4.7. Оказание неотложной помощи

Для оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной аст­мы применяют три основные группы препаратов: ингаляционные (3₂-аго-нисты короткого действия (син.: р₂-адреномиметики, симпатомимети-

ки) - препараты первого выбора; метилксантины - препараты второго выбора; антихолинергические средства (М-холинолитики) - препара­ты последнего выбора.

Ингаляционные $₂-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол) быстро устраняют острый бронхосиазм и сопровождаю­щие его симптомы. Они наиболее эффективны при купировании ост­рого бронхоспазма. Указанные препараты оказывают бронхорасширя-ющий эффект, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, они блокируют высво­бождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Расслабление гладкой мускулатуры бронхов происходит из-за активации аденилат-циклазы и повышения продукции в мышечных клетках циклического аденозинмонофосфата.

Предпочтительный путь введения (3,-агонистов быстрого действия -ингаляционный. Начало действия наступает через 1-3 мин, максимум -через 15 мин. Бронхорасширяющий эффект при применении ингаля­ционных Р₂-агонистов быстрого действия превосходит результаты ку­пирования симптомов пероратьными Р₂-агонистами короткого действия. Ингаляционный путь введения (3₂-агонистов позволяет уменьшить риск системных нежелательных эффектов (тахикардии, аритмии, тремора скелетных мышц, гипокалиемии). Из короткодействующих Р₂-агонис-тов используются фенотерол (беротек), сальбутамол и комбинирован­ный препарат: фенотерол+ипратропиума бромид (беродуал). Препара­том выбора является сальбутамол (вентолин) - полный агонист Р₂-адренорецепторов бронхов. По сравнению с другими препаратами этой группы он оказывает минимальный стимулирующий эффект на Р_гадренорецепторы миокарда и обладает менее выраженным положи­тельным хропо- и инотропным действием.

Пероралъные $₂-агонисты короткого действия могут быть исполь­зованы у больных только при невозможности ингаляционной терапии. Но следует помнить, что при их применении резко возрастает риск сис­темных нежелательных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосу­дистой системы (тахикардия, аритмии и др.).

Метилксантины короткого действия. По своей бронхолитиче-ской активности уступают (3₂-агонистам короткого действия. Основные препараты этой группы - метилксантины короткого действия. Показа­ния для их применения при приступе бронхиальной астмы: отсутствие ингаляционных р₂-агонистов быстрого действия или средств их достав­ки для детей раннего возраста, отказ родителей от ингаляционной тера­пии, тяжелый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии Р₂-агонистами. Существенный недостаток метилксантинов - узкое «те-

50

51

рапевтическое окно» и потенциальный риск летального исхода при пе­редозировке. Клинические эффекты теофиллина зависят от его концен­трации в сыворотке крови (мкг/мл): <5 - отсутствует бронхорасширя-ющийэффект, 10-20 -терапевтический диапазон, 10-12 - оптимальный диапазон, > 20 - тошнота и рвота, >25 - аритмии сердца, >30 - судороги. Максимальные дозы теофиллина, которые допустимы без контроля кон­центрации его в сыворотке крови: у детей до 12 лет - 20 мг/кг/сут, у подростков 12-16 лет - 18 мг/кг/сут, в возрасте 16 лет и старше - 13 мг/ кг/сут (900 мг/сут). При возникновении симптомов токсического действия теофиллина в указанных дозах (индивидуальная непереноси­мость!) или необходимости дальнейшего увеличения дозы из-за недостаточного терапевтического эффекта обязателен контроль концен­трации теофиллина в плазме крови. Следует помнить, что при концент­рации его в крови более 20 мкг/мл значительного усиления терапевти­ческого действия не наблюдается, но существенно возрастает риск побочных и токсических нежелательных эффектов.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом состо­янии и асфиксическом синдроме эуфиллин (содержание теофиллина около 80%) вводят внутривенно в нагрузочной дозе 5 мг/кг массы тела в течение 20-30 мин. В последующем эуфиллин можно вводить в виде непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или дробно в соответствую­щих дозах каждые 4-5 ч.

При одновременном применении теофиллина и симпатомиметиков происходит взаимное усиление их действия. Их побочные реакции так­же схожи.

