2. В сельской местности

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт. оказывают поликлиническую помощь.

районная больница - полликлиническая помощь

центральная районная больница - со стационаром, там рожают женщины без патологии

областная больница - там рожают женщины с патологической беременностью

Материнская смертность - обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней посел ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного слуая или случайно возникшей причины.

Материнская смертность рассчитывается на 100 000 родов с живыми детьми.

Причины материнской смертности

акушерские кровотечения

гестозы

экстрагенитальные патоологии

внематочная беременность

септические осложнения

Ежегодно в мире умирает 600 тыс.женщин (430-450 случаев на 100 000 родов). В России материнская смертность составляет 55 на 100 000 родов.

Перинатальная смертность - мертворожденность (внутриутробная смерть во время беременности и вродах) и ранняя неонатальная смерть (смерть новорожденных в течение 168 ч - 7 суток).

Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 родов: мертворожжденные+умершие в первые 7 дней делится на число всех рождений (живых и мертвых), умноженное на 1000.

Средний показатель в мире составляет 60 на 1000, в России - 14 на 1000.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ

Зимельвейс ввел хлорную известь для предотвращения родовой горячки (сепсиса), для обработки рук, правила посещения родильных злов, послеродовых отделений.

В России вопросами асептики и натисептики занимались Отт и Крассовский.

Санитарно-противоэпидемический режим в акушерсокм стационаре регламентируется приказом Минздрав РФ № 345 от 26.12.1997 г "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах" и дополнениями к нему.

ВБИ - это инфекция микробного происхождения, которая поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевания медперсоанала при работе в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице в течение 7 дней.

ВБИ составляет 1-1,3% от всех заболеваний.

Для возникновения ВБИ должно быть 3 звена: возбудители (источник), средства передачи, восприимчивый к инфекции организм.

Возбудители в акушерском стационаре

Золотистый стафилококк

Условно-патогенные м/о - кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, микробные ассоциации

Анаэробная инфекция

Источники

Беременные

Роженицы, родильницы с признаками инфекции или как носители

Новорожденные дети

Медперсонал

Посетители роддома

Пути передачи

Воздушно-капельный

Контактный

Парэнтеральный

Вертикальный

Лимфогенный

Гематогенный

Восходящий (от шейки матки инфекция распространяется выше, на матку, придатки)

Восприимчивый к инфекции организм

Родильница (раневая поверхновсть, лохии)

Новорожденный ребенок (пупочная ранка)

Организация санпропускника (приемно-пропускное отделение) ставит задачи:

1. Предупреждение заноса инфекции в физиологическое отделение поступающей роженицией.

2. Предупреждение внутрибольнчиного инфицирования здоровых рожениц путем изоляци их от подозрительных на инфекцию, заведомо инфицированных

3. Предупреждение септических заболеваний путем индивидуальной обработки рожениц и беременных.

Санпропускник включает следующие помещения:

вестибюля, фильтра, 2 санпропускника - для родильного отделения и для обсервационного отделения.

В фильтре акушерка:

измеряет температуру тела

осматривает кожные покровы, видимые слизистые

осматривает волосы на педикулез

оценивает данные обменной карты

вместе с врачом решает вопрос о госпитализации в первое родильное отделение или обсвервационное.

Показания для госпитализации в обсервационное отделение

Лихорадка (выше 37,6 градусов), даже без клинических прроявлений Длительный безводный период (излитие околоплодных вод 12 и более часов назад)

Наличие острой или хронической инфекции родовых путей (кальпит - воспаление влагалища, цервицит- воспаление цервикального канала шейки матки, хорионамнионит, кондиломы)

Гнойничковые и грибковые заболевания кожи, ногтей и волос (фурункулез, экзмеа, пиодермия - вокруг волосяной луковицы, педикулез)

Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия)

Воспалительные процессы другой локализации (хронический бронхит в стадии обострения, пневмония, отиты и т.п.)

