Пухлини План

1.Організація онкологічної служби в Україні.

2.Доброякісні та злоякісні пухлини, їх клінічні ознаки, діагнос­тика. Стадії розвитку злоякісних пухлин.

3.Теорії походження пухлин.

4.Класифікація пухлин.

5.Лікування передракових захворювань і злоякісних пухлин.

6.Диспансеризація онкологічних хворих.

Профілактика раку. Догляд за онкологічними хворими. Деон­тологія в онкології.

Організація онкологічної служби в Україні. Структуру цієї служби можна подати у вигляді такої схеми:

Головною структурною ланкою онкологічної служби є онкологічний диспансер. Його співробітники проводять профілактичні заходи, ранню діагностику, диспансерне спостереження і ліку, вання хворих зі злоякісними пухлинами і передраковими захво­рюваннями. Вони організують і контролюють проведення профоглядів, ведуть систематичний облік статистичних матеріалів аналізують їх. Вивчають віддалені результати лікування, прово­дять санітарно-освітню роботу.

При міських поліклініках і центральних районних лікарнях створені онкологічні й оглядові кабінети. У великих міжрайон­них лікарнях функціонують онкологічні відділення. В онкологіч­ному кабінеті працює онколог або лікар, який відповідає за он­кологічну службу району. Тут ведеться прийом онкологічних хво­рих, їх облік, диспансеризація.

В оглядових кабінетах і на ФАПах прийом хворих ведуть до­свідчені акушерки і фельдшери, які 1 раз на рік обстежують усіх жінок віком понад ЗО років, що звернулися в поліклініку або на ФАП із приводу будь-якого захворювання. У жінок беруть маз­ки із шийки матки для цитологічного дослідження. Крім стате­вих органів, обов'язково обстежують шкірні покриви, молочні залози і пряму кишку. У разі виявлення будь-якої патології хво­рих направляють до лікарів-спеціалістів. Такі обстеження дозво­лили значно знизити онкологічну захворюваність і смертність від злоякісних пухлин у багатьох областях України.

У флюорографічних кабінетах щорічно проводять обстежен­ня грудної клітки в усіх осіб, які проживають на території, що обслуговує поліклініка. Це дозволяє виявити пухлини легень у ранніх стадіях.

Пухлини — це патологічне розростання тканин, яке виріз­няється автономним ростом, поліморфізмом і атипією клітин.

Галузь медицини, яка вивчає причини виникнення, механіз­ми розвитку і клінічні прояви пухлин, а також їх лікування та профілактику, називається онкологією.

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини.

Доброякісні пухлини вирізняються експансивним рос­том (тобто ростуть, розсуваючи і відтісняючи тканини і органи) Ростуть вони повільно, не проростають у прилеглі тканини. Доброякісні пухлини часто мають капсулу. Рідко пухлина вкрива-

ється виразками. Вони не метастазують, після хірургічного вида­лення не рецидиву ють.

Злоякісні пухлини характеризуються інфільтративним ростом. Вони швидко проростають і руйнують прилеглі ткани­ни. Злоякісні пухлини часто вкриваються виразками, метаста- зують, спричинюють ракову кахексію. Часто рецидивують після хірургічного видалення.

Розрізняють два типи росту пухлин: екзофітний і ендофітний.

У першому випадку пухлина звичайно росте в просвіт орга­на, нерідко досягаючи великих розмірів, чітко відмежована від прилеглих тканин, метастазує рідше і пізніше; у другому — про­никає в стінку органа, поширюється на суміжні органи, не має чітких меж, швидко метастазує в лімфатичні вузли і віддалені органи.

Доброякісні і злоякісні пухлини не мають чітких патогномо- нічних ознак. В основу ранньої діагностики злоякісних пухлин покладено принципи онкологічної настороженості.

Під час опитування хворого слід звертати увагу навіть не не­значні і часто нечіткі скарги. Це можуть бути скарги на загальну слабість, зниження апетиту, неприємні відчуття в якійсь ділянці тіла, збільшення лімфатичних вузлів та ін. Мають також значен­ня тривалість і динаміка захворювання.

