3 Степени:

задержка на 2 недели

задержка на 4 недели

задержка более 4 нед

При 2 степени - госпитализация.

Даигностируется при УЗИ.

Гипоксия бывает:

угрожающая

начавшаяся

острая - вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, обвития пуповиной, сократительной деятельности. Возникает на фоне предрасполагающих факторов.

хроническая - при гестозе.

Диагностика

Контроль за шевелением плода, сердцебиением плода, амниоскопия, амниоцентез, пробы функциональной диагностики.

ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА

Антенатальная - во время беременности

Интранатальная - во время родов

Причины

болезни плода

уродства плода

гемолитическая болезнь

генетическая патология

Признаки

прекращение роста матки

отсутствие шевеления плода

отсутствие сербцебиения плода

УЗИ, КТГ подтверждают диагноз.

Родоразрешение

кесарево сечение - в случае угрозы жизни матери

через естественные пути - в обсервации - в первом периоде при готовых родовых путях родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря, во втором - плодоразрушающая операция.

ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

табл 22 Перинатальные факторы риска с. 261-264

ХОРИОНАМНИОНИТ Воспаление плодовых оболочек. Причиной является инфекция, предрасполагающими факторами - снижение иммунитета, диабет.

Клиника

Повышение температуры, слабость, многоводие, изменение показателей крови.

Осложнения

Многоводие

Эндометрит

Страдание и гибель плода

Послеродовые септические заболевания

Лечение

АБ

Дезинтоксикационная терапия

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ (ГЕСТАЦИЕЙ)

Такие заболевания называют гестозами. Ранее называли токсикозы, так как походило по симптомам на токсическое отравление. Сейчас токсикозы характерны для первого триместра беременности.

РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ

Адаптация организма к элементам плодного яйца - тошнота и рвота в первые недели беременности (до 12 недель) - 1-2 раза в день, не приводит к обезвоживанию, не отражается на общем самочувствии женщины - физиологическое течение.

Классификация

1. Часто встречающиеся формы

рвота беременных - легкой, средней, тяжелой степени.

слюнотечение (птиализм) -

2. Редко встречающиеся формы

• хорея беременных

• остеомоляция

• БА

• дерматозы

• острая желтая дистрофия печени

Этиология

Теорий много. Основная - связь с плодным яйцом.

Токсическая - плодное яйцо вырабатывают токсическиевещества, которые влияют на организм матери и вызывают рвоту/птиализм

Нервно-рефлекторная - плодное яйцо раздражает нервные рецепторы в матке, которые постпуают в кору голвоного мозга, оттуда - в ЖКТ, что вызывает рвоту.

Аллергическая - плодное яйцо - это чужеродный белок (хоть и на половину), в организме происхоит его отторжение

Иммунологическая - связана с аллергической

Защитная - проявлется в защите организма от чужеродных белков.

Предрасполагающие факторы

• заболевания ЖКТ - хронический гастрит, заболевания печени, ЯБ

• лабильная (возбудимая) нервная система женщины

Птиализм (слюнотечение)

Выделяется ее до 1,5 л.

Часто сочетается со рвотой беременных. В легких случаях не приводит к изменению общего состояния, в тяжелых случаях приводит к обезвоживанию, потери белков, углеводов, витаминов и соли.

Рвота беременных

Легкая степень - рвота до 5-6 раз в сутки. Общее состояние остается удовлетворительным, наблюдается снижение аппетита и настроения беременной, вес в пределах нормы, температура в норме, тахикардия до 90 уд/мин, снижание АД при исходном 120/80 до 110/60.

Общий анализ крови и мочи без патологии.

Часто сочетается с приемом пищи, особенно с запахами.

Средняя степень - более тяжелая рвота - до 9-10 раз в сутки. Рвота не связана с приемом пищи. Общее состояние ухудшается, потеря веса на 2-3 кг за 2 недели, тахикардия до 100 уд/мин, иногда субфебрильная температура, АД снижено до 100/60-50 мм.рт.ст.

В общем анализе мочи наблюдается ацетонурия (++) (в этом состоянии ставится вопрос о прерывании беременности, если нет эффекта от лечения). Изменений кислотно-основного состояния крови нет.

Тяжелая степень - неукротимая рвота беременных. Рвота до 20-25 раз в сутки. Нарастает постепенно. Общее состояние тяжелое, выражена интоксикация, нарушен сон и аппетит, работоспособность снижена, адинамия, развивается обезвоживание организма, кожа становится дряблой, тургор снижен, беременная теряет 5-8-10 кг и более. Тахикардия до 110-120 уд/мин, выраженная гипотония 80/40 мм.рт.ст..

В общем анализме мочи выраженная ацетонурия (++++) (это является показанием к прерыванию беременности), альбуминурия, уменьшение диуреза вплоть до анурии.

В биохимическом анализе крови увеличиваются билирубин, остаточный азот, мочевина, креатинин, нарушение белкового и водно-солевого обмена.

Диагностика

1. Жалобы больной

2. Объективное исследование - температура, пульс, АД

3. Лабораторные исследованиея - ОАМ (белок, ацетон, цилиндры), ОАК (анемия при обезвоживание), биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, количество солей калия и кальция, белок)

Основные направления лечения ранних токсикозов беременных

Воздействие на ЦНС

Устранение обезвоживания организма

Десенсибилизурующая терапия

Дезинтоксикационная терапия

Устранение последствия длительного голодания

Лечение птиализма

В тяжелых случаях - стационарное в неоперативной гинекологии. Двоих в одну палату не кладут!

