1. Встречаются только при многоплодной беременности

сросшиеся близнецы - если они диагностируются до 12 недель, беременность как правило прерывают. Диагноз ставится на УЗИ (неподвижность плодов по отношению друг к другу в течение нескольких УЗИ)

синдром фето-фетальной гемотрансфузии - наличие анастамоза между плодовыми сосудами в монохориальной плаценте. В результате один плод становится донором, у него развивается анемия, задержка развития и маловодие. Второй плод становится реципиентом, у которого развивается многоводие и водянка, а также сердечная недостаточность.

В настоящее время этот синдром лечится - проводят антенатально лазерную коагуляцию плацентарных анастамозов плода. В результате беременность пролонгируют до 14 недель и снижают риск внутриутробной гибели плодов в 3 раза.

синдром акардии-ацефалии проявляется в обнаружении при УЗИ признаков недоразвития одного из плодов и отсутствия у него сердца. Часто у плода-рецепиента обнаруживают признаки водянки. При этой патологии производят окклюзию пуповины "бессердченого" плода.

2. Часто встречаются при многолодной беременности

хромосомная патология

гидроцефалия

пороки сердца

единственная артерия пуповины

дефекты нервной системы

стойкие деформации стопы

ассиметрия черепа

врожденные вывихи бедра

Ведение многоплодной беременности

1. Посещение женской консультации чаще, чем при одноплодной беременности: 2 раза в месяц до 28 нед - один раз в 7-10 дней.

2. Общий анализ крови - не реже 1 раза в месяц

3. За время беременностри 3 раза посетить терапевта

4. Должна быть осведомлена о важности полноценного рационального питания (3500 ккал в сутки). Прибавка веса за беремененость должна составлять не менее 18-20 кг, в первой половине не менее 10 кг для обеспечения физиологического роста плодов.

5. С 16-20 нед назначается противоанемическая терапия (препараты железа и фолиевой кислоты в течение трех месяцев).

6. Нобходимость соблюдения охранительного режим (профилактика невынашивания): ограничение физической активности, увеличение продолжителньости дневного отдыха (трижды по 1-2 часа).

7. УЗИ обследование чаще, чем при одноплодной беременности.

8. Стационарное лечение на 28-30 недели беременности с целью выявления угрожающих преждевременных родов, оценки состояния плодов и фетоплацентраного комплекса в целом, коррекции выявленных осложнений.

Ведение родов при многоплодной беременности

Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37 недель индуцируют роды. Выбор метода родозрешения при многоплодии зависит от предлежания плодов. Роды через естественные родовые пути ведутся при головном-головном предлежании, при головного предлежании первого и тазовом предлежании второго плода.

Поперченое положение плода является показанием к кесареву сечению на втором плоде.

Осложнения в родах

• преждеврменные роды

• тазовые и поперечные положения плодов

• преждевременное и раннее излитие околоплодных вод

• выпадение пуповины и мелких частей плода

• первичная и вторичная слабость родовой деятельности, слабость потуг

• преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и не родившегося плода

• сцепление плодов

Ведение I периода родов

• тщательное наблюдение за состоянием роженицы (жалобы, АД, пульс, окраска кожных покровов)

• положение роженицы лежа на боку (профилактика сдавления нижней полой вены)

• следить за развитием родовой деятельности, своевременно проводить профилактику и коррекцию аномалии родовой дейятельности

• следить за сердцебиением обоих плодов (кардиомониторинг) и проводить профилактику гипоксии плода

• с конца I периода родов до окончания раннего послеродового периода роды ведутся с в/в введением окситоцина

• адекватное обезболивание

Вопрос о кесаревом сечении при многоплодной беременности могут встать и во время родов:

• преждевременные роды (масса пплода менее 1,5 кг

• упорная слабость родовых сил

• отсутствие эффекта от возбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод

• преждевременная отслойка нормального расположения плаценты

• предлежание плаценты

• выпадение мелких частей и петеель пуповины при головном предлежании

• острая гипоксия одного из плодов

• крупный второй плод при тазовом или поперечном положении

• спазм шейки матки

• внутриутробная гипоксия плодов и асфиксия новорожденных

• родовая травма плодов

• гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовм периоде

Показания к плановуму кесареву сечения

• монохориальная двойня

• экстрагенитальные заболевания и тяжелое лечение гестоза

• перерастяжение матки за счет крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия

• неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности

• поперечное положение одного или обоих плодов

• тазовые предлежание первого плода у первородящей

• внутриутробная гипоксия плода (плодов)

• сросшиеся близнецы

• роды тройней, четверней

Ведение II периодов родов

• ведет акушер-гинеколог с неонатологм

• подготовлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденного

• при недоношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защиты промежности с перинеотомией

• при слабости потуг или гипоксии второго плода проводят акушерские операции (акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плодаа за тазовый конец при тазовом)

• после рождения первого плода перевязывают плодовый и материнский конец пуповины, так как при наличии одной плаценты второй плод будет терять кровь

• после рождения первого плода определяют положение второго плода наружным акушерским исселдованием, выслушивают сердцебиение, производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации

• если в течение 10-15 мин второй плод не родился, вскрывают плодный пузырь второго плода; при продольном положении роды ведут через естественные родовые пути, при поперечном положении производят комбинированный поворот плода на ножку.

