3 Период - последовый

Происходит отделение плаценты и ее изгнание с помощью последовых схваток.

После рождения плода матка уменьшается, становится округлой, располагается на уровне пупка.

Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки останется базальный слой и частицы спонгиозного слоя.

Отделение плаценты может происходить двумя способами

по Шульце - из центра, когда образуется ретроплацентраная гематома. Плацента выходит поверхностью наружу, водная оболочка снаружи, кровь (от разрыва маточно-плацентарных сосудов) выходит вместе с плацентой.

по Дункану - с периферии, кровь понемногу подтекает, плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу.

При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке.

Нормальная кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины, с которым она поступила на роды.

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Классификация

Чисто-ягодичные

Плотная баллотирующая часть в дне матки

Сердцебиение плода справа или слева на уровне пупка и выше

Высокое стояние дна матки

Ножки согнуты в тазобедренных, разогнуты в коленных, колени ручками могут быть захвачены.

Ножные

Полное

Неполное

Коленное

Предлежат ножки. Это разгибательные положения, ноги - одна или две предлежат ко входу.

Очень редко сюдая относят коленные предлежания (плод на корточках и коленки предлежат ковходу в малый таз)

Смешанные

Ко входу в малый таз предлажат ягодички и стопы, то есть колени согнуты

Причины возникновения

Органические

узкий таз - хотя бы один из размеров уменьшен на 2 см

крупный плод - головка не находдит условия, для нее таз маленький

пороки развитяи матки - седловидная матка (дно опущено вниз), удвоение матки, двурогая матка

пороки развития плода - гидроцефалия

многоводие и маловодие - норма вод до 1 л, если их мало, то матка облегат плотно плод и он как встал, так и остается

миома матки - особенно в области шейки или близко к ней

недоношенность

многоплодная беременность - один плод в головном, второй - в тазовом

предлежание плаценты - в норме в дне или на боковых стенках матки

наследственность - чаще связаны с анатомическими особенносятми матки

Тазовое предлежание устанавливается после 36 недель. До этого момента плод еще может повернуться.

Функциональные

дискоординация родовой деятельности (роды) - первичная, вторичная слабость родовой деятельности

Диагностика

Обследование - одышка раньше, высота стояния дна матки будет выше.

При наружном исследовании - в дне матки головка, ко входу в малый таз предлежит таз.

Влагалищное исследование - нащупываем крупную мягковатую часть или мелкие части.

В родах - крестец, копчик, половые органы, анус, стопы

После 36 недель можно сделать рентген.

Осложнения во время беременности

Преждевременные роды - самое частое, которые начинаются с излития околоплодных вод

Преждевременное излитие околоплодных вод - тазовый конец меньше, мягкий, при таком предлежании нет пояса соприкосновения, нет передних вод. При сокращениях матки, нерегулярных, все воды давят на оболочки, и они рвутся.

Выпадение пуповины

Ведение беременности

Диспансерный учет - особенностей нет, женщина также посещает женскую консультацию.

Ограничение физической нагрузки

Коррегирующая гимнастика - с 30 недель до 36 недель.

Грищенко И.И. и Шулешова А.Е. предлагают женщине поочередно ложиться на правый и левый бок по 10 мин. В течение часа получается по 3 раза.. Таких действий проводится 3 раза в день.

По Диканю проводят напряжение и расслабление мышц тазового дна.

Плановая госпитализация - в отделение патологии беременных на дородовую госпитализацию. Проводят за 2 недеели до родов.

Наружный акушерский поворот раньше был, сейчас от него отказались, так как он дает много осложнений. После поворота подкладывали валики, прибинтовывали.

Этот поворот опасен, так как он дает: преждевременную отслойку плаценты, преждевремнные роды, асфиксию, гибель.

В стационаре женщину дообследуют, выбирают метод родоразрешения.

Осложнения в родах

I период - начинается с перждевременного или раннего излития околоплодных вод. Если изливаются околоплодные воды, с ними могут выпать петля пуповины или мелкие части плода (одна или две ножки). Инфекция восходящая, без плодного пузыря инфекции легче проникнуть к плоду.

роды длительные, затяжные.

у женщины могут возникнуть аномалии родовой деятельности.

у плода может возникнуть внутриутробная гипоксия.

II период - начало потуг при неполном открытии маточного зева

спазм маточного зева - так как матка приспосабливвается к наименьшему, а большая часть плода еще не рождена

родовой травматизм матери - разрывы шейки матки и разрывы промежности.

родовой травматизм плода - переломы ключицы при затруднении извлечения плечевого пояса, кровоизлияния в головной мозг, запрокидывание ручек плода, разгибание головки.

III период - кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

Послеродовый период - послеродовые инфекционные заболевания, так как роды затчжные, много повреждений.