Лечебно-охранительный режим:

Настойка валерианы, пустырника.

Полоскание полости рта растворами ромашки, шалфея, корой дуба

При сильном слюнотечении применяют Атропин по 0,0005 гр 2 р/день

При обезвоживании применяют инфузионная терапия

Лечение рвоты легкой степени

Проводят амбулаторно, в крайнем случае в дневном стационаре. Под контролем анализа мочи и крови.

Питание должно быть дробным, частым, через 2-3 ч, в небольшом количестве, в теплом виде (ни холодная, ни горячая) по желанию беременной.

Противорвотные препараты

Аминозин 25% 1 мл с 5% 500 мл глюкозы в/в капельно, или в/м с новокаином

Дроперидол 0,25% 0,5 мл в/м - редко, так как снижает АД

Церукал - таб по 10 мг 3 р/д или по 2 мл в/м или в/вс 0,9% 500 мл физраствора

Лечебно-охранительный режим - те же препараты - валериана, пустырник, NaBrom.

Немедикаментозные средства - иглоукалывание, психотерапия, гипноз, элеткросон, электроаналгезия.

Лечение рвоты средней тяжести

Стационарно.

Противорвотные препараты, лечебно-охранительный режим аналогично.

Дополнительно:

• инфузионная терапия для борьбы с обезвоживанием - 5% глюкоза до 1 л, физраствор до 1 л, раствор бикарбоната натрия (соды) 4-5% 200-300 мл, раствор Рингера-Лока до 1л, солевые растворы (Дисоль, Трисоль, Ацесоль, Хлосоль). В сутки 2-2,5 л жидкости (инфузионно) под контролем КОС крови.

• борьба с гипопротеинемией - раствор альбумина 10% по 100мл, протеина 10% 100 мл.

• витаминотерапия - аскорбиновая кислота, В1, В6

• биостимуляторы - Спленин по 1-2 мл/день (сейчас производят только в Белоруссии) - уменьшает интоксикацию.

Лечение рвоты тяжелой степени

К противорвотным добавляют Дроперидол 0,5% по 1 мл в/м или в/в.

Аналогично средней тяжести, дополнительно:

• дезинтоксикационная терапия - Гемодез 200-400 мл

• гепатопротекторы - Эссенциале инъекционно

Осложнения рвоты беременных

• Обезвоживание

• Нарушение функции жизненно-важных органов - сердца, печени, почек

• Острая желтая атрофия печени

Лечение проводят до полного излечения. Если эффект отрицательный, токсикоз прогрессирует, в моче нарастает ацетон, появляются признаки печеночной недостаточности, то беременность прерывается по медицинским показаниям.

Хорошо сбивает тошноту кислый морс, апельсин, долька лимона, яблоко утром натощак, не вставая с постели.

ГЕСТОЗЫ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

До сегодняшнего дня была принята следующая классификация гестозов (по стадиям развития):

1. Водянка беременных

2. Нефропатия беременных

3. Приэклампсия

4. Эклампсия

Классификация Российской ассоциации акушер-гинекологов

Сочетанный гестоз

Отеки

Протеинурия беременных

Гестоз

легкой степени

средней степени

тяжелой степени

Приэклампсия

Эклампсия

Эклампсия во время беременности

Эклампсия в родах

Эклампсия в послеродовом периоде

Эклампсия, не уточненная по срокам

Артериальная гипертнезия у матери неуточненная

Преходящая артериальная гипертензия во время беременности

Оценка степени тяжести гестоза беременной в баллах по Г. М. Савельевой

Симптомы - отеки

0 баллов - нет

1 балл - на голенях или патологическое увеличение массы тела

2 балла - на голенях, брюшной стенке

3 балла - генерализованные

Симптомы - протеинурия

0 баллов - нет

1 балл - 0,033 - 0,132 гр/л

2 балла - 0,132-1 гр/л

3 балла - более 1 гр/л

Симптомы - систолическое АД

0 баллов - ниже 130 мм.рт.ст.

1 балл - 130-150 мм.рт.ст.

2 балла - 150-170 мм.рт.ст.

3 балла - более 170 мм.рт.ст.

Симптомы - диастолическое АД

0 баллов - до 85 мм.рт.ст.

1 балл - 85-95 мм.рт.ст.

2 балла - 90-110 мм.рт.ст.

3 балла - более 110 мм.рт.ст.

Симптомы - срок появления гестоза

0 баллов - нет

1 балл - 36-40 нед или в родах

2 балла - 35-30 нед

3 балла - ранее 30 нед

Симптомы - задержка развития плода

0 баллов - нет

1 балл - нет

2 балла - отставание на 1-2 нед

3 балла - отставание на 3-4 нед и более

Симптомы - фоновые заболевания (заболевания на фоне гипертонии, хронического пиелонефрита, анемии, гломеуролонефрит)

0 баллов - нет

1 балл - проявление заболевания до беременности

2 балла - проявление заболевания во время беременности

3 балла - проявление заболевания до и во время беременности

Легкая степень гестоза - до 7 баллов

Средняя степень гестоза - 8-11 баллов

Тяжелая степень гестоза - 12 баллов и более

Различают формы гестоза

чистые - фоновых заболеваний нет

сочетанные - наличие у женщины фоновых заболеваний: ГБ, пиелонефрит, гломерулонефрит, анемия.