Ведение III периода родов

• следим за состояним роженицы (жалобы, АД, пульс, окраска кожных покровов)

• количеством теряемой крови

• проводим профилактику кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах, профилактику слабости потуг - в/в капельное введение окситоцина 5 ЕД с 5% глюкозой 500 мл.

• при отсутствии признаков отделения плаценты проводят ручное отделение и удаление, массаж матки на кулаке

• после применения акушерских операций (наложение акушерских щипцов, классический наружно-внутренний поворот плода на ножку) проводят ручное обследование полости матки на предмет ее целостности

• осмотр плаценты: размер, строение оболочек и межплодовой перегородки

Осложнения послеродового периода после родов при многоплодии

• позднее послеродовое кровотечение

• субинволюция матки

• послеродовые септические заболевания

Ведение послеродового периода

• тщательно следить за сокращением матки и вовремя назначать сокращающие матку средства

АНОМАЛИИ ПЛОДА И ЭЛЕМЕНТОВ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ. ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ГИПОКСИЯ ПЛОДА. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА. ВЫДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА.

МНОГОВОДИЕ

Многоводие - количество околоплодных плод, превышающее 1500 мл.

Частота 0,3-0,5%.

Объем и состав околоплодных вод зависят от срока беременности, массы плода, размера плаценты.

На 10 нед 30 мл, на 38 нед - максимальное, а к 40 нед 600-1500 мл, в среднем 800 мл.

В ранние сроки беременности околоплодные воды образуются за счет секреции амниона, позже обмен осуществлется через амниотическую поверхность плаценты, легкие и почки плода.

Полный обмен околоплодных вод осуществялется за 3 ч.

Этиология

Многоводие может сопутствовать различным осложнениям беременности:

1. хроническая инфекция - пиелонефрит, воспалительные заболевания влагалища, ОРВИ, специфические (хламидиоз. цитомегаловирус, микоплазмоз, сифилис)

2. экстрагенитальная патология (сахарный диабет ,резус-конфликт)

3. многоплодная беременность

4. пороки развития плода (поражение ЦНС, ЖКТ, аномалии скелета, поликистоз почек)

Различают многоводие острое и хроническое. Чаще развивается во II и III триместрах.

Клиническая картина

острое многоводие может сопровождаться одышкой, нарушением сердечной деятельности (из-за высокого стояния диафрагмы)

общее недомогание

болезненные ощущения и тяжесть в животе и пояснице

хроническое многоводие обычно не имеет проявлений, так как происходт адаптация беременной.

Диагностика

жалобы

при объективном обследовании: бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя, может усиливаться венозный рисунок на животе

окржность живота и ВДМ - превышает срок беременности

при наружном акушерском исследовании: матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы, определяется флюктуация; положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет положение, части плода прощупываются с трудом, иногда не определяются совсем. Предлежащая часть расположена высоко и баллотирует.

сердцебиение плода прослушивается плохо, глухое

наблюдается чрезмерная двигательная активность плода

при влагалищном исследовании: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткррывается, определяется напряженный плодный пузырь

УЗИ - для опеределения предполагаемой массы плода, срока беременности, объема околоплодных вод, пороков развития плода.

плацентография - для установки локализации плаценты, ее толщины, стадии созревания и компенсаторные возможности.

Особенности течения беременности

1.невынашивание беременности

2. несвоевременный разрыв плодных оболочек

3. выпадение пуповины или мелких частей плода

4. преждевременная отслойка плаценты

5. развитие синдрома сдавления НПВ

6. развитие фето-плацентарной недостаточности (гипоксии и гипотрофии плода)

7. слабость родовой деятельности, в том числе потуг

8. гипотоническое кровотечение в III периоде и в раннем послеродовом периоде

Ведение беременности и родов

Беременные с многовдием подлежат госпитализации.

При аномалии развития плода, не совместимых с жизнью, прерывание беременности..

При выявлении инфекции проводят АБ-терапию.

При выявлении сахарного диабета, лечат его.

Индометацин 2 мг/кг в сутки снижает диурез плода и уменьшает количество околоплодных вод.

В отдельных случаях прибегают к амниоцентезу с эвакуацией лишних вод.

Параллельно проводят лечение гипоксии и гипотрофии: спазмолитики, препараты, улучшающиесе реологические свойства крови (Реополиглюкин, Трентал, Курантил), действующие на обменные процессы (Рибоксин, Цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, Унитиол), оксибаротерапия.

Акушерская помощь в родах начинается со вскрытия плодного пузыря - при раскрытии в 3-4 см. Ее проводят осторожно, с боку, вне схватки. Околоплодные воды выпускают медленно во избежании отслойки плаценты и выпадения пуповины и мелких частей плода.

Через 2 ч после амниотомии при отсутствии интенсивной родовой деятельности проводя родостимулирование.

