Амбулаторна хірургічна допомога План

1. Організація хірургічної допомоги на селі. Основні напрямки роботи фельдшера ФАПу.

2. Хірургічна допомога на здоровпункті та травмпункті.

3. Оснащення хірургічного кабінету поліклініки. Обсяг консер­вативного та оперативного лікування хворих. Порядок госпіта­лізації хворих, які потребують планових і екстрених операцій.

4. Диспансеризація і реабілітація хворих, які перенесли хірур­гічне втручання.

5. Документація хірургічного кабінету поліклініки. Робота ме­дичної сестри хірургічного кабінету поліклініки.

Медичне обслуговування сільського населення здійснюєть­ся за дільничним принципом. Фельдшерсько-акушерський пункт (ФАП) є первинною ланкою медичної служби. Тут надається долікарська допомога. Хірургічну службу району очолює район­ний хірург — завідуючий хірургічним відділенням центральної районної лікарні (ЦРЛ). Йому підпорядковані хірурги лікарні, а також районний травматолог, уролог і онколог.

Робота ФАПу регламентується "Положенням про фельдшер­сько-акушерський пункт". ФАП може обслуговувати кілька на­селених пунктів, розміщених у радіусі не більше ніж 3 — 4 км, з чисельністю населення не більше ніж 3 000. Надаючи хірургічну допомогу сільському населенню, фельдшер ФАПу керується вка­зівками районного хірурга ЦРЛ і працює під безпосереднім керів­ництвом одного з хірургів цієї або дільничної лікарні. Основні напрямки роботи фельдшера такі: профілактика захворювань, що потребують хірургічного лі­кування, і запобігання травматизму;

діагностика цих захворювань і своєчасна госпіталізація хворих; амбулаторне лікування хворих, у тому числі виписаних зі ста­ціонару;

диспансеризація хворих, які перенесли хірургічне втручання. Фельдшер має право самостійно виконувати такі маніпуляції: внутрішньом'язові і внутрішньовенні ін'єкції; малі хірургічні операції (розтин поверхневих абсцесів, вида­лення поверхнево розміщених сторонніх тіл, первинна хірургіч­на обробка поверхневих ран і т.д.); тампонаду при носових кровотечах; катетеризацію сечового міхура м'яким катетером; промивання шлунка; вправлення нескладних вивихів.

Здоровпункт — медичний пункт, який організують на про­мислових підприємствах, у навчальних закладах і колективних господарствах для надання долікарської або першої лікарської допомоги при травмах, гострих захворюваннях та ін. Здоров­пункт входить до складу медико-санітарних частин або міських чи районних лікарень, поліклінік. Фельдшер здоровпункту ви­дає не лікарняні листки, а довідку, з якою хворий після надання йому долікарської допомоги звертається в поліклініку.

При травмі на здоровпункті накладають джгут чи асептичну пов'язку, фіксують ушкоджену кінцівку, організовують транс­портування хворого в лікувальний заклад. За необхідності про­водять стимуляцію серцевої діяльності, уводять протиправцеву сироватку, протишокові засоби.

На здоровпункті обов'язково має бути запас перев'язувально­го матеріалу, шин і медикаментів (на випадок надання допомоги при аваріях).

Найдосконалішою формою організації травматологічної служ­би є травматологічний пункт, де хворим цілодобово надається невідкладна допомога. У травмпункті має бути не менше ніж З кімнати: перев'язочна, операційна і гіпсувальна. У районному травматологічному пункті є операційна, перев'язочна, гіпсуваль­на кімната і рентгенкабінет.

Поліклініка є провідною ланкою в системі лікувально-профі­лактичних закладів охорони здоров'я. Саме тут розпочинають і закінчують лікування близько 80 % хворих. Структура хірургіч­ного відділення поліклініки може бути різною. У сільській міс­цевості амбулаторія складається з 4 — 6 кабінетів, у тому числі хірургічного, перев'язочної, операційної, стерилізаційної та ав- токлавної. У хірургічному відділенні поліклініки ЦРЛ є також травматологічний і урологічний кабінети. У міських поліклініках функціонують і інші структурні підрозділи.

