Розділ 1

Вступ

План

1.Нарис з історії хірургії.

2.Початок розвитку хірургії. М.І. Пирогов — видатний хірург XIX ст.

3.Розвиток хірургії у XX ст.

4.Розвиток хірургії в Україні. Українська школа хірургів.

5.Місце хірургії в сучасній медицині. Організація хірургічної допомоги в Україні.

6.Хірургічна діяльність фельдшера.

7.Юридичні аспекти хірургічної діяльності.

Хірургія — розділ медицини, який вивчає захворювання, під час діагностики і лікування яких використовують методи меха­нічного впливу на анатомічні структури організму. Хірургія є найдавнішою медичною спеціальністю. У Стародавньому Єгипті лікуванням займалися жерці, цивіль­ні особи і навіть раби. У ці часи вже було багато хірургічних інструментів, за допомогою яких виконувалися складні опера­ції — ампутації, видалення каменів, трепанація черепа.

На муміях (3000 р. до н.е.) були виявлені сліди операцій у ділянці живота і на щелепах.

У Стародавній Ассирії та Вавилоні хірурги видаляли пухли­ни і катаракти, робили ампутації. Давньоіндійські хірурги вико­нували лапаротомії, трепанації черепа, ампутації, пластичні опе­рації.

У Стародавній Греції славнозвісний лікар античної медици­ни Гіппократ розробив методи лікування ран, переломів і ви­вихів.

За часів Римської імперії Авл Корнелій Цєльс (ЗО р. до н.е 45 р. н.е.) у трактаті "Про медицину" описав основні симптоми запалення, методи літування судин.

Найвидатнішим лікарем середніх віків вважається Ібн-Сіна (Авіценна, 980—1037). У своїй праці "Канон лікарської науки" він докладно висвітлив техніку виконання різних операцій (ам­путації, трахеотомії, видалення каменів із сечового міхура та ін.) методи лікування ран і переломів.

У середні віки панувала інквізиція, медицина як наука пере­бувала в повному занепаді.

Дальший розвиток хірургії пов'язаний з епохою Відродження.

Численні війни дали поштовх розвитку військово-польової хі­рургії. Видатний французький хірург Амбруаз Паре (1510-1590) почав застосовувати пов'язки для лікування ран, літування судин.

У 1731 р. у Парижі була заснована Академія хірургії.

У XIX ст. розвитку хірургії сприяли відкриття наркозу (У.Мартон, Ч.Джексон, 1846; Дж.Сімпсон, 1847) і розробка ме­тоду антисептики (Дж. Лістер, 1867), а пізніше і методу асепти­ки (Е.Бергман, 1890). К.Ландштейнер у 1900 р. відкрив 3 групи крові. Я.Янський (1907) і Мосе (1910) незалежно один від одно­го відкрили IV групу крові.

Розвиток сучасної хірургії нерозривно пов'язаний з діяль­ністю геніального хірурга М.І. Пирогова.

М.І. Пирогов — основоположник експериментальної хірургії. Він також вивчав топографічну анатомію. Для цього цей вчений запропонував і детально розробив методи заморожування трупів і їх розтину. Він уперше у світі застосував ефірний наркоз у вій­ськово-польових умовах. Історичною заслугою М.І. Пирогова е організація перших загонів сестер милосердя, які надавали ме­дичну допомогу пораненим на полі бою. Він запропонував кіст­ково-пластичну ампутацію гомілки, уперше у світі використав гіп­сову пов'язку для лікування переломів кісток.

Свій досвід М.І. Пирогов узагальнив у класичній праці "Осно­ви загальної військово-польової хірургії".

У XX ст. хірургія як наука розвивалася завдяки працям М.В. Скліфосовського, С.І. Спасокукоцького, О.М. Баку лева, П.І. Дьяконова, С.П. Федорова, О.В. Вишневського, М.М. Пет­рова, Б.В. Петровського, М.Н. Бурденка.

С.І. Спасокукоцький збагатив хірургію фундаментальними до­слідженнями. Він запропонував методи хірургічного лікування гнійних захворювань легень і плеври, розробив метод обробки рук (за Спасокукоцьким — Кочергіним).

О.М. Бакулєв є автором багатьох операцій на легенях (при раку, туберкульозі, запальних процесах).

П.І. Дьяконов багато працював над удосконаленням методів антисептики та асептики. Він розробив операції на стравоході і жовчних шляхах, ринопластику.

С.П. Федоров запропонував методи оперативного лікування жовчнокам'яної хвороби, захворювань сечової системи.

О.В. Вишневський присвятив свої дослідження вивченню трофічної функції нервової системи. Ним розроблені новокаїно­ві блокади, метод інфільтраційної анестезії, запропонована мас­ляно-бальзамічна пов'язка.

М.М. Петров — творець сучасної системи боротьби з раком. Багато уваги він приділяв лікуванню вогнепальних ран. Піоне­ром серцево-судинної хірургії в СРСР був О.М. Бакулєв.

Завдяки працям Б.В. Петровського значних успіхів досягли судинна хірургія (операції на аорті та великих судинах), хірур­гія серця і стравоходу.

Н.М. Бурденко — військово-польовий хірург, один з осново­положників нейрохірургії. Ще студентом брав участь у російсь­ко-японській війні, був помічником лікаря. З 1910 р. викладав на кафедрі хірургії Юр'ївського університету.

Під час першої світової війни працював головним військо- во-санітарним інспектором. Він є автором більше як 300 науко­вих праць із різних проблем клінічної і теоретичної медицини, зокрема з онкології (пухлини ЦНС і вегетативної нервової си­стеми).

Історія хірургії в Україні бере початок з глибокої давнини. Розкопки поселень раннього бронзового віку (3000 — 2000 р. до н.е.) засвідчили, що древні слов'яни вже в ті часи використовували спеціальні медичні інструменти, виконували хірургічні втручан­ня — трепанації.

Християнство, що поширилося за часів Київської Русі, дало поштовх розвитку медицини. У Києво-Печерській лаврі і бага­тьох монастирях монахи лікували хворих засобами народної ме­дицини.

В XI-XII CT. в Україні були відкриті перші шпиталі. В епоху середньовіччя хірургічну допомогу надавали цирульники. Вони зупиняли кровотечу, застосовували губки, які стягували свіжі рани без нагноєння.

Воїнів Богдана Хмельницького лікували в шпиталях. Пора­нених виносили з поля бою і надавали їм медичну допомогу.

У 1806 р. у Харкові було відкрито медичний факультет університету, а в 1814 р. — хірургічну клініку на 6 ліжок, у 1820 р. — анатомічний театр.

У 1834 р. було засновано Київський університет, а в 1840 р. - відкрито медичний факультет і хірургічну клініку на 20 ліжок.

У 2-й половині XIX ст. хірургічні клініки медичних факуль­тетів університетів стають справжніми осередками хірургічної науки і практики в Україні. У Київському університеті хірургіч­ну науку очолив учень М.І. Пирогова, видатний хірург В.О. Ка- раваєв. Він віртуозно володів хірургічною технікою й успішно виконував багато складних операцій, у тому числі лапаротомію. Він написав підручник з оперативної хірургії. У 1847 р. почав оперувати під ефірним наркозом.

С.П. Коломнін у 1872 — 1876 рр. очолив госпітальну хірургіч­ну клініку Київського університету. Він уперше зробив перев'яз­ку зовнішньої сонної артерії, застосував правила антисептики під час лікування вогнепальних ран у бойових умовах, здійснив внутрішньоартеріальне переливання дефібринованої крові.

Третім центром підготовки медичних кадрів в Україні став Одеський університет, який був відкритий у 1865 р. K.M. Сапеж- ко, який завідував кафедрою хірургії, запропонував оригіналь­ний метод резекції шлунка, операцію при пупковій грижі, пере­садження слизової оболонки.

З 1911 р. професором кафедри очних хвороб в Одесі працю­вав В.П. Філатов, який розробив методику шкірної пластики круглим стеблом.

О.П. Кримов займався оперативним лікуванням гриж, напи­сав книжку "Учення про грижі".

М.М. Дітеріхс вивчав захворювання суглобів, переломи кін­цівок. Він винайшов і застосував для транспортної іммобілізації при переломі стегна дерев'яну шину. Запропонував використо­вувати геліотерапію для лікування кісткового туберкульозу, на­писав праці з військово-польової хірургії.

У 1907 р. в Україні був створений Харківський ортопедо-трав- матологічний інститут, який очолив М.І. Сітенко. Він уперше застосував метод скелетного витягнення, був ініціатором ство­рення журналу "Ортопедія і травматологія".

Значний внесок у вітчизняну хірургію зробив О.О. Шалімов, який багато років очолював Київський науково-дослідний інсти­тут клінічної та експериментальної хірургії. Він є автором 11 мо­нографій і 300 наукових праць. Цей видатний хірург широкого профілю виконав понад 20 000 операцій, запропонував оригі­нальні методики резекції стравоходу і кардії, пластики страво­ходу і жовчних шляхів, панкреатодуоденальної резекції тощо. М.М. Амосов — відомий український хірург, академік АН Укра­їни, заслужений діяч науки України. У 1957 р. він організував відділення серцевої хірургії, а з 1960 р. почав виконувати опе­рації зі штучним кровообігом. Він є автором більше як 250 нау­кових праць, у тому числі 10 монографій. Основні напрямки його науково-практичної діяльності — торакальна хірургія і біо- кібернетика. У 1983 р. було створено Київський НДІ серцевої хірургії.

Операції на серці проводяться також у клініках експеримен­тальної хірургії Львівського і Запорізького медичних універси­тетів та ін.

У 1920 р. був організований Київський НДІ онкології, у 1950 р.— Київський НДІ нейрохірургії.

Місце хірургії в сучасній медицині визначається тим, що при багатьох захворюваннях операція є єдиним надійним лікуваль­ним заходом. Хірургічного лікування потребують:

Усі види відкритих і закритих ушкоджень опорно-рухового апарату, судин, внутрішніх органів, ЦНС..

Гнійно-запальні захворювання м'яких тканин, внутрішніх органів, ЦНС.

Природжені вади розвитку практично всіх органів і тканин.

Деякі набуті захворювання.

Доброякісні і злоякісні пухлини.

Паразитарні захворювання (ехінококоз, опісторхоз та ін.).

Особливістю організації хірургічної допомоги в Україні є її

максимальне наближення до населення.