Слово сочетанный ставится в диагноз.

Классификация гестозов по национальному акушерству

1. Гестоз разичной степени тяжести - легкая (до 7 баллов), средняя (8-11 баллов), тяжелая (более 12 баллов) степень

2. Преэклампсия

3. Эклампсия

ОПГ - отеки, протеинурия, гипертензия - основные симптомы гестозов. Все заболевания характеризуются этими симптомами (кроме водянки - там только отеки).

Глазное дно(может дойти до отслойки сетчатки) тоже сильно изменяется при гестозах. Также изменяется моча.

Патогенез

Основа позднего гестоза - генерализованный спазм периферических сосудов, повышение АД, повышенная проницаемость капилляров, задержка жидкости в тканях, гиповолемия в следствие уменьшения кровотока в магистральных сосудах. Повышенная вязкость крови, нарушение микроциркуляции, как следствие этих изменений - нарушение обмена. Нарушение кровообращения и функции жизненно важных органов (особенно почек) приводит к потере белка и уменьшению онкотического давления. В связи с чем жидкость переходит из магистральных сосудов в ткани. Нагрузка на почки вызывает нарушение почечного обмена, что приводит к повышению гипертензивных факторов и повышению АД.

Сдавление НПВ за счет отеков приводит к застою с нарушением кровобращения и свертывания (первая стадия ДВС-синдрома - диссеминированная внутрисосудистая свертываемость крови).

Прегестоз

Это состояние организма, предшествующее гестозу. Это не диагноз, это состояние.

1. Патологическая прибавка веса без видимых отеков. За всю беременность 10-12 кг, за неделю 250-300 гр. Видимые отеки - более широкая обувь, кольца снимают, нажатие на голень и остаются вдавления.

2. Лабильность (скачки) и ассиметрия АД на обеих руках

3. Преходящее повышение АД по отношению к исходному (когда она в первый раз пришла в 5-6 нед беременности).

Водянка беременных

Это начальная стадия развития гестоза. Основной симптом - отеки.

Классификация водянки

1 степень - отеки нижних конечностей

2 степень - отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки

3 степень - отеки всего тела (анасарка)

Различают скрытые и явные отеки. Для определения скрытых отеков (гидрофильности тканей) применяется проба Мак-Клюра - Олдрича (проводят в процедурном кабинете) - 0,2 мл физраствора вводится в/к в область предплечья. В норме волдырик рассасывается до 35 мин, если не рассасывается - скрытые отеки.

Диагностика явных отеков

• пальцевая проба

• след от стетоскопа на передней брюшной стенке, который долго на расходится после КТГ

• тесная обувь, кольца, одежда

• отченость лица хороша заметна

Клиника

Общее состояние больной остается удовлетворительной. В более тяжелых (2 и 3 степени) может появиться одышка, чувство тяжести, неудобство при движении.

Лечение водянки беременных

1 и 2 степень - амбулаторно или в дневном стационаре.

3 степень - стационарно в палате патологии беременных.

Диета - ограничение соли (до 3 гр в стуки) и жидкости - стол № 7 или 10. Без копченного, маринованного, солений.

В стационаре считают количество потребленной жидкости и выделенной.

1 раз в неделю назначают разгрузочные дни - 1,5 кг яблок в день, 1 л кефира в день, творожно-сметановая (1 кг нежирного творога и 300 гр сметаны).

Назначают растительные мочегонные - мочегонный чай, почечные сборы.

Лазикс и Фуросемид противопоказаны, так как вымываются соли из организма.

Для коррекции обменных процессов применяют витамин Е, аскорбиновую кислоту, Тринтал, Курантил, Эссенциале.

Для сенсибилизации применяют Димедрол по 1 таб на ночь.

Для лечебно-охранительного режима назначают валерианку, пустырник.

При водянке 3 степени - Седуксен по 1 таб 2-3 р/д.

Лечение проводят под постоянным наблюдением массы тела и диуреза. Беременная приходит в консультацию каждые 3 дня, перед каждой явке сдает мочу.

Хорошо определить женщину в дневной стационар.

При нарастании отеков женщину отправляют в палату патологии беременных. Там проводят лечение до исчезновения отеков.

При неэффективности лечения водянка беременных переходит в нерофпатию - более позднюю стадию. Она характеризуется симптомами:

• отеки

• протеинурия - белок в моче

• повышение АД

Наличие двух симтомов уже говорит о нефропатии.

Обязателен осмотр окулиста для выявления признаков ретиномапитт (осмотр глазного дна)

Степени тяжести нефропатии

Клинический признак - отеки

легкая степень - на нижних конечностях

средняя степень - на нижних конечностяхх и переднейбрюшной стенке

тяжелая степень - отеки всего тела

Клинический признак - АД в мм.рт.ст

легкая степень - до 140/90

средняя степень - 140/90 - 160/100

тяжелая степень - выше 160/100

Клинический признак - протеинурия

легкая степень - до 1 гр в сутки

средняя степень - 1-3 гр в сутки

тяжелая степень - более 3 гр в сутки

Клинический признак - диурез мл/ сутки

легкая степень - более 1 л

средняя степень - 400-1000 мл

тяжелая степень - менее 400 мл

Клинический признак - дефицит выделения жидкости

легкая степень - до 15%

средняя степень - до 25%

тяжелая степень - более 25%

Клиника

Жалоб особых нет. Может быть тяжесть, быстрая утомляемость, дискомфорт, одышка.