Острые респираторные заболевания (ОРВИ, грипп, простуда)

Беременные и роженицы, представляющие риск внутриутробного заражения плода, а также эпидопасность заражения медперсонала посступают в специализированные роддома либо при его отсутствии - в обсервационное отделение (сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты, гонорея, токсоплазмоз, генитальный герпес, хламидиоз и др).

Внтуриутробная гибель плода

Родильницы, родившей вне стен лечебного учреждения, - домашние роды, дорожные роды, в машине скорой помощи

Не обследованные беременные и роженицы, не дообследованные (на признак инфекции особенно), без документов.

Личная гигиена работников родильного дома

Мед книжка оформляется при приеме на работу, 2 раза в год медосмотры.

При первичном осмотре проходят следующие анализы:

Флюорография 2 раза в год (для родильных домов)

Кровь - общий анализ, ВИЧ, гепатит В и С, сифилис (RW)

Мазок на бактериологическое исследование

КВД

Терапевт

Прививки (корь, гепатит В, краснуха)

По показаниям мазок из носа и зева на патогенный стафилококк, консультацию ЛОР-врача.

Таблица 4 - кожные антисептики,

гигиенич обработка рук, опер поля и наружных полов, родо путей, кожи инъекц, кожа локкт сгибов

Таблица 5 - тек и закл дезинф

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Делятся на

наружные - лобок, большие и малые полвоые губы, клитор, бартолиновые железы, девственная плева, наружное отверстие мочеиспускательного канала, промежность

внутренние -

Лобок

Это треугольное возвышенние над симфизом (лонным сочленением). Богато жировой клетчаткой, потовыми и сальными железами, покрыто волосами. Рост волос у женщин заканчивается горизонатльной линией и представляется собой перевернутый треугольник.

У мужчин волосы растут в виде ромба, и они заканчиваются около пупка.

Сверху лобок ограничен переходной складкой, совпадающей с верхним краем симфиза. С боков ограничен паховыми складками.

Большие половые губы

Это две продольные кожные складки, покрытых волосами, с потовыми, сальными железами. Внутри - слизистая.

Сверху складки соединяются и образуют переднюю спайку, внизу - заднюю спайку (играет большое значение в родах для опеределения разрывов промежности).

Малые половые губы

Находятся под большими. Две складки, снаружи и снутри покрытые слизистой.

Спереди от малых половых губ располагается клиторр и наружное отверстие мочеиспускательного канала, снизу перезодят и сливается с внутренней поверхностью больших половых губ.

Бартолиновые железы

Это парная железа, которая располоагется в нижней трети больших половых губ.

В норме она не пальпируется. При их воспалении образуется абсцесс (часто при беременностях из-за застоя крови), который можно пропальпировать.

Выводной проток выходит в преддеврие влагалища.

Секрет бартолиновой железы принимает участие при семяизвержении (разжижает сперму), создает влажность в преддверии влагалища. Увеличиваются при половом возбуждении женщины.

Клитор

Аналог мужского полоовго члена, так как в состав входят пещеристые тела.

Имеет головку, тело, состяощее из 2 пещеристых тел, 2 ножек, сливающиеся с малыми половыми губам.

Богат кровеносными сосудами.

Это орган полового чувства, других функции он не выполняет.

Преддверие влагалища

Это пространство, ограниченное с боков малыми половыми губами, спереди - наружным отверстием мочеиспускательного канала, снизу - девственной плевой.

Выходят протоки бартолиновых и других желез.

Девственная плева

Это тонкая соединительно-тканная перегородка, которая отделяет и защищает внутренние половые органы от наружных.

В состав девственной плевы входят элементы мешечной ткани, нервные окончания и кровеносные сосуды. Имеются одно или несколько отверстий для выхода менструальной крови.

Промежность

Это расстояние от задней спайки до ануса. В норме 3-4 см.

Различают переднюю и заднюю (от ануса до копчика).

Промежность с влагалищем образуют трубку - родовой канал.