Перша долікарська допомога надається на ФАПах і здоров- пунктах підприємств. У деяких віддалених від районних центрів

дільничних лікарнях надається хірургічна допомога при травмах і гострій хірургічній патології. У хірургічних відділеннях район­них лікарень надається кваліфікована хірургічна допомога хво­рим, які її потребують.

У міській поліклініці є хірургічне відділення, де хірурги ве­дуть амбулаторний прийом, виконують перев'язки і невеликі операції.

У міських лікарнях є загальнохірургічні відділення, де вико­нують планові та екстрені операції, відділення гнійно-септичної хірургії, а також проктологічне, урологічне і травматологічне від­ділення.

В обласних лікарнях крім загальнохірургічного функціо­нують травматологічне, торакальне і нейрохірургічне відділен­ня, тобто населенню надаються всі види спеціалізованої медич­ної допомоги.

Хірургічна допомога надається також у клініках науково-до­слідних інститутів, на кафедрах вищих навчальних медичних закладів III —IV рівня акредитації, республіканських центрах хірургії.

Для надання екстреної хірургічної допомоги в усіх містах і великих населених пунктах організовано пункти невідкладної допомоги (травматологічні, стоматологічні та ін.).

Хірургічна діяльність фельдшера різноманітна. Фельдшер самостійно працює на фельдшерсько-акушерських пунктах, здо- ровпунктах підприємств, на станціях швидкої медичної допомо­ги. У деяких ситуаціях фельдшер може замінити лікаря в амбу­латорії, завідувати сільською лікарською дільницею. Ці функції може виконувати і медсестра-бакалавр.

Не менше ніж 1/3 робочого часу фельдшер присвячує хірур­гічній діяльності. Остання включає діагностику хірургічних за­хворювань, швидке надання першої медичної допомоги, органі­зацію транспортування хворого в лікувальний заклад.

Фельдшер має право самостійно виконувати малі операції: розтин поверхневих абсцесів, видалення сторонніх тіл з м'яких тканин, перев'язку ушкодженої судини, накладання шкірних швів на рану. Він також може робити пункцію вени, уводити лі­карські засоби, визначати групу крові, вправляти нескладні виви­хи, накладати гіпсові пов'язки, лейкопластирне витягнення при переломах, проводити місцеву анестезію, тампонаду при носові

і матковій кровотечах, катетеризацію сечового міхура м'яким ка­тетером та ін.

Фельдшер може асистувати лікарю під час операцій, робити рентгенівські знімки, переливати кров, проводити інгаляційний і внутрішньовенний наркоз.

Юридичні аспекти хірургічної діяльності визначені законо­давчими актами. Верховна Рада України 19.11.1992 р. прийняла "Основи законодавства України про охорону здоров'я". У цьому документі конкретизовано юридичні аспекти медичного, зокрема хірургічного, втручання. Медичне втручання проводять лише в тих випадках, коли воно не може заподіяти шкоди здоров'ю па­цієнта. Медичне втручання, пов'язане з ризиком для здоров'я пацієнта, виконують у разі крайньої необхідності, коли лікві­дація загрози здоров'ю пацієнта за допомогою інших методів не­можлива.

Хірургічне втручання проводять, коли отримано добровільну згоду на виконання операції дієздатного хворого. Пацієнтам ві­ком до 15 років або тим, які визнані судом недієздатними, ме­дичне втручання виконують тільки в тому разі, якщо на це дали згоду батьки або інші законні представники хворого. Це стосу­ється і тих хворих, фізичний стан яких не дозволяє повідомити про своє рішення щодо проведення операції.

Якщо пацієнт відмовляється від операції, лікар повинен по­яснити йому всі наслідки такого рішення.

За наявності реальної загрози життю згода пацієнта або його законних представників на оперативне втручання не потрібна.

Розділ 2

Загальна хірургія

Профілактика хірургічної інфекції

План

1.Актуальність проблеми профілактики хірургічної інфекції. Поняття про внутрішньолікарняну інфекцію, її профілактика.

2.Поняття про асептику. Профілактика повітряно-краплинної, контактної та імплантаційної інфекції. Поняття про дезінфек­цію. Передстерилізаційна обробка медичних інструментів.

3.Поняття про антисептику. Види антисептики.

Профілактика і лікування гнійно-запальних процесів є над­звичайно актуальною проблемою.

Розвиток інфекційного процесу залежить від виду збудника інфекції, його патогенності і вірулентності, вхідних воріт і стану макроорганізму.

Основні збудники гнійної інфекції — стрептококи, стафіло­коки, синьогнійна паличка, анаеробні бактерії тощо.

Джерелом гнійної інфекції можуть бути хворі люди чи твари­ни, а також носії інфекції.

Збудник хірургічної інфекції може проникнути в рану із зовнішнього середовища або з вогнища інфекції в організмі.

Хірургічна інфекція, збудник якої проникає в рану з хро­нічних вогнищ інфекції, котрі містяться в організмі людини, називається ендогенною. Ця інфекція поширюється в організмі лімфо- і гематогенним шляхами, іноді — нейрогенним (нейро- блація).

Інфекція, яка проникає в рану із зовнішнього середовища, на­зивається екзогенною.

У рану збудник екзогенної хірургічної інфекції може проника­ти трьома основними шляхами: повітряно-краплинним (аероген­ним), контактним та імплантаційним (В.І. Стручков, C.B. Пет­ров). При аерогенному шляху факторами передачі інфекції є повітря, слина, слиз; при контактному — предмети, які контак­тують з раною (медичний інструментарій, хірургічна білизна, пе­рев'язувальний матеріал, руки хірурга тощо); при імплантацій- ному — предмети, які залишаються в рані (шовний матеріал, дренажі, тампони, ендопротези тощо).

Післяопераційні ускладнення часто спричинює внутрішньо- лікарняна інфекція.

За визначенням Європейського регіонального бюро ВООЗ, внутрішньолікарняна інфекція — це будь-яке клінічно розпізна­не інфекційне захворювання, що розвивається у хворого під час його перебування в лікарні, або ж інфекційне захворювання в медичних працівників, що виникає внаслідок їх роботи в даному закладі.

Внутрішньолікарняні інфекції в хірургічних відділеннях у ря­ді випадків призводять до смерті пацієнта, а в разі відносно спри­ятливого перебігу хвороби — збільшують термін лікування.

Для профілактики хірургічної інфекції в хірургічних відді­леннях проводять санітарно-гігієнічні заходи. Вони включають ретельне прибирання і дезінфекцію приміщень, меблів та медич­ного інструментарію, суворе дотримання правил гігієни персо­налом та хворими, носіння спецодягу медичними працівниками тощо. Розклад роботи хірургічних відділень побудований так, щоб запобігти занесенню інфекції під час відвідування хворих родичами.

В операційній, перев'язочній, відділенні реанімації та інтен­сивної терапії, приміщенні для ендоскопії слід забезпечити суво­рий режим стерильності, щоб виключити можливість потраплян­ня в них патогенних мікроорганізмів.

Асептика — комплекс заходів, спрямованих на запобігання проникненню мікроорганізмів у рану.

Профілактика хірургічної інфекції може бути успішною тіль­ки тоді, коли боротьба з нею ведеться на всіх етапах епідемічного процесу. МОЗ СРСР був виданий наказ № 720 від 31.07.1978 p., в якому передбачені такі заходи профілактики:

1)своєчасне виявлення та ізоляція хворих із гнійною інфек­цією;

2)виявлення і санація носіїв патогенних мікроорганізмів;

3)застосування високоефективних засобів для обробки рук і операційного поля;

4)організація централізованої стерилізаційної служби;

5)дезінфекція всіх предметів, які можуть бути факторами передачі внутрішньолікарняної інфекції (одяг, взуття, постіль, посуд тощо).

12.16.1989 р. МОЗ СРСР видав наказ № 408 "Про заходи щодо зниження захворюваності на вірусний гепатит у країні". Згідно з цим наказом, головні державні санітарні лікарі зобов'я­зані суворо контролювати дотримання в лікувально-профілактич­них закладах протиепідемічного режиму, режимів дезінфекції, передстерилізаційного очищення і стерилізації медичних інстру­ментів. Ці накази і нині є дійсними.

25.05.2000 р. МОЗ України видав наказ № 120 "Про вдоско­налення організації допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію (СНІД)" та "Інструкцію по профілактиці внутрішньолікарняного і профе­сійного зараження ВІЛ-інфекцією".

Залежно від шляхів передачі інфекції в хірургії розрізня­ють повітряно-краплинну, контактну та імплантаційну інфекцію (В.І. Стручков, 1988; Д.Ф. Скрипниченко, 1992; C.B. Петров, 1999).

Повітряно-краплинна інфекція розвивається в разі проникнення в рану мікроорганізмів, які містяться в повітрі (в аерозольному стані чи в крапельках рідини).

Профілактика повітряно-краплинної інфекції — це насампе­ред боротьба з пилом. Слід регулярно й ретельно прибирати при­міщення, провітрювати і дезінфікувати операційні, використову­вати кондиціонери з бактеріальними фільтрами, стерилізувати повітря бактерицидними лампами.

Щоб запобігти потраплянню в повітря мікроорганізмів із краплинами слизу і слини, проводять такі заходи:

1 ) в операційну не допускаються хворі і співробітники з під­вищеною температурою тіла і катаральними явищами, а також носії інфекції;

2) кожного співробітника, якого беруть на роботу в хірургічне відділення, слід обстежити на носійство патогенних мікроорганіз-

мів (досліджують мазки з носової частини глотки); його повинен оглянути стоматолог і отоларинголог;

3) в операційному блоці персонал повинен працювати в мас­ках, які закривають рот і ніс.

Контактна інфекція передається предметами, які контак­тують з раною під час операції (медичні інструменти, перев'язу­вальний матеріал, гумові рукавички та ін.).

Імплантаційна інфекція заноситься в рану через пред­мети, що залишаються в рані (шви, дренажі, тампони, ендопро- тези тощо).

Профілактику контактної та імплантаційної інфекції прово­дять фізичними (тепловими, променевими, ультразвуковими) та хімічними (розчинами та парою) методами стерилізації.

До теплових методів стерилізації відносять пастеризацію, кип'ятіння, стерилізацію парою і сухим жаром, прожарювання і обпалювання.

Пастеризація — нагрівання рідин до температури 70 °С протягом ЗО хв або 80 °С протягом 5 — 10 хв.