Онкологічну настороженість слід проявити і тоді, коли хворі скаржаться на порушення функцій органа: утруднене ковтання (симптом раку стравоходу); блювання, запори і проноси (прояви раку кишечнику); втрату сезонності і періодичності, які харак­терні для виразкової хвороби (спостерігається при раку шлунка); болючість сечовипускання, домішки крові в сечі (прояви раку сечового міхура); посилене слиновиділення (симптом раку рото­вої порожнини і стравоходу); тривкий кашель, який не піддаєть­ся лікуванню, та появу великої кількості мокротиння з прожил­ками крові в ньому (прояви раку легень).

Об'єктивне обстеження хворого розпочинають з огляду шкіри. Важливе значення має загальний вигляд хворого. Блідість шкі­ри, сіруватий чи землистий її відтінок, схуднення повинні навес­ти на думку про наявність злоякісної пухлини.

Під час пальпації шкіри і підшкірної жирової клітковини мо­жна виявити м'які доброякісні пухлини жирової тканини, кісти сальних залоз, які нерідко локалізуються на волосистій частині

голови, а також базаліому (у вигляді щільного неболючого вузлика жовтувато-рожевого забарвлення). Лікаря мають насторожити виразки, які довго не загоюються, чи тріщини, які крово­точать. Пальпацію пухлини потрібно проводити дуже обережно кінчиками пальців, не травмуючи її. Необхідно визначити її роз­міри, консистенцію, чіткість меж, болючість, характер поверхні відношення до прилеглих тканин. Доброякісні пухлини мають гладеньку поверхню, чіткі межі, рухливі. Злоякісні пухлини щільні, малорухливі, горбисті, спаяні з прилеглими тканинами. Необхідно обстежити лімфатичні вузли. Під час пальпації живо­та необхідно звернути увагу на розміри, щільність та поверхню печінки. Асцит свідчить про злоякісну пухлину органів черевної порожнини. Обов'язковим є пальцеве обстеження прямої киш­ки, під час якого можна виявити пухлину, поліп, тріщину тощо. Жінкам проводять бімануальне гінекологічне обстеження.

Перкусію та аускультацію проводять за загальноприйнятою методикою.

Для уточнення діагнозу і поширення пухлинного процесу проводять:

лабораторні дослідження (клінічний аналіз крові і сечі, ана­ліз мокротиння і шлункового соку, біохімічні аналізи крові, ви­значення ферментів, дослідження кісткового мозку);

рентгенологічні дослідження (рентгеноскопія, рентгеногра­фія, томографія, флебографія, ангіографія, лімфографія, ком­п'ютерна томографія);

радіоактивну діагностику (сканування, сцинтиграфія); ендоскопічні дослідження (езофагоскопія, гастроскопія, рек- тороманоскопія, колоноскопія, бронхоскопія, цистоскопія, медіастиноскопія, лапароскопія);

ультразвукове сканування (сонографія); термографію;

морфологічну діагностику (біопсія);

цитологічну діагностику (мазок-відбиток, цитологічне дослідження пунктагу, мокротиння і шлункового соку); ядерно-магнітний резонанс;

лазерну діагностику.

Розрізняють 4 стадії злоякісних пухлин:

1-ша стадія — пухлина невеликих розмірів, з чіткими м ми, не проростає в стінку органа, метастазів немає;

2-га стадія — пухлина середніх розмірів, може проростати в стінку органа, але не виходять за його межі; є одиничні метаста­зи в найближчі лімфатичні вузли;

3-тя стадія — пухлина великих розмірів з нечіткими конту­рами, малорухлива, проростає в усі шари стінки органа і при­леглі тканини, є множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;

4-та стадія — пухлина будь-якого розміру, яка проросла в су­міжні органи і тканини; є віддалені метастази в органи і лімфа­тичні вузли.

В усьому світі користуються класифікацією TNM. У ній є та­кі характеристики:

індекс Т (tumor) — це розмір пухлини (стадії Т₁ —Т₄);

індекс N (nodulus) — характеризує ураження регіонарних лімфатичних вузлів; N₀ — метастазів немає; N₁ — є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах; N₂ — є метастази в лімфа­тичних вузлах другого порядку; N₃ — є метастази у віддалених лімфатичних вузлах;

індекс М (metastasus) -т- наявність віддалених гематогенних або лімфогенних метастазів в органи: M₀ — метастазів немає; М₁ — метастази є.