Функция наружных полвоых органов

Защитная

Органы полового чувства

Кровоснабжение наружных половых органов

Осуществляется от наружной подвздошной артерии (наружная срамная и наружная семенная) и внутренней подвздошной артерии (вннутренняя срамная и запирательная).

Сопровождают артерии одноименные вены.

Иннервация наружных половых органов

Осуществляется за счет срамного нерва.

Исследование наружных половых органов

Осуществляется за счет осмотра наружных половых органов.

Внутренние половеы органы

Влагалище

Матка

Маточные трубы

Яичники

Влагалище

Это соединительно-тканная трубка, передняя стенка составляет 7-8 см, задняя - 9-10 см.

Влагалище находится в спавшемся состяонии, единственно - задняя часть, которая соединяется с шейкой матки.

Место соединения влагалища с влагалищной частью шейки матки называется сводами влагалища.

Выделяют передний, задний, два боковых свода. Задний самый глубоки, оттуда берутся мазки.Для наиболее достоверного результата состояния флоры влагалища женщине рекомендуется не жить половой жизнью накануне, не спринцеваться перед посещением акушерки/врача. Обмыть науржные половые органы наооброт рекомендуется.

Стенки влагалища

слизистая

мышечный слой

соединительно-тканная оболочка

клетчатка

Слизистая - многослойный плоский эпителий, состоящий из 4 слоев:

• поверхностный

• промежуточный

• парабазальный

• базальный

Наличие таких клеток говорит о гормональном фоне женщины.

В беременность появляются ладьевидные клетки, к родам они уменьшаются.

Среда влагалища

Кислая, рН 5,5.

Среда образуется из палочек Додерлейна, расщепляющих гликоген, из чего образуется молочная кислота, создающуюу кислую среду.

Различают 4 степени чистоты влагалищной флоры

1 степень - среда кислая. Содержится большое количество палочек Додерлейна, эпителиальных клеток. Такаяя степень встречается только у новрожденныз девочек.

2 степень - среда менее кислая, палочек Додерлейна меньше, но много, много эпителиальных клеток. Могут встречаться единичные кокки и единичные лейкоциты.

Встречается у здоровых женщин.

3 степень - среда слабо щелочная, палочек Додерлейна единицы, эпителиальных клеток единицы, большое количесвто кокков, лейкоцитов до 30. Могут встречаться грибки.

В таком случае назначют дополнительное обследование, чтобы выявить причину.

4 степень - среда щелочная, большое количесвто лейкоцитов, кокков (гонококки, трихомонады, грибки). У женщины -кальпит - воспаление влагалища.

Остальные инфекции (кроме грибков, трихомонады, гонококков, кокков) - скрытые.

Функция влагалища

Орган совокупления

Защитная

Образует родовой канал

Матка

Это полый мышечный орган, теругольной формы. Длина 7-9 см, толщина 1,5-3 см.

Тело матки состоит:

дно - содержит трубные углы матки, в которых есть отверстия для маточных труб. Снизу полость матки сообщается с цервикальным каналом, проходящим через шейку матки

тело - передняя и задняя поверхность, ребра - боковые стенки

перешеек - играет большое значение в родах

шейка - составляет 1/3 в норме. Если больше говорят об инфантилизме - недоразвитии женских половых органов. Состоит из влагалищной и надвлагалищной (мы ее не видим) частями. У нерожавших женщин влагалищная часть -конус, цервикальный канал в точку. У рожавших влагалищная часть в виде цилиндра, цервикальный канал в виде поперечной щели.

Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, которой сообщается с маткой. Во влагалище цервикальный канал открывается наружним маточным зевом, в полоссть матки - внутренним меточным зевом.

Стенка матки состоит из 3 слоев:

эндометрий - слизистая, состоит из 2 слоев - базальный и функциональный, который отторгается в момент менструации.

мимометрий - мышечный слой. Состоит из 3 рядов мышечных волокон - субмукозный, интерстициальный, субсерозный. Первй и последний располагаются параллельно, между ними - циркулярно.

периметрий - серозная оболочка

Матка расположена в середине малого таза, спереди лежит мочевой пузырь, сзади - прямая кишка.