Диагностика

Анамнез

Клиника

Результаты лабораторных исследований

САД - среднее АД= (1 СД+2 ДД)/3

Должно быть не более 100 мм.рт.ст.

Преэклампсия

На фон симптомов нефропатии средней и тяжелой степени появляются характерные симптомы, связанные с нарушением функций ЦНС (энцефалопатия - поражение ЦНС)

головная боль

мелькание мушек перед глазами

тошнота, рвота

шум в ушах

боли в эпигастрии

головокружение

Если прекэлампсию вовремя не распознать, это состояние перейдет в эклампсию, когда оказывают экстренную неотложную помощь.

При преэклампсии еще больше развивается гиповолемия, ОЦК уменьшается на 30% и больше, нарушается свертываемость крови (увеличивается), развивается хронический ДВС-синдром, нарушается макро- и микроциркуляция в жизненноважных органах - головной мозг, почки, сердце, печень, легкие. Уменьшается маточно-плацентарный кровоток, страдает функция плаценты, у плода развивается внутриутробная гипоксия.

Эклмапсия

Это самая опасная стадия гестоза, характеризующаяся нарастанием всех мозговых симптомов и возникновением приступов судорог.

Различают 4 этапа течения приступа эклампсии:

1 этап - длится 20-30 сек, характеризуется появлением мелких фибриляярных подергиваний мышц век и лица, дыхание сохранено.

2 этап - тонические судороги, длится 20-30 сек, лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены, сознания нет, дыхание прекращается, пульса нет.

3 этап - клонические судороги - следующие друг за другом сверху вниз, длится 30-60 сек, сознания нет, дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим, постепенно судороги прекращаются.

4 этап - разрешение припадка- восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пена с примесью крови вследствии прикусывания языка, лицо принимает розовую окраску, зрачки суживаются, определяется пульс, боольная постепенно приходит в себя, о припадке не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость.

К тяжелым формам гестоза относятся

Нефропатия тяжелой степени

преэклампсия

эклампсия

Осложнения при тяжелых формах гестоза

Сердечная недостаточность с отеком легких

Почечная недостаточность

Печеночная недостаточность

Кровоизлияние в мозг

Отек мозга

Коматозное состояние

Кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременные роды

Гипоксия, гипотрофия плода

Смерть плода и беременной

Доврачебная помощь при преэклампсии

Любой внешний раздражитель может привести к элампсии.

1. Подача масочного наркоза - закись азота с кислородом 1:4 или фторотан (лечебно-оранительный режим для головного мозга)

2. На фоне наркоза вводим в/в

Дроперидол 0,25% 2-3 мл (нейролептик)

Промедол 1% 2 мл (наркотический анальгетик)

Димедрол 1% 2 мл или Седуксен 0,5% 2 мл (антигистамин)

Для снижения АД на фоне препаратов вводится магния сульфат 25% до 25 мл в/в с реуполиглюкином.

Лечение проводят как при нефропатии 3 степени.

Доврачебная помощь при приступе эклампсии

1. Через вторые руки (санитра, кого-то еще) вызвать врача.

2. Больную укладываем на ровную поверхность (лучше пол, или кушетку), голову поворачиваем на бок.

3. Раскрываем рот роторасширетелем или сподручными средствами (если его нет, ложкой, шпателем, надваливаем на нижнечелюстной сустав)

4. Языкодержателем захватываем язык и стараемся его вытащить (если нет языкодержателя, можно сделать это руками через салфетку)

5. Во время клонических судорог держим женщину за грудную клетку (но не за конечности!) для предотвращения травм.

6. После приступа опорожняют дыхательные пути и полость рта (рвотные массы, слизь) с помощью корнцанга, ватных тампонов

7. Подается масочный наркоз - закись азота с кислородом 1:4 или фторотан

8. Вводятся в/в Дроперидол (Пепальфен), Промедол, Димедрол (Седуксен), а также в/в магнезия с Реополиглюкином.

По назначению врача на фоне лечения гестоза готовят женщину к родоразрешению (в основном, кесарево сечение).

Лечение гестозов (нефропатия, преэклампсия, эклампсия)

Все формы тяжелой степени гестозов лечатся только стационарно в палате патологии беременных (даже при первой степени нефропатии лечат там).

I. Создание лечебно-охранительного режима - правило "3Т"

тихо

темно

тепло

При нерфопатии легкой и средней степени дают

• экстракт валерианы по 2 таб 3 раза в день,

• настойку пустырника по 0,5 ст.л. 3 раза в день

• отвар успокаивающих трав

При тяжелой степени применяют нейролептики (Дроперидол)

II. Гипотензивные препараты для снижения АД (под контролем АД до и после введения препарата)

При легкой и средней степени применяют монотерапию, при тяжелой степени - комплексную. Подход индивидуальный в зависимости от состояния.

Широко применяют магния сульфат - вводится в/м или в/в в зависимости от состояния.

Магнезя - спазмолитик, гипотензивное, противосудорожное, мочегонное, седативное

При легкой степени - до 12 гр/сутки При средней степени - до 18 гр/сутки

При тяжелой степени - до 25 гр/сутки

По Бровкину магнезия вводится 25% по 24 мл 4 раза в день: 3 раза через 4 часа, 1 раз через 6 часов. Далее - поддерживающая доза.

