Вирусной инфекции

Признак	Бронхиальная астма	Обструктивный бронхит
Возраст	старше 1,5 лет	младше 1 года
Проявления бронхообструктивного синдрома	в 1-е сутки ОРВИ	на 3-й день ОРВИ и позднее
Ранее бронхообструктивный синдром отмечался	2 и более раз	не отмечался или был однократно

Наследственная отягощешюсть аллер­гическими заболеваниями, в том чис­ле наличие БА но материнской линии	имеется	нет
	имеется	нет
Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, меди­каменты, профилактические прививки	имеется	нет
Избыточная антигенная нагрузка, на­личие сырости, плесени в жилом по­мещении	имеется	нет

Диагностика БА базируется па:

• данных анамнеза,

• оценке клинических симптомов,

• исследовании функции внешнего дыхания и оценке бронхиальной реактивности (у детей старше 5 лет),

• изучении аллергологического статуса.

Важной задачей является ранняя диагностика астмы. Большое зна­чение при этом имеют указания в анамнезе на зависимость возникнове­ния симптомов заболевания от воздействия триггеров, таких как аллер­гены, ирританты, физическая нагрузка и вирусная инфекция.

Значимый клинический маркер астмы — исчезновение симптомов или спонтанно, или, что более специфично, при применении бронхо-дилататора и противовоспалительного лечения. Важное значение в ди­агностике заболевания придают наличию астмы и атонических забо­леваний (атонический дерматит, крапивница, отек Квинке) у членов семьи.

Диагноз астмы основывается на выявлении таких симптомов, ха­рактерных для данного заболевания, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель. Одыш­ка носит, как правило, экспираторный характер с участием вспомога­тельной мускулатуры. Кашель имеет приступообразный характер, ино­гда с отхождением густой, вязкой мокроты. Положение пациента в момент астматического приступа вынужденное - ортопноэ. Отмечает­ся раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы бледные; цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При физикаль-ном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие, иногда разнокалиберные влажные хрипы. Последние особенно характерны для астматических приступов у детей раннего возраста (так называемая «влажная астма»). Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы. В связи с тем, что клиническая симптоматика БА меняется в течение суток, для ее выявления обследование больного ре-

30

31

бенка необходимо проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих средств.

Бронхиальная астма имеет ряд клинических особенностей при сен­сибилизации к различным аллергенам.

Так, аллергическая БА, обусловленная сенсибилизацией к аллерге­нам Dermatophagoides pteronyssiniis, Dermatophagoidcs farinae, домаш­ней пыли, характеризуется возникновением более частых приступов затрудненного дыхания в домашней обстановке, чаще в ночные часы -в период наибольшей экспозиции к аллергенам микроклещей домаш­ней пыли, присутствующих в постельных принадлежностях, тогда как при выезде из дома или смене места жительства приступы развиваются реже. При возвращении в бытовые условия, сходные с первоначальны­ми, возможно возникновение приступов с прежней частотой.

К уменьшению частоты приступов удушья у таких больных ведет создание надлежащих условий быта (избавление от старой мебели, ков­ров, регулярная влажная уборка, удаление домашней пыли с помощью пылесоса). Развитие приступов БА, обусловленных сенсибилизацией аллергенами Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, как правило, сопровождается симптомами аллергического ринита.

Для больных грибковой БА характерно особенно тяжелое течение болезни, при этом нередко имеет место развитие астматического состо­яния. Течение грибковой БА связано с особенностями распространения грибков и концентраций! их спор в окружающей среде на протяжении года. При сенсибилизации к грибкам рода Penicillium, Aspergillus, Mucor, весьма распространенных в сырых помещениях и способных к кругло­годичному обильному образованию спор, приступы удушья возникают на протяжении всего года. При БА, вызванной сенсибилизацией к гриб­кам рода Cladosporium, Alternaria, приступы затрудненного дыхания обычно учащаются в период образования спор грибов - с марта и до первых заморозков.

Обострение грибковой БА чаще всего наступает при проживании больного в сырых помещениях, а также при употреблении в пищу таких продуктов питания, как грибы, сыр, кислое молоко, дрожжевое тесто. Грибковая БА может развиться также при назначении пациенту лекар­ственных средств - производных грибков, в частности антибиотиков пенициллинового ряда.