Кабінет хірурга повинен бути добре освітленим і сполучатися

з перев'язочною. Його площа має становити 15 — 18 м^г. Рецеп­турні бланки, направлення на лабораторні та інструментальні дослідження, а також на ЛКК, ЛТЕК і санаторно-курортне ліку­вання знаходяться в медичної сестри, яка їх заповнює.

Перев'язочні (чиста і гнійна) мають бути поза операційним блоком. Для полегшення вологого прибирання приміщення стіни і підлогу перев'язочних потрібно обложити кахельною плиткою світлих тонів. У перев'язочних постійно повинна бути холодна і гаряча вода. Столи, стільці та інші меблі мають бути зручними і підлягати дезінфекції.

У кожній перев'язочній зранку щодня медсестра готує набір стерильних інструментів, дренажних трубок, шприців і лотків, а також перев'язувального матеріалу (запас на добу). Хірургічний інструментарій медсестра викладає на стіл у певному порядку.

Для надання невідкладної допомоги (припинення кровотечі, трахеотомія, інтубація) у перев'язочній повинен бути окремий набір інструментів, а також невеликий запас медикаментів, необ­хідних для лікування серцево-легеневої недостатності, протишо­кових і анестезувальних засобів.

Операційний блок поліклініки бажано розмістити в окремому крилі споруди. Він складається з передопераційної, операційної, стерилізаційної, автоклавної і кімнати для зберігання перев'язу­вальних матеріалів. В амбулаторіях для виконання оперативних втручань виділяється лише операційна. В операційній має бути таке обладнання: операційний стіл, безтіньова лампа, 2 пересув­ні лампи-рефлектори, гвинтові металеві стільці, стіл операційної сестри, столик для інструментів, наркозний апарат, наркозний столик, бікси, стерилізатори. Потрібно також мати запас меди­каментів. У великих поліклініках може бути невелика передопе­раційна кімната, в якій здійснюється підготовка до оперативного втручання: обробка рук хірурга, надягання стерильних халатів, підготовка операційного поля та ін. Тому передопераційна по­винна бути забезпечена гарячою і холодною водою, оснащена ру­комийниками, тазами, шафами для інструментів і медикаментів, стерилізаторами. Повинні бути стандартні бланки (направлення на гістологічне дослідження). В операційній поліклініки також ведеться журнал обліку біопсій і відправлених у гістологічну ла­бораторію видалених тканин. Передопераційну і операційну слід регулярно прибирати. Стерилізаційну кімнату краще обладнати поруч з операційною (стерильні інструменти подаються в остан­ню через вікно).

Травматологічний кабінет слід розмістити поруч із перев'язо­чною і гіпсувальною кімнатою. Операційна для "чистих" опера­цій може бути спільною для хірурга і травмотолога.

У гіпсувальній кімнаті має бути спеціальне обладнання та ін­струментарій. Тут слід розмістити стіл для приготування гіпсових бинтів, стіл для накладання гіпсових пов'язок, круглі гвинтові стільці. Гіпс треба зберігати в скляному посуді або металевих ящиках, щоб запобігти його зволоженню. У гіпсувальній кімнаті повинні бути тази для змочування і віджимання гіпсових бинтів, спеціальні ножиці, ножі і пили для моделювання і зняття гіпсо­вих пов'язок, а також відра, підставки і валики для накладання гіпсових пов'язок.

у поліклініці можна також відкрити урологічний, онкологіч­ний, нейрохірургічний та інші кабінети.

Хірург поліклініки здійснює відбір хворих для стаціонарного лікування. Показання до термінової госпіталізації:

гостра хірургічна інфекція, що потребує оперативного втру­чання і постійного спостереження за хворим;

гострі захворювання органів грудної і черевної порожнин, які потребують оперативного втручання і постійного спостереження за хворим;

ушкодження і гострі захворювання судин (гострий тромбоз); неможливість амбулаторної діагностики хірургічних захво­рювань.