Препаратами последнего выбора при оказании неотложной по­мощи больным бронхиальной астмой являются антихолинергиче-ские средства (М-холинолитики). Основной М-холинолитик, при­меняемый в практике, - ипратропий бромид. Эффект дилатации бронхов менее мощный по сравнению с ингаляционными р\,-агонис-тами быстрого действия. В связи с этим для эффективного купиро­вания бронхоспазма необходимо применение высоких доз антихоли-нергических препаратов. Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через 30-60 мин. В некоторых случаях после ингаляции возможны парадоксальная бронхоконстрикция (обуслов­лена бензалкония хлоридом дозированного аэрозоля, устранен из раствора для небулайзера), сухость во рту. М-холинолитики потен­цируют бронхорасширяющий эффект ингаляционных (3,-агонистов и метилксантинов. Препарат комбинированного действия фенотерол/ ипратропиум начинает действовать через 5-15 мин; его бронхолити-ческий эффект продолжается 6-8 ч.

Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести приступа брон­хиальной астмы. Необходимо учитывать, что ребенок с тяжелым при­ступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Для ус­пешной ингаляционной терапии необходимо использовать спейсеры и небулайзеры. Для детей раннего возраста оптимальными являются спей -серы с маской (Бэбихалер, Эйблспейсер, Аэрочамбер).

Показаниями для госпитализации больных БА служат:

• тяжелое обострение астмы;

• отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 ч;

• наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;

• угроза остановки дыхания;

• неблагоприятные бытовые условия.

Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от аст­мы. В эту группу входят:

1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);

2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последне­го года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз);

3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;

4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

5. не выполняющие назначения врача;

6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу аст­мы (тяжелое течение);

7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;

8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;

9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

10. часто и бесконтрольно принимающие (3₂-агонисты (более одной упа­ковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.

При легком приступе бронхиальной астмы обычно эффективна однократная ингаляция Р₂-агониста (12 ингаляционных дозы из дози­рующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулай-зер). Обязательно нужно обеспечить доступ свежего воздуха. При от­сутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно

52

53

использовать прием р₂-агониста короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозе. В случае необходимости рекомендуется про­должить ингаляции или пероральный прием бронхолитика в течение 1-2 суток с интервалом 3-4 ч.

При приступе средней тяжести оказание помощи начинают с ингаляции р₂-агониста: 1 -2 дозы из дозирующего аэрозольного ингаля­тора или в возрастной дозе через пебулайзер (до трех раз каждые 20 мин в течение первого часа). Обеспечить доступ свежего воздуха. Менее эффективен прием внутрь р₂-агонистов короткого действия. При сохра­нении персистирующей бронхиальной обструкции необходимо продол­жить ингаляции р₂-агониста в течение нескольких суток с интервалом 3-4 ч. Если пациент получал базисную противовоспалительную тера­пию ингаляционными кортикостероидами, суточная доза препарата увеличивается на 25-50% сроком на 7-10 дней.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы проводится оксиге-нотерапия для поддержания адекватного уровня SaO,. Кислород может подаваться при помощи носовых канюль, маски, кислородной палатки.

Медикаментозная терапия включает повторное ингалирование (3,-агониста по 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ин­галятора или в высшей возрастной дозе через небулайзер (оптимально в сочетании с М-холинолитиком) трехкратно с интервалом 20 мин в течение первого часа.

При отсутствии эффекта в течение часа с момента начала оказания помощи или усилении обструкции на фоне терапии, а также при указани­ях в анамнезе на недавнюю терапию системными глюкокортикостерои-дами вводят внутривенно или дают перорально преднизолон 1-2 мг/кг массы тела (или метилпреднизолон в эквивалентной дозе).

Системные глюкокортикостоиды начинают действовать через 4-6 ч, но они предотвращают ирогрессирование обострения, повыша­ют чувствительность (3₂-рецепторов к их агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи. Предпочтитель­ная пероральная терапия системными глюкокортикостероидами, так как она не уступает по эффективности внутривенному введению гор­монов.

После введения преднизолона ингаляции р₂-агониста и М-холино-литика продолжают каждый час или непрерывно путем небулизации в соответствующих дозах до отчетливого клинического улучшения.

Наряду с ингаляциями р,-агониста каждые 4-6 ч вводят глюко-кортикостероид (доза по преднизолону 1-2 мг/кг массы тела). Су­точная доза системных глюкокортикостероидов по преднизолону мо­жет составлять в тяжелых случаях 8-10 мг/кг массы, при угрозе

остановки дыхания разовая доза может достигать 6-8 мг/кг массы тела.

Дополнительно, при необходимости, вводят эуфиллин в нагрузоч­ной разовой дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно в течение 20 мин с последующим титрованием в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или в эквивалентных дозах каждые 4-6 ч.

При отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии (3,-аго-ниста и внутривенного введения эуфиллина на фоне повторного введе­ния глюкокортикостероидов Р₂-агонисты (тербуталин, адреналин) вво­дят парентерально.