Тело матки по отношении к шейке распположено под тупым углом, расположенным кпереди - антиверзио-антифлексио.

Функция матки

Плодовместилище

Плодоизгнание

Маточные трубы

Парный орган, длиной 10-12 см. Отходят от трубных маточных углов в стороны.

Различают 3 отдела

Интерстициальный - ближе к маточным углам

Истмический - самый узкий

Ампулярный, который заканчивается вырастами - фибриями.

Функция

Яйцеводы

Стенка маточной труубы состоит из 3 слоев:

слизистый - мерцательный эпителий с ворсинками

мышечный

серозный

Яичники

Это парные женские половые железы.

Размры 3*2*1,5 см - длина*ширина*высота. Вес 6-8 гр.

Сверху покрыты зародышевым кубическим эпителием. Далее идет белочная оболочка, корковый слой, мозговое вещество.

Брюшина яичник покрывает частично сзади.

Функция

Выработка женских половых гормонов - эстрогены и прогестерон.

Выработка андрогенов - корковым слоем

Тесты функциональной диагностики яичников

Такие тесты определяют функциональную активность яичников и зависят от выработки гормонов в яичниках. К ним относят:

1. базальную температуру тела, которую измеряют ректально, утром, не вставая в постели, в одно и тоже время. Продолжительность измерения составляет 5 минут. Для выявления каких-либо закономерностей измерения нужно проводить не менее 3 месяцев.

В первую половину цикла температура держится на уровне до 37 градусов. За день до овуляции температура резко падает, а в день овуляции повышается.

Во вторую половину цикла температура держится на уровне 37 градусов. До начала менструации температура падает в связи с регрессом желтого тела.

Такой овуляторный цикл называют еще двухфазным.

Монотонный однофазный цикл наззывают еще аноовуляторным. Он проходит без овуляции.

2. "симптом зрачка" (наружного отверстия цервикального канала) -под действием эстрогенов цервикальный канал расширяется. Максимального открытия он достигает к овуляции. Затем, под действием прогестерона, отверстие постепенно уменьшается.

3. натяжение цервикальной слизи - слизь, ее вязкость зависят от количества эстрогенов. Чем их больше, тем слизь менее вязкая, длинее ее натяжение. Выполняют процедуру, путем захвата пинцентом слизи из цервикального канала.

4. симптом "папоротника" (кристаллизации) - слизь из цервикального канала при нанесении ее на предметное стекло и рассмотрении через микроскоп при большом количестве эстрогенов располагается не хаотично, а виде листка папоротника - елочками.

Кроовоснабжение и иннервация

Маточные артерии (от подвздошной), яичниковые (от аорты). Их сопровождают одноименные вены

Маточные подходят к шейке матки на уровне внутреннего зева, делятся на восходящие и нисходящие ветви. Последние доходят до ребер матки, яичников, труб.

Яичниковые кровоснабжают яичники, маточные трубы, верхние отделы матки. Маточные и яичниковые артерии образуют множественные анастомозы.

Иннервация осуществляется от нервных сплетений, отходящих от верхнего пдчревного, нижнего подчревного (тазового), влагалищного, яичникового.

Тело матки получает преимущественно симпатические волокна, шейка и влагалище - парасимпатические. Иннервация труб смешанная.

Методы исследования внутренних половых органов

1. Осмотр влагалища (и влагалищной части шейки матки) с помощью влагалищных зеркал

2. Двурочное влагалищное исследование - применяется для пальпаторного определения матки и придатков (трубы и яичники)

3. Ректально-влагалищное исследование - для девственниц и не живущих половой жизнью.

4. УЗИ

Связующий аппарат органов малого таза

Подвешивающий аппарат

1. Широкие связки матки - пердставляют собой удвоение брюшины, покрывают матку, маточные трубы и идут от боковых стенок матки к боковым стенкам таза, кзади к ним прикрепляются яичники.