Дибазол - 1-2% вместе с Папаверином

Эуфиллин - 2,4% по 10 мл - вводят пополам с физраствором.

Стимуляторы центральных адренорецепторов (не обладают тератогенным действием) - Клонидин, Метилдопа.

Блокаторы кальциевых каналов - Нифедипин

III. Инфузионная терапия - применяется для нормализации ОЦК, макро- и микродинамики.

Коллоиды, кристаллоиды - Реополиглюкин, Полиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь, Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 6%, физраствор

При легкой и средней степени вводится 500-800 мл.

При тяжелой степени - до 900 мл, максимум 1200 мл.

IV. Борьба с гипопротеинемией

Альбумин 10% 100 мл

Протеин 10% 50-100 мл

Свежезамороженная плазма

V. Ликвидация спазма

Но-шпа, Папаверин

VI. Нормализация водно-солевого обмена

При легкой и средней степени - фитосборы - почечный чай, толокнянка, брусника, кукурузные рыльца

Лазикс (Фуросемид) применяется при отеке головного мозга и легких после инфузионной терапии. В других случаях не применяется!

VII. Улучшение коагуляционных свойств крови

Антикоагулянты - Гепарин

VIII. Антиоксианты

Витамин Е, Актовигин, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота

IX. Лечение гипоксии плода - ко-карбоксилаза, аскорбиновая кислота, глюкоза 40%, увлажненный кислород, Сигетин, Трентал, Актовигин (при задержке роста плода).

Ведение родов при гестозах

При гестозах ставится вопрос о пролонгации беременности, родоразрешении. Так как причина гестоза - ребенок.

При нефропатии легкой и средней степени лечение проводится 1-2 недели, при неэффективности лечения ставится вопрос о родоразрешении.

При нефропатии тяжелой степени и при преэклапсии вопрос ставится через 1-3 суток, иногда при преэклампсии через 2-4 часа.

После приступа эклампсии немедленное бережное разрешение, времени на обдумывание нет.

Проводят интенсивную терапию, лечебно-охранительный режим, и если при данных проводимых меропприятиях улучшений нет, делают родоразрешение независисмо от срока гестации.

Родоразрешение проводят через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения.

Показания к операции кесарева сечения

1. Ухудшение состояния матери и плода, несмотря на проводимую терапию.

2. Эклампсия (если нет условий для наложения акушерских щипцов)

3. Нарушение мозгового кровообращения у матери

4. Коматозное состояние у матери

5. Острая почечная, печеночная недостаточность

6. Преждевремнная отслойка нормально расположенной плаценты

7. Ухудшение состояния внутриутробно плода

8. При сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях матери

Кесарево сечение проводят, если эклампсия была во время беременности или в первый период родов

При родах через естественные родовые пути (для сохранения матки) учитывают:

• готовность шейки матки к родам

• состояние матери

• состояние плода

Шейку матки готовят гелем (или палочками с ламинариями (интравагинальо или интрацервикально), в состав которых входят простогландины - как и окситацин раскрывает шейку матки).

Родовозбуждение начинают с амниотомии, если после этого родовая деятельность не возникает спонтанно, то родовозбуждение проводят окситацином.

В первом периоде родов назначают адекватное обезболивание - чаще всего эпидуральную анестезию (она понижает АД). Продолжают лечение гестоза и проводят лечение гипоксии плода.

Второй период родов идет с исключением потуг или укорочением потужного периода (эпизио- или перинеотомией или наложением акушерских щипцов - при полном раскрытиии и при головке на тазовом дне после поворота). Если во время первого периода родов состояние матери и плода ухудшается, роды заканчивают операцией кесарево сечение.

В третьем периоде родов проводят профилактику кровотечения в родах. Метилэргометрин противопоказан, вводят окситацин.

При тяжелых формах гестозов родильница находится в роддоме еще 24 часе, продолжается лечение гестоза. Из стационара она выписыается после стабилизации гемодинамики, биохимии.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

К родовой деятельности относятся

схватки - регулярные произвольные сокращения мышц матки - латентная (20-25 сек, интервал 10 мин, неболезненные, до 4 см раскртыие), активная (с 30-35 сек, через 7-8 мин до 40-45 се через 5 мин, до 7-8 см раскрытие), транзиторная (до 60 сек с интервалом 1 мин). В данном случае сглаживается шейка, проходят 2 механизма родов.

потуги - сокращения мышц передней брюшной стенки, мышц и фасций тазового дна, диафрагмы, присоединенные к схваткам.

Классификация аномалий родовой деятельности

1. Первичная слабость родовой деятельности

2. Вторичная слабость родовой деятельности

3. Бурная родоввая деятельность

4. Дискоординированная родовая деятельность

Причины

1. Патология матери

заболевания репродуктивной системы - инфантилизм, нарушение МЦ, аборты, воспалительные заболевания, операции на матке, миома, аномалии развития половых органов

соматические и нейро-энодкринные заболевания - инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение, экстрагенитальные заболевания

нарушение регуляции центральной нервной системы и вегетативной нервной системы

2. Акушерская патология

Осложнения беременности

• Гестозы

• Тазовые, поперечные положения плода

• Многоплодие

Перерастяжения матки (многоводие, многоплодие, многорожавшие, крупный плод)

3. Патология со стороны плода и плаценты

Фето-плацентарная недостаточность

Пороки развитяи нервной системы плода

Переношенный плод

Иммуноконфликтная беременность

4. Механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода

Миома в нижнем сегменте матки

5. Ядогенные (медикаментозные) факторы

Необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств (передозировка или необоснованное применение оскитоцина)

Неумелое обезболивание родов

Несвоевременное вскрытие плодного пузыря

Грубые исследования и манипуляции

Патологический прелиминарный (предвестников) период

В норме предвестники не влияют на состояние женщины.