Биомеханизм родов при тазовых пердлежаниях

Первый момент - опускание тазового конца

Линия интертрахантерика (поперечный размер тазового конца) устанавливается в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз. Ведущей точкой является передняя ягодица.

Второй момент - внутрениий поворот ягодиц

Ягодицы из поперечного переходят в косой, затем прямой размер и одновременно опускаются на тазовое дно. Поворот заканчивается на тазовом дне в прямом размере выхода малога таза (интратрахантерика устанавливается в прямом размере выхода).

Третий момент - рождение ягодиц

Передняя ягодица подходит под нижний край симфиза и является первой точкой фиксации. плод совершает боковое сгибание в пояснично-крестцовом отделе, рождается задняя ягодица, затем плод выпрямляется и рождается передняя ягодица.

Четвертый момент - рождение плечевого пояса

Плечики, следуя за ягодицами, из поперечного переходят в косой и прямой размер выхода малого таза. Под нижний край симфиза подходит переднее плечико, оно является второй точкой фиксации. Плод совершает боковое сгибание в шейно-грудном отделе и рождается заднее плечико, затем переднее.

Пятый момент - рождение головки

Головка из поперечного размера входа в малый таз переходит в косой, а затем прямой размер выхода малого таза затылком кпереди (к симфизу). Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза (третья точка фиксации), головка сгибается и рождается.

При ножной - рождение до колена, затем - до таза, а потом - как описано выше.

Показания для операции кесарева течения при тазовых предлежаниях плода

1. Возраст старше 30 лет у первородящей

2. Экстрагенитальные заболевания, требующие исключения потуг (ГБ, заболевания зреения - миопия высокой степени, пороки сердца).

3. Беременность после ЭКО (экстракорпорального оплодотворения, так как часто гормональный фон не соответствует норме)

4. Переношенная беременность (кости черепа становятся плотными)

5. Пороки развитяи внутренни половых органов

6. Узкий таз

7. Рубец на матке

8. Вес плода менее 2 кг (преждевременные роды) или более 3500 гр.

9. Мужской пол плода (так как отдаленный результат - импотенция)

Ведение родов при тазовом предлежании

Если роды ведутся через естественные родовые пути, то:

в первом периоде

• для профилактики раннего излития околоплодных вод роженице назначают постельный режим, укладывают на бок со стороны спинки плода.

• роды ведутся под постоянным КТГ.

• при слабости родовой деятельности проводится коррекция

• при раннем излитии околоплодных вод проводится лечение гипоксии плода через каждые 3 часа - аскорбинка, глюкоза, ко-карбоксилаза, коргликон.

• при излитии околоплодных вод проводят влагалищное исследование - для того, чтобы проверить, не выпала ли пуповина или мелкие части плода.

во втором периоде

• для профилактики спазма шейки матки при рождении плода до пупочного кольца вводится спазмолитик Атропин 1% 1 мл в/м (можно ввести но-шпу 2 мл (40 мг) или папаверин (1% 2 мл или 2% 1 мл).

• для провилактики слабости потуг (рождение от лопаток всего плода (плечевого пояса и головки) должно быть не более 5 минут, так как при этом пуповина сдавливается и питательные вещества и кислород не поступает) вводят в конце первого периода, второй, третий и ранний послеродовый период в/в вводится окситоцин (он выпускается в ампулах 1 мл с активностью 5 ЕД, разводится в физрастворе 500 мл. В родах капается медленно - с 5-6 капель/мин, не более 40 капель (прибавляет каждые 5-10 минут по 5 капель в зависимости от потуг и сокращений матки). В раннем послеродовом периоде окситоцин капают до 60 капель/мин).

• при чисто ягодичном предлежании применяется пособие по Н.А. Цовьянову (цель - не изменить членорасположение плода, чтобы не было выпаденияя ножек и запрокидывания ручек).

• при запрокидывании ручек плода применяется классическое ручное пособие по извлечению ручек плода.

• при рождении головки и ее разгибании применяют пособие Морриса-Левре-Лашапель

• делают перинеотомию или правостороннюю эпизиотомию

ПОПЕРЕЧНЫЕ И КОСЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

Поперечное - продольная ось плода не совпадает с продольной осью матки и составляет угол 90 градусов.

Косое - продольная ось плода не совпадает с продольной осью матки и составляет острый угол.

Причины

узкий таз

крупный плод

пороки развитяи матки

пороки развития плода

многоводие и маловодие

миома матки

недоношенность

многоплодная беременность

предлежание плаценты

Устойчивое положение плодд занимаетв 36 недель, до этого плод еще может изменить свое положение.