Кип'ятіння — метод стерилізації інструментів, гумових ру­кавичок, дренажів, скляних предметів. Знищення вегетативних форм мікроорганізмів досягається кип'ятінням у стерилізаторах протягом 15 хв, у разі забруднення гноєтворними мікроорганіз­мами — протягом 45 хв, анаеробними — протягом 2 год.

Парою під тиском стерилізують білизну, перев'язуваль­ний матеріал, інструментарій: під тиском 1,1 атм (120 °С) — протягом 45 хв, 2 атм (близько 134 °С) — протягом 20 хв. Мате­ріал перед стерилізацією кладуть у спеціальні металеві барабани (бікси), що мають дрібні отвори, через які гаряча пара проникає всередину. До ручки барабана прикріпляють етикетку (із зазна­ченням матеріалу і терміну стерилізації).

Сухоповітряну стерилізацію проводять у спеціальних повітряних стерилізаторах (СС-200, СС-1, ШСС-80, АЛВ-IV та ін.). Повітря в них нагрівається до 140 — 200 °С. За темпера­тури 200 °С інструменти стерилізують протягом 40 хв, 180 °С — протягом 60 хв, 160 °С — протягом 150 хв.

Холодну стерилізацію антисептичними розчинами засто­совують для стерилізації ріжучих і колючих медичних інстру­ментів, гумових виробів. їх можна занурювати в 96 % етиловий спирт (на 2 год), 6 % розчин перекису водню (на 6 год або на

3 год за температури 50 °С), 4,8 % розчин первомуру (препарату С-4, на 15 хв), 1 % розчин дезоксону-1 (на 45 хв), 1 — 2 % розчин бета-пропіонлактону (на 1 год), 2 — 3 % розчин лізолу, підігрі­того до 40 °С (на 1 — 2 год), водний розчин мертіолату (1:2500, на ЗО хв), розчин діоциду (1:100) чи 10 % розчин карзоліну іД (на 60 хв), карзолекс-базик та ін.

Стерилізація газом застосовується для знезаражування оптич­них систем ендоскопічних предметів, деталей апаратів штучного кровообігу, виробів із пластмаси, кетгуту. Газ добре проникає через поліетиленову упаковку, заміщуючи там повітря. Стерилі­зацію проводять сумішшю оксиду етилену з метилу бромідом у співвідношенні 1:2,5 протягом 6 год за температури 50—60 °С і вологості 80—100 % у пакетах з паперу або пергаменту. Засто­совують газові стерилізатори ГГД-250 та інші.

За відсутності газових стерилізаторів можна проводити стери­лізацію парами 40 % розчину формальдегіду в етиловому спирті в параформаліновому стерилізаторі або в герметичній посудині з притертим корком за температури 80 °С протягом 3 год.

Стерилізація гамма-випромінюванням. Гамма-променями сте­рилізують різні біологічні препарати і тканини, які застосову­ються в сучасній хірургії. Опромінення не змінює властивостей предметів, які стерилізуються. їх можна стерилізувати в герме­тичних поліетиленових або паперових пакетах, через які гамма- промені вільно проникають.

Контроль за стерильністю матеріалу здійснюють постійно. Для термічного контролю використовують порошкоподібні речо­вини, що плавляться за певної температури (сірка — 111 —120 °С, антипірин — 113 °С, резорцин — 110 — 119 °С, бензойна кис­лота — 121 °С, сечовина — 132 °С, фенацетин — 134 — 135 °С), їх поміщають у пробірки (по 0,5—1 мл), закривають ватними тампонами і кладуть у бікси. Перетворення порошку на компакт­ну масу свідчить про надійність стерилізації.

Рідше вдаються до хімічного методу (методу Микулича). На білих папірцях пишуть слово "стерильно", після чого їх обробляють розчином крохмалю, а після підсушування — роз­чином Люголя. Папірці синіють унаслідок зв'язування крохма­лю з йодом. їх закладають у бікси. Після стерилізації внаслі­док випаровування йоду на папірцях стає помітним слово "сте­рильно" .

Найточнішим методом контролю стерильності є бактеріологіч­не дослідження. Для цього роблять посів з перев'язувального матеріалу і білизни або застосовують біологічні тести. З цією ж метою використовують пробірку зі спорами відомої непатогенної культури (сінної палички) мікроорганізмів, які гинуть за певної температури. Пробірки кладуть у глибину біксів. Після закін­чення стерилізації їх виймають і направляють у лабораторію. Від­сутність росту мікробів свідчить про стерильність матеріалу і на­дійність роботи автоклаву. Посіви з перев'язувального матеріалу і білизни слід робити 1 раз на 10 днів.

Для профілактики імплантаційної інфекції слід стерилізува­ти матеріал для швів, дренажів, штифти, ендопротези, алло- та гетеротрансплантати та ін.

Дезінфекція — це комплекс заходів, що спрямовані на зни­щення збудників інфекційних хвороб у приміщеннях, на посуді, білизні, одязі, медичних інструментах, перев'язувальному мате­ріалі і шприцах, у виділеннях хворих.

Відповідно до ДГСТу 42-21-2-85 (галузевий стандарт) дез­інфекцію медичного інструментарію проводять шляхом кип'ятін­ня в 2 % розчині натрію гідрокарбонату протягом 15 хв, замочу­вання в 1 % розчині хлораміну протягом ЗО хв або в 3 % розчині перекису водню разом з 0,5 % розчином мийного засобу протя­гом 80 хв.

Для знищення збудників туберкульозу інструменти замочу­ють у 5 % розчині хлораміну протягом 4 год або в 6 % розчи­ні перекису водню протягом 3 год, інфекційного гепатиту — у 3 % розчині хлораміну або 6 % розчині перекису водню протя­гом 1 год, газової гангрени і правця — у 6 % розчині перекису водню протягом 90 хв.

Нині в Україні використовують такі дезінфектанти: карзо- лін іД (Німеччина), гембар (Україна), бацилоцид расант (Німеч­чина), карзолекс базик (Німеччина), карзолекс АФ (Німеччина), дезоформ (Німеччина), деконекс ФФ (Швейцарія), дескотон форте (Німеччина), дисмозон пур (Німеччина), бацилол плюс (Німеччина), клорсепт (Ірландія), лізоформін 3000 (Німеччина), лізоформін спеціальний (Німеччина—Швейцарія), мікробак фор­те (Німеччина), сокрена (Німеччина), сайдекс (США), хеліпур плюс (Швейцарія), хлоран (Україна), хлорантоїн (Україна), де- зефект (Україна), бодефен (Німеччина), саніфект-128 (США),

одо-бан (США), дескозал (Німеччина), гексакварт С (Швейца­рія), мельсепт СФ (Швейцарія).

Після дезінфекції кожний виріб ополіскують під проточною водою протягом ЗО с.

Перед стерилізацією необхідно провести передстерилізаційну обробку інструментарію.

Згідно з ДГСТом 42-21-2-85, передстерилізаційну обробку хірургічного інструментарію проводять так.

1.етап — замочування в мийному розчині:

а) при застосуванні мийного розчину "Біолот" інструменти замочують за температури 40 °С протягом 15 хв;

б) при застосуванні перекису водню з мийним засобом ("Про­грес", "Марічка", "Астра", "Лотос") інструменти замочують за температури 50 °С протягом 15 хв;

в) при застосуванні перекису водню з мийним засобом ("Ло­тос", "Лотос-автомат") та інгібітором корозії (натрію олеат) інструменти замочують за температури 50 °С протягом 15 хв.

2.етап — миття кожного виробу в мийному розчині за допо­могою йоржа або ватно-марлевого тампона протягом ЗО с.

3.етап — ополіскування проточною водою (якщо застосо­вували мийний засіб "Біолот" — 3 хв, "Прогрес" — протягом 5 хв, "Астру" і "Лотос" — протягом 10 хв).

4.етап — ополіскування дистильованою водою (кожен ін­струмент) протягом ЗО с.

5.етап — сушіння гарячим повітрям у сушильній шафі за температури 85 °С до повного зникнення вологи.

Для передстерилізаційного очищення термостабільних і тер­молабільних медичних інструментів, у тому числі гнучких ендо­скопів, використовують сучасні ефективні дезінфектанти: боде- фен (швидко видаляє кров, білок, секрети і жири), біомий, бла- нізол.

Після передстерилізаційної обробки необхідно перевірити його ефективність. З цією метою проводять такі проби:

Бензидинова проба. Готують реактив № 1 (змішують у рів­них кількостях 0,5-1 % розчин солянокислого бензидину і 3 % розчин перекису водню), реактив № 2 (у пробірку вливають 5 мл 5 % розчину оцтової кислоти, додають 0,025 г сірчанокисло­го бензидину, обережно перемішують, щоб бензидин повністю розчинився, додають 5 мл 3 % перекису водню). На контрольний

інструмент за допомогою піпетки треба налити 2 — 3 краплі реак­тиву № 1 або № 2. Зміна забарвлення реактиву на синьо-зеле­не свідчить про недостатню передстерилізаційну обробку інстру­мента (є білкові залишки — кров, гній та ін.).

Ортотолуїдинова проба. Готують реактив № 1 (5 — 10 мл

4. % розчину ортотолуїдину у 96 % етиловому спирті змішують у рівній кількості з 50 % розчином оцтової кислоти і додають

5. — 10 мл дистильованої води), реактив № 2 (у пробірку вли­вають 5 мл 50 % розчину оцтової кислоти, додають 0,025 г орто­толуїдину, обережно перемішують до повного його розчинення і додають 5 мл 3 % розчину перекису водню) або реактив № З (змішують у рівній кількості 1 % водний розчин ортотолуїдину і 3 % розчин перекису водню). На контрольний інструмент за допомогою піпетки слід нанести 2 — 3 краплі реактиву № 2 або № 3. Якщо на інструмент наносять 2 — 3 краплі реактиву № 1, необхідно на це місце нанести ще 2 — 3 краплі 20 % розчину пере­кису водню. Якщо забарвлення реактиву змінюється на синьо- зелене, пробу вважають позитивною. Це свідчить про недостат­ню передстерилізаційну обробку інструмента (є білкові залиш­ки — гній, кров та ін.).

Азопірамова проба. Азопірам наносять на інструментарій, змі­на кольору реактиву свідчить про його недостатню передстерилі­заційну обробку (є залишки крові).

Фенолфталеїнова проба. На контрольний інструмент за до­помогою піпетки наносять 1—2 краплі 1 % спиртового розчи­ну фенолфталеїну. Якщо колір реактиву змінюється на роже­вий, пробу вважають позитивною, що свідчить про недостатню передстерилізаційну обробку інструмента (є залишки мийного засобу).