Плановій госпіталізації підлягають хворі: із захворюваннями, що потребують складного оперативного втручання, яке не може бути виконане в поліклініці;

із хронічними захворюваннями, лікування яких у поліклініці виявилося неефективним;

з патологією, яка потребує надання спеціалізованої хірургіч­ної допомоги.

Хворого слід обстежити на догоспітальному етапі і лише після цього направити в стаціонар. Обов'язково проводять загальний аналіз крові і сечі, реакцію Вассерманна, реакцію на ВІЛ-інфі- кованість. Визначають групу крові та її резус-належність, дослі­джують коагулограму. Проводять флюорографію та електрокар­діографію. Хворих, які потребують екстрених втручань, хірург поліклініки негайно направляє в хірургічний стаціонар.

Диспансеризація. Хірург проводить огляд хворих з метою виявлення онкологічних захворювань, тромбофлебіту, ендарте­ріїту, варикозного розширення вен нижніх кінцівок та інших за­хворювань. Огляд хворого включає:

а) пальпацію регіонарних лімфатичних вузлів, щитоподібної залози, молочних залоз і органів черевної порожнини, пальцеве обстеження прямої кишки і пахвинного каналу;

б) огляд артерій і вен (доступних огляду);

в) визначення стану опорно-рухового апарату.

Після огляду дані про виявлену патологію заносять у медич­ну карту амбулаторного хворого. Заповнюють також контрольну карту диспансерного спостереження, зазначають обсяг і харак­тер лікувально-оздоровчих заходів, які необхідно провести.

Диспансерне спостереження за хворими здійснюють за такою схемою:

Таблиця 5. Схема диспансерного спостереження за хворими

Нозоло-гічна форма	Частота спосте-режень	Огляди лікарями інших спеціаль-ностей	Частота лабора-торних та інших діагнос-тичних досліджень	Основні лікувально-оздоровчі заходи	Критерії ефектив-ності дис- пансери-зації
Флебіт Тромбо-флебіт Пост-тромбо-флебі-тичний синдром	2 рази на рік, залежно від стану хворого	Терапевт-1-2 рази на рік	Клінічний аналіз крові, загаль- ний ана- ліз сечі – 1 раз на рік; коагу-лограма – за показан-нями	Дієта. Щомісяця медика-ментозне лікування протягом 10 днів. Еластичне бинтування ноги або носіння еластичної медичної панчохи. Оператив-не ліку-вання – за пока-заннями	Змен-шення тривалос-ті непра-цездатнос-ті. Поліп-шення клі-нічних по-казників. Стабі-лізація процесу
Стан після операції з приво-ду ви-разкової хвороби	2 рази на рік	Терапевт-2 рази на рік	Клінічний аналіз крові-2ра-зи на рік, загальний аналіз сечі–1 раз на рік	Дієта, режим, са-наторно-курортне лікування	Праце-здатність збере-жена
Нозоло-гічна форма	Частота спосте-режень	Огляди лікарями інших спеціаль-ностей	Частота лабора-торних та інших діагнос-тичних досліджень	Основні лікувально-оздоровчі заходи	Критерії ефектив-ності дис- пансери-зації
			Рентгеноло-гічне дослі-дження травного каналу або фіброгаст-роскопія – за показан-нями
Фібро-аденома молоч-ної залози	2-3 рази на рік	Онколог, ендокри-нолог, гінеко-лог – 1 раз на рік (за необ-хідності- частіше)	Безкон-трастна ма-мографія – не рідше ніж 1 раз на рік, ци-тологічне досліджен-ня виділень із соска та пунктату – не рідше ніж 1 раз на рік	Своєчасне хірургічне лікування	Профі-лактика розвитку раку

Реабілітація хворих на поліклінічному етапі включає меди­каментозне і фізіотерапевтичне лікування, лікувальну фізкуль­туру і масаж, психотерапію та інші лікувальні заходи, спрямова­ні на швидке відновлення порушених функцій організму і праце­здатності.

