искажен. При удалении лишней пластмассы следует соблюдать аккуратность и удалять лишь ту ее часть, которая пару] пает форму подготовленного зуба. Край коронки должен быть истончен ииметьплавные контуры> соответствующие рельефу десневого края. Если корцнка требует коррекции, это делают перед проверкой\се в полости рта.

После дезинфицирования коронку накладывают на опорный зуб. Редко коронка точно устанавливается на свое место без предварительной коррекции. Причиной этого являются, как правило, погрешности в подготовке естественных зубов или нарушения технологии изготовления протеза. При затрудненном наложении коронки в первую очередь необходимо еще раз проверить качество препарирования зуба. В случае обнаружения неточностей проводят дополнительное сошлифовыпие тех участков зуба, которые нарушают требуемую форму. Лишь убедившись в правильности подготовки естествен ного зуба, переходят к выявлению недостатков пластмассовой корон ки. П рактика показывает, что лучше это делать на неполированной коронке, так как она меньше скользит в руках. Для этого обычно пользуются копировальной бумагой, смоченной в воде. Подложив под коронку копировальную бумагу, пытаются надеть ее на зуб. При этом не следует применять больших усилий, чтобы не вызвать растрескивания или раскалывания пластмассы. Подучив отпечатки копировальной бумаги, их необходимо тщательно изучить. Все отпечатки внутри коронки будут соответствовать участкам, мешающим наложению. Это в большинстве случаев лишняя пластмасса, заполнившая дефекты на поверхности гипсового зуба.

Наличие отпечатков по внутреннему краю коронки может свидетельствовать об искусственном сужении шейки гипсового зуба после гравирования. Отпечатки же на наружных контактных поверхностях пластмассовой коронки говорято повреждении рядом стоящих гипсовых зубов. Коронка в этом случае окажется шире межзубных промежутков.

Во всех участках, отмеченных отпечатками копировальной бумаги, пластмассу необходимо сошлифовать. Для этого применяют, как правило, металлические боры — шаровидные, фиссурные, обратноусеченные и другие, выбирая те из них, которые наиболее точно соответствуют форме обрабатываемого участка. Так, например, отпечатки на дне режущего края в коронке лучше всего удалять шаровидными или фиссурными борами мелкого диаметра, которые не расширяли бы отпечаток режущего края. Внутренний край коронки удобнее обрабатывать толстыми фиссурными борами. Они не соскальзывают при работе с края коронки и, поскольку имеют большой диаметр, снимают лишь необходимый слой пластмассы, не нарушая общий рельеф внутренней поверхности коронки.

Копировальной бумагой проверяютточностьприлегания пластмассовой коронки к зубу до тех пор, пока не будет достигнуто полное наложение протеза. Критерием этого служит в первую очередь погружение края коронки в десневои желобок. Затем проверяют окклгозионные контакты. Коронка не должна мешать смыканию других антатонирующих пар зубов и вызывать преждевременные контакты при боковых окклюзиях. Лишняя пластмасса, нарушающая окклюзионныс взаимоотношения, сошлифовывается борами или фасонными головками.

Особого вн и мания требует восстановлен ие межзубных контактных пунктов. Коронку следует припасовывать до тех пор, пока пациент не почувствует давление на рядом стоящие зубы. При этом необходимо следить за тем, чтобы после удаления части пластмассы сохранились межзубные контакты. Лишь у отдельных больных создаются межзубные промежутки, если это характерно для всего зубного ряда в целом или диктуется необходимостью восстановления определенного объема и анатомической формы искусственной коронки.

Проверку коронки в полости рта завершают оценкой анатомической формы и при необходимости проводят ее коррекцию, после чего восстанавливают полировку (или производят ее, сели не было) и укрепляют пластмассовую коронку на зубе цементом. Цвет последнего подбирают для каждой пластмассы отдельно и перед укреплением коронки для проверки их соответствия делают пробное замешивание.

Таким образом, при изготовлении пластмассовой коронки может быть 2—3 клинических этапа и I —2 лабораторных в зависимости от того, как определялась центральная окклюзия, то есть с восковыми шаблонами или без них.