Обробка рук — важливий метод профілактики контактної інфекції. В основу різних способів миття рук покладено 3 основ- ні процеси:

1. Механічне очищення рук стерильними щітками і милом.

2. Дезінфекція — знищення бактерій, які залишилися, анти­септичними речовинами.

3. Дублення шкіри 70 % або 90 % етиловим спиртом, який зву­жує пори шкіри і ніби замуровує в них бактерії на час операції.

Велике значення має послідовність миття рук: спочатку за допомогою щітки і мила миють долонну, а потім тильну поверхню

кожного пальця, міжпальцьові проміжки і нігтьові ложа лівої кисті. Так само миють пальці правої руки. Після цього миють за­п'ясток з тильної і долонної поверхонь лівої, а потім правої ру­ки, і, нарешті, передпліччя. Ще раз протирають щіткою нігтьові ложа. Мильну піну постійно змивають проточною водою, стру­мінь якої повинен бути спрямованим від пальців до ліктя.

Метод Фюрбрінгера — руки миють щіткою в гарячій воді з милом протягом 10 хв. Після витирання стерильними серветка­ми або рушником руки обробляють 70 % етиловим спиртом про­тягом 3 хв, потім 0,5 % розчином ртуті дихлориду протягом 3 хв; кінчики пальців змазують спиртовим розчином йоду.

Метод Альфельда — руки миють у проточній водопровідній або перевареній воді з бака щітками, кожною протягом 5 хв. Під час миття руки слід тримати так, щоб вода стікала з кисті на пе­редпліччя. Руки витирають стерильним рушником або серветкою й обробляють протягом 5 хв 96 % етиловим спиртом. Нігтьові ложа змазують спиртовим розчином йоду.

Метод Спасокукоцького—Кочергіна — руки обробляють 0,5 % розчином аміаку протягом б хв. Розчин наливають у два стерильних, заздалегідь обпалених тази. У кожному з них руки ретельно обробляють серветками протягом 3 хв, потім витира­ють стерильними серветками і ретельно обробляють протягом 5 хв 70 % або 90 % етиловим спиртом. Спирт має бактерицидну і дубильну дію. 70 % етиловий спирт глибше проникає в пори шкіри. 96 % етиловий спирт має більш виражені дубильні влас­тивості, але при цьому він виявляє більш поверхневу бактерицид­ну дію.

Обробка рук розчином хлоргексидину біглюконату. Хлоргек- сидин випускають у скляних пляшках по 500 мл у вигляді 20 % водного розчину. Для обробки рук використовують 0,5 % спиртовий розчин препарату. Розчин препарату треба розвести в 70 % етиловому спирті в співвідношенні 1:40. Метод обробки рук такий. Спочатку миють руки милом, витирають стерильни­ми серветками, потім обробляють ватним тампоном, змоченим 0,5 % розчином хлоргексидину біглюконату протягом 2 — 3 хв. Використовують також новокленс (новосол) — 4 % спиртовий розчин хлоргексидину глюконату.

Обробка рук розчином дегміну. Після миття рук протягом З хв і ретельного обполіскування руки витирають стерильними

серветками і протирають двома тампонами, змоченими 1 % роз­чином дегміну (по 3 хв кожним). Обробку рук розчином дегмі- цину в розведенні 1:30 проводять так само.

Обробка рук препаратом С-4 (первомур). Препарат С-4 го­тують, змішуючи в скляному посуді перекис водню і мурашину кислоту (на 1 л розчину — 17,1 мл ЗО —33 % розчину перекису водню, 6,9 мл 100 % і 8,1 мл 85 % мурашиної кислоти). Посуд ставлять у холодну воду на 1 — 1,5 год, щільно закривають скля­ною пробкою і періодично струшують. Користуються 2,4 % роз­чином препарату С-4.

Спочатку руки миють водою з милом (без щіток) протягом 1 хв, потім змивають водою мило, витирають стерильними сер­ветками або рушником і обробляють протягом 1 хв препаратом С-4, який наливають в емальований таз. Знову витирають руки насухо стерильними серветками і надягають рукавички.

Обробка рук ритосептом. Руки миють протягом 2 хв сте­рильними щітками з милом у теплій проточній воді, витирають насухо стерильними серветками, після цього двічі по 2 хв оброб­ляють стерильною серветкою, змоченою розчином ритосепту.

Обробка рук розчином діоциду. Діоцид — білий порошок, розчинний у воді, складається з двох препаратів — етанолмер- курхлориду і цитилпіридиній-хлориду. Під час тривалого збері­гання діоцид стає бурим, з'являється неприємний запах. Тому його складові частини випускають окремо у вигляді таблеток № 1 діа­метром 15 мм (цитилпіридиній-хлорид) і таблеток № 2 діамет­ром 12 мм (етанолмеркурхлорид). Розчин для миття рук (1:5000) готують із двох таблеток № 1 і однієї № 2 (на 5 л води). Руки обробляють цим розчином у стерильних тазах серветками протя­гом 3 хв, а потім ще 2 хв — 96 % етиловим спиртом.

Якщо потрібно провести обробку рук без води, застосовують такі способи: спосіб Бруна — обробка рук 96 % етиловим спир­том протягом 10 хв або спосіб Заблудовського — обробка рук 5 % спирт-таніном протягом 2 — 5 хв, у крайньому разі — ретель­не протирання рук протягом 2 — 3 хв 1—2 % спиртовим розчином йоду. Після обробки рук хірург надягає маску, стерильний ха­лат і гумові рукавички.

Обробка рук церигелем. Церигель — в'язка рідина, що має бактерицидну дію. На повітрі швидко засихає. Під час обробки рук церигелем на них утворюється плівка (стерильні "рукавиці").

У сухі долоні наливають 5 мл церигелю і протягом 8 —10 хв енер­гійно розтирають його з таким розрахунком, щоб розчин покрив поверхню пальців, кисть і променево-зап'ястковий суглоб. Руки сушать протягом 2 —3 хв у такому положенні, щоб пальці не тор­кались один одного. Плівка легко змивається з рук тампоном, змоченим спиртом.

Обробка рук новосептом. Руки миють 3 % водним розчином протягом 2 — 3 хв.

Для миття рук сконструйовані спеціальні ультразвукові ван­ни. Обробка здійснюється зануренням рук на 1 хв у розчин антисептика, через який пропускають ультразвукові хвилі, які забезпечують "ефект миття".

Для обробки рук і шкіри застосовують такі сучасні дезінфек­танти:

стериліум — виявляє бактерицидну і фунгіцидну дію, інакти- вує ВІЛ, віруси гепатиту В і герпесу. Має пролонговану дію (до З год) і не спричинює професійних дерматозів;

стериліум віругард — застосовується в інфекційних відді­леннях;

бактолін-базик — емульсія з антисептичними домішками, ефек­тивний засіб для обробки рук, активний щодо широкого спектра мікроорганізмів (зокрема, діє на холерний вібріон), не містить мила і лугів, гіпоалергійний.

Для обробки шкіри рук застосовують такі антисептики: АХД-2000, хоспісент, хоспідермін, бетадин, браунозол.

Для догляду за шкірою рук хірурги використовують бакта- лон (рідка емульсія з антисептичними і природними доміш­ками для профілактики мікротравматичних ушкоджень шкіри рук хірургів і медичного персоналу) і бакталон-антитранспірант (препарат для нормалізації водно-сольового балансу).

Жоден метод знезаражування рук не забезпечує абсолютної асептики. Повну стерильність рук хірурга забезпечують тільки гумові рукавички. Гумові рукавички були запропоновані росій­ським хірургом Цеге-Ментейфелем (1884), нитяні — Мику- личем (1897), а тонкі гумові — Фрідріхом (1898). Нині засто­совують рукавички з вінілу, натурального каучуку (латексу) і нітрилу.

Стерилізацію рукавичок проводять:

а) в автоклаві (1,1 атм, 120 °С, 20 хв);

б) кип'ятінням у воді без натрію гідрокарбонату протягом 15 хв;

в) зануренням на 15 хв у 2 % розчин хлораміну або на 30 — 60 хв у розчин сулеми 1:1000;

г) гамма-променями.

Для проведення операції в асептичних умовах необхідно про­вести підготовку операційного поля.

Напередодні операції хворий повинен прийняти загальну гі­гієнічну ванну (за відсутності протипоказань — шоку, кровотечі та ін.), замінити білизну; якщо ушкоджена частина тіла дуже забруднена, шкіру протирають ефіром чи нашатирним спиртом. Перед операцією ділянку навколо рани або операційне поле бри­ють сухим методом, після чого шкіру протирають етиловим спиртом.

Операційне поле (за методом Гроссіха — Філончикова) рані­ше 4 рази обробляли 10 % спиртовим розчином йоду:

1. до накладання операційної білизни (двічі);

2. після накладання операційної білизни;

3. до накладання швів на рану;

4. після накладання швів на рану.

Нині застосування 10 % спиртового розчину йоду забороне­но. Замість цього розчину були запропоновані інші препарати: 5 % спиртового розчину таніну, пікринова кислота, церигель, гі- бітан, 1 % розчин брильянтового зеленого, 1 % розчин йодонату, 4 % розчин йодопірону, 2,4 % розчин первомуру.

Для обробки операційного поля в наш час застосовують такі сучасні препарати, як кутасепт Г, кутасепт Ф, йодобак, бетадин, браунозал. Вони виявляють бактерицидну, фунгіцидну і вірулі- цидну (ліпофільні віруси, ВІЛ, вірус гепатиту В) дію, діють на мікобактерії туберкульозу.

Антисептика — комплекс заходів, спрямованих на знищен­ня мікроорганізмів у рані, патологічному вогнищі чи організмі в цілому.

Розрізняють фізичну, механічну, хімічну та біологічну анти­септику.

Фізична антисептика ґрунтується на застосуванні фізичних методів. При цьому в рані створюються несприятливі умови для розвитку бактерій, зменшується всмоктування токсинів і продук­тів розпаду тканин. Це досягається застосуванням гігроскопічної

марлі, тампонів з марлі, змочених 10 % розчином натрію хло­риду (що посилює гігроскопічні властивості марлі), гумових чи поліхлорвінілових дренажів, висушуванням рани в абактеріаль- ному середовищі. Застосовують також ультрафіолетові промені, лазер, ультразвук, діадинамічні токи (токи Бернара), електро­форез та ін.