Класифікація пізніше була розширена ще двома характерис­тиками: G (gradus) - ступінь злоякісності і Р (penetration) — ступінь проростання стінки порожнистого органа (для пухлин травного каналу).

Існують такі теорії походження пухлин:

1.Теорія подразнення Р. Вірхова, згідно з якою постійна або часта травматизація тканин прискорює процеси поділу клітин, що на певному етапі можуть трансформуватись у пухлинний ріст.

2.Теорія зародкових зачатків Д. Конгейма. Згідно з цією теорією в ранніх стадіях розвитку зародка в різних ділянках може виникнути більше клітин, ніж це потрібно для відповід­ної частини тіла. Деякі клітини можуть утворити "дрімаючі" зачатки, які мають високий потенціал енергії росту і під впли­вом певних факторів можуть розростатися, набуваючи пухлин­них ознак.

3.Регенераційно-мутаційна теорія Фішера —Вазельса. Пере­творення нормальних регенерувальних клітин на пухлині від-

бувається внаслідок змін у метаструктурах (наприклад, унаслі­док мутації).

4.Вірусна теорія. Вірус, укорінюючись у клітину, діє на ген­ному рівні, порушуючи процеси регуляції поділу клітин.

5.Імунологічна теорія, згідно з якою в організмі постійно відбуваються різні мутації, у тому числі й пухлинна трансфор­мація клітин. Імунна система швидко ідентифікує атипові кліти­ни і знищує їх. Порушення в імунній системі призводять до того, що одна з трансформованих клітин не знищується. Це спричи­нює розвиток новоутворення.

Сучасна поліетіологічна теорія походження пухлин виділяє такі причини пухлинної трансформації клітин: вплив механіч­них факторів, дія хімічних і фізичних канцерогенів, онкогенних вірусів. Пухлина виникає за наявності не тільки канцерогенних факторів, а й генетичної схильності і певного стану імунної сис­теми.

Зі сполучної тканини розвиваються фіброми, ліпоми, хондроми й остеоми, з м'язової тканини — міоми, із судин — ангіоми і лімфангіоми, з нервової — гліоми, невриноми і гангліоневро- ми, з епітеліальної — папіломи, аденома і дермоїд.

Фіброма розвивається з волокнистої сполучної тканини і міс­тить фібробласти. Розрізняють тверду і м'яку фіброми. Тверда фіброма, крім волокнистої сполучної тканини, містить веретено­подібні клітини, подібні до фібробластів або фіброцитів, і кола­генові волокна; м'яка — елементи жирової тканини, судини або кістки. Фіброма не зрощена з прилеглими тканинами, вона рух­лива і гладенька. М'яка фіброма локалізується найчастіше на шкірі або слизових оболонках, має ніжку і називається поліпом. Тверда фіброма росте звичайно в підшкірній жировій кліткови­ні. Фіброми, які локалізуються у фасціях і апоневрозах, назива­ються дермоїдами.

Ліпома містить жирову і незначну кількість сполучної ткани­ни, оточена капсулою, іноді досягає великих розмірів. Ліпома локалізується в підшкірній жировій клітковині. Вона округла і м'яка. Під час пальпації визначають її частки.

Хондрома — горбиста пухлина, що розвивається зі зрілої хрящової тканини. Вона вкрита стоншеною шкірою, нерухлива, різко деформує кістку. Уражує фаланги пальців, суглобові по-

верхні кісток кисті і стопи, кістки таза, ребра, лопатки, трахею, гортань.

Остеома — пухлина зі зрілої кісткової тканини. Вона щіль­на, горбиста. Локалізується в метафізі довгих трубчастих кісток, на ребрах, тазових кістках, лопатках.

Міома росте як у поперечносмугастих м'язах (рабдоміома), так і в гладких (лейоміома). Ця пухлина має капсулу, іноді до­сягає великих розмірів. Розвивається в матці, кишечнику, сечо­вому міхурі.

Ангіома — це доброякісна пухлина, що розвивається з кро­воносних (гемангіоми) або лімфатичних (лімфангіоми) судин. Розрізняють капілярну (просту), кавернозну (печеристу) і роз­галужену ангіоми.