Диагностика

1. при наружном акушерском исследовании - ВДМ меньше нормы, при первом приеме - не определяем ничего в дне матки, при втором приеме - головка и тазовый конец, спинка и ручки не пальпируется, при третьем приеме - ничего не определяется в предлежащей части

2. выслушивание сердцебиения плода - на уровне пупка слева или справа, в зависимости от позиции- ближе к головке

3. УЗИ

4. ЭКГ, ФКГ плода

В родах - при влагалищном исследовании - при открытии на 2 п/п и больше определяется бок плода, ребра и межреберные промежутки, лопатка, подмышечная впадина, иногда ручку или локоть плода.

Ведение беременности

Коррегирующая гимнастика с 29 недель до 36 недель - по 10 мин лежит поочередно на правом и левом боку, так в течение 1 часа 3-4 раза в день. Гимнастику не назначают при:

• рубце на матке

• угрозе прерывания беременности

• появлении кровотечения или кровяных выделений из половых путей

• тяжелые гестозы или экстрагенитальные заболевания

В 38 недель дородовая госпитализация и выработка плана ведения родов.

Осложнения в родах

Преждевременное излитие околоплодных вод из-за отсутствия пояса соприкосновения

Выпадение пуповины и мелких частей плода

Запущенное поперечное положение плода (вколоченный плод - при выпадении ручки плечико вколачивается в малый таз)

Угрожающий разрыв матки

Разрыв матки, если не оказать помощь

Гибель плода

Восходящая инфекция

Механизм возникновения запущенного поперечного положения плода

Изливаются околоплодные воды, выпадает ручка, родовая деятельность чаще всего не ухудшается. При хорошей родовой деятельности плечики вколачиваются в малый таз, плод становится неподвижным, развиваются симптомы угрожающего разрыва матки, разрыв матки и гибель плода.

Ведение родов

Поперечное положение плода является абсолютным показанием к операции кесарева сечения. При выпадении ручки при живом плоде снимают родовую деятельность масочным наркозом (закись азота с кислородом 1:4, или фторотаном) и проводят операцию кесарева сечения. На мертвом плоде проводят плодоразрушающую операцию.

Иногда при полном открытии маточного зева (в случае многоплодной беременности после рождения первого ребенка) в родах применяют наружне-внутренний поворот плода на ножку. Околоплодные должны отойти не более 6 часов, инфекции не должно быть.

При этом поособии плод переходит в ножное предлежание, что также сложно.

Возможны при этом:

ранняя отслойка плаценты

разрыв матки

Классический наружне-внутренний поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева

Это операция, при которой данное не выгодное положение плода изменяют на другое, при том всегда продольное.

Показания: поперечное положение плода (глубоко недоношенный плод, неправильное положение второго плода при двойне после рождения первого плода). При головном предлежании ври выпадении пуповины или ручек плода, при разгибании головки - практически не делают.

Условия

1. Полное открытие маточного зева

2. Плодный пузырь цел или воды отошли не позже 6 часов назад

3. Подвижность плода в полости матки

4. Соответствие раазмеров плода размерам таза матери

Техника операции

1. Введение руки - при первой позиции (головка слева) вводим левую руку, при второй (головка справа) вводим правую руку во влагалище и продвигаем к зеву матки (тыл кисти руки обращен в сторону крестца). Как только концы пальцев дошли до внутреннего маточного зева, другую руку переносимм на дно матки. Если плодный пузырь цел, разрываем его и вводим руку в полость матки.

2. Отыскивание ножки - существует два пути - длинный и короткий. Короткий - сама ножка попадает в руку, длинный - находим подмышечную впадину, скользим по боковой стенке плода, далее - по бедру до голени и захватываем ножку. При переднем виде - ниже лежащуюпри зааднем виде - вышележащую. Ножкку можно спутать с ручкой - на ножке есть большая пяточная кость и пальцы маленькие и все пять расположены вместе, на руке - один палец отходит от других четырех. с ручкой можно поздороваться.

3. Захватывание ножки - захватываем вилообразно указательным и средним пальцем стопу плода (но ножка может соскочить) или всей рукой в области голени.

4. Собственно поворот - наружную руку помещаем на головку и отодвигаем кверху ко дну матки. Внутренней рукой ножку выводят через влагалище наружу. Поворот закончен после того, как ножка выведена из половой щели до подколенной ямки.

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодная беременность - беременность двумя или более плодами.

Роды от многоплодной беременности называтся многоплодными родами.

В настоящее время из-за большого количества ослложнений в период беременности и родов многоплодную беременность относят к патологии.

Частота 0,7-1,5% всех беременностей. Двойни: 1 на 80 родов, тройни: 1 на 80 в квадрате, четверни: 1 на 80 в 3 степени, пятерни: 1 на 80 в 4 степени и так далее.