Для профилактики кровотечений в III периоде и раннем послеродовм периоде роды ведут с в\в введением окситоцина.

МАЛОВОДИЕ

Это менее 600 мл околоплодных вод при доношенном сроке беременности. Встречается редко.

Этиология

При синдроме задержки развития плода у него нарушается функция почек, а снижение часового диуреза приводит к уменьшению количества амниотической жидкости.

При маловодии плоский плодный пузырь.

Осложнения:

ограничение двигательной активности плода

образование сращения в виде тяжей и нитей между кожными покровами плода и амнионом.

искривление позвоночника и пороки развития конечностей из-за того, что стенки матки плотно прилегают к плоду.

Клиника

Симптомы обычно невыражены, иногда жалобы на болезненное шевеление плода (так как вод мало).

Диагностика

Матка не соответствует сроку беременности, она меньше.

УЗИ

Течение беременности

Невынашивание

Гипоксия и гипотрофия плода

Аномалии плода

Течение родов

Роды затяжные, нередко осложняются дискоординированной родовой деятельностью.

Акушерская тактика

При плоском плодном пузыре производят раннюю амниотомию - при открытии на 3-4 см на высоте схватки, в центре плодного пузыря, развдивигая оболочки в стороны.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

Встречается 1 случай на 1200 беременностей.

Это заболевание, которое характеризуется перерождением ворсин хориона в пузырьки, наполненные светлой жидкостью.

Различают полный (перерождается все) и частичный (перерождается часть) пузырный занос.

Различают формы

доброкачественную - пузырьки не прорастают глубже децидуальной оболочки

злокачественную (деструктирующую) - пузырьки прорастают в децидуальную оболочку, мышечный слой, в тяжелых случаях прорастают в матку насквозь, при этом возникают внутренние кровотечения.

Клиника

Матка не соответствует сроку беременности - она больше за счет разрастаний

Тошнота и рвота сохраняется после 12 недель

Отсутствие достоверных признаков беременности (шевеление, сердцебиение)

Появление кровяных выделений из половых путей различной интенсивности

Высокий титр ХГЧ

Клиника подтверждается с помощью УЗИ.

Лечение

Показана госпитализация в гинекологическое отделение для прерывания беременности. Прерывают осторожно, так как не знают, куда проросли ворсины хориона. Проводят кюретаж.

При злокачественной форме - удаление матки.

Грозным осложнением пузырного заноса является хорионэпителиома - злокачественная опухоль из элементов хориона.

Всех женщин после пузырного заноса ставят на диспансерное наблюдение (у онколога-гинеколога в онкодиспансере) в течение 3 лет. Ей не разрешают рожать.

Женщина сдает кровь на ХГЧ, так как большой титр этого гормона свидетельсвтует о хорионкарциноме. Эта опухоль дает метастазы в легкие, поэтому делают рентген легких при явке.

В последующих беременностях пузырный занос может дать плотное прикрепление или приращение последа.

ПАТОЛОГИЯ ПУПОВИНЫ

Наиболее частые виды:

длинная пуповина - более 70-80 см - приводит к обвитию

короткая пуповина - менее 40 см - дает гипоксию во II периоде родов, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

Различают абсолютное и относительное укорочение. Относительное - за счет обвития становится короткой.

тонкая пуповина - мало Вартанова студня, за счет чего сосуды могут пережиматься.

толстая пуповина - является следствием внутриутробного инфицирования, после рождения могут быть воспаления пупочной ранки - омфалиты.

Обвитие пуповины - различают

тугое и нетугое

однократное и многократное

вокруг шейки

вокруг туловища

вокруг ножек

Узлы пуповины бывают

истинные - при переворачивании плода

ложные - варикозное расширение вен пупочного канатика или скопление Вартанова студня

Патология прикрепления пуповины к плаценте (в норме центральное)

Боковое

Оболочечное

Выпадение пуповины

Чаще происходит при излитии околоплодных вод при отсутствии пояса соприкосновения. Возникает при:

узкий таз

многоводие

поперечное и косое положение плода

преждевременные роды

Это приводит к асфиксии, гибели плода, инфицированию, необходимости оперативного вмешательства.

Патология плаценты

Серповидная плацента - изменение формы

Удвоение плаценты

Добавочная доля плаценты - может остаться в поолости матки после рождения плаценты. Если крупный сосуд подходит к оболочкам и там слепо заканчивается, в матке осталась долька.

Расположение плаценты - в области нижнего сегмента матки -

предлежание плаценты - когда она целиком (полное) или частично (краевое или боковое) закрывает маточный зев

низкое прикрепление плаценты - менее 6 см до внутреннего маточного зева

Патологическое плотное прикрепление

Приращение плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

В норме должно быть в III периоде.

Преждевременное - до родов, или в I или II периоде. Приводит к болевому шоку, гипоксии и гибели плода

Изменение структуры плаценты

преждевременное старение плаценты - не выполняет свою функцию

известковые изменения - бывают при переношенной беременности

инфаркты плаценты

ГИПОКСИЯ И ГИПОТРОФИЯ

Включает гипоксию и гипотрофию (задержка развития) плода.