Гліома — пухлина, яка походить із клітин нейроглії. Розви­вається в головному і спинному мозку.

Невринома — пухлина периферійних нервів і задніх корін­ців спинного мозку, яка розвивається за ходом нервових стовбу­рів. Вона щільна і болюча.

Гангліоневрома — пухлина, яка розвивається з гангліїв сим­патичної частини вегетативної нервової системи. Вона щільна, може з'єднуватися з одним з корінців спинного мозку.

Папілома — доброякісна пухлина з васкуляризованої сполу­чної тканини, вкритої багатошаровим епітелієм. Вона може бути плоскою або мати вигляд бородавки. Мало турбує хворого. Якщо локалізується в кишечнику, сечовому міхурі чи нирковій лохан- ці, може спричинити кровотечу.

Аденома — пухлина залозистої тканини, яка має будову за­лози. Розвивається в залозистих органах (молочній і щитоподіб­ній залозах, яєчниках).

Дермоїд (дермоїдна киста) — пухлина, яка походить з ембрі­ональних зачатків ектодерми. Це кістоподібне утворення, вкрите зсередини епідермісом, у порожнині якого містяться сальна маса, зуби, волосся, епідерміс.

Розрізняють такі злоякісні пухлини: саркома, лімфосарко- ма, рак.

Саркома розвивається з незрілої сполучної тканини. Вона характеризується швидким інфільтративним ростом, ранніми ме­тастазами і частими рецидивами в післяопераційний період. На розрізі тканина саркоми біло-рожева, нагадує м'ясо риби.

Лімфосаркома походить з лімфатичних вузлів. Розвиваєть­ся в молодому віці, швидко росте, проростає і руйнує прилеглі тканини.

Рак — злоякісна пухлина, яка розвивається з покривного або залозистого епітелію. Вона складається із сполучнотканин­ної строми з розвинутими лімфатичними і кровоносними суди­нами і паренхіми з епітеліальних клітин, розміщених у вигляді окремих осередків. Якщо строми мало і пухлина складається з великих осередків, то її називають мозкоподібним раком. У разі переважання строми пухлина називається скіром. Розвива­ється в усіх органах і тканинах, де є епітеліальні елементи, але найчастіше — у легенях, молочній залозі, на шкірі, у шлунку і матці.

При доброякісних пухлинах проводять оперативне лікування (видалення пухлини).

При злоякісних пухлинах призначають оперативне лікуван­ня, променеву терапію, хіміотерапію, гормонотерапію, симпто­матичне лікування. Застосовують також імунотерапію, лазерне опромінення, гіпертермію, кріохірургію.

Видалення злоякісного новоутворення — найрадикальніший, а при деяких локалізаціях — єдиний метод лікування. Хворим зі злоякісними пухлинами проводять такі операції: звичайні ради­кальні, розширені, комбіновані, надрадикальні, паліативні або умовно радикальні, симптоматичні.

Звичайна радикальна операція — це видалення пухлини (в межах здорових тканин) з регіонарними лімфатичними вузла­ми, а часто і з органом, з якого вона росте.

Розширена операція — це видалення органа (або його части­ни) з розширенням меж резекції, а також видалення регіонарних метастазів.

Надрадикальна операція — це видалення органа, що ний пухлиною, і суміжних органів, які вона проростає.

Паліативна операція — видалення пухлини, але не завжди в межах здорових тканин і без видалення регіонарних лімфатіи них вузлів.

Симптоматична операція не передбачає видалення пух ни (накладання анастомозу між шлунком і тонкою кишкою при неоперабельному раку пілоричного відділу шлунка, який супро воджується його непрохідністю).