Характеризуется возникновением нерегулярных болезненных сокращений матки в течение 6 ч, которые то ослабевают, то нарастают в течение 24-48 ч.

Это приводит к

• нарушению сна, аппетита, чувства тревожности, неуверенности.

• тонус матки способствует гипоксии плода.

Женщине в ЖК дают направление в роддом с диагнозом "Прелиминарный период". Это является показанием для госпитализации в палату патологии беременности. Женщине назначают препараты, которые действуют на ЦНС успокаивающе, вплоть до медикаментозного сна.

Все зависит от готовности шейки матки. Если она готова, после медикаментозного сна может начаться спонтанная родовая деятельность. Если ее нет, женщину готовят с помощью простогландинов - гель или палочки с ламинариями.

При готовности шейки матки женщины назначают родовозбуждение.

Также проводят профилактику гипоксии плода.

Дают бета-адреномиметики для расслабления матки - Сальбутамол, Гинипрал

Родоразрешение проводят по показаниям. Иногда женщину отпускают домой.

Первичная слабость родовой деятельности

Встречается наиболее часто из всех аномалий родовой деятельности.

Схватки с самого начала первого периода слабые, короткие, редкие, неэффективные.

Раскрытие маточного зева идет медленно (за 1 час - 1 см, у повторно родящих - на 1,5 см), нет продвижения предлежащей части.

Диагностика

Анамнез

КТГ

Задержка раскрытия маточного зева (по контракционному кольцу - насколько оно выше лона)

Нет продвижения предлежащей части

Осложнения

Несвоевременное излиитие околоплодных вод

Длительные заятжные роды

Гипоксия плода

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

Послеродовые септические осложнения

Субинволюция матки

Тактика акушерки

1. Раннее выявление патологии

2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сон - в/в введение оксибутирата натрия (Гомк). Если после сна родовая деятельности не восстанавливается, проводят родостимуляцию после амниотомии окситоцион+простогландины (Простенон - простагландин Е2 - в латентной фазе, Энзапрост - в активной фазе).

3. Если роженица не утомлена, родостимуляцию начинают сразу.

4. Одновременно акушерка проводит по назначению врача адекватное обезболивание, лечение гипоксии плода, профилактику септических осложнений.

В/в капельное введение окситоцина и простогландинов продолжается и в раннем послеродовом периоде.

ДОМА:

Вторичная - сначала схватки были хорошие, потом - ухудшаются. Бывает слабость первого и вторго периода. Причны - утомление и причины для первичной слабости. Ожирения, грыжы, многорожавшие - слабость потужного периода

Лечение - медикаментозный сон, родостимуляция окситоцином или простогландинами

Схватки считают - по партограмме, пальпаторный метод (рука на дне матки, вторая- на тело; считаем 3 схватки)

Бурная - к быстрым стремительным родам или угрожающим разрывам матки. Ложится на бок со стороны спинки плода, вводят спазмолитиики, бета-адреномиметики.

При угрожающем разрыве - Гинипрал, наркоз масочный, подготовке к кесареву.

Дискоординировання - при патологии тройного нисходящего градиента, очаг возбуждения может быть в любом месте. Раскрытия нет. Часто является показанием к оперативному вмешательству. Приводит к асинклитическим вставлениям головки, раззгибательным положениям, длительным стояниям в одной плоскости.

Стойкая слабость, не поддающаяся лечению - показания для кесарева сечения.

Окситоцин

1 мл (5 ЕД) разводится в 400-500 мл физраствора.

Вводится в/в капельно начиная с 6-8 капель в минуту, при неэффективности - добавляют 5 капель через 10 мин. И так далее, не более 40 капель в мин (иначе - дискоординация родовой деятельности, угрожающий разрыв матки).

Количество капель зависит от сокращений матки.

В послеродовом периоде количество капель можно увеличить до 60 капель.

ВЫКИДЫШИ (НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ)

Выкидыш - с лат аборт = прерывание беременности.

Невынашивание беременности - прерывание беременности с первых дней до 37 недель беременности.

Выкидыш - невынашивание до 21 неделя 6 дней

Преждевременные роды - невынашивание с 22 недели до 37 недели. (ранее было с 28 недель).

Классификация выкидышей

Ранние выкидыши - прерывание беременности до 14 недель

Поздние выкидыши - с 14 до 22 недель

Если у женщины произошло 2 и более выкидышей - превычное невынашивание.

Выкидыши бывают

самопроизвольные - без вмешательства женщины

искусственные - аборт или прерывание по медпоказаниям

Аборты бывают

медикаментозные - до 5-6 недель

вакуумный - до 6 недель

инструментальный (чистка) - с 6 недель

По медпоказаниям прерывают:

до 12 нед

заоболачивание - в околоплодные воды вводят окситоцин с натрием хлоридом, что стимулирует матку

изнасилование

рак

социальные причины (смерть мужа)

с 12 нед плод сформировался - выкидыш происходит по биомеханизму родов. Послед часто полностью не отходит, проводят кюретаж.