Пыльцевая БА обычно возникает в разгар цветения некоторых рас­тений, развивается уже на фоне существующих проявлений сезонного аллергического ринита и конъюнктивита. Учащение приступов БА у таких пациентов чаще наблюдается в сухие ветренные дни - в периоды максимальной концентрации пыльцы в воздухе; и, наоборот, урежение

их отмечается в сырую дождливую погоду, вызывающую уменьшение концентрации пыльцы растений в воздушной среде.

У больных пыльцевой БА обострения болезни могут возникать и на протяжении последующих после окончания сезона цветения растений месяцев в связи с употреблением пищевых продуктов, имеющих общие антигенные детерминанты с пыльцой деревьев (яблоки, орехи, березо­вый сок) и трав (ржаной и пшеничный хлеб, изделия из пшеничной муки, семена подсолнуха, подсолнечное масло, халва).

БА как проявление исключительно пищевой аллергии диагности­руется реже, однако в комбинации с сенсибилизацией к аллергенам до­машней пыли, клещевым аллергенам наблюдается довольно часто. Обычно развитие приступов пищевой БА связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, к рыбе, яйцам, цитрусовым.

Развитию приступа затрудненного дыхания у таких больных обычно предшествуют крапивница, отек губ, иногда боли в животе, диспепси­ческие явления. Для некоторых пациентов, особенно для детей, харак­терно развитие кожного, в сочетании с респираторным, синдрома (сочетание БА и атонического дерматита), основу которого может со­ставлять поливалентная сенсибилизация с гиперчувствительностью к аллергенам домашней пыли, клещевым, грибковым, пыльцевым, пище­вым, лекарственным аллергенам. Течение заболевания у таких пациен­тов наиболее упорное, сопровождается эозинофилией, высокими уров­нями общего и специфических IgE в сыворотке крови. Для большинства из них характерна гастроинтестинальная аллергия.

БА, как проявление изолированной сенсибилизации к аллергенам до­машних животных, встречается лишь у отдельных больных. Чаще выявля­ется сочетанная сенсибилизация аллергенами домашней пыли, клещевы­ми и эпидермальными аллергенами. Б А с эпидермальной сенсибилизацией часто сопровождается аллергическим ринитом. У ряда больных с астмой, вызванной сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам, отмечается склонность к развитию крапивницы и аллергического отека Квинке.

Профессиональная астма, как правило, развивается вслед за аллер­гическими поражениями слизистой носа и глаз (места наибольшего кон­такта с аллергенами). Спустя некоторое время к симптомам аллерги­ческого ринита и конъюнктивита добавляются проявления БА. Для профессиональной астмы, в отличие от других профессиональных за­болеваний, не имеет решающего значения стаж работы в контакте с ал­лергенами, а также превышение допустимого уровня вредности (сенси­билизировать могут даже небольшие концентрации аллергена).

Чаще всего симптомы болезни приходят уже в начале рабочего дня (немедленная реакция) и гаснут после рабочей смены, надежно поки-

32

33

дая пациента в выходные дни и во время отпуска. Но в случае двухфаз­ного ответа (немедленный и отсроченный ответ) или изолированного позднего варианта реакции бронхов симптомы приходят с опозданием: в конце рабочей смены или даже после нее.

Симптомы профессиональной астмы обычно исчезают или ослабе­вают в выходные дни, но иногда требуются недели отстранения от рабо­ты для полного исчезновения симптоматики. Эта инерция должна учи­тываться при проведении экспозиционных тестов на рабочем месте.

Тщательный сбор анамнеза помогает в выявлении не только аллер­генов, но и других триггерных факторов заболевания (причин обостре­ний), а также оценить связь начала воздействия производственного фак­тора и начала болезни.

Доказательства связи обострений болезни с работой могут быть по­лучены различным образом.

1. Мониторинг ФВД (ПФМ) в течение 1-2 недель вне работы, а за­ тем в течение 1 недели на работе. Для диагностики профессиональной астмы рекомендуется проводить пикфлоуметрию на протяжении 2 не­ дель (при этом желательно, чтобы первая неделя была нерабочей). Час­ тота измерений - 4 раза в день: перед работой утром; в середине рабоче­ го дня или при ухудшении состояния; после работы; вечером перед сном.