Променеву терапію застосовують у 60 — 70 % онкологічних хворих. Головна її мета — максимальне ушкодження пухлини і мінімальне — здорових тканин. Проводять зовнішнє, внутріш- ньопорожнинне і внутрішньотканинне опромінення. Для зовніш­нього опромінення використовують апарати ГУД-⁴⁰⁰Со, "Рокус", "Луч", а також випромінювачі електронних пучків. При внутрі- шньотканинній і внутрішньопорожнинній променевій терапії за­стосовують тверді радіоактивні препарати, які за допомогою кап­сул, трубок чи голок уводять у прилеглі тканини або природні отвори (ротову порожнину, пряму кишку, сечовий міхур, порож­нину матки). Під час проведення променевої терапії можливі та­кі ускладнення: слабість, порушення сну, втрата апетиту, нудота, блювання, серцебиття, задишка, променевий дерматит, некрози, хронічні виразки, атрофія шкіри з телеангіектазіями, індуратив- ний набряк підшкірної жирової клітковини та ін.

Учені з університету у м.Чікаго розробили препарат піфі- трин-альфа, який тимчасово блокує пухлинний супресор р⁵³. Блокуючи дію р⁵³, можна запобігти відмиранню здорових клітин кровотворної системи і травного каналу під час хіміотерапії і про­меневої терапії. Це перший препарат, який дозволяє зменшити побічну дію хіміотерапії і променевої терапії.

Хіміотерапія застосовується як самостійно, так і в комплексі з іншими методами лікування. Застосовують такі хіміопрепарати: алкілувальні (тіофосфамід, циклофосфан, ембіхін, бензотеф, сарколізин, хлорбутин, допан, мієлосан, іміфос), антиметаболі­ти (фторатур, метотрексат, 5-фторурацил, меркаптокурин, циро- зинарабінозид), алкалоїди (вінбластин, подофілін, вінкристин, колхіцин, колхамін, ельдизин (сіль напівсинтетичного похідно­го вінбластину), цитостатики (новембіхін, циклофосфан, допан, ТіоТЕФ, мітотам, прокарбазин, азатіоприн, меркаптоиурин, ге- лезар тощо), протипухлинні антибіотики (хризомалін, полівомі- цин, рабівоміцин).

Нині на ринку з'явилися ліпосомальні протипухлинні препа­рати, які належать до класу антибіотиків антрацикл і нового ряду (дауносом, доксил, келікс, ліподокс).

Гормональні препарати застосовують переважно для лікуван­ня гормонально-залежних пухлин. При раку молочної залози за­стосовують препарати чоловічих статевих гормонів (тестостерону пропіонат, тестенаг, метилтестостерон), а при раку нередміхуро-

вої залози — жіночі статеві гормони (діетилстильбестрол, фосфестрол, синестрол, флутамід). До гормонотерапії злоякісних пу­хлин молочної залози слід віднести видалення яєчників та про- меневу кастрацію.

Використовують також ферментні протипухлинні препарати (а-аспарагіназа).

Як протипухлинні засоби застосовують також деякі радіонук­ліди: ¹³¹І (при раку щитоподібної залози), ³²Р (при поліците- мії), ¹⁹⁸Аu (при раку легень і яєчників).

Призначають нестероїдні препарати: тамоксифенбене (при раку молочної залози й ендометрію), аредіа (інгібітор резорбції кісткової тканини, спричиненої остеобластами).

Пряму цитостатичну і цитолітичну дію на пухлинні клі­тини має "Україн-ретард", який не ушкоджує здорові кліти­ни організму, є імуномодулятором, не спричинює цитопеніїта алопеції.

В онкологічній практиці нині застосовують 4 види імунотера­пії: активну, пасивну, адаптивну та елімінаційну. Активна імуно­терапія посилює імунологічну відповідь організму на пухлину, яка виникла. Пасивна імунотерапія полягає у введенні хворому готових антитіл, адаптивна — у введенні імунокомпетентних клі­тин. Елімінаційна імунотерапія — новий метод імуностимуляції, що дозволяє знешкодити речовини, що блокують імунологічну відповідь.

Симптоматичне лікування включає призначення наркотич­них і ненаркотичних анальгетиків; препаратів, що поліпшують серцево-судинну діяльність, функції дихальної системи. Прово­дять дезінтоксикаційну терапію. Призначають вітаміни, снодійні засоби.

Головною метою профілактичних оглядів є виявлення пе­редракових захворювань або ранніх стадій раку, коли вони ще не мають вираженої симптоматики.

Індивідуальні профогляди проводять, коли хворий перебуває в стаціонарі або звертається в поліклініку з приводу будь-якого захворювання.

