- •Методические указания по изучению пропедевтики внутренних болезней, часть I
- •Пропедевтика внутренних болезней
- •Содержание
- •Предисловие
- •Цели и задачи изучения дисциплины
- •2. Методы исследования системы органов дыхания
- •3. Методы исследования системы органов кровообращения
- •3.1. Семиотика
- •3.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования
- •3.3. Основные клинические синдромы
- •3.4. Основы частной патологии системы органов кровообращения
- •4. Методы исследования пищевода, желудка, кишечника
- •4.1. Семиотика
- •4.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта
- •5.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •7.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования мочевыделительной системы
- •8 2. Лабораторные и инструментальные методы исследования системы крови
- •8.3 Основные клинические синдромы
- •8.4. Основы частной патологии системы крови
- •9. Методы исследования эндокринной системы и обмена веществ
- •9.1. Семиотика
- •9.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •10..2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •10..3. Основные клинические синдромы
- •10.4. Основы частной патологии
- •VI. Клинические практические занятия
- •Карта курации к занятию № 1.
- •Пол___Возраст ___Семейное положение ________Профессия______ ___Место жительства________ Дата поступления в клинику_________________палата №___________ Жалобы больного при поступлении в клинику
- •Карта курации к занятию № 2
- •Исследование кожи и слизистых
- •Карта курации к занятию № 3 к занятию по теме "Осмотр и пальпация грудной клетки".
- •Карта курации к занятию №4
- •Карта курации к занятию №5.
- •4. Оценка данных аускультации.
- •Карта курации к занятиям 5-6.
- •Протокол исследования мокроты.
- •Протокол исследования плевральной жидкости
- •Кафедра пропедЕвТики внутренних болезней
- •История болезни
- •I. Паспортная часть
- •А. Субъективное исследование
- •Распрос по системам органов
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения Желудочно–кишечный тракт
- •Печень и желчный пузырь
- •Селезенка
- •Поджелудочная железа
- •Система органов мочеотделения
- •Половая система
- •Лимфатические узлы
- •Органы движения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Органы чувств
- •Прочие данные о состоянии больного
- •Б. Объективное исследование
- •Дыхательная система Осмотр
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Аускультация
- •Система кровообращения
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Аускультация
- •Органы пищеварения Осмотр
- •Пальпация
- •Аускультация
- •Перкуссия
- •Пальпация
- •VI. Предвательный диагноз и его обоснование
- •VII. План обследования
- •VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований
- •IX. Клинический диагноз и его обоснование
- •X. План лечения
- •XI. Дневники
- •XII. Лист основных показателей состояния больного
- •XIII. Выписной эпикриз
- •XIV. Прогноз
- •XV. Список литературы, используемой при написании истории болезни
- •Лист основных показателей состояния больного
VI. Предвательный диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного. В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:
А) диагноз основного заболевания;
Б) диагноз осложнения основного заболевания;
В) диагноз сопутствующего заболевания.
Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза:
1) перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;
2) на основании анализа всех имеющихся клинических данных (жалоб, анамнеза, объективного осмотра по органам и системам) необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенности проявления у данного больного;
3) сделать заключение о возможном единстве и принадлежности выявленных симптомов и синдромов к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза);
4) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.
VII. План обследования
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.
НЕОБХОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
|
ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ |
1. Общий анализ крови |
|
2. Общий анализ мочи |
|
3. Исследование кала, мокроты и т.д. |
|
4. Рентгенография органов грудной клетки |
|
5. ЭКГ |
|
6. ФБС ФГДС и др. исследования |
|
7. Консультации специалистов |
|
VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований
1.Общий анализ крови:
2.Общий анализ мочи:
3.Исследование мокроты:
4.Исследование желудочной секреции:
5.Исследование испражнений:
6.Протоколы электрокардиографических, рентгенологических и прочих специальных методов исследования.
Во всех лабораторных и функциональных исследованиях подчеркивается патология и в скобках ставятся велчины нормального диапазона значений.
IX. Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов–консультантов.
Диагноз должен включать:
1) Развернутый диагноз основного заболевания, включая:
название болезни;
стадии, фазы активности процесса;
тяжесть заболевания
2) Диагноз осложнений основного заболевания;
3) Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
Далее приводится обоснование клинического диагноза по следующему плану:
привести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел В), не повторяя его подробности;
отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключение специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные раннее выставленный предварительный диагноз;
указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;
если возникает необходимость изменить ранее выставленный предварительный диагноз, следует тщательно аргументировать эти изменения: следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний.