Некроз. Природжена хірургічна патологія План

1.Сухий і вологий некроз. Клінічні ознаки сухої і вологої ган­грени. Лікування некрозів.

2.Гострий тромбоз і емболія, їх клінічні ознаки, профілактика і лікування.

3.Пролежні, причини їх виникнення, клінічний перебіг, профі­лактика і лікування.

4.Виразки, їх види, клінічні ознаки, консервативні та оператив­ні методи лікування.

5.Нориці, їх класифікація, діагностика і лікування.

6.Вади розвитку.

Некроз — це змертвіння тканин, частини або всього органа живого організму. Некроз спричинюють: контакт із хімічними речовинами;

ураження електрострумом і іонізуючим випромінюванням; дія високих і низьких температур;

розлади кровообігу: закупорка артерій, порушення венозного відтоку, мікроциркуляції, лімфообігу та ін.;

ушкодження нервів і захворювання, які призводять до пору­шення трофічної іннервації (лепра, сирингомієлія).

Розрізняють коагуляційний, або сухий, некроз і коліквацій- ний, або вологий, некроз. Сухий некроз характеризується по­стійним підсиханням змертвілих тканин, зменшенням їх об'єму і утворенням чіткої демаркаційної лінії, що відділяє некротичні тканини від життєздатних.

Вологий некроз характеризується розвитком набряку і за­палення, збільшенням органа в об'ємі. При цьому навколо вог­нищ некротичних тканин спостерігається гіперемія, є пухирі з геморагічною рідиною. Демаркаційної лінії немає. Приєднується гнійна або гнильна інфекція. Уражуються всі системи організму. Розвивається важка інтоксикація, яка в разі прогресування про-

цесу може призвести до смерті пацієнта внаслідок порушення функцій життєво важливих органів.

Гангрена — це вид некрозу, зумовлений первинним пору, шенням кровообігу. Її спричинюють травми з масивним розтрощенням тканин, здавлювання органів джгутом або гіпсовою по­в'язкою, ушкодження кровоносних судин, тромбоз і емболія су­дин, облітераційні захворювання артерій. Гангрена може бути сухою і вологою. Суха гангрена розвивається у виснажених хво­рих. Змертвілі тканини швидко висихають і набувають темно-ко­ричневого або чорного забарвлення. Відбувається муміфікація тканин. Інфекція при сухій гангрені відсутня, тому практично не буває розпаду тканин. Токсичні продукти практично не всмокту­ються, тому інтоксикація не виражена, загальний стан хворих змінюється мало. Гангрена, як правило, обмежується частиною сегмента кінцівки. У початкових стадіях хворі скаржаться на сильний ішемічний біль нижче від місця закупорки головної ар­теріальної судини. Кінцівка холодна на дотик, пульсація судин відсутня, втрачається чутливість. Шкіра бліда або набуває марму­рового вигляду. У подальшому з'являється чітка демаркаційна лінія. Волога гангрена перебігає за типом колікваційного некро­зу з приєднанням гнильної інфекції. Вона розвивається в разі вираженого порушення кровообігу в тканинах. Змертвілі ткани­ни розпадаються, набувають чорного кольору. Характерний сме­рдючий запах. Інтоксикація різко виражена. Гангрена швидко поширюється. При вологій гангрені розвивається виражений на­бряк кінцівки, на шкірі можуть бути синюваті або темно-червоні плями, а також пухирі, наповнені сукровичним вмістом. Темпе­ратура тіла висока. Спостерігаються озноб, спрага, сухість шкі­ри і слизових оболонок, загальмованість, тахікардія. Часто роз­вивається сепсис.

Лікування некрозів хірургічне (некректомія і некротомія). Некректомія — видалення змертвілих тканин — може бути ви­конана механічним (ножицями, скальпелем ) чи хімічним (про­теолітичними ферментами) шляхом. Застосовують також ультра­звук.

Некротомія — це розсічення змертвілих тканин.

Догляд за хворими такий самий, як і за хворими з гнійною інфекцією.

Гострий тромбоз магістральної артерії характеризується гострим початком, сильним болем, ознаками важкої ішемії дис­тальних відділів кінцівок, блідістю шкірних покривів, різким обмеженням або повною відсутністю активних рухів у суглобах нижче від рівня оклюзії судини, порушенням глибокої і поверх­невої чутливості в дистальних відділах кінцівок, зникненням пе­риферійного пульсу. Гострий тромбоз досить часто призводить до гангрени.

Емболія — це закупорка кровоносної судини емболом. Часті­ше виникає у хворих з порушенням ритму серця. Хворі скар­жаться на сильний біль у периферійних відділах кінцівки, різке обмеження активних рухів. Шкіра в дистальний відділах кінців­ки бліда, з мармуровим відтінком.

Діагностувавши гострий тромбоз чи емболію магістральних судин, фельдшер повинен надати хворому горизонтального по­ложення, увести анальгетики так спазмолітики, провести транс­портну іммобілізацію. Хворого слід негайно госпіталізувати. Ме­тодом лікування тромбоемболії є емболектомія. Розрізняють пря­му і непряму емболектомію. При прямій емболектомії роблять розріз у ділянці локалізації ембола, розсікають артерію і механі­чно видаляють ембол. Накладають судинний шов.

Нині найчастіше проводять операцію Фогарті (непряма ембол­ектомія). Для цього використовують катетер Фогарті зі спеці­альним гумовим балончиком на кінці. Після здійснення типового доступу до магістральної артерії останню розсікають і в просвіт уводять катетер Фогарті, який просувають за зону локалізації тромбу. За допомогою шприца з інертним розчином роздувають балончик і витягують зонд, видаляючи при цьому ембол, який міститься в артерії, Кровотік в артерії відновлюється.

Гострий тромбоз глибоких вен стегна і гомілки має гострий початок. Процес локалізується в ділянці задньої поверхні гоміл­ки або в проекції судинного пучка в стегні. Розвивається набряк м'яких тканин. Посилюється малюнок переповнених кров'ю під­шкірних вен. Розвивається ціаноз шкірних покривів. Активні рухи в суглобах нижче від зони ураження збережені. Через на­бряк тканин важко визначити пульсацію магістральних артерій. Гангрена розвивається дуже рідко.

Діагностувавши гострий тромбоз глибоких вен стегна і гоміл­ки, фельдшер повинен ввести анальгетики і спазмолітики, наклас-

ти еластичний бинт і госпіталізувати хворого. Консервативне ліку­вання показане у фазі компенсації кровообігу. Його призначають також хворим літнього віку з важкими супутніми захворювання­ми. Застосовують анальгетики, транквілізатори, антигістамінні препарати, судинорозширювальні і спазмолітичні препарати, ан­тикоагулянти прямої і непрямої дії, препарати, які поліпшують трофічні й обмінні процеси в тканинах. Призначають також пре­парати, які нормалізують реологічні властивості крові і мікро- циркуляцію; препарати, які регулюють ліпідний і холестерино­вий обмін. Рекомендується фізіотерапевтичне лікування.

Хірургічне лікування показане в разі посилення ішемічних розладів. Проводять ендартеректомію, реконструктивні операції на судинах (протезування, шунтування). При гангрені викону­ють ампутацію кінцівки.

Пролежні — це виразково-некротичний процес, який розви­вається в ослаблених хворих у тих ділянках тіла, які зазнають постійного механічного тиску. Розрізняють екзогенні пролежні, зумовлені механічними факторами, й ендогенні, що розвивають­ся внаслідок порушення життєдіяльності організму. Утворенню пролежнів сприяють такі фактори: порушення кровообігу; свербіж шкіри;

недостатній догляд за хворим; наявність тріщин на шкірі;

неповноцінне харчування;

анемія;

порушення обміну речовин та хвороби ендокринної системи; шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем). Найчастіше пролежні виникають у ділянках поверхневого роз­ташування скелетних утворень тіла (крижі, лопатки, остисті від­ростки хребців, гребні клубових кісток, п'яти). Швидко розви­ваються пролежні у хворих з ушкодженнями спинного мозку.

Пролежні проявляються реактивною гіперемією, запаленням шкіри в зоні її здавлювання. Потім розвивається вологий (вна­слідок приєднання інфекції) або сухий некроз (унаслідок іше­мії). Здебільшого некроз обмежується шкірою та підшкірною клітковиною, але нерідко він поширюється на фасцію аж до с мої кістки.

Щоб запобігти пролежням, необхідно через кожні 2 год змінювати положення хворого. Під ділянки тіла, де можуть утвор

тися пролежні, треба підкладати гумові кружки, поролонові пов'язки. У разі нетримання сечі необхідно змінювати пампер- си кожні 4 год, а в разі нетримання калу — зразу ж після дефе­кації.

Виразка — це дефект шкірних покривів і прилеглих тканин, який розвивається внаслідок їх змертвіння.

Причини їх виникнення такі:

розлади крово- і лімфообігу (варикозна хвороба вен, пост- тромбофлебітичний синдром);

зміни, що відбуваються в стінках судин при атеросклерозі і хворобі Рейно;

травми;

інфекції (гнійні, гнильні, туберкульоз, сифіліс, актиномікоз);

розлади кровообігу (цукровий діабет, хвороби крові);

трофічні розлади (при сирингомієлії, ушкодженні нервів, травмі хребта з порушенням цілості спинного мозку).

Найчастіше зустрічаються венозні, діабетичні й артеріальні виразки.

Клінічні ознаки виразок нижніх кінцівок наведено в табл. 7.

Таблиця 7. Клінічні ознаки виразок нижніх кінцівок Венозні виразки	Діабетичні виразки	Артеріальні виразки
Поверхневе ураження Ексудація виражена або середньої інтенсивності Біль полегшується при підвищеному положені ніг Гіперпігментація гомілок Часто розвивається дерматит Ліподерматосклероз	Округлі глибокі виразки з підвищеними підритими краями Основа ступа без детриту Ексудація слабка або середньої інтенсивності (якщо не приєдналась інфекція) Навколорановий гіперкератоз Ангідроз навколо виразки	Неправильні форми та краї Часто утворюються сухі струпи Мінімальний ексудат Тканина навколо рани блискуча, щільна, пурпурна або бліда Дуже сильний біль, що зникає при опусканні кінцівки

Мета лікування венозних виразок — зменшення венозної гі­пертензії. Компресія досягається використанням помпи для ніг нееластичної (чобіток Унна) чи еластичної пов'язки.

Проводять туалет шкіри навколо виразки, накладають пов'яз­ку з гіпертонічним розчином, ферментами, розчинами антисеп­тиків. При розвитку грануляцій застосовують мазеві пов'язки (іруксол, левосин, левомеколь, мазь Вишневського тощо).

При діабетичних виразках необхідно лікувати основне захво­рювання.

При облітераційних захворюваннях кінцівок проводять очи­щення виразок гострим шляхом. Видаляють скупчення фібрину і гною, поступово очищають рану від некротичних тканин. Перед такими маніпуляціями часто доводиться застосовувати нар­котичні анальгетики. Після згасання локальної інфекції біль часто зникає. Трофічно змінені ділянки очищають, накладаючи пов'язки з ізотонічним розчином натрію хлориду. Накладають пов'язки з вазеліном або парафіном на ділянки з оголеними су­хожилками та кістками (за умови цілості суглобової капсули). Різноманітні детергенти, креми, мазі та інші лікарські засоби для стимуляції загоєння в цих випадках неефективні і навіть небезпечні.

У деяких випадках для прискорення загоєння трофічних ви­разок приживляють клаптики шкіри.

Нориці — це патологічні ходи, вистелені грануляційною тка­ниною або епітелієм, що з'єднують патологічне вогнище в м'я­ких тканинах чи порожнистий орган із зовнішнім середовищем або між собою.

Розрізняють природжені і набуті нориці.

Природжені нориці утворюються внаслідок повного або част­кового незрощення ембріональних проток і щілин.

Набуті нориці виникають:

а)при патологічних процесах (камені в жовчному міхурі, хро­нічний остеомієліт, туберкульоз кісток і суглобів, виразка шлунка, сторонні тіла тощо);

б)за наявності злоякісних новоутворень (жовчно-кишкові, міхурові-маткові нориці);

в)при травматичних ушкодженнях (кишкова і бронхіальна нориці). До цієї групи відносять також штучні нориці, які ство рюють хірургічним шляхом для відведення вмісту порожнисто

органа або забезпечення через неї живлення організму. Штучно створена нориця порожнистого органа називається стомою, штуч­но створена внутрішня міжорганна нориця — анастомозом.

