4.9. Иммунотерапия аллергенами (аллерговакцинация)

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует вместо ус­таревших терминов специфическая гипосенсибилизация, специфиче­ская иммунотерапия, аллергенспецифическая иммунотерапия для на­звания метода иммунотерапии аллергических заболеваний использовать термин «иммунотерапия аллергенами» или «специфическая аллерговакци-нация» [Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases/ A WHO position paper, 1998].

Суть иммунотерапии аллергенами состоит во введении пациентам возрастающих доз причинно-значимых аллергенов.

Цель иммунотерапии аллергенами - снижение специфической им­мунологической реактивности.

Согласно официальным рекомендациям ВОЗ иммунотерапия аллер­генами показана детям старше 5 лет. Эффективность и безопасность ее у детей 3-5 лет на сегодня убедительно не доказана.

Иммунотерапия аллергенами показана при атонических заболева­ниях, обусловленных IgE-зависимым типом аллергических реакций.

Иммунотерапия аллергенами проводится в период спонтанной или медикаментозной ремисии бронхиальной астмы. Она назначается тог­да, когда медикаментозное лечение не обеспечивает достаточный конт­роль симптомов болезни, а полного устранения воздействия аллергена добиться невозможно.

Иммунотерапия аллергенами показана при причинно-значимой сен­сибилизации аэроаллергенами: вакцинами из микроклеща домашней пыли, пыльцы растений, эпидермальных аллергенов, микрогрибов Cladosporium и Alternaria. Вакцины из бактерий, микрогрибов Candida albicans и Trichophyton species не могут быть рекомендованы для специ­фической иммунотерапии.

В настоящее время хорошо известно, что в состав домашней пыли входят такие компоненты, как плесневые грибы, бактерии, эпидермис человека и животных, аллергены таракана, не идентифицированные органические элементы. Основной же аллергизирующий фактор, при­сутствующий в большинстве образцов домашней пыли, - микроклещи. В связи с этим в последние годы к иммунотерапии аллергенами домаш­ней пыли относятся более сдержанно. При выявлении аллергии к до­машней пыли необходимо обследование больного на наличие грибко­вой аллергии, аллергии к микроклещам, тараканам и т. д.

Иммунотерапия аллергенами наиболее эффективна при небольшом количестве причинно-значимых аллергенов (1-3). При широком спек­тре причинно-значимой сенсибилизации эффективность иммунотера­пии снижается.

Показания для иммунотерапии аллергенами:

• невозможность прекращения контакта больного с аллергеном;

• четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, клещи до­машней пыли, эпидермальные аллергены, микрогрибы Cladosporium и Alternaria, яд перепончатокрылых);

• подтверждение IgE-зависимого типа сенсибилизации;

• ограниченный спектр причинно-значимых аллергенов (не более 3-4);

• возраст старше 5 лет.

Существуют противопоказания и ограничения для иммунотерапии аллергенами.

Противопоказания для иммунотерапии аллергенами:

• обострение основного заболевания;

• значительные необратимые изменения в дыхательной системе при бронхиальной астме, сопровождающиеся дыхательной недостаточ­ностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирую­щий бронхит, бронхоэктазы и др.);

• острое интеркуррентное заболевание;

• хроническое заболевание в стадии обострения;

• сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями;

• ревматологические заболевания;

• хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, не­достаточность кровообращения);

• активный туберкулезный процесс любой локализации;

• злокачественное заболевание;

• иммунодефицитные состояния. Ограничения для иммунотерапии аллергенами:

• тяжелое течение бронхиальной астмы;

60

61

• среднетяжелое течение бронхиальной астмы при наличии в анам­незе повторных курсов кортикостероидной терапии;

• умеренно выраженные необратимые изменения органа-мишени без признаков функциональной недостаточности (ограниченный одним или двумя сегментами пневмосклероз, деформирующий бронхит);

• наличие общих реакций при проведении иммунотерапии в прошлом;

• проведение иммунотерапии бытовыми аллергенами в амбулаторных условиях при невозможности создания условий гипоаллергенного быта;

• эпилепсия и другие органические заболевания ЦНС;

• возраст ребенка до 5 лет.

Аллергенспецифическое снижение иммунного ответа достигается путем введения больному аллергенной вакцины. Аллергенные вакцины (терапевтические вакцины для аллергических заболеваний) представля­ют собой очищенные водно-солевые экстракты аллергенов или выде­ленные из них отдельные аллергенные компоненты.

Критерии отбора аллергенной вакцины для иммунотерапии аллер­генами:

Очень резко положительная (++++) кожная реакция по немедлен­ному типу.

Резко положительная (+++) реакция по немедленному типу.

Положительная (++) кожная реакция по немедленному типу, соче­тающаяся с органной симптоматикой (ринитом, приступообразным каш­лем, удушьем, крапивницей и др.).

Всегда необходимо сопоставление результатов кожных проб с дан­ными аллергологического анамнеза и клинической картиной заболева­ния. Это позволяет отобрать причинно-значимые аллергены.

В редких случаях при поливалентной сенсибилизации и трудностях в идентификации причинно-значимых аллергенов возможно выполне­ние провокационных проб, что требует специальной подготовки аллер­голога.

В зависимости от способа введения аллергенной вакцины выделя­ют иммунотерапию подкожным методом, а также эндоназалъную, суб-лингвалъную и пероралъную иммунотерапию. Аспект эффективно­сти перорального метода иммунотерапии дискутируется.