Основним медичним документом у поліклініці є медична карта амбулаторного хворого. Паспортні дані в цю карту запи-

сує медична сестра, дані медичного огляду — лікар. Медична карта єдина для всіх фахівців поліклініки і передається в той ка­бінет, куди направляється хворий. У карту записують результа­ти обстеження хворого (ЕКГ, ендоскопічні, рентгенологічні і ла­бораторні дані і т.д.), протоколи операцій, висновки після кон­сультацій удома та ін.

Крім медичної карти, ведеться кілька реєстраційних журна­лів: операційний, витрати перев'язувального матеріалу, етилово­го спирту, лікарських засобів та ін.

Робота медичної сестри хірургічного кабінету поліклініки до­волі різноманітна. Передусім вона бере активну участь у прийомі хворих, виконуючи одночасно функції медичної сестри приймаль­ного відділення, перев'язочної й операційної. Вона повинна вміти робити перев'язки, ін'єкції і венепункції, знати обов'язки операцій­ної сестри, володіти методами профілактики хірургічної інфекції-

Свою щоденну роботу медична сестра повинна розпочинати з підготовки робочого місця.

Слід перевірити наявність необхідних медикаментів (емульсії, мазі, розчини, антисептичні й анестетичні засоби, медичний клей) і виставити їх на столик, накрити стерильний столик для стериль­них інструментів і перев'язувального матеріалу (на 5—10 пере­в'язок і екстрених операцій).

Потрібно впевнитися, що в хірургічному кабінеті є гіпсові бин­ти і шини, медичні бинти і всі препарати, необхідні для надання екстреної допомоги (серцеві глікозиди, спазмолітичні засоби, анальгетики та ін.).

Підготувавши робоче місце, медична сестра отримує з реєстра­тури медичні карти.

Медична сестра знімає пов'язки, подає хірургу стерильний інструментарій і необхідні лікарські засоби, накладає пов'язки. Під час операції (як планової, так і екстреної) медична сестра хірургічного кабінету виконує роль операційної сестри: підбирає інструментарій для наступних операцій, накриває столик для ін­струментів і активно асистує під час операцій.

Після закінчення прийому хворих медична сестра прибирає операційну і перев'язочну, миє і висушує хірургічний інструмен­тарій, поповнює запаси медикаментів, пише статистичний звіт про проведену роботу.

Деонтологія в хірургії

План

1.Поняття про медичну деонтологію. Специфічність хірургічної деонтології. Професійна медична етика в хірургії.

2.Завдання хірургічної деонтології.

3.Взаємовідносини медичних працівників.

4.Ятрогенна патологія в хірургії.

Медична деонтологія — наука про обов'язок медика перед хворим і суспільством, причому йдеться не тільки про професій­ні обов'язки, але й про моральні аспекти його діяльності, духов-

ність, людяність. "Деонтологія — моральна стратегія і тактика лікаря, фельдшера, медичної сестри, душа медицини і мудрість лікування", — писав А.Ф. Білібін.

Великий хірург М.І. Пирогов говорив: "Бути щасливим щас­тям інших — ось дійсне щастя і земний ідеал життя кожного, хто вибирає лікарську професію". Споконвіків лікарською емб­лемою вважається змія — носителька здоров'я і мудрості, але по­ряд з нею існує менш відомий символ, який відображує вже внут­рішню суть діяльності медичного працівника — це запалена свіч­ка, "Aliis inserviendo consumor" — "Згоряю, слугуючи іншим".

Термін "деонтологія" походить від двох грецьких слів: deon - "належне", "потрібне" і logos — "слово", "учення". Отже, цей термін означає "учення про належне", "учення про обов'язок".