В ходе исследования необходимо учитывать рабочие и нерабочие дни, прием медикаментов, меры помощи, воздействие других триггеров.

2. Менее точным, но приемлемым является метод наблюдения за состоянием больного до и после работы медицинским персоналом. В ходе этого наблюдения описываются жалобы и физикальные данные больного, при возможности - результаты исследования ФВД или пневмотахометрии. Контрольные осмотры проводятся до и после рабо­чей смены, а также в случае ухудшения состояния во время смены.

3. Специфические ингаляционные тесты являются «золотым стан­дартом» в диагностике профессиональной астмы. При этом предпочи­тают использовать экспозиционные камеры, в которых можно учиты­вать дозу воздействующего вещества.

4. Другие доказательства диагноза включают иногда исследование бронхоальвеолярного лаважа, аллергологическое тестирование и лабо­раторные иммунологические тесты.

Оценка функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является обяза­тельным методом диагностики БА, включая обследование на ранних стадиях предполагаемого заболевания (детей группы повышенного рис­ка), а также динамической оценки состояния больного при проводимом

лечении. Объем современного функционального исследования может варьировать от простейших тестов, занимающих несколько секунд, до полного функционального исследования, длящегося несколько часов. При выборе метода исследования необходимо предпочитать простоту и необременительность методики обследования для больного, возмож­ность сотрудничества с ним, малую трудоемкость и (что весьма акту­ально) невысокую стоимость одного исследования.

На этапе врача общей практики (педиатра) наиболее доступным методом исследования ФВД является пневмотахометрия, при которой проводится сопоставление значений форсированного вдоха и выдоха за 1 с, а также пикфлоуметрия, которая позволяет определять очень важ­ный параметр ФВД -пиковую объемную скорость выдоха (ПОСвыд). При наличии современной техники исследование ФВД может и долж­но быть проведено уже на амбулаторном этапе, однако практически пока этой возможностью обладают единичные учреждения первичной меди­ко-санитарной помощи.

Этим требованиям с достаточной полнотой соответствует иссле­дование бронхиальной проходимости методом компьютерной флоу-метрии, позволяющей получить кривую «поток-объем» форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Метод компьютерной флоуметрии обладает большими разрешающими возможностями, вы­являет минимальные нарушения даже при отсутствии клинических симптомов, а также позволяет оценить степень нарушения функции легких.

У каждого больного с подозрением на наличие бронхоспазма на любом из доступных приборов следуег зарегистрировать кривую ФЖЕЛ и рассчитать ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за 1 с), отношение ОФВ/ФЖЕЛ и ПОСвыд. Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин. Показатель ОФВ₁ в норме состав­ляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным счита­ется уровень от 79 до 60%, значительно сниженным - менее 60%. Ниж­ней границей нормы ОФВ^ФЖЕЛ у детей необходимо считать 80%. В межприступном периоде более чем у 60% больных БА при отсутствии клинических симптомов бронхоспазма обнаруживаются функциональ­ные признаки нарушений бронхиальной проходимости. Чаще имеет место обструкция периферических бронхов, выражающаяся в уменьше­нии скоростей потока форсированного выдоха во второй половине кри­вой «поток-объем»: МОС50, МОС75. Снижение скоростей потока как на кривой «поток-объем», так и на спирограмме, и не только в конце форсированного выдоха, но и в его начале (МОС25, ПОСвыд, ОФВ^, указывает на генерализованный характер обструкции.

34

35

Регистрация кривых «поток-объем» более информативна, так как позволяет выявить обструкцию периферических бронхов, наличие ко­торой может указывать на неполную ремиссию и готовность к разви­тию нового приступа. Нормальные показатели ФВД в периоде ремис­сии БА не означают отсутствия гииерреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходимости в периоде ремиссии по­чти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью. Эти дан­ные подчеркивают важность функционального контроля за полнотой восстановления бронхиальной проходимости после приступа БА.