В зависимости от продолжительности курсов иммунотерапию ал­лергенами разделяют на круглогодичную и предсезонную. Выбор метода определяется этиологией аллергического заболевания. При вакцинации клещевыми аллергенами более эффективна круглогодичная иммуноте­рапия. При поллинозах и аллергических реакциях на укусы насекомых рационально использовать предсезонную иммунотерапию.

Лечение может проводиться курсовым методом, обеспечивающим достижение максимальной или пороговой суммарной дозы аллергена. Возможно сочетание курсового метода с последующей длительной под­держивающей терапией аллергенными вакцинами.

При клещевой аллергии оптимально применять курсовой метод ле­чения с достижением максимальной и пороговой суммарной дозы ал­лергена и последующим переходом на длительную поддерживающую терапию в течение 3—5 лет при наличии положительных сдвигов в тече­нии заболевания в первый год иммунотерапии. В течение этого време­ни возможно повторение курсового метода лечения. При отсутствии возможности для выполнения поддерживающей терапии в амбулатор­ных условиях или при невозможности создания режима антигенного щажения на период поддерживающей терапии может применяться толь­ко курсовой метод (один курс в 6-12 месяцев).

При аллергии к пыльце растений иммунотерапия аллергенами на­чинается вне сезона поллинации причинно-значимых растений и закан­чивается за 3-4 недели до его начала. Рационально как применение кур­сового метода с достижением максимальной или пороговой дозы аллергена, так и сочетание курсового метода с последующим проведе­нием поддерживающей терапии. Выраженный положительный эффект иммунотерапии пыльцевыми аллергенами наступает при продолжитель­ности лечения 3-5 лет. При отсутствии эффекта иммунотерапии в те­чения первых трех лет дальнейшее лечение нецелесообразно. Проведе­ние более 5 предсезонных курсов иммунотерапии не имеет смысла.

При аллергии к эпидермальным аллергенам (преимущественно кошки и собаки) иммунотерапия может быть рекомендована при отка­зе родителей или ребенка удалить животное из жилища и отсутствии медикаментозного контроля за течением болезни. Иммунотерапия ал­лергенами в таких случаях должна проводиться курсовым методом при условии разобщения ребенка с источником эпидермальных аллергенов.

При сочетании пыльцевой и клещевой или эпидермальной аллер­гии оптимальны курсовые методы иммунотерапии с разделением их по времени проведения с учетом сезона поллинации причинно-значимых растений. Одновременное проведение иммунотерапии аллергенными вакцинами из клещевых, эпидермальных и пыльцевых аллергенов уве­личивает риск побочных эффектов.

Иммунотерапия аллергенными вакцинами эффективна при дости­жении оптимальной курсовой дозы аллергена. Минимально эффектив­ной является антигенная нагрузка в пределах 4000 у детей и до 20000 PNU - у взрослых. Эффективность специфической аллерговакцинации возрастает после увеличения курсовой дозы аллергена.

62

63

Наиболее распространена и эффективна иммунотерапия методом подкожного введения аллергенной вакцины.

Схемы иммунотерапии зависят от вида вакцины. Существуют клас­сические низкодозовые схемы иммунотерапии, при которых, как пра­вило, применяются вакцины на основе водно-солевых экстрактов аллергенов, и высокодозовые схемы иммунотерапии, которые выпол­няются специальными высокоочищенными вакцинами.

Для успешного проведения иммунотерапии важна тщательная под­готовка больных. Необходимо полное аллергологическое обследование, выявление и санация очагов инфекции в полости рта, носоглотке, де­гельминтизация при наличии глистной инвазии, достижение стойкой клинико-функциональной ремиссии бронхиальной астмы, отказ от вве­дения препаратов крови на весь период иммунотерапии.

Перед началом курса специфической аллерговакцинащш пациент дол­жен быть осмотрен оториноларингологом. Необходимо выполнить общий анализ крови, анализ мочи, провести гельминтологическое исследование.

На период аллерговакцинации исключаются профилактические прививки. Профилактические прививки выполняются только по эпи­демиологическим показаниям и не ранее, чем через 2 недели после вве­дения очередной дозы аллергена. Последующее после прививки продол­жение иммунотерапии возможно не ранее, чем через 4 недели.

Важно также создание режима максимального антигенного щажения на весь период иммунотерапии. С этой целью необходимо организовать гипоаллергенный быт и гипоаллергенное питание. При невозможности организации гипоаллергенного быта при бытовой и эпидермальной сен­сибилизации иммунотерапию целесообразно проводить курсовым ме­тодом в условиях аллергологического отделения или специализирован­ного санатория. При круглогодичной иммунотерапии бытовыми аллергенами в случаях сочетанной бытовой и пыльцевой сенсибилиза­ции необходимо делать перерыв во введении вакцины на период пыле-ния причинно-значимого растения.

Иммунотерапию аллергенами необходимо начинать в период пол­ной клинико-лабораторной ремиссии заболевания. У больных бронхи­альной астмой необходимо, чтобы утренний показатель ПОСВ был не ниже 80% от должных величин или показателей индивидуальной нор­мы, а суточная вариабельность бронхиальной проходимости не превы­шала 10%. Лечение может проводиться на фоне базисной терапии. У больных бронхиальной астмой необходим контроль за функцией внеш­него дыхания на весь период иммунотерапии. Очередная доза аллерге­на может вводиться, если показатели ПОСвыд не ниже 80 % от возраст­ной или индивидуальной нормы.