Механічна антисептика здійснюється шляхом первинної хі­рургічної обробки ран. З рани видаляють змертвілі тканини, які є живильним середовищем для мікроорганізмів, потім викону­ють туалет рани, промивають її антисептиками і накладають шви.

Основні групи хімічних антисептиків

До антисептичних речовин, що застосовуються в хірургії, на­лежать галоїди, феноли, похідні бензойної кислоти, альдегіди, спирти, окисники, барвники, нафтиридини і хіноліни, 8-оксихі- ноліни, фторхінолони, сульфаніламідні препарати тощо.

Механізм дії антисептичних речовин залежить від їх хімічної структури.

Галоїди

Хлорамін Б. 1—3 % розчин застосовують для дезінфекції предметів догляду за хворими, рук, неметалевих інструментів, катетерів, дренажних трубок, рукавичок.

Йод. 5 —10 % спиртовий розчин йоду — сильний антисептич­ний засіб, який має бактерицидну, бактеріостатичну, припікаль­ну і дубильну дію.

. Йодонат. 1 % розчин застосовують для обробки операційного поля.

Иодопірон. 0,1 % розчин застосовують для обробки рук хі­рурга, 1 % — для обробки операційного поля, 0,5 — 1 % — для лікування гнійних ран.

Розчин Люголя — розчин йоду у водному розчині калію йодиду (йоду — 1 частина, калію йодиду — 2 частини, води — 17 частин). Застосовують для стерилізації кетгуту, змазування слизової оболонки глотки і гортані з метою санації бактеріоносіїв. Призначають усередину по 10 — 15 крапель 2 рази на день для передопераційної підготовки хворих на тиреотоксичний зоб.

Йодобак ("БОДЕ", Німеччина). Препарат застосовують для обробки слизових оболонок, шкіри, ран, виразок, пролежнів, операційного поля. Має бактерицидну, спороцидну і віруліцид- ну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу.

Хлоран, хлорантоїн (Україна). Це порошок чи таблетки, з яких готують робочі розчини для дезінфекції.

Йоддицерин. Застосовують для лікування гнійної інфекції.

Окисники

Розчин перекису водню. З % водний розчин перекису водню застосовують для туалету ран, 6 % — для дезінфекції медичного інструментарію.

Калію перманганат. Це сильний окисник. Застосовують водні розчини для полоскання ротової порожнини, промивання шлун­ка, обробки гнійних ран (0,1 —0,5 %) і лікування опіків (2 —5 %).

Солі важких металів

Ртуті дихлорид (сулема). Розчин сулеми (1:1000 — 1:2000) виявляє сильну бактерицидну дію. Застосовують для стериліза­ції шовку, дезінфекції шкіри, білизни, одягу, рукавичок, мета­левих катетерів, предметів догляду за хворими.

Ртуті оксиціанід. У розведенні 1:1000—1:5000 застосовують для промивання сечового міхура і дезінфекції оптичних інстру­ментів, цистоскопів, ректоскопів, лапароскопів.

Діоцид. Розчин діоциду (1:5000) застосовують для обробки рук. Розчин 1:1000 застосовують для холодної стерилізації ін­струментів, приладів, шовного матеріалу (кетгут).

Срібла нітрат. 0,1—0,2 % розчин застосовують для проми­вання ран і гнійних порожнин, 1 —2 % — для лікування виразок

тріщин, 5— 10 % — для припікання надлишкових грануляцій.

Протаргол. 1—5 % розчин застосовують в урологічній прак­тиці для змазування слизових оболонок. Коларгол (колоїдне срібло). 0,2—1 % розчин використовують для лікування ран,

2% розчин при сепсисі вводять внутрішньовенно.

Неорганічні кислоти і луги

Кислота борна. 2 —3 % водний розчин застосовують для про­мивання порожнин, нориць, гнійних ран, інфікованих синьо- гнійною паличкою.

Розчин нашатирного спирту. 0,5 % розчин має протимікробну і спороцидну дію. Застосовують для обробки рук хірурга за ме­тодом Спасокукоцького —Кочергіна.

Розчин гідрокарбонату натрію. 2 % розчин підвищує темпера­туру кипіння до 104—106 °С, застосовують для стерилізації ме­дичного інструментарію, а в суміші з 1 % розчином нашатирного

спирту і 3 % розчином перекису водню — для знезаражування дренажних трубок і катетерів.

Спирти

"Етиловий спирт застосовують для дезінфекції (70 % розчин) і дублення (96 % розчин) рук хірурга, зберігання стерильного шо­вку, дезінфекції ріжучого інструментарію.

Альдегіди

Розчин формальдегіду або формалін (водний розчин, містить 36,5—37,8 % формальдегіду). Має сильну бактерицидну дію. За­стосовується для дезінфекції гумових рукавичок, дренажів, ме­дичних інструментів.

Жзоформ. Складається із 40 частин формаліну, 40 частин ка­лійного мила, 20 частин етилового спирту. Виявляє дезінфекцій­ну і дезодораційну дію. 1—3 % розчин застосовують для дезін­фекції рук, медичних інструментів, перев'язочних і операційних.

Карзолекс-базик ("БОДЕ", Німеччина). Це засіб для дезін­фекції термолабільних і термостабільних медичних інструментів.

Карзолін іД — концентрат для дезінфекції термостабільних і термолабільних медичних інструментів. Виявляє бактерицид­ну, спороцидну і віруліцидну (ВІЛ, вірус гепатиту В, поліовіру- си) дію.

Феноли

Фенол, або карболова кислота. 2 —3 % розчин застосовують для дезінфекції дренажів, катетерів, рукавичок, медичних інстру­ментів.

Лізол. З —10 % розчин застосовують для дезінфекції білиз­ни, миття операційних і перев'язочних, 1—3 % — для дезодора­ції ран.

Дьоготь березовий. Виявляє дезінфекційну дію, входить до складу мазі Вишневського, яку застосовують для лікування ран.

Кислота пікринова. 5 % розчин використовують для дезінфе­кції шкіри.

Іхтіол. Застосовують у вигляді 5 —20 % мазі, свічок. Має про­тизапальну дію.

Потрійний розчин (розчин Крупеніна). Містить карболову кислоту (3 г), вуглекислий натрій (15 г), формалін (20 г), дис­тильовану воду (100 г). Використовують для стерилізації ріжу­чих інструментів, виробів із пластмаси, поліетиленових трубок.

Органічні кислоти

Кислота саліцилова. 1—2 % спиртовий розчин, 2 — 5 % при­сипки і 1 — 10 % мазі застосовують як антисептичний засіб.

Первомур (препарат С-4). 2,4 % розчин застосовують для об­робки рук і операційного поля, 4,8 % — для стерилізації рукави­чок, інструментів і шовного матеріалу.

Барвники

Брильянтовий зелений. 1 — 2 % водний або спиртовий розчин застосовують для стерилізації кетгуту, обробки операційного по­ля, саден і поверхневих ран.

Етакридину лактат (риванол). 0,05 — 0,1 % водний розчин ви­користовують для лікування піодермії.

Метиленовий синій. 1—3 % спиртовий розчин застосовують для обробки поверхневих ран, для лікування піодермії.

Детергенти

Церигель. Застосовують для обробки рук.

Дегміцид. 1% розчин застосовують для обробки рук і опера­ційного поля.

Хлоргексидин. Випускається у вигляді 20 % водного розчину хлоргексидину біглюконату (плівасент, гібіскраб). Для обробки рук використовують 0,5 % спиртовий розчин.

Рокал. Розчин 1:1000 використовують для обробки рук хіру­рга, 1 % — для обробки операційного поля, розчин 1:1000 — для стерилізації хірургічного інструментарію, 10 % розчин — для стерилізації гумових рукавичок.

Органічні речовини природного походження

Хлорофіліпт. Використовують для лікування гнійних ран. 1 % спиртовий розчин розводять у співвідношенні 1:5 в 0,25 % розчині новокаїну.

Похідні нітрофурану

Фурацилін (таблетки по 0,1 г для приймання всередину і по 0,02 г для приготування розчинів). Застосовують у вигляді 0,02 % водного або 0,066 % спиртового розчину для лікування гнійних ран і 0,2 % мазі для обробки ран у фазі дегідратації, пролежнів, опіків.

Фуразолідон (трихофурин; таблетки по 0,05 г). Застосову­ють усередину.

Фурагін (таблетки по 0,05 г). Застосовують усередину.

Фурагін (розчинний порошок у банках по 100 г, капсули гго 0,05 г). 0,1 % розчин уводять внутрішньовенно краплинно.

Фурадонін (фуралдатон; таблетки по 0,05 г). Застосовують усередину.

У клінічній практиці застосовують також нітрофурантоїн, апо- нітрофурантоїн (ніфурантин), ніфуртоїнол (левантин), ніфуро- ксазид.

Сульфаніламідні препарати

Сульфаніламідні препарати є активними протимікробними засобами. Вони виявляють бактеріостатичну дію, але у високих концентраціях іноді можуть діяти бактерицидно.

За терапевтичним ефектом сульфаніламіди поділяють на дві групи:

1)препарати, які застосовують при системних інфекціях і призначають, як правило, усередину;

2)препарати, які застосовують при кишкових інфекціях: суль- гін, сукцинілсульфатіазол, фталазол, саліцилазосульфапіридин та ін.

Залежно від тривалості дії розрізняють:

1)препарати короткої дії: норсульфазол (таблетки по 0,5 г), норсульфазол-натрій (5 % розчин), сульфазин (таблетки по 0,5 г), сульфадимезин (таблетки по 0,5 г), сульфацил-натрій (ЗО % роз­чин), сульфафуразин (таблетки по 0,5 г), етазол (таблетки по 0,25 і 0,5 г), етазол-натрій (10 % і 20 % розчин);

2)препарати середньотривалої дії: сульфаметоксазол (табле­тки по 0,5 г), сульфазимозин (таблетки по 0,5 г), сульфафена- зол (таблетки по 0,5 г);

3)довготривалої дії: сульфадиметоксин (мадрибон; таблетки по 0,2 і 0,5 г), сульфаметоксин (таблетки по 0,5 г), сульфапі- ридазин-натрій (10 % розчин), сульфамонометоксин (таблетки по 0,5 г), сульфален (келфізин; таблетки по 0,2 г), сульфален (18,5 % розчин).