Комплексні профогляди проводяться на підприємствах.

Цільові профогляди проводять з метою виявлення певних за­хворювань.

Диспансеризація хворих з передраковими захворюваннями і злоякісними новоутвореннями. Виділяють 4 клінічні групи хворих:

Іа — хворі, в яких підозрюють злоякісні новоутворення;

16. — хворі з передраковими захворюваннями;

II— хворі зі злоякісними новоутвореннями, яким показане лікування за радикальною програмою;

III— особи, які вилікувалися;

IV— хворі з поширеним злоякісним пухлинним процесом.

Для обліку і диспансеризації онкологічних хворих уведені

спеціальні облікові форми:

1.Повідомлення про хворого, якому вперше в житті вста­новлено діагноз раку або іншого злоякісного новоутворення (ф. № 909о).

2.Протокол про виявлення у хворого злоякісної пухлини в пізніх стадіях (ф. № 027-3о).

3.Виписка з медичної карти стаціонарного хворого зі злоякі­сним новоутворенням (ф. № 027-1 о).

4.Контрольна карта диспансерного спостереження (ф. № ЗО-6о).

Після лікування хворих обстежують протягом першого року 1 раз на квартал, потім — 1—2 рази на рік. Онкологічні хворі повинні перебувати на диспансерному обліку впродовж усього життя.

Профілактика раку — це насамперед здоровий спосіб життя, зокрема раціональне харчування, відмова від зловживання алко­голем і куріння.

Особиста профілактика раку. Слід звертати увагу на такі ознаки:

наявність бородавок, щільних рубців, пігментних утворень, жировиків;

наявність вузлів і ущільнень у молочній залозі, підшкірній жировій клітковині;

наявність виразок, що довго не загоюються;

тривалі розлади акту ковтання, функцій травного каналу, се­човипускання.

Загальна профілактика раку — це боротьба із забрудненням довкілля, створення нормальної екологічної обстановки.

Деонтологія в онкології має певні особливості,які повинні враховувати медичні працівники.

Слід максимально оберігати психіку хворого, встановити нор­мальний контакт із пацієнтом, проявляючи делікатність, терпін­ня і доброзичливість. Знаменитий онколог М.М. Петров писав: "Хірургія досягає вершин своїх можливостей лише в тому випад­ку, коли вона буває прикрашена вищими проявами безкорисли­вої турботи про хвору людину і при тому не тільки про його тіло, а й про стан його психіки".

В онкологічному відділенні, в діагностичному кабінеті, пере­в'язочній чи операційній не дозволяється вживати такі термі­ни, як "рак", "саркома", "метастази", "злоякісна пухлина" тощо. Замість них вживається термін "захворювання". Забороняється давати будь-які відомості про онкологічного хворого стороннім особам, особливо по телефону. Медсестра не повинна інформу­вати родичів про характер захворювання, оперативне втручання, прогноз. Усі ці питання повинен вирішувати лікар або завіду­ючий відділенням.

Медична сестра здійснює догляд за хворими зі злоякісними новоутвореннями. Вона теж не повинна вживати зазначених ви­ще термінів. Слід пам'ятати, що психіка онкологічних хворих дуже лабільна.

Не слід розміщувати нових хворих у ті палати, де є хворі з пухлинами в пізніх стадіях. Хворому не слід говорити про те, що не вдалося повністю видалити новоутворення. Потрібно по­передити хворого та його родичів, що лікування знахарськими методами може призвести до небезпечних наслідків.

Мокротиння, яке відкашлюють хворі на рак легень і гортані, збирають у спеціальні плювальниці з притертими кришками. Медсестра повинна щоденно мити їх гарячою водою і дезінфіку- вати 10 — 20 % розчином хлорного вапна. Сечу і кал для дослі­дження збирають у судно, яке потрібно регулярно мити гарячою водою з хлорним вапном.

Роль фельдшера в діагностиці і профілактиці онкологічних захворювань полягає в ранньому виявленні передракових захво­рювань, доброякісних і злоякісних пухлин, своєчасному направ­ленні хворих на консультацію до онколога. Він також проводить диспансерне спостереження за онкологічними хворими, здійснює догляд за хворими із задавненими формами раку.