2. Собственные связки яичника - соединяют яичник с маточными трубными углами. Поэтому яичник не болтается, а следует за маткой

3. Воронко-тазовая связка - соединяет яичник, ампулярную часть маточной трубы и идет по направлению к стенкам таза.

4. Круглые связки матки - идут от трубных углов матки кпереди через паховый канал и заканчиваются в толще больших половых губ. Длина их 10-15 см. За счет этих связок тело матки наклонено вперед.

Фиксирующий аппарат (фиксируют шейку матки)

1. Основная (кардиальная) связка - располагается вокруг внутреннего маточного зева и прикрепляется к широокой связке матки. Играет большую роль в родах - для раскрытия шейки матки.

2. Крестцово-маточные связки - идут от задней стенки шейки матки кзади и прикрепляются к внутренней поверхности крестца.

3. Пузырно-маточные связки - идут от перешейка кпереди и прикрепляются к лобковым костям.

Поддерживающий аппарат - мышцы и фасции тазового дна

Тазовое дно состоит из 3 слоев мышц:

Наружный слой

1. Седалишно-пещеристые мышцы - идет от седалищных бугров к клитору.

2. Луковично-губчатые мышцы - идут от клитора к сухожильному центру входа во влагалище

3. Поверхностные поперечные мышцы промежности - идут от седалищных бугров и прикрепляются к сухожильному центру промежности

4. Наружный сфинктер анального отверстия - кольцевидно окружает анальное отверстие.

Средний слой - мочеполовая диафрагма

1. Наружный сфинктер мочеиспускательного канала

2. Парные глубокие поперечные мышцы промежности -

Внутренний слой - диафрагма таза

Парные мышцы, поднимающие задний проход - леваторы

лобково-копчиковые

седалищно-копчиковые

подвздошно-копчиковые

Есть также пристеночные мышцы, выстилающий малый таз.

Клетчатка малого таза

Занимает все свободное пространство в малом тазу, таким образом защищает органы от сдавления (например, при наполненному мочевом пузыре).

В ней проходят кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды.

Клетчатка - жировая ткань.

Она располагается:

• вокруг влагалища - паравагинальная

• вокруг прямой кишки - переректальная

• вокруг мочевого пузыря - паравезикальная

• между листками широких связок матки - параметральная

Топография брюшины

Париетальная брюшина спускается по задней стенке брюшной полости, выстилает прямокишечное углубление. (дугласово пространство). Далее переходит в висцеральный листок, покрывает матку, маточные трубы, образует широкие связки.

Спереди брюшина выстилает углубление между маткой и мочевым пузырем, образует пузырно-маточную складку. Покрывает мочевой пузырь и переходит в париетальный листок передней брюшной стенки.

ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Менструальный цикл - это циклически повторяющиеся изменения в женских половых органах и во всем организме, проявлением менструального цикла являются менструация.

Болезненные ощущуения в матке

Сонливостья, вялость, уставаемость, плаксивсть - со сторны ЦНС

Повышенный аппетит - со сторны ЖКТ

МЦ определяется с первого дня одной менструации доя первого дня последующей менструациию

Менструации нначинаются с 12-14 лет и продолжаются до климакса. Беременность и кормление грудью - физиологическая аменорея.

В норме менструальный цикл 21-35 дней. В среднем - 28.

Менструация длится 3-7 дней. Доолжны быть безболезненными. Средняя кровопотеря 40-70 мл.

Обильные длительные менструации приводят к анемии.

Регуляция менструального цикла

1 уроевнь - кора головного мозга

2 уровень - гипоталамус

3 уровень - гипофиз - передняя доля

4 уровень - делезы внутренней секреции - надпочечники, щитовидная железа

5 уровень - органы-мишени - молочные железы, матка, яичники.

К 12-14 годам в коре голвоного мозга формируется доминанта о готовности женских половых органов и всего организма к возникновению менструального цикла. Вырабатываются активные средства - нейротранссмиттеры (дофамин, норадреналин, серотонин, эндорфины и др).