Триметоприм — препарат, який має бактеріостатичну дію.

.аиугі

Нині застосовують кілька комбінованих препаратів, до скла­ду яких входять сульфаніламіди короткої дії і триметоприм: бісептол (сульфаметоксазол і триметоприм), потесептил (сульфа­димезин і триметоприм), дитрим для внутрішньовенних ін'єк­цій (сульфадіазин, сульфаметоприм та ін.), гросептол, сульфатон (сульфамонометоксин і триметоприм).

Сульфаніламідні препарати застосовують також у вигляді ма­зі: 10 % стрептоцидова мазь (або 5 % лінімент), 20 % мазь суль- фадіазину срібла (сульфаргін).

Хіноксаліни

Діоксидин. 1 % водний розчин застосовують для промивання гнійних ран, 5 % мазь — для лікування опіків і трофічних вира­зок. При сепсисі внутрішньовенно краплинно вводять 0,5 % роз­чин (препарат розводять у 5 % розчині глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду).

Хіноксидин. Застосовують для лікування гнійних запальних процесів.

Похідні нітронідазолу

Метронідазол (таблетки по 0,25 і 0,5 г, свічки по 0,5 г; роз­чин у флаконах по 100 мл, що містить 500 мг метронідазолу).

Фторхіноли

Оксофлацин (таривід, зиноцин, менефлокс; таблетки по 0,2 г).

Пефлоксацин (абактал, пефлобід; таблетки по 0,5 г; ампу­ли по 5 мл, які містять 0,4 г пефлоксацину).

Ципрофлоксацин (арфлокс, афеноксин, іфіципро, сифлокс, лайпроквін, цифран, ципронал; таблетки по 0,25, 0,5 і 0,75 г; 0,2 % розчин у флаконах по 50 і 100 мл; ампули по 10 мл 1 % розчину, який розводять у 5 % розчині глюкози). У клініч­ній практиці застосовують також ломефлоксацин.

Нафтиридини і хіноліни

Невіграмон (налідиксова кислота, негралі; у капсулах і таблет­ках по 0,5 г). Використовують при інфекції сечовидільних шляхів.

Грамурин (оксолінова кислота; таблетки по 0,25 г). Застосо­вують при інфекції сечовидільних шляхів.

8-оксихіноліни

Хлорхінальдол (квезил, хлорхінальдин; таблетки по 0,1 г). Інтестопан (таблетки по 0,2 і 0,04 г). Застосовують при кишко­вих інфекціях.

5-НОК (нітроксолін, нібіол, нітрокс; таблетки по 0,05 г). При­значають при інфекції сечовидільних шляхів.

Інші препарати, які мають протизапальну дію

Димексид (ампули по 10 і 25 мл, флакони по 50 і 100 мл). 20 — 30 % розчин димексиду застосовують для лікування глибо­ких опіків і ран, 25 — 50 % розчин — для компресів, 10—15 % розчин — для мікроклізм.

Мефенаміну натрієва сіль (0,1—0,2 % водний розчин або 1 % паста).

Інші препарати, які виявляють антисептичну дію*

Стериліум - препарат для хірургічної і гігієнічної дезінфек­ції рук. Має бактерицидну і фунгіцидну дію. Інактивує віру­си гепатиту В, герпесу, ротавіруси, вірус імунодефіту людини (ВІЛ). Знищує мікобактерії туберкульозу.

Стериліум віругард — препарат для дезінфекції рук. Дає бак­терицидний, фунгіцидний і віруліцидний ефект (ВІЛ, вірус ге­патиту В та ін.). Знищує мікобактерії туберкульозу.

Кутасепт — препарат (забарвлений) для перед- і післяопе­раційної обробки операційного поля. Має бактерицидну, фунгі­цидну, віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу.

Кутасепт Ф — препарат (незабарвлений) для перед- і після­операційної обробки шкіри і ран. Виявляє бактерицидну, фунгі­цидну і віруліцидну дію.

и

Йодооак — препарат для дезінфекції шкіри, слизових оболо­нок, ран та ін. Має бактерицидну, фунгіцидну, спороцидну і ві­руліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу.

*Наведені нижче препарати виготовлені фірмою "БОДЕ" (Німеччина).

Бактолін базик — універсальний засіб для миття рук і тіла. Не містить мила і лугів.

Карзолін іД — концентрат для дезінфекції, холодної стерилі­зації і миття медичних інструментів, у тому числі гнучких ендо­скопів. Виявляє бактерицидну, фунгіцидну, спороцидну і вірулі­цидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу. Не містить форм­альдегіду.

Бодефен — препарат для передстерилізаційної обробки ме­дичних інструментів. Посилює дію препарату карзолін іД.

Бацилоцид расант — засіб для дезінфекції зон особливого ризику (операційного блоку, інфекційного відділення). Має бак­терицидну, фунгіцидну і віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу. Не містить формальдегіду.

Дисмозон пур — препарат для дезінфекції високочутливої апаратури і наближених до пацієнта зон (наркозний апарат, бло­ки діалізу, кювези та ін.). Виявляє бактерицидну, фунгіцидну ї віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу. Препарат безбарвний, не має запаху.

Мікробах форте — препарат для дезінфекції наближених до пацієнта зон. Маг бактерицидну, фунгіцидну і віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу. Не містить альдегідів, без­барвний, не має запаху.

Сокрена — засіб для дезінфекції і миття інвентарю і посуду. Має бактерицидну, фунгіцидну і віруліцидну дію. Розчиняє жири в холодній воді.

Бацилол плюс — швидкодіючий засіб для дезінфекції інвен­тарю. Виявляє бактерицидну, фунгіцидну і віруліцидну дію. Зни­щує мікобактерії туберкульозу.

Карзолекс АФ — засіб для дезінфекції медичних інструментів.

Карзолекс базик — засіб для дезінфекції та очищення медич­них інструментів. Містить альдегіди.

Нині застосовують також комбіновані препарати для дезін­фекції і стерилізації інструментарію: дезоформ, дескотон форте, лізоформін 3000, дезофект (Німеччина), деконекс ФФ, хеліпур плюс (Швейцарія), хлорашіон (Україна).

Творцем біологічної антисептики був Луї Пастер. До біологіч­них антисептиків відносять біологічні препарати, які діють без­посередньо на мікробну клітину або токсини, і групу речовин, які підвищують імунологічну реактивність організму. До біоло­гічних препаратів належать антибіотики, бактеріофаги та анти­токсини, які створюють несприятливі умови для розвитку бакте­рій у рані і навколо неї, зменшують усмоктування токсинів і про­дуктів розпаду тканин. До цієї ж групи можна віднести і протео­літичні ферменти, які розплавляють нежиттєздатні тканини, фі­брин і гній, сприяють швидкому очищенню ран, зменшують на­бряк і мають протизапальну дію.

Антибіотики належать до біологічних антисептиків. Вони діють на різні види обміну мікробної клітини. Розрізняють такі групи антибіотиків.

Група пеніциліну

Бензилпеніциліну натрієва (калієва) сіль (порошок у флако­нах по 250 000, 500 000 і 1 000 000 ОД).

Бензилпеніциліну новокаїнова сіль (порошок у флаконах по 300 000, 600 000 і 1 200 000 ОД).

"Новоцин" — суміш бензилпеніциліну новокаїнової та нат­рієвої солі (порошок V флаконах по 300 000, 600 000, 1 200 000 і 2 400 000 ОД).

Біцилін-3 (порошок у флаконах по 300 000 , 600 000 900 000 і 1 200 000 ОД).

Біцилін-5 (порошок у флаконах по 1 500 000 ОД).

Феноксиметилпеніцилін (таблетки по 0,1 і 0,25 г, порошок у флаконах по 0,3, 0,6 і 1,2 г для приготування суспензії).

Оспен (бімепен) — похідне феноксиметилпеніциліну (таблет­ки і сироп, у 5 мл сиропу міститься 750 000 ОД бензотин-фено- ксиметилпеніциліну).

Оксациліну натрієва сіль (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г, таблетки по 0,25 і 0,5 г).

Диклоксациліну натрієва сіль (порошок у флаконах по 0,125 і 0,25 г, капсули по 0,25 г).

Ампіцилін (таблетки і капсули по 0,25 г, порошок у флако­нах по 5 г для приготування суспензій).

Ампіциліну тригідрат (таблетки і капсули по 0,25 і 0,5 г).

Ампіциліну натрієва сіль (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г).

Ампіокс-натрій (порошок у флаконах по 0,1, 0,2 і 0,5 г).

Карбеніциліну динатрієва сіль (порошок у флаконах по 1 г).

Уназин (суміш сульфабактаму та ампіциліну; порошок у фла­конах по 0,75, 1,5 і 3 г).

Азлоцилін (порошок у флаконах для внутрішньовенного вве­дення по 4, 5 і 10 г і для внутрішньом'язового введення по 0,5, 1 і 2 г).

Амоксицилін (таблетки по 1 г, капсули по 0,25 і 0,5 г).

Амоксиклав (амоксицилін + клавуланат; таблетки по 0,375 і 0,625 г, порошок у флаконах по 0,6 і 1,2 г).

Група цефалоспоринів

Дефалоридин (цепорин; порошок у флаконах по 0,25, 0,5, 1,0 г).

Цефалозин (рефлін, кефзол, цефазолін біохемі; порошок у флаконах по 0,25, 0,5, 1 і 2,4 г).

Цефалотину натрієва сіль (кефлін; порошок у флаконах по 0,5; 1 і 2 г).

Цефалексин (споридекс); капсули по 0,25 г і таблетки по 0,5 г, порошок у флаконах по 2,5 г (для приготування суспензій).

Цефуроксим (зиноцеф, цефоген, зинат; порошок у флаконах по 0,75 г).

Цефуроксим-аксетил (порошок у флаконах по 0,75 г).

Цефотоксин (порошок у флаконах по 0,5 і 2 г).

Цефтріаксон (роцефін, офрамакс; порошок у флаконах по 0,25 г).

Цефоперазон (медоцеф; порошок у флаконах по 0,5—1,0 г).

Цефтазидим (фортум; порошок у флаконах по 0,25, 0,5, 1 і 2 г).

Цефпірам (порошок у флаконах по 2 г).

Офрамакс (порошок у флаконах по 0,25 і 1 г).

Цефобід (порошок у флаконах по 1 і 2 г).

Зинацеф (порошок у флаконах по 250 мг).