В последние годы в функциональной диагностике все большее мес­то занимают фармакологические тесты с бронходилататорами и брон-хоконстрикторами, позволяющие оценить бронхиальную реактивность. Так, тесты с бронходилататорами позволяют выявить бронхиальную лабильность («скрытый бронхоспазм»), что имеет большое значение как для диагностики БА, так и для определения обратимости бронхиаль­ной обструкции. Они также полезны для подбора терапевтических пре­паратов и оценки эффективности проводимого лечения.

Бронходилатационный ответ принято считать достоверным при повышении ОФВ₁ более чем на 15% от должного значения. Чтобы пол­нее учесть реакцию воздухоносных путей на бронходилататор, полез­ным оказался индекс, отражающий проходимость бронхов разного ка­либра и являющийся специфичным и достаточно чувствительным. Этот индекс представляет собой суммарный прирост 3-х скоростей форсиро­ванного выдоха на уровне 25%, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), в норме не более 37%.

Полное исследование ФВД в межприступном периоде включает пробы на выявление гиперреактивности (гиперчувствительности) брон­хов. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами трудоемки и опасны, в связи с чем они у детей применяются редко. В педиатриче­ской практике широко используются нефармакологические методы оп­ределения неспецифической гиперреактивности бронхов. К ним отно­сятся тесты с использованием различных видов физических нагрузок, тесты с гипервентиляцией сухим охлажденным воздухом и т. д.

Общепринятым стандартным тестом физической нагрузки являет­ся 6-10 мин велоэргометрии или 6-10 мин бега на тредмиле (с посто­янной нагрузкой из расчета 1,5 Вт на 1 кг массы тела). Критерием пос-ленагрузочного бронхоспазма является уменьшение показателей ПОСвыд, ФЖЕЛ, ОФВ, более чем на 15%."

Характерно, что бронхиальная проходимость ухудшается в ответ на физическую нагрузку обычно у больных, уже имеющих ее нарушения. Причиной такой взаимосвязи является повышение чувствительности

гладкой мускулатуры бронхов к неспецифическим стимулам. Физиче­ская нагрузка у части больных с БА вызывает двухфазную реакцию -раннюю и позднюю. Ранняя реакция возникает непосредственно (через 3-5 мин) после физической нагрузки, поздняя - через 3-6 ч. При вы­полнении фармакологических провокационных тестов используют раз­личные разведения гистамина или холиномиметиков (ацетилхолин, метахолин и др.).

Оценка аллергологического статуса

Для идентификации аллергена или группы аллергенов при Б А чаше используют кожные тесты, в частности скарификационные и уколочные. Их преимущество заключается в простоте и быстроте выполнения. Они достаточно специфичны и высокочувствительны. Показанием для про­ведения кожных тестов является необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники, указывающих на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в возникновении симптомов БА.

Аллергологическое тестирование проводится только в период кли­нической ремиссии БА и после санации очагов хронической инфекции. Обследование не проводят в период обострения атопического дермати­та и аллергического ринита, часто сочетающихся с БА, при лечении гор­мональными и антиаллергическими препаратами, ибо они искажают (снижают) кожную чувствительность.

Противопоказаниями для аллергологического обследования с по­мощью кожного тестирования являются обострение БА, острые интер-куррентные инфекционные заболевания, острые психические расстрой­ства. В случаях тяжелого течения БА, постоянного рецидивирования или при необходимости (особенно у детей раннего возраста) срочного выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответству­ющих элиминационных мер, показано применение современных радио­иммунных, иммуноферментных и хемилюминесцентных методов определения специфических IgE и IgG антител в крови и сенсибилизи­рованных лимфоцитов.

Психологические аспекты бронхиальной астмы у детей

Известно, что длительное хроническое заболевание обусловливает за­держку эмоционального развития, эмоциональную незрелость. Хрониче­ская физическая и психическая астения тормозит развитие активных форм деятельности, способствует формированию таких черт личности, как ро­бость, боязливость, неуверенность в себе. Эти же свойства обусловливают и создание для больного ребенка режима ограничений и запретов. Усло­вия гиперопеки формируют искусственную инфантилизацию.

36

37

Для детей с БА характерны более высокий уровень негативных эмо­ций, более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений. Среди личностных особенностей детей с БА доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, истероидность, эгоцентризм, снижение способности к ро­левому взаимодействию. Страх удушья формирует тревожность, чув­ство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников. Психопатологические изменения чаще наблюдаются у де­тей с тяжелой астмой, существенно ограничивающей жизнедеятельность ребенка, его социальное развитие.

Изменения поведения, особенно у детей, требующих стационарно­го лечения, являются важными характеристиками, которые должны учитываться в реабилитационных программах. Важное место в психо­коррекции больных занимают образовательные программы. Нормали­зация жизни в семье, школе, исключение стрессовых ситуаций, чрез­мерных нагрузок оказывает положительное влияние на терапию БА.

Астма с ночными симптомами. При БА у значительного числа боль­ных состояние ухудшается ночью, что является отражением ряда суточ­ных ритмов с ночным максимумом (концентрация гистамина в сыво­ротке, чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину, повышение тонуса парасимпатической нервной системы) или миниму­мом (концентрация кортизола и катехоламинов в сыворотке крови, тем­пература тела, показатели вентиляции легких). У большинства боль­ных эффективным является назначение вечером пролонгированных препаратов теофиллина или Р-адреномиметиков в одноразовой дозе, применение препаратов, нормализующих тонус вегетативной нервной системы, тренировка абдоминального дыхания. Частое повторение ноч­ных эпизодов астмы требует коррекции проводимого лечения.

Кортикостероидозависимая БА. Кортикостероиды играют важную роль в лечении тяжелых форм БА. Противовоспалительный эффект их при БА обусловлен как блокированием выброса медиаторов аллерги­ческого воспаления, так и ингибированием накопления и активации клеток воспаления. Существует мнение, что к гормонозависимым от­носятся случаи заболевания, при которых необходим постоянный прием кортикостероидных препаратов внутрь в течение 1 года и более. Веро­ятно, длительность приема кортикостероидов не имеет определяющего значения и гормонозависимой является форма БА, которую нельзя кон­тролировать без применения указанных препаратов. Широкое внедре­ние ингаляционных кортикостероидных средств резко уменьшило чис­ло больных, которым необходимо назначение гормональных препаратов внутрь. Для ингаляционных кортикостероидных препаратов характер-

на высокая местная противовоспалительная и низкая системная актив­ность.

При неэффективности этих препаратов, а также у больных с очень тяжелым течением БА необходимо длительное назначение кортикосте­роидов внутрь. Значительно уменьшить нежелательные эффекты кор-тикостероидной терапии позволяет применение интермиттирующих схем их приема и использование ингаляционных форм.

Клинические проявления БА в зависимости от степени тяжести

Легкая (интермиттирующая и персистирующая) астма характери­зуется приступообразным кашлем, эпизодами затрудненного дыхания или редкими приступами удушья (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими спонтанно или в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели ФВД колеблются в пределах возрастной нормы. Следует отметить, что БА легкой степени, особенно интермиттирующая легкая, врачами плохо диагностируется. Поэтому в критериях БА легкой степени тяжести подчеркивается не только появление приступов удушья, но и кратковременное возникно­вение других симптомов болезни, в первую очередь кашля. Необходи­мо помнить, что с появлением развернутых приступов удушья следует считать астму, как минимум, средней степени тяжести.

При среднетяжелой астме приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц, протекают с отчетливыми нарушениями ФВД и кровообраще­ния: тахипноэ, тахикардией, приглушением тонов сердца. При присту­пах имеет место колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла: повышение во время выдоха и снижение -при вдохе. ПОСвыд или OOBj составляют 60-80% от долженствую­щих показателей.

Тяжелая астма характеризуется частыми (несколько раз в неделю или ежедневными) приступами удушья, возникающими на фоне выра­женного вздутия легких, одышки и тахикардии. Больные принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, отме­чается цианоз губ, кожи вокруг рта, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляются втяжения грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания принимают участие дополнительные дыхательные мышцы (грудино-ключичные, грудные, прямые мышцы живота и др.). Во время тяжелого приступа удушья максимальное артериальное давление определяется только во время выдоха, во время вдоха тоны Короткова не прослушиваются, пульс во время вдоха или не определяется, или наполнение и напряжение его резко снижены.

38

39