1. Маточные

• частые аборты

• частые роды

• миомы

• пороки развития матки

• перенесенные воспалительные заболевания матки - эндометрит

• рубцы на матке - кесарево сечение, оперативная миомэктомия

• курение

2. Плодовое

формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца

Клиника предлежания плаценты

Кровотечение из половых путей - во время беременности и во время родов. Возникают раньше при полоном предлежании (уже во II триместре, при боковом и краевом - в III триместре).

Характеристика кровотечения

• наружное

• алая кровь, так как не успевает свернуться

• безболезненное

• возникает в состоянии покоя, чаще ночью

• периодическое

Матка в нормо-тонусе.

От кровопотери у матери развивается анемия, у плода - внутриутробная гипоксия, ЗРП.

Осложнения беременности

• Развитие анемии

• Гипоксия и гипотрофия плода

• Невынашивание беременности

• Неправильные положения плода - косые, поперечные, тазовые

Часто предлежание плаценты сочетается с ее плотным прикреплением.

Диагностика

1. УЗИ - за женщиной наблюдают, чаще делают УЗИ

2. клиническая картина

3. в родах - пальпируется мягкая губчатая ткань, которая может полностью занимать маточный зев или частично. Влагалищное исследование проводится только тогда, когда нет УЗИ. Влагалищное исследование проводится при развернутой операционной, так как может открыться профузное кровотечение.

4. геморрагический шок - от кровопотери, с ДВС-синдромом.

Тактика ведения беременности

Наблюдение чаще ,УЗИ чаще. Если нет кровяных выделений, женщина наблюдается по стандартной схеме (до 22-24 нед), только чаще УЗИ. Назначают исследование крови (пониженный гемоглобин, эритроциты, цветной показатель).

Если возникают кровяные выделения, госпитализация в ППБ или оставляяют дома, если женщина живет рядом с роддомом.Если женщина живет далеко, в 34-36 нед ее госпитализируют.

Если появились кровотечения, даже незначительные, госпитализируют в ППБ. Назначают

• постельный режим

• токолитики - Гинипрал, Магнезия

• спазмолитики

• кровоостанавливающие - Викасол, Этамзилат натрия, Аскорбиновая кислота

• препараты для лечения гипоксии и гипотрофии - глюкоза, аскорбиновая кислота, Курантил, Актовегин, Трентал, Сиггетин

Ведение родов

Госпитализация в 38 нед на плановую операцию кесарево сечение, так как необезкровленная женщина лучше перенест операцию и послеоперационныый период и послеродовый период..

Полное предлежание - абсолютное показание к кесареву сечению.

Неполное предлежание - кесарево сечение, так как в родах будет кровотечение.

Профузное кровотечение даже в 250 мл одномоментно - показание к кесареву сечению.

Если женщина поступает на роды с родовой деятелньостью, вскрывают плодный пузырь (оболочки не натягивают плаценту, кровотечения не будет, головка плода также прижимет плаценту). Применяют окситоцин, если кровь останавливается, чтобы быстрее родить.

Применяют инфузионнуб терапию, лечение гипоксии плода.

Если кровотечение не останавливается, делают кесарево сечение.

Если дало кровотечение во II периоде родов, то если головка в плоскости входа или в широкой - кесарево сечение, в узкой и в плоскости выхода - акушерские шипцы, при тазовом предлежании - извлечение плода за ножку.

Также в родах делают раннюю амниотомию, что позвооляет снизить рнатяжение плодных оболочек, и отслойка может прекратиться.

Если кровотечение возникает и плод мертвый, или глубоко недоношенный с пороками развития, несовместимыми с жизнью, матку сохраняют, накладывают кожно-головные щипцы Уилт-Иванова. Они тянут головку, головка сдавливает плаценту, кровотечение останавливается. Если кровотечение не останавливается, проводят кесарево сечение.

В послеродовом периоде у родившей может быть анемия, плохая инволюция матки.

Преждевременная отслойка нормально расоложенной плаценты (ПОНРП)

В норме отделяется в III периоде - по Шульце (из центра) или по Дункану (с краев).

ПОНРП - отслойка во время родов или в I и II периоде родов.

Встречается в 0,3-0,4% случаев.

Причины

• Нарушение маточно-плацентарного кровообращения - поздние гестозы (водянка, гестозы 3-х степеней, преэклампсия, эклампсия), ССпатология, СД, ГБ, заболевания почек (пиелонефрит).