Аміноглікозиди

Неоміцину сульфат (таблетки по 1 і 0,25 г, порошок у флако­нах по 0,5 г, 0,5 % і 2 % мазь).

Мономіцин (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г, таблетки по 0,25 г).

Канаміцину сульфат (порошок у флаконах по 0,5 г, ампули по 5—10 мл 0,5 % розчину).

Гентаміцину сульфат (порошок у флаконах по 0,08 г, ампули по 1 і 2 мл 4 % розчину).

Тобраміцин (бруламіцин; порошок у флаконах по 40, 50, 75 і 80 мг).

Сизоміцину сульфат (ампули по 1 мл 5 % розчину).

Мономіцин (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г, таблетки по 0,25 г).

Амікацин (ампули по 2 мл).

Неогелазоль (аерозоль, що містить неоміцин).

Софрадекс (очні та вушні краплі, що містять неоміцин).

Гарозон (мазь у тубах по 5 г, краплі у флаконах по 5 мл, що містять гентаміцин).

Макроліди

Еритроміцин (таблетки по 0,1 і 0,25 г).

Ерициклін (капсули по 0,25 г).

Олеандоміцину фосфат (таблетки по 0,125 г).

Олететрин — комбінований препарат (олеандоміцину фос­фат + тетрациклін; таблетки по 0,125 і 0,25 г, капсули по 0,25 г).

Макропен (таблетки по 400 мг).

Кларитроміцин (таблетки по 250 мг).

Група лінкоміцину

Лінкоміцину гідробромід (ЗО % розчин в ампулах по 1 мл, порошок у капсулах по 0,5 г).

Кліндаміцин (капсули по 0,25 і 0,075 г).

Група стрептоміцину

Стрептоміцину сульфат (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г).

Стрептоміцину хлоркальцієвий комплекс (порошок у флако­нах по 0,1, 0,2 і 0,5 г).

Група левоміцетину

Левоміцетин (таблетки по 0,25 і 0,5 г, 0,25 % очні краплі, мазь "Левомеколь", "Левосин", аерозоль "Левовінізоль".

Левоміцетину стеарат (таблетки по 0,25 г).

Левоміцетину сукцинат (розчинний порошок у флаконах по 0,5 і 1 г).

Синтоміцин (лінімент синтоміцину).

"Іруксол" (містить левоміцетин).

Група тетрацикліну

Тетрациклін (таблетки по 0,05 і 0,25 г; 0,1 % очна мазь).

Тетрацикліну гідрохлорид (таблетки по 0,1 г, очна мазь, по­рошок у флаконах по 0,1 г і в капсулах по 0,25 г).

Окситетрацикліну дигідрат (таблетки по 0,25 г, мазь "Ок- сизон").

Окситетрацикліну гідрохлорид. Застосовується для виготов­лення мазі "Гіоксизон", аерозолей "Оксициклазоль", "Оксикорт", "Геокортон-спрей".

Хлортетрацикліну гідрохлорид (мазь у тубах по 10 г, дибіо- міцинова очна мазь).

Морфоциклін (порошок у флаконах по 0,1 і 0,15 г).

Метацикліну гідрохлорид (капсули по 0,15 і 0,3 г).

Доксицикліну гідрохлорид (вібраміцин, капсули по 0,05 і 0,1 г).

Рифампіцини

Рифампіцин БУ (рифоцин; ампули по 1,5 і 3 мл, які містять 125 і 250 мг препарату, ампули по 10 мл, які містять 500 мг пре­парату).

Рифампіцин (бенерицин; капсули по 0,05 і 0,15 г).

Тієнаміцини

Тієнам (комбінація іміпенему і циластину натрію), добова до­за 1—2 г.

Азтреонам (порошок у флаконах по 0,5 і 1 г; порошок для ін'єкцій у флаконах по 60 мл — по 0,25 г іміпенему і циластину натрію; порошок для ін'єкцій у флаконах по 120 мл — по 0,5 г іміпенему і циластину натрію).

Меропекам (порошок у флаконах по 0,5 і 1 г).

Протигрибкові антибіотики

Ністатин (таблетки, що містять 500 ООО ОД, мазь у тубах по ЗО і 50 г).

Леворин (таблетки, що містять 500 000 ОД, мазь у тубах по ЗО і 50 г).

Леворину натрієва сіль (порошок у флаконах по 200 000 ОД для інгаляцій, полоскань).

Амфотерицин В (порошок у флаконах по 50 000 ОД для внут­рішньовенного введення та інгаляцій, а також мазь у тубах).

Амфоглюкамін(таблетки по 100 000 ОД).

Мікосептин (таблетки по 50 000 ОД).

Еконазол (1 % крем у тубах по 10 г).

Міконазол (мазь "Дактарин" у тубах по 15 г).

Мікоспор (біфоназол; крем у тубах по 10 г).

Ламізил (тербінафін; таблетки по 125 і 250 мг, 1 % крем).

Клотримазол (у складі крему "Тредем" у тубах по 15 г і мазі в тубах по 15 г).

Антибіотики різних груп

Ристоміцину сульфат (порошок у флаконах по 100 000 і 500 000 ОД).

Фузидин-натрій (таблетки по 0,125 і 0,5 г).

Діетаноламіну фузинат (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г).

Гель "Фузидин" 2 % (у тубах по 15 г).

Гель "Префузин" (в алюмінієвих тубах по 15 г)

Поліміксину М сульфат (таблетки по 500 000 ОД, порошок у флаконах по 500 000 і 1 000 000 ОД для зовнішнього застосу­вання, мазь у тубах по 10 і ЗО г).

Поліміксину В сульфат (порошок у флаконах по 25 і 50 мг для внутрішньом'язового введення).

Граміцидин (2 % спиртовий розчин, граміцидинова паста). Граміцидин С (таблетки по 0,5 мг — 1500 ОД).

Застосовують протеолітичні ферменти тваринного (трипсин, хімотрипсин, рибонуклеаза), бактеріального (стрептокіназа, те- рилін, колагеназа, рибонуклеаза, іруксол, аспераза) та рослин­ного походження (папаїн, бромелаїн).

Протеолітичні ферменти можна вводити місцево (на рану), внутрішньом'язово, внутрішньокістково, у вигляді інгаляцій, єн- добронхіально. Застосовують також електрофорез, зрошення но-

риць і порожнин.

З метою посилення захисних властивостей організму і підви­щення імунітету широко використовують активну і пасивну іму­нізацію.

Для активної імунізації застосовують анатоксин (стафілоко­ковий, правцевий), для пасивної — препарати, які містять анти­тіла до збудників хірургічної інфекції, зокрема стафілококову гіперімунну плазму (по 4 — 6 мл/кг маси тіла), антистафілоко- ковий гамма-глобулін (уводять внутріиіньом'язово по 3 —6 мл), протиправцевий гамма-глобулін (в 1 мл міститься 150 МО про­типравцевих антитіл), протиправцеву сироватку (містить антиті­ла до основних збудників газової гангрени).

До препаратів, які підвищують резистентність організму і при­скорюють процеси регенерації в рані, відносять інтерферон (люд­ський лейкоцитарний низькомолекулярний білок), продигіозан (бактерицидний полісахарид, активує Т-систему імунітету і по­силює функцію кіркової речовини надниркових залоз), лізоцим (має бактерицидну дію), левамізол (стимулює утворення Т-лім­фоцитів, підвищує синтез антитіл), Т-активін і тималін (комп­лекси поліпептидних фракцій, виділених із загруднинної залози, стимулюють клітинний імунітет), мієлопід (стимулює Т- і В-сис- тему імунітету), комплексний імуноглобу лі новий препарат (КІП), що містить імуноглобуліни IgG, IgM i IgA.

Г емостаз

План

1.Поняття про кровотечу. Причини кровотеч. Класифікація кро­вотеч. Місцеві клінічні ознаки кровотечі. Поняття про крово­втрату.

2.Ускладнення кровотечі.

3.Лабораторні і спеціальні методи діагностики.

4.Припинення кровотечі (самостійне, тимчасове, остаточне).

5.Перша медична допомога при зовнішніх і внутрішніх крово­течах на догоспітальному етапі.

6.інтенсивна терапія хворих у стаціонарі.

Показниками адекватного кровообігу є добре самопочуття хво­рого, нормальне забарвлення шкіри, нормальна частота пульсу і добре його наповнення, нормальний артеріальний (АТ) і веноз­ний тиск.

Однією з головних причин порушення кровообігу є зменшен­ня об'єму циркулюючої крові (ОЦК). У нормі цей показник ста­новить 5 —6 л, або близько 7 % маси тіла.

Кровотеча — витікання крові з кровоносних судин унаслі­док порушення їх цілості.

Причини кровотеч різноманітні, а саме: ушкодження судини, патологічні зміни в стінці судини, варикозне розширення вен, запальний процес, порушення процесів згортання крові.

Класифікація кровотеч.

1. За джерелом: артеріальні, венозні, капілярні, паренхіматозні.

2. За зв'язком із зовнішнім середовищем: зовнішні, внутрішні і при­ховані зовнішні кровотечі.

3. За наявністю проявів: явні і приховані.

4. За перебігом: гострі і хронічні, первинні і вторинні.

5. За повторюваністю: одноразова, багаторазова.

6. За об'ємом крововтрати: легка (крововтрата — до 20 % ОЦК), середньої важкості (крововтрата — ЗО % ОЦК), важка (крово­втрата - 40 % ОЦК).

Розрізняють артеріальну, венозну, капілярну та паренхіматоз­ну кровотечі.

Артеріальна кровотеча характеризується швидким витікан­ням яскраво-червоної крові, а венозна — повільним витіканням крові темного кольору. У разі ушкодження великих вен шиї чи легеневих вен унаслідок негативного тиску в їх просвіті відбува ється засмоктування повітря, розвивається повітряна емболія су­дин серця, легень і мозку, що швидко спричинює смерть хворого.

Капілярна кровотеча виникає при ушкодженні капілярів, при цьому кровоточить уся ранова поверхня. Кровотеча само­стійно припиняється.

Паренхіматозні кровотечі розвиваються при травмах (пора­ненні, розриві) паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок, легень) і характеризуються значною крововтратою, що зумовлено ушкодженням численних судин, які не спадаються після поранення. Кровотечі порожнини тіла характеризуються загальними симптомами гострого недокрів'я (слабість, запамо­рочення, шум у вухах, спрага, часте дихання, блідість, слабкий і

частий пульс, зниження АТ). Місцеві симптоми залежать від ло­калізації джерела кровотечі. Якщо воно розташоване в черевній і плевральній порожнинах, то під час перкусії виявляють нако­пичення рідини, а кровотеча в перикард проявляється ознака­ми тампонади серця. Розрізняють також зовнішні, внутрішні і зовнішні приховані кровотечі.

