1. На этапе подготовки к хирургическому лечению:
компенсация сахарного диабета (НbА1с <7,0 %);
купирование явлений критической ишемии стопы:
• реополиглюкин 400,0 мл в/в кап.,
• курантил, трентал, фраксипарин (под контролем коагулограммы),
• вазапростан 60 мкг на 250 мл NaCl 0,9% в/в кап. — 21—28 дней;
сулодексид 600 ед./сут в/м — 14 — 21 день, затем 30 — 40 дней 250 ед. * 2 раза в per os. Полный курс — 2 раза в год.
2. Реконструктивная операция на сосудах — в условиях хирургического стационара.!
Обязательно обучение больных методам самоконтроля гликемии и методам ухода стопами!
13. Сахарный диабет и артериальная гипертония
Классификация артериальной гипертонии по уровню артериального давления (ВОЗ, 1999)
КАТЕГОРИЯ |
АД систол., мм рт.ст. |
АД диаст., мм рт.ст. |
Оптимальное АД |
<120 |
<80 |
Нормальное АД |
120-129 |
80-84 |
Пограничное АД |
130-139 |
85-89 |
Артериальная гипертония Степень I (мягкая) Степень II (умеренная) Степень III (тяжелая) |
140-159 160-179 >180 |
90-99 100-109 >110 |
Изолированная систолическая гипертония Пограничная систолическая |
>140 140-149 |
<90 <90 |
МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Обязательные —разовое измерение АД по методу Короткова |
После не менее 5 мин отдыха пациента и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе или курения • В положении сидя с опорой спины, манжетка на уровне сердца • Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова приблизительно на 20 мм рт.ст.; скорость понижения — около 2 мм рт. ст. в секунду • Измерения не менее 3 раз с интервалом 2 мин; оценивают среднее значение всех измерений |
Дополнительные —суточное монитори-рование АД |
В норме - двухфазный ритм АД (ночное снижение). Суточный индекс (СИ) = (дневное АД - ночное АД) * 100% ---------------------------------------------------- дневное АД |
Типы суточных кривых (в зависимости от величины СИ): • "Диппер" - 10-20% - благоприятный прогноз; • "Нон-диппер" — <10% - риск сердечно-сосудистых осложнений; • "Найт-пикер" - <0 - риск сердечно-сосудистых осложнений; • "Овер-диппер" — >20% — риск гипоперфузии сердца и головного мозга ночью
|
Целевое значение АД при сахарном диабете
ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ |
ЗНАЧЕНИЕ АД |
Сахарный диабет (неосложненное течение) |
< 130/80 мм рт.ст. |
Сахарный диабет и диабетическая нефропатия на стадии протеинурии или хронической почечной недостаточности |
< 125/75 мм рт.ст. |
АД > 130/80 мм рт.ст. в сочетании с сахарным диабетом несет в себе ВЫСОКИЙ РИСК развития сосудистых осложнений (нефропатии, ретинопатии, макроангиопатий) и требует обязательной медикаментозной коррекции.
Нефармакологические методы коррекции АД:
ограничение употребления поваренной соли до 3 г/ сут (пищу не солить!);
снижение массы тела (при ИМТ >25 кг/м2);
умеренное употребление алкоголя (не более 20 г/сут в пересчете на спирт).
Современные группы антигипертензивных препаратов
ГРУППА |
Препараты |
ДИУРЕТИКИ: |
|
• тиазидные • петлевые • тиазидоподобные • калийсберегающие |
Гидрохлортиазид (Гипотиазид) Фуросемид, лазикс Индапамид (Арифон) Верошпирон, альдактон |
БАБ |
|
неселективные |
Пропранолол (Анаприлин), окспренолол (Тразикор), надолол (Коргард)
|
кардиоселективные |
Атенолол (Атенол), метопролол (Беталок, Эгилок) карведилол (Дилатренд), небиволол (Небилет) |
Альфа-адреноблокаторы |
Доксазин (Кардура, Тонокардин), празозин |
АНТАГОНИСТЫ Ca продленного действия |
|
• дигидропиридиновые • недигидропиридиновые |
Нифедипин (Адалат СЛ, Нифедипин ГИТС — Осмо-Адалат, Коринфар-ретард) , фелодипин (Плендил), амлодипин (Норваск), лацидипин (Лаципил) Верапамил (Изоптин SR), дилтиазем (Алтиазем РР) |
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (АПФ) |
Каптоприл (Капотен), эналаприл (Ренитек, Эднит, Энап), периндоприл (Престариум) , рамиприл (Три-таце), фосиноприл (Моноприл), квинаприл (Аккуп-ро), трандолаприл (Гоптен), лизиноприл (Диротон) |
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ |
Лосартан (Козаар), валсартан (Диован), ирбесартан (Апровель), телмисартан (Микардис, Прайтор) |
ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ: |
|
• агонисты "альфа-рецепторов • агонисты I2-имидазолиновых рецепторов |
Клонидин (Клофелин), метилдофа (Допегит) Моксонидин (Цинт, Физиотенз) |
Сравнительная характеристика антигипертензивных препаратов в отношении их органопротективного эффекта при СД
ГРУППА ПРЕПАРАТОВ |
КАРДИОПРОТЕКТИВНЫИ ЭФФЕКТ |
НЕФРОПРОТЕКТИВНЫИ ЭФФЕКТ |
Диуретики |
+ + + |
+ - |
БАБ |
+ + + |
+ + |
ААБ |
+ - |
+ - |
БМКК (дигидропи-ридины) продленного действия |
+ + + |
+ - |
БМКК (недигидро-пиридины) продленного действия |
+ + |
+ + + |
иАПФ |
+ + + |
+ + + |
БРАА |
+ + |
+ + |
Препараты центрального действия |
+ + |
+ - |
Примечание. + + + — выраженный эффект; + + — умеренный эффект; +/- — эффект мало выражен (или не выражен).
Схема выбора антигипертензивной терапии у больных СД
Примечание. - ХПН - хроническая почечная недостаточность.