Термін "деонтологія" був уведений наприкінці XVII ст. Однак основні положення цього вчення були сформульовані давно, ще великим лікарем і мислителем Гіппократом.

Виділення хірургічної деонтології, як окремого вчення, зумов­лене специфічними особливостями хірургічної діяльності. В уяві хворих хірург, скальпель і біль — нероздільні. Тому медичний персонал завжди повинен підтримувати у хворих віру в щасли­вий кінець операції і одужання. Немає сумніву в тому, що хірур­гія має свої деонтологічні особливості. Найважливіше завдання хірургічної деонтології — переконати хворого в необхідності опе­ративного лікування і отримати від нього згоду на операцію. До­віра хворого до хірурга та медичних сестер, прагнення до життя сприяють його одужанню, значною мірою гарантують успіх лі­кування. Вселити надію на одужання, підтримати хворого пси­хологічно — надзвичайно важливе завдання.

Фельдшеру і медичній сестрі повинні бути притаманні такі моральні принципи і риси характеру, як точність і обов'язковість, милосердя, привітність, витримка, уміння володіти собою, спо­стережливість, рішучість, терпіння і терпимість, самокритичність, безкорисливість.

Спілкування медичної сестри хірургічного стаціонару з хворим, медичних працівників з родичами хворого — одна з найважливі­ших проблем деонтології. "Хірург — це людина, яка озброєна ножем, і як усяка озброєна особа він становить небезпеку для оточуючих, якщо застосовує свою зброю не там, де це потрібно, і не так, як це дозволено", — писав A.B. Byляєв. Медичний пра-

ці вник, спілкуючись із хворим, повинен пам ятати, що людина завжди відчуває страх перед операцією. Зняти цей страх — пер­ше завдання медичного працівника. Але не можна запевняти в тому, що операція буде простою і ніяких проблем не буде. Не­правдоподібність таких фраз може ще більше стурбувати хворого. Потрібно пояснити хворому необхідність проведення операції. Обов'язково слід сказати, що подібні операції в даній клініці були успішними. Саме це і заспокоїть пацієнта.

Взаємовідносини медичних працівників також мають певні деонтологічні аспекти. Заздрість, дрібне злорадство (з приводу помилок колег) створюють украй несприятливий клімат у колек­тиві і, безсумнівно, негативно впливають на результати лікуван­ня хворих. У колективі не допустиме "критиканство". Хірурги повинні з повагою ставитися до медичних сестер. Лікар і медич­на сестра виконують загальну справу — лікування хворих і до­гляд за ними. Особливої поваги заслуговують операційні сест­ри — помічниці хірурга під час операції. їх робота складна, важ­ка і дуже відповідальна.

Ятрогенні захворювання — психогенні або соматичні пато­логічні стани, які прямо або опосередковано пов'язані з діями лікаря. Серед ятрогенних захворювань раніше переважали пси­хогенні. I.A. Косірський визначив ятрогенні хвороби як "хворо­би функціональні й органічні, безпосередньою причиною яких є дії медичного працівника".

Бурхливий розвиток хірургії, анестезіології і реаніматології відкриває нові можливості для лікування хворих із найважчою патологією. Великі успіхи досягнуті в хірургії новонароджених і трансплантології. Однак перед хірургами постала ціла низка складних етичних і деонтологічних проблем. Останніми роками все більше уваги приділяється правам хворого — праву на інформацію про стан його здоров'я, праву на участь в обговоренні плану ліку­вання тощо. Так, кодекс Американської медичної асоціації та Європейська конвенція про права людини передбачають право хворого на участь у вирішенні питань, пов'язаних із програмою лі­кування та операції. Право кожного лікаря — вирішувати, яку са­ме інформацію можна надати пацієнту. Але медична сестра і фельд­шер повинні пам'ятати, що всі відомості про діагноз, стан хворого, °б'єм оперативного втручання і хід операції має право давати хво­рому та його родичам тільки лікар.