• Перерастяжения матки - многоплодие, многоводие, крупный плод

• Пороки матки - двурогая, седловидная матки

• В родах - бурная родовая деятельность, оперативные пособия, позднее вскрытие плодного пузыря, относительное или абсолютное укорочение пуповины, рождение первого плода при двойне (монохориальная).

• Травматизм, падения, удары по животу

• Стресс

Различают 2 вида отслойки плаценты.

центральная - плацента отслаивается с центра, образуется ретро-плацентраная гематома, которая способствует дальнейшей отслойке. Кровотечение внутреннее, и лишь затем наружное.

краевая - плацента отслаивается с края, кровь наружная. Бывает редко.

Классификация ПОНРП

По времени - во время беременности, в I и II периоде родов

По локализации - нормально расположенная и низко расположенная плацента

По динамике - быстро прогрессирующая, медленно прогрессирующая

По площади - полная, частичная

По адаптации матери и ребенка - компенсированная и декомпенсированная

Клиника

1. Кровотечение - внутреннее (чаще всего), наружнее, внутренне-наружное. Обильное, со сгустками крови, темное. Быстро приводит к геморрагическому шоку, сильное (падение АД, тахикрадия, бледность кожных покровов, обморок).

2. Боли в животе - локальная боль.

3. Матка в гипер-тонусе, болезненная при пальпации (в месте отслойки; если отслойка на передней брюшной стенке, можно пропальпировать выбухание). Если отслойка на задней поверхности, боли отдают в поясницу.

4. Острая гипоксия плода вплоть до гибели (при отслойке на 1/3 и более).

По клиническому течению различают 3 формы

легкая - отслойка небольшого участка плаценты, общее состояние матери и плода не нарушено, диагностируется только на УЗИ. После родов обнаруживается сгусток на плаценте.

средняя - отслойка на 1/3-1/4 поверхности, из половых путей значителное выделение крови со сгутсками, боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется (тетания), резко болезненная при пальпации. Развивается острая гипоксия или плод погибает. У женщины картина болевого и геморрагического шока.

тяжелая - отслойка более 1/3 поверхности, происходит отслойка плаценты на большем расстоянии, наблюдается гибель плода, у женщины развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Дает большую анемию.

Диагностика

Причины, правильно собранный анамнез

Клиническая картина

Дифференцальная диагностика

УЗИ

Влагалищное исследование в родах - кровяные выделения, их количество.

Осложнения

Гипоксия и гибель пплода

Гемморагический шок

Постгеморрагическая анемия

Развитие о. ДВС-синдрома (на фоне травмы), хронического - на фоне ГБ, гестозов

Маточная плацентарная апоплексия - матка Кувелера - женщина может остаться инвалидом, так как матку ампутируют. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает мышечный слой матки, ее может даже разорвать и пройти в серозный слой. Матка теряет способность к сокращению. Матка темно-багровая с блестящей поверхностью там, где была плацента.

Плохая субинволюция в послеоперационном и послеродовом периоде

Восходящая инфекция

Отслойка средней и тяделойформы заканчивается кесаревым сечением.

Лечение

Зависит от срока беременности, состояния плода, состояния матки, состояния женщины.

При легкой степени, если диагностируют на УЗИ, что отслойка не большая и не влияет на состояние женщины, консервативное ведение родов. Если гематома на УЗИ нарастает, кесарево сечение. Если не нарастает, естественные роды с применением утеротоников, следят ща состояниемм плода, состоянием крови женщины.

III периода не дожидаются, делают операцию ручного выделения и отделения последа. После этого смотрят матку, не прошло ли пропитывание.

При средней и тяжелой форме - абдоминальное кесарево сечение - разрез по белой линии живота с обязательной ручной ревизией полости матки - осматривают ту часть, где была прикреплена плацента.

При начальной стадии матки Кувелера проводят перевязку внутренних подвздошных артерий (делает сосудистый хирург) и наблюдают за маткой. При прогрессирующей апоплексии удалют матку - экстирпация матки вместе с шейкой без придатков.

Параллельно проводят лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Если крровотечение в I периоде родов - кесарево сечение

Если во II периоде - если отслойка произошла, когда ребенок стоит в плоскости входа или узкой - кесарево сечение, если в широкой или плоскости выхода - акушерские щипцы или вакуум-экстракция.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

В III период послед выделяется и рожадется.