Через гипоталамус они воздействуют на переднюю долю гипофиза, где вырабатываются нейросекреты:

1. либерниы (релизинг-факторы) - способствуют выработке гормонов:

• фолликулостимулирующего гормона (ФСГ),

• лютеинизирующего гормона (ЛГ),

• лютеотропного гормона (ЛТГ)

• адренокортикотропного гормона (АКТГ)

• соматотропного гормона (СТГ)

• тиреотропного гормона (ТГ)

• меланотропного гормона (МТГ)

2. статины - подавляют выработку гормонов

Гормоны, попадая в кровь, омывают железы внутренней секреции и органы-мишени, что способствует развитию в них циклическиих изменений.

Менструальный цикл работает по системе прямой и обратной связи.

Яичниковый цикл

1 Фаза - фолликулиновая фаза - под действием ФСГ в яичниках происходит развитие и созревание фолликула и выработка эстрогенных гормонов (под их действием происходит овуляция). Длится с 1 по 14 день МЦ (при 28 дневном цикле).

2 Фаза - овуляция - разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки наружу. С этого момента женщина может забеременеть.

3 Фаза - прогестероновая - происходит под действием ЛГ. На месте лопунвшего фолликула образуется желтое тело яичника, которое вырабатывает гормон прогестерон. Длится ээта фаза с 14 по 28 день.

В матке в первую фазу:

десквамация - отторжение функционального слоя эндометрия

регенерация - восстановление

пролифирация - разрастание

В 3 фазу:

секреция - накопление питательных веществ

ЖЕНСКИЙ ТАЗ

Это костный родовой канал (мягкий - шейка, влагалище, промежность).

Состоит из:

двух тазовых костей (2лонные, 2 седилищные, 2 подвздошные),

крестца

копчика

Тазовые кости слившиеся и не расширяются.

Сочленения таза

1. Лобковыйф симфиз - соединяет 2 лонные кости. Во время беременности немного расходится - в норме до 0,5 см.

Симфизит - излишние расхождение лобковых костей.

2. Крестцово-подздоошыне сочленения - неподвижные

3. Крестцово-копчиковое - подвижное, копчик во время родов отходит назад, на 1,5-2 см.

Большой таз и его границы

Границами между большим и малым тазоя являются 2 беземянные линии, верхний край симфиза, крестцовый мыс (проманторий).

Большой таз нужен для измерения, по которым судят о размерах малого.

Большой таз ограничен

крыльями подвздошных костей - с боков

поясницчный отдел позвоночника - сзади

мышцами передней брюшной стенки - спереди

Пельвиометрия - измерения параметров большого таза

Производяят тазомером. Это форма цикруля, из двух ветвей, заканчивающихся пуговками. Ветви сооединены шкалой в см.

Измеряют:

3 поперечных размера -

d. spinarum между передне-верхними остями крыльев подвздошных костей. В норме 25-26 см.

d. cristarium расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подздошных костей. В норме 28-29 см.

d. trachanterica между большими вертелами бедренных костей. В норме 30-31 см.

1 прямой размер - конъюнгата эсктерна (наружняя конъюгата) - расстояние верхним краем симфиза и надкрестцовой ямкой (место соединения 5 поясничного и 1 копчикового позвоноков). В норме 20-21 см.

Плоскости малого таза

Различают 4 плоскости алого таза

1. Плоскость входа в малый таз - границами являются верхний край симфиза, с боков беземянные линии, с задчи - крестцовый мыс.

Прямой размер - истинная конъюгата - от симфиза от крестцового мыса. В норме 11 см

Поперечный размер - соединяет наиболее отдаленные точки безымянныхх костей. В норме 13 см.

Два косых размера - правый (от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого лонного бугорка) и евый.

2. Плоскость широкой части малого таза - середина сифиза, место соединения 2-3 крестцовых позвонков, середина вертлужных впадин с боков.

Различают

прмяой - середина сифмиза и сочленение 2-3 позвонков

поперечный - между вертулжными впадинами и сочленениями 2-3 позвнокво - в норме по 12,5 см.