При улучшении состояния пациента необходимо продолжить инга­ляционную терапию Р₂-агонистом (можно в сочетании с М-холино­литиком) каждые 4-6 ч в течение 7-10 дней. Параллельно в течение 3-5 дней продолжают лечение глюкортикостероидами внутрь. При ко­ротком (3-5 дней) курсе терапии системными глюкокортикостероида­ми не требуется их постепенная отмена.

При ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод паци­ента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Показаниями для ИВЛ являются: 1) апноэ на высоте приступа; 2) прогрессирование астматического статуса, несмотря на интенсивную терапию (увеличение р_аС0₂, подтвержденное в динамике); 3) нараста­ние симптомов гипоксического поражения центральной нервной сис­темы, кома; 4) усиливающееся утомление и истощение дыхательной мускулатуры; 5) ирогрессирование гииоксемии (р_аО_а артериальной кро­ви менее 60 мм рт. ст. при максимальной концентрации кислорода во вдыхаемом газе).

При асфиксическом синдроме и тяжелых приступах, купировавших­ся высокими дозами преднизолона (8-10 мг/кг/сут), его необходимо назначить коротким курсом внутрь, на последующие 3-10 дней: детям в возрасте до одного года - 1-2 мг/кг/сут, 1-5 лет - 20 мг/сут, старше 5 лет - 20-60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы и переходом на ингаляционные кортикостероиды.

После купирования тяжелого приступа бронхиальной астмы базис­ная терапия ингаляционными кортикостероидами, которую получал пациент ранее, усиливается за счет увеличения суточной дозы (на 50%) сроком на 7-10 дней.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы необходима регидра-тационная терапия в режиме гемодилюции под контролем гематокрита вследствие уменьшения приема жидкости больным и увеличения ее потерь в связи с тахигшоэ. В качестве базисных растворов при проведе-

54

55

нии инфузионнои терапии можно рекомендовать изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Для детей раннего возраста потребность во вводимой жидкости составляет 10-20 мл/кг массы тела, в среднем 150-200 мл. Скорость иифузии обычно составляет 12-14 кап/мин, а длительность в зависимости от объема вво­димой жидкости - 3-6 ч.

В исключительных случаях при отсутствии эффекта от медикамен­тозной терапии при тяжелом приступе бронхиальной астмы может воз­никнуть необходимость в поднаркозной бронхоскопии, а также в при­менении плазмафереза, гемосорбции.

Купирование приступов возможно с применением небулайзерной терапии. Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого небулайзера (распылите­ля) и компрессора, создающего поток воздуха не менее 4 л/мин и части­цы аэрозоля размером 2-5 мкм.

Для небулайзерной терапии используются специальные растворы препаратов различных групп (табл. 2, 13). Можно сочетать в одной ин­галяции бронхолитики и глюкокортикостероиды.

Таблица 13 Тактика небулайзерной терапии в зависимости от тяжести приступа бронхиальной астмы

Тяжесть приступа	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый
Частота инга­ляции через небулайзер	Однократная в возрастной разовой дозе	Повторные в возрастной разо­вой дозе каждые 20 мин в течение первого часа	Повторные в возраст­ной разовой дозе каж­дые 20 мин в течение часа или непрерывная небулизация в сочета­нии с системными кортикостероидами или ингаляционным кортикостероидом через небулайзер
При недостато­чном эффекте	Повторная инга­ляция в возраст­ной разовой дозе	Добавить систем­ный стероид или ингаляционный стероид через не­булайзер	Внутривенная инфу-зия эуфиллина

Таблица 12

Препараты, используемые при обострении бронхиальной астмы через небулайзер

Препараты для небулайзерной терапии
Растворы р2-агонистов короткого действия	Растворы комбинирован­ных препаратов	Глюкокортикостерои­ды
Сальбутамол Фенотерол Ипратропиума бромид	р -агонист + ипратропиу­ма бромид	Суспензия будесонида

Антибактериальная терапия показана после купирования приступа бронхиальной астмы при наличии воспалительной инфильтрации в лег­ких, ирогредиентном течении астмы, положительном С-реактивном белке.

Ингаляционная терапия муколитическими препаратами в период приступа астмы не показана, так как они могут усилить кашель и об­струкцию дыхательных путей.

В период приступа категорически противопоказаны седативные средства. Они изменяют клиническую картину болезни, что может при­вести к неправильной оценке симптомов. Кроме того, некоторые седа­тивные препараты могут угнетать дыхание.