Залежно від того, чи сполучаються нориці із зовнішнім се­редовищем, розрізняють зовнішні нориці м'яких тканин, зовніш­ні нориці порожнистих органів і внутрішні нориці.

Залежно від будови стінки нориці їх поділяють на гранулю­ючі, епітелізовані і губоподібні.

За характером виділень розрізняють слизові, гнійні, слинні, молочні, жовчні, сечові і калові нориці.

До утворення нориць призводять постійний відтік ранового виділення, дія таких хімічно активних секретів, як шлунковий і панкреатичний сік, дуоденальний вміст, а також дія токсинів і вірулентних мікробів.

Клінічні прояви нориць залежать від їх етіології, характеру і розташування.

Діагностика нориць ґрунтується на даних анамнезу, дослід­ження виділень з нориці. Досліджують нориці шляхом зонду­вання, забарвлення її просвіту, фістулографії. Застосовують рент­генологічні, ендоскопічні й ультразвукові методи діагностики.

Лікування може бути консервативним, оперативним або ком­бінованим. При високих кишкових норицях призначають парен­теральне і зондове ентеральне харчування, проводять корекцію гомеостазу, дезінтоксикаційну й антибактеріальну терапію. Опе­ративно видаляють секвестри кістки, змертвілі тканини, сторон­ні тіла тощо. При деяких гранулюючих норицях, які утворили­ся внаслідок недостатності швів, проводять видалення лігатур і грануляцій, пломбування дефекту медичним клеєм та ін. Епіте­лізовані нориці лікують оперативними методами (радикальне ви­різування каналу нориці разом з епітелієм, що його покриває).

При губоподібних норицях показана тільки радикальна опе­рація.

При лікуванні зовнішніх нориць велике значення має догляд за шкірою навколо нориці. Медична сестра під час перев'язки повинна її очистити і обробити пастою Ласара чи іншими антисеп­тичними розчинами.

Вади розвитку — це природжені відхилення за межі нор­мальних варіантів анатомічної будови тканин та органів людини. Вони супроводжуються порушенням їх функцій.

За локалізацією розрізняють такі природжені вади: зовнішні (атрезія відхідника, розщеплення верхньої губи); внутрішні (пілоростеноз, стеноз стравоходу, стеноз відхідника); комбіновані чи змішані (щілина губи і піднебіння, діафрагмова грижа).

Вади розвитку можуть бути одиничними і множинними. Вади розвитку виникають унаслідок різноманітних порушень процесів формування тканин і органів. Найпоширеніші з них такі: агенезія та аплазія — повна відсутність органа; гіпоплазія — недостатня маса органа, окремих його частин або всього тіла;

ектопія та дистопія — незвична локалізація органа; стеноз — звуження просвіту стравоходу, кишечнику; атрезія — зарощення отворів чи каналів органів; персистування — збереження після народження проток, які звичайно функціонують лише в ембріональний період (пупкова мезентеріальна чи пупкова сечоміхурова протока); подвоєння органа чи частини його;

інверсія розташування органа внаслідок порушення процесу повороту їх.

Розрізняють спадкові, екзогенні та мультифакторіальні вади розвитку.

Спадкові вади зумовлені структурними дефектами генів та хромосом, екзогенні — дією тератогенних чинників на ембріон та клітину. Мультифакторіальні вади виникають унаслідок по­єднаної дії генетичних та екзогенних чинників, кожен з яких окремо не може спричинити ваду розвитку.

Різні вади розвитку дітей і дорослих описані в розділі "Спе­ціальна хірургія".

Профілактика вад розвитку полягає в здоровому способі жит­тя, повноцінному харчуванні, відмові від шкідливих звичок. По­трібно своєчасно проводити медико-генетичне консультування.

Найважливішими державними заходами є поліпшення еколо­гічної обстановки, суворе дотримання правил упровадження в практику нових лікарських засобів (слід ретельно вивчати їх те- ратогенність), поліпшення умов праці на шкідливих підприєм­ствах, підвищення культурного рівня населення.