вскрытие плодного пузыря

Выкидыш бывает криминальный - прерывание беременности вне стен лечебного учреждения.

По клиническому течению

угрожающий выкидыш

начавшийся выкидыш

аборт в ходу

полный выкидыш

неполный выкидыш

лихорадочный выкидыш

Этиология (причины выкидыша)

• патология матки - частые аборты (дают истончения), заболевания матки (миомы, гиперпластические процессы эндометрия), воспалительные заболевания матки

• пороки развития женских половых органов (удвоение, седловидная матка, двурогая, с рудиментарным рогом, инфантилизм)

• аномалии хромасомного аппарата мамы и плода - наследственные заболевания

• иммунологические нарушения со стороны матери и плода (гемоллитическая болезнь)

• экстрагенитальные заболевания матери (дыхательная, ССС, почки)

• интоксикации - при заболеваниях и отравлении

• острые и хронические инфекционные заболевания - грипп, ангина, туберкулез, токсоплазмоз, бруцеллез

• осложнения беременности - гестозы, фетоплацентарная недостаточность, многоплодие

• действие вредных факторов - курение, алкоголь, радиация, наркотики, аморальный образ жизни

• стрессы

• травмы

Клиника

Угрожающий выкидыш

Плодное яйцо отслаивается на незначительном участке (ретроплацентарная гематома на УЗИ).

Жалобы - ноющие боли внизу живота и пояснице, плодное яйцо в полости матки, шейка матки закрыта, кровяных выделений нет.

Лечение в стационаре.

Начавшийся выкидыш

Отслойка прогрессирует, боли усиливаются, плодное яйцо в полости матки, шейка матки закрыта, появляются кровяные выделения незначительные - коричневые.

Такой выкидыш можно сохранить.

Аборт в ходу

Плодное яйцо отслоилось полностью или частично.

Схваткообразные боли внизу живота.

Сильные кровяные выделения из половых путей.

Шейка матки открыта, плодное яйцо изгоняется из полости матки.

Полный выкидыш

Плодное яйцо отслоилось, полностью вышло из полости матки.

Матка сократилась, кровотечение прекратилось.

делают УЗИ, чтобы не было плацентарного полипа, что полостть матки пустая.

Неполный выкидыш

Характеризуется остатками частей последа (или плодного яйца) в полости матки, матка не сокращается, кровотечение продолжается.

Неотложная помощь - выскабливание.

Лихорадочный выкидыш

Сочетание симптомов выкидыша и присоединение инфекции (температура, боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей вперемешку с кровяными).

Диагностика

Жалобы больной

Специальное гинекологическое исследование - осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал (состояние наружного зева, кровотечения), бимануальное исследование

Дополнительные методы исследования - УЗИ

Исследование крови на гормоны - эстрогены, прогестерон, ХГЧ

Лечение

Аборт в ходу - только выскабливание в гинекологическом отделении

Полный выкидыш - лечения нет, обязательно проводят УЗИ

Неполный выкидыш - выскабливание

Лихорадочный выкидыш - противовоспалительная терапия в течение 3-4 дней до нормализации общего состояния и гемодинамики, с последующим выскабливанием полости матки (если проводить раньше, можно матку перфорировать).

Угрожающий и начавшийся выкидыш - можно сохранить. Лечение стационарное (в гинекологическом стационаре):

постельный режим - эмоциональный, половой

полноценное питани - пища, богатая витаминами

медикаментозная терапия - препараты, расслабляющие мускулатуру матки - токолитики: спазмолитики (Но-шпа, папаверин), Метацин, Сернокислая магнезия.

После 20 нед применяют бета-адреномиметики - в/в капельно на натрии хлориде - Гинипрал (для снятия родовой деятельности), Сальбутамол, Партусистен.

По показаниям

кровоостанавливающие средства - Викасол, Децинол, Этамзилат натрия,

для укрепления сосудистой стенки - Аскорутин

гестагенные для сохранения беременности - Утрожестан, Дюфастон, Прогестерон 1%, ХГЧ

При истмико-цервикальной недостаточности (приоткрытая шейка матки - патология матки) - характерные симптомы - в 15-16 нед отходят околоплодные воды. Диагностируют на УЗИ (несостоятельность внутреннего маточного зева).

Проводят хирургическую коррекцию - швы на шейку матки - проводят до 12-13 нед. Одевают также кольца на шейку матки.

Это спосоюствует вынашиванию, на плод не влиют.

Лечение фето-плацентарной недостаточности - при большом сроке. Так как при матке в тонусе развивается гипоксия и гипотрофия- Сиггетин, гепатопротекторы, витаминотерапия (Аскорбиновая кислота, В1, В6, В12 при кровяных выделениях как кровоостанавливающее, Е).

Настойка пустырника, валерианы для успокоения нервной системы.

Угроза прерывания лечится 10-14 дней, потом отменяют препараты на 2 дня, смотрят на состояние. Сейчас женщина сама решает, надо ей лежать, или нет.

Преждевременные роды

До 37 недель.

Причины - аналогичны причинам выкидыша.

По клиническому течению делятся на:

угрожающие преждевременные роды

начавшиеся преждевременные роды

Механизм преждвременных родов аналогичен к обычным родам - раскрытие, излитие околопложных вод, рождение плода ,последа, послеродовый период.

