I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Место жительства.

5. Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность.

6. Дата поступления.

А. Субъективное исследование

II. Ж А Л О Б Ы

1. Краткое перечисление жалоб (что беспокоит больного).

В этот раздел заносятся только основные жалобы, предъявляемые больным в день курации (осмотра), и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения к врачу.

Варианты вопросов:

1. Что Вас беспокоит? На что вы жалуетесь?

2. Покажите или опишите, пожалуйста, где возникают боли (Выясняется точная локализация и иррадиация болезненных явлений).

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.), чем сопровождается.

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление?

2. Детализация жалоб.

По приведенной примерной схеме наиболее частых симптомов проводится детализация каждой основной жалобы больного.

Распрос по системам органов

(жалобы по системам)

Система органов дыхания

ДЫХАНИЕ: через нос (свободное, затруднено).

НАСМОРК: характер отделяемого; носовые кровотечения; боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух.

ГОРТАНЬ: ощущение сухости, царапанья в горле.

ГОЛОС: звучный, беззвучная речь (афония).

КАШЕЛЬ: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодичесий, приступообразный), условия появления (усиливается в какое время суток или время года).

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто–гнойная, гнойная, и т.д.), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови, отходит легко или с трудом; положение тела, способствующее наилучшему отхождению мокроты (увеличивается ли при изменении положения тела); запах.

КРОВОХАРКАНЬЕ: время появления, частота, количество крови (кровь, смешанная с мокротой в виде прожилок, сгустками, одна кровь), жидкая, цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья (физический труд, кашель, перегревание).

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ: локализация, иррадиация, характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), продолжительность (постоянные, приступообразные), связь болей с дыхательными движениями, с переменой положения тела (усиление при наклонах в здоровую или больную сторону), что облегчает боль.

ОДЫШКА: условия возникновения (при физической нагрузке: появляется при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору или при ходьбе по ровному месту; в покое, при волнении, при кашле, зависимость от приема пищи и другие причины), характер одышки ( при вдохе - инспираторная, при выдохе - экспираторая, смешанная).

УДУШЬЕ: время и условия возникновения, интенсивность, продолжительность приступов, характер, какими явлениями сопровождается (кашель с мокротой или сухой; хрипы, слышимые на расстоянии пациентом и окружающими - дистанционные хрипы и др.), чем облегчается (купируется) удушье, положение больного при возникновении удушья (сидя, лежа), положение, при котором выраженность удушься уменьшается.