4.8. Обеспечение регулярного наблюдения

Контроль астмы требует длительного лечения и мониторинга. По­стоянное наблюдение за больными БА дает возможность контролировать течение заболевания, эффективность проводимой терапии, вносить со­ответствующие лечебные коррективы. Оценка течения БА и терапия за­болевания проводятся врачом педиатром и терапевтом, на основании анкетного опроса больных, характера клинических проявлений и ис­следования ФВД. Ведение дневника наблюдения, заполняемого боль­ным, (если - ребенок, то его родителями), с оценкой состояния паци­ента, динамикой и качеством симптомов заболевания, наличием сопутствующих заболеваний, частоты применения и эффективности ле­карственных препаратов, является обязательным в программе лечения.

Консультация специалиста (аллерголога и пульмонолога) по ле­чению БА рекомендуется при определенных обстоятельствах, когда:

• у пациента было угрожающее жизни обострение БА, он плохо справ­ляется с самостоятельным контролем заболевания или столкнулся с трудностями в семье;

• признаки и симптомы болезни атипичны или трудно провести диф­ференциальный диагноз;

• течение БА осложняется сопутствующими заболеваниями (напри­мер, синуситом, полипозом носа, аспергиллезом, ринитом);

56

57

• показано проведение дополнительных диагностических ооследова-ний (кожные пробы, риноскопия, полное исследование функции внешнего дыхания, провокационные пробы);

• у больного не отмечается полного эффекта от проводимой противо-астматической терапии;

• для контроля БА пациент нуждается в медицинской помощи ступе­ни 3 или 4 (персистирующая БА средней тяжести или персистиру-ющая тяжелая БА);

• больному нужны рекомендации, как контролировать состояние ок­ружающей среды, или нужна иммунотерапия, или отказ от курения, либо он имеет осложнения терапии или проблемы с выполнением врачебных рекомендаций.

Пациенты, больные дети и их родители должны быть хорошо ин­формированы о течении заболевания и признаках болезни, уметь рас­познавать обострение заболевания, оценивать выраженность соответ­ствующих симптомов (кашель, одышка, свистящие хрипы, характер сна и др.), анализировать влияние факторов окружающей среды на течение заболевания.

Определение тяжести астмы у детей до 5 лет должно основываться на клинических критериях, результатах анкетирования, данных дневника.

У детей школьного возраста и у взрослых измерение ПОСвыд. на дому, наряду с анализом дневника наблюдений, служит объективным параметром для оценки степени бронхиальной обструкции и составле­ния лечебных рекомендаций (техника пикфлоуметрии, правильность интерпретации полученных данных и адекватность реагирования на изменение показателей должны контролироваться врачом и родителя­ми). Результаты пикфлоуметрии заносят в дневник самонаблюдения. При оценке тяжести течения БА, наряду с клиническими симптома­ми, рекомендуется опираться на результаты измерения ПОСвыд с помощью пикфлоуметра или на данные ОФВ_г При обострении Б А легкого течения величины ДОСвыд и ОФВ, не изменяются, их значе­ния выше 80% от должного, а суточные колебания ПОСвыд составляют менее 20% (исследования следует проводить до приема лекарств). Среднетяжелая БА сопровождается во время обострения снижением ПОСвыд и ОФВ, в пределах 60-80% от должного значения. Суточные колебания показателя ПОСвыд составляют 20-30% и показатель ПОСвыд обычно нормализуется после приема бронходилататора. Обо­стрение тяжелой БА характеризуется значительным снижением пока­зателей ПОСвыд и ОФВ, (менее 60% от должного значения), суточный разброс величин ПОСвыд превышает 30% и оптимальная терапия не возвращает показатель к норме.

Наблюдения за мониторированием ПОСвыд в домашних услови­ях с помощью пикфлоуметра показывают, что дети, страдающие БА, часто не соблюдают часы, кратность и регулярность измерения

ПОСвыд. Ежедневно должна проводиться оценка по формуле измен­чивости показателя, которая позволяет контролировать течение брон­хиальной астмы:

ПОСвеч.-ПОСутр.

Суточный разброс = хЮО

1/2(ПОСвеч.+ПОСутр.)

Если пациент использует бронходилатирующее средство, то учиты­вается разница между утренним значением до приема препарата и ве­черним измерением ПОС после приема лекарства. Важно соблюдать часы утреннего и вечернего выполнения теста. Если ребенок дома полу­чает лечение (бронходилататоры) постоянно или родители в силу об­стоятельств вынуждены прибегнуть к их использованию, исследование ПОСвыд должно быть выполнено до и после приема лекарства, и это необходимо отразить в дневнике. Важным является знание родителями тех обстоятельств, когда следует обратиться за врачебной помощью до оговоренной даты следующего посещения (при суточном колебании ПОСвыд свыше 20%).

Для того чтобы помочь пациенту контролировать течение БА, были разработаны специальные зоны (зеленая, желтая, красная). В соответ­ствии с этими зонами врач устанавливает нижние границы значения ПОСвыд для больного, равные 80 и 60% от должного значения.

«Зеленая зона» - показатель нормы - астма под контролем. Фи­зическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минималь­ны или отсутствуют. ПОСвыд =>80% должных или лучших индивиду­альных показателей. Суточный разброс показателей не превышает 20%. Терапия определяется тяжестью течения астмы. При сохранении ста­бильного состояния в течение не менее 3 месяцев может ставиться воп­рос об отмене или уменьшении объема терапии.

«Желтая зона» - сигнал «Внимание». Появляются клинические симптомы астмы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжести в груди. Снижается активность, нарушается сон. ПОСвыд - 60-80% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом 20-30%. Переход в «желтую зон)'» указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходим прием препа­ратов в соответствии с назначениями врача при этой клинической ситу­ации, при необходимости - усиление терапии.

58

59

«Красная зона» - сигнал тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое и при нагрузке. Отмечаются кашель, одышка с участием в дыха­нии вспомогательной мускулатуры. Значение ПОСвыд < 60% от долж­ных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом бо­лее 30%. Необходим прием препаратов для экстренной помощи (согласно рекомендованному врачом плану), незамедлительное обраще­ние за медицинской помощью.

Врач должен помнить, что переход в «красную зону» сви­детельствует о необходимости пересмотра протокола медика­ментозной терапии в «зеленой зоне».