Причины многоплодия

• наследственность - в семьях, где мама или папа из многоплодной беременности. По линии матери 7,5%, по линии отца 1,7%.

• возраст женщины - чаще у женщиин старше 35 лет (чем старше, тем больше ановуляторных циклов, которые накапливаются, а потом несколько яйцеклеток вырастают сразу)

• использование гормональных контрацептивов, особенно кокков (после них нужно 2-3 мес применять другие методы контрацепции, из-за увеличенного ФСГ от отмены контрацептивов).

• ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) при нем применяется кластобельгит, который стимулируют рост яйцеклеток, потом их собирают, искусственно оплодотворяют в пробирках, все оплодотворенные подселяют, а через месяц оставляет 2 или 3, остальные индуцируют.

• аномалии развития матки - удвоения матки, которые, как правило, не доразвиты.

Виды многоплодия

При оплодотворении двух отдельных яйцеклеток (которые могут созревать в разных яичниках; более того, могут быть созревания яйцеклеток с отставанием 2-4 недели) образуется двуяйцевые или дизиготные двойни. Наблюдается в 70% случаев многоплодных беременностей.

Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют двойняшками. У каждого эмбриона имеется свой амнион и хорион (плацента). Межплодовая перегородка состот из 4 слоев. Это бихориальная и биамниотическая беременность.

Такие дети могут быть однополые и разнополые. Группа крови может различаться.

Это самая благоприятная многоплодная беременность.

В 30% двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки, которая в последствии делится на две сходные структуры. Так образуются однояйцевые, или монозиготные двойни.

Детей, родившихся от однояйцевой двойни, называют близнецами.

Число формирующихся плацент зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если деление происходит на стадии морулы в первые трое суток, то формируется два эмбриона, два амниона, два хориона (две плаценты). Такую однояйцевую двойню называют бихориальной биамниотической. Межплодовая перегородка состоит из 4 слоев.

Когда деление происходит на стадии бластоцисты на 3-8 сутки после оплодотворения, то формируется два эмбриона, два амниона, один хорион (одна плацента). Межплодовая перегородка состоит из 2 слоев амниона. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной биамниотической.

При делении яйцеклетки с 8 по 13 день формируется один хорион (плацента) и два эмбриона, окруженные одной амниотической оболочкой. Межплодовая оболочка отсутствует.

Такую двойню называют монохориальной моноамниотической.

Если после 13 дня происходит деление, образуются сросшиеся двойни.

Однояйцевые двойни (близнецы) только одного пола. Они похожи друг на друга, у них одна группа крови и рельеф на руках, одинаковое расположение зубов.

Диагностика многоплодной беременности

Анамнез - ЭКО, стимуляция яичников, наследственность, возраст

Данные гинекологического исследования - рост матки на 2-3 недели опережает предполагаемый срок беременности.

Наружное акушерское исследование - ВДМ больше предполагаемого срока беременности. При пальпации матки пальпируются как минимум три крупные части, лежащие отдельно друг от друга (например, две головки, один таз) - это после 20 недель беременности. Окружность живота превышает (в норме 95-100 см под конец срока).

Сердцебиение плода - выслушивается как правило два сердцебиения в разных местах, разного ритма и частоты, а между ними - зона тишины, или молчания.

УЗИ - делается чаще - до 14 недель (до формирования плаценты - определяют хориальность, так как позже они разрастаются и сложно определить), во II и III - определеяют степень зрелости и структуру плацент(ы), развитие и расположение плодов в полости матки.

Дополнительные методы

ЭКГ - двойная

ФКГ

Доплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод

УЗИ-сканнинг

Кардиография

Течение беременности при многоплодии

Физиологическое течение наблюдается в 11% случаев. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 недель), для троен - 247 (35 недель).

Чем выше многоплодие, тем выше риск материнских осложнений.

Осложнения

самопроизвольный аборт с сохранением второго плода

преждевременные роды

токсикозы первой половины беременности

раннее возникновение гестозов второй половины беременности

многоводие

анемия беременной

развитие фетоплацентарной недостаточности (внутриутробная гипоксия одного или обоих плодов, внутриутробная задержка развития одного или обоих плодов вплоть до гибели)

врожденные пороки развития плодов

аномалии положения плодов

Расположение плодов при многоплодии

В 42% случаев плоды располагаются оба в голвоном предлежании (какой-то чуть выше, какой-то чуть ниже).

В 38% случаев один плод - в головном, один - в тазовом.

В 10% случаев - оба плода в тазовом.

В 5% случаев - один в головном, другой в поперечном.

В 3,7% случаев - один в тазовом, один в поперечном.

В 0,2% случаев - оба плода занимат поперечное положение.

Пороки развития плодов

Встречаются в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности. Наиболее часто - при однояйцевой двойни.