Есть признаки отделения последа (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).

Методы ручного выделения уже отделившегося последа (перед этим делают катетеризацию)

Абуладзе - женщина тужится.

Гентера - женщина не тужится

Креде-Лазаревича - женщина не тужится

Причины

• разрывы мягких тканей родовых путей

• гипо- и атония матки

• плотное прикрепление плаценты

• нарушение свертывающей системы крови

Аномалии прикрепления плаценты

Различают

плотное (ложное) - ворсины хориона из-за атрофии губчатого слоя (он истончен) прорастают до мышечного слоя матки.

приращение (истинное) - ворсины хориона прорастают в мышечный, а иногда и в серозный слой матки (губчатого слоя нет, он отсутствует).

Децидуальный слой состит из губчатого и спонгиозного слоя. В норме ворсины хориона прорастатют в спонгиозный слой.

Причины

воспалительные процессы эндометрия

частые аборты

изменения млизистой оболочки после операции на матке (рубцы после кесарева, миоэктомии)

патология расположения плаценты (предлежание - боковое, краевое, низкое)

изменение ферментов между хорионом и децидуальной оболочкой

Различают прикрепление и приращения

полное

частичное - когда плотно прикрепляется часть плаценты

Диагностика

УЗИ

Клиника

Зависит от части прикрепления/приращения.

Основной симптом - кровотечение в III периоде. После операции ручного выделения и отделения последа подтверждает плотное прикрепление/приращение.

Полное прикрепление

Плацента полностью прикреплена, отделяться в течение 30 мин не будет (признаки отделения последа отрицательные), кровотечения не будет. Прибегают к операции ручного выделения и отделения последа.

Рука вводится в полость матки и послед пилообразными движениями отделяется рукой. Если смогли отделить, это ложное прикрепеление (плотное). Если есть истинное прикрепление, плаценту не отделяют, матку не дергают, женщину отправляют на операцию удаления матки.

Частичное прикрепление

Часть плаценты отделяется, признаки отделения будут отрицательные, кровотечение будет. 30 мин не ждут, так как кровотечение - показание к операции ручного отделения и выделения последа. Далее аналогично полному прикреплению.

Наравне с приращением последа может возникнуть сильное гипотоническое кровотечение. Его лечат параллельно с ДВС-синдромом и геморрагическим шоком.

Независимо от времени III периода родов показана операция ручного отделения и выделения последа. Одновременно проводится

инфузионная терапия с утеротониками

лечение геморрагического шока

Если необходима операция ручного выделения и отделения последа:

позвать анестезиолога, врача-акушера-гинеколога

обработать наружные половые органы

фиксировать вену

катетеризировать мочевой пузырь

обзеболить - промедол, масочный наркоз (при отсутствии анестезиолога)

При частичном плотном прикреплении послед удается отделить и выделить. При частичном приращении последа невозможно, показана операция чревосечения с удалением матки.

Ампутация - удаление тела матки

Экстирпация - удаление тела и шейки матки

Ампутация и экстирпация могут проходить с удалением придатков или без удаления.

В настоящее время иногда применяются органосберегающие операции - удаление части матки с остатками плаценты. Это возможно по переденей и задней поверхности матки.

Физиологическая кровопотеря в родах (0,5% от веса женщины) 250-300 мл, пограничная - до 400 мл.

Кровопотеря более 1000 мл приводит к развитию геморрагического шока.

Ущемление отделившейся плаценты

В III периоде родов иногда возможна задержка или ущемление отделившейся плаценты. Это бывает в нижнем сегменте матки (из-за спазма шейки матки в области внутреннего маточного зева) или в трубном угле.

Причины

переполненный мочевой пузырь

перерастяжения матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

преждевременные и запоздалые роды

все виды аномалии родовой деятельности (первичная, вторичная, дискоординированная, бурная)

переутомление роженицы

многорожавшие

спазм внутреннего маточного зева или в области трубного угла

Диагностика

Кровотечение будет, признаки отделения положительные, выбухание над лобком.

Тактика

• Катетеризация мочевого пузыря

• Введение спазмолитиков - Но-шпа, Атропин, Папаверин

• Выжимание последа по Креде-Лазаревичу (если не помогает предыдущеее)

• Наркоз и операция ручного выделения отделившегося последа (если не помогает предыдущее)

• Введение сокращающих средств

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причины