Боли разной силы и интенсивности

Граница между угрожающими и начавшимися преждевременными родам - открытие шейки матки до 3-4 см. До этого раскрытия пытаются сохранить беременность.

Угрожающие преждевременные роды

Характеризуются:

болями внизу живота и пояснице

шейка матки закрыта

Такие роды могут перейти в начинающиеся преждевременные роды - происходит укорочение и раскрытие шейки матки.

При развитии этих двух стадий беременность можно пролонгировать - стационарное лечение в ППБ.

Лечение

Постельный режим - эмоциональный и половой

Медикаментозная терапия - спазмолитики, бета-адреномиметики, витаминотерапия, лечение фето-плацентарной недостаточности.

Проводится профилакттика респираторного дистресс синдрома - для хорошего раскрытия легких после рождения - проводят Дексометазоном по 8 мл 3 дня или Преднизолоном по 60 мг.

Физиотерапия - эндоназальный электрофарез с натрием брома или витамином В1.

Заслуживает внимание дородовое излитие околоплодных вод. Его расценивают как преждевременные роды.

Это может быть из-за высокого бокового разрыва плодного пузыря (не в районе зева), когда имеет место подтекание.

Воды текут непроизвольно (в отличие от мочи). Выделения исследуют: берут мазок из влагалища для опеределения были ли это околоплодные воды. Можно использовать тесты как лакмусовые бумажки.

Различают 2 тактики ведения дородового излития вод

активная - родовозбуждение - нежелание матери сохранять беременность (боязнь получить травмированного ребенка), мертвый плод, признаки инфекции (хр.пиелонефрит, кальпиты, гнойные выделения, температура), отсутствие обследования во время беременности, кровотечение, тяжелые состояния матери, тазовые предлежания, обильное излитие околоплодных вод, регулярные схватки, двойни, показания к кесареву сечению (предлежания плаценты, узкий таз 3 и 4 степени, тяжелые гестозы).

пассивная - пролонгирование беременности при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Удавалось пролонгировать до 6 недель.

В этом случае врачебный обход 2 раза в день.

Также:

мерят температуру каждые 3 часа, пульс.

ОАМ и ОАК проводят ежедневно.

Оценивают состояние матки, выделения из половых путей - каждые 3 часа.

УЗИ ежедневно.

Проводят лечение угрозы прерывания беременности. При появлении признаков инфекции назначается родовозбуждение - подготовка шейки матки к родам (простагландины в виде ламинарий в свечах или геля), окситоцин.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярной родовой деятельностью, раскрытием шейки матки больше 3-4 см.

Родоввая деятельность снимается токолитиками (Гинипрал). Если не удалсоь, роды проходят аналогично физиологическим.

Особенености ведения преждевременных родов

I период

Роженица находится в предродовой палате.

КТГ-контроль за состоянием женщины и плода.

Адекватное обезболивание - спазмолитики, анальгетики (наркотические и ненаркотические), эпидуральная анестезия.

Проводят лечение фето-плацентраной недостаточности, профилактику респираторного дистресс синдрома.

II период

Роды ведутся без защиты промежности (плод маленький, его не травмируют; после 35 недель пособие оказывают).

Второй период родов укорачивают - эпизио- или перинеотомией.

Ребенка принимают в теплые руки

На родах обязательно присутствует неонатолог

На пеленальном столике заранее готовится все для ребенка, включается тепло

Вторичную обработку пуповины проводят после разрешения неонатолога, остаток пуповины составляет как правило более 10 см.

Ребенка помещают в инкубатор или кувез

Признаки недоношенности различает неонатолог.

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Это беременность при сроке более 42 недель.

Пролонгированная беременность - протекает на 2 недели и более физиологической, но рождается плод без признаков переношенности.

Ребенок с признаками перезрелости - переношенная беременность.

Роды при переношенной беременности называются запоздалыми.

Причины

Отсутствие готовности организма к родам, отсутствие родовой доминанты

Нарушение уровня эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов, окситоцина, серотонина и др БАВ.

Уменьшение простогландинов в околоплодных водах

Дефицит витаминов: С, РР, Е, группы В

Изменения в плаценте - нарушение продукции гормонов, водно-электролитного баланса, др

Наследственность

Способствующие факторы: инфантилизм, нарушение МЦ, аборты, воспалительные заболевания, эндокринные заболевания, травмы, эмоциональные факторы.

Диагностика

Определение срока беременности по всем параметрам (первый день, последней менструации, шевеление, ВДМ, УЗИ, первое влагалищное исследование, выдача декретного)

Динамическое наблюдение за беременной

Наружное акушерское исследование - крупный плод, плотные кости черепа, малое количество околоплодных вод

При влагалищном исследовании - незрелая шейка матки даже при 40 неделях беременности

УЗИ - крупный плод, маловодие, изменение плаценты (уменьшается толщина плаценты, появляются выпадающие зоны - белые инфаркты)

Дополнительные методы исследования - амниоскопия (уменьшение количества околоплодных вод, плотные плоддовые оболочки, увеличение жировых клеток в 2-3 рза), исследование гормонов в моче и крови (прогестерон не падает, эстрогены не увеличиваются).

Течение беременности

В анамнезе в малые сроки невынашивание

Анемия

Поздние гестозы

Фетоплацентарная недостаточность

Гибель плода

Осложнения в родах