Зовнішня кровотеча супроводжується виливом крові в зов­нішнє середовище через ушкоджену шкіру, внутрішня — вили­вом крові в замкнутий простір (порожнину).

Зовнішня прихована кровотеча — це кровотеча в орган, який зв'язаний із зовнішнім середовищем (шлункова, маткова, леге­нева кровотеча).

Кровотеча в грудну порожнину називається гемотораксом, у черевну — гемоперитонеумом, у порожнину суглобів — гемар­трозом. Маткова кровотеча називається метрорагією.

Крововилив — це дифузне просочування кров'ю тканин, ге­матома — обмежене накопичення крові в тканинах.

Деякі місцеві клінічні ознаки кровотечі:

1. з вен стравоходу — криваве блювання кров'ю темно-чер­воного кольору;

2. зі шлунка — криваве блювання (блювотні маси мають ви­гляд кофейної гущі — гематомезис), дьогтеподібний кал (ме­лена);

3. з кишок:

з тонкої — кров перемішана з калом;

з товстої — кров на поверхні калу;

при геморої — кров наприкінці дефекації;

4. з легені — кровохаркання (гемоптое), кров яскраво-чер­вона, з пухирцями повітря;

5. з носової порожнини — витікання крові з носового ходу або стікання її по задній стінці глотки.

Крововтрата — це стан організму, що розвивається внаслі­док кровотечі і характеризується розвитком низки пристосуваль­них і патологічних реакцій. Вона супроводжується загальними симптомами: погіршенням стану хворого, загальною слабістю, за­памороченням, блідістю шкіри і слизових оболонок.

Крововтрата в межах 200 — 400 мл у дорослих може не су­проводжуватися порушенням загального стану. Крововтрата 1000—1200 мл небезпечна для життя. Діти дуже погано перено-

сять втрату крові: у віці 1 року крововтрата 250 — 300 мл смер­тельна. Жінки переносять крововтрату краще. Особливо небез­печні кровотечі з великих артерій.

У відповідь на крововтрату в організмі виникають пристосу­вальні реакції, спрямовані на підтримання АТ і газообміну. Реф­лекторно скорочуються артеріоли і дрібні вени, мобілізується кров із селезінки, печінки і кишок. Збільшується надходження тканинної рідини в кров'яне русло. Унаслідок дії цих гемодина- мічних компенсаторних механізмів відбуваються стабілізація АТ і відновлення ОЦК. Водночас посилюються легенева вентиляція (розвивається задишка) і кровотворення, що запобігає порушен­ню окисних процесів в організмі.

Повільна кровотеча (наприклад, при прихованих кровотечах з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гемороїдальних кровотечах) попри значне знекровлювання не становить загрози для життя хворого протягом тривалого часу.

Протягом перших годин показники червоної крові істотно не знижуються (прихована анемія) внаслідок рефлекторного змен­шення об'єму судинного русла і компенсаторного надходжен­ня депонованої крові (відбувається централізація кровотоку). Через 1—2 дні в судинне русло надходить тканинна рідина (гід- ремічна фаза компенсації). У цій фазі спостерігається анеміза- ція організму.

Через 4 — 5 днів унаслідок виходу в кров кістковомозкових елементів настає кістковомозкова фаза компенсації.

Якщо кровотеча була припинена, 25 % дефіциту ОЦК орга­нізм може компенсувати за рахунок пристосувальних реакцій: веноспазму, припливу тканинної рідини, тахікардії, периферійно­го артеріоспазму, олігурії, гіпервентиляції, виходу крові з депо.

Ускладнення кровотечі. Кровотеча може призвести до таких ускладнень:

1. Гостра анемія. Вона розвивається при значних кровотечах протягом короткого терміну. Гостре недокрів'я проявляється при­скоренням пульсу, зниженням АТ, зменшенням кількості еритро­цитів і рівня гемоглобіну в крові. Хворі скаржаться на загальну слабість, запаморочення, шум у вухах, потемніння і миготіння в очах, нудоту, сухість у роті і спрагу. Може виникнути блювання. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді, язик сухий. Спостерігаються задишка, зниження АТ, пульс слабкий, частий, у важких

випадках ниткоподібний. Гостре недокрів'я призводить до ге­морагічного шоку, порушення мікроциркуляції. Це зумовлює зни­ження кровотоку в капілярах, підвищення агрегації тромбоцитів. У легенях порушується газообмін.

2.Геморагічний шок. Це один з видів гіповолемічного шоку. Клінічна картина шоку спостерігається вже при крововтраті 20-30 % ОЦК.

Виділяють 3 стадії геморагічного шоку:

1.стадія — компенсований оборотний шок;

2.стадія — декомпенсований шок;

3.стадія — необоротний шок.

У разі компенсованого шоку крововтрата добре компенсуєть­ся за рахунок пристосувальних реакцій організму.

Декомпенсований шок характеризується вираженими пору­шеннями кровообігу. Унаслідок накопичення метаболітів у тка­нинах відбувається парез капілярного русла, розвивається де­централізація кровообігу.

Необоротний геморагічний шок характеризується розвитком артеріальної гіпотензії й поліорганної недостатності, шунтуван­ням крові. Трансфузійна терапія неефективна.

Виділяють 3 ступені важкості геморгічного шоку.

Легкий геморагічний шок: свідомість не порушена, шкіра не дуже бліда, пульс — 100 за 1 хв, систолічний АТ знижується до 100 мм рт. ст., ОЦК зменшується на 10 %; кількість еритроцитів становить 3,5 • 10¹²/л, вміст НЬ - 100 г/л, Ш - 40-48 % у чоловіків і 36 —42 % у жінок.

Геморагічний шок середньої важкості: непритомність (1 — 2 ра­зи за даними анамнезу), шкіра бліда, пульс — 120 за 1 хв, си­столічний АТ — 70 — 80 мм рт. ст.; Ш зменшується до ЗО %, ОЦК — на 10 — 30 %, кількість еритроцитів — до 2,5 • 10¹²/л, вміст НЬ — до 60 г/л.

Важкий геморагічний шок: свідомість порушена (ступор, сопор), шкіра бліда, пульс — 130 за 1 хв, систолічний АТ—70 мм рт. ст.; кількість еритроцитів — менше ніж 2,5 • 10¹²/л, вміст НЬ — мен­ше ніж 60 г/л, НІ - 20 %, дефіцит ОЦК - понад ЗО %.

3.Стиснення органів і тканин кров'ю, що вилилася (тампо­нада серця, стиснення головного мозку).

4.Хронічне недокрів'я. Воно розвивається при тривалій, але не сильній кровотечі. Спостерігаються загальна слабість, запа-

морочення. У крові зменшується кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну, колірний показник.

5.У разі ушкодження великих артерій виникає гематома, спостерігається стиснення магістральних судин, розвивається не­справжня аневризма. Окрім загальних симптомів гострої анемії з'являється синхронна з пульсом на променевій артерії пульса­ція над припухлістю, яка визначається під час пальпації. Під час аускультації в цій самій ділянці вислуховується дмухаючий си­столічний шум.

6.У разі ушкодження магістральних вен (шиї, грудної кліт­ки і мозкового синуса) розвивається повітряна емболія легеневої артерії. Повітря з розітнутої вени зазвичай потрапляє в правий відділ серця, а потім — у легеневу артерію. Іноді через легеневу артерію повітря проникає у велике коло кровообігу і закупорює судини головного мозку. У момент проникнення повітря у вену з'являється своєрідний звук (звук "засмоктування"). Раптово з'яв­ляються виражена задишка, гострий біль за грудниною, ціаноз, сину сова тахікардія. У частини хворих при повітряній ембо­лії легеневої артерії виникають кашель (з виділенням слизу), кровохаркання. Під час перкусії виявляють притуплення легене­вого звуку, а під час аускультації — ослаблене дихання, воло­гі хрипи.

7.У разі тривалої кровотечі виникають судоми і важкі пору­шення дихання. Пульс ниткоподібний (на променевих артеріях), АТ не визначається. Параліч дихального центру і припинення серцевої діяльності внаслідок важкої гіпоксії призводять до ле­тального кінця.

Лабораторні методи діагностики. Загальний аналіз крові. Визначають такі показники:

кількість еритроцитів (у нормі в чоловіків — 4 • 10¹²/л— 5,1 • 10¹²/л, у жінок - 3,7 • 10¹²/л—4,7 - 10¹²/л;

вміст гемоглобіну (у нормі в чоловіків — 130 — 160 г/л, у жі­нок - 120-140 г/л);

колірний показник (у нормі 0,86—1,05); гематокрит — співвідношення формених елементів крові до об'єму цільної крові (у нормі в чоловіків — 40—48 %, у жі­нок - 36-42 %).

При хронічній крововтраті визначають також кількість рети- кулоцитів і показники коагулограми.

Спеціальні методи діагностики. Застосовують такі методи:

діагностичні пункції;

ендоскопію;

ангіографію;

ультразвукове дослідження (УЗД); рентгенологічне дослідження; комп'ютерну томографію; магнітно-резонансну томографію.

Припинення кровотечі. Самостійне припинення є захисною реакцією організму. Відбувається рефлекторний спазм ушкодже­них судин, утворюються тромби, що закупорюють просвіт су­дин, які кровоточать.

Унаслідок складних фізико-хімічних процесів в організмі утво­рюється фермент тромбопластин, під дією якого протромбін пе­ретворюється на тромбін. Фібриноген під впливом тромбіну пере­творюється на фібрин. Унаслідок випадання фібрину відбуваєть­ся утворення згустків крові — тромбів, які закупорюють просвіт ушкодженої судини, що призводить до припинення кровотечі. Припинення кровотечі може бути тимчасовим і остаточним. Тимчасового припинення кровотечі досягають за допомогою: зміни положення кінцівки; накладання стисної пов'язки; тугої тампонади рани; пальцьового притискання судин; підвищеного положення кінцівки; максимального згинання кінцівки в суглобі; накладання джгута;

накладання затискача на ушкоджену судину. Зміна положення кінцівки. У разі капілярної кровотечі необ­хідно підняти ушкоджену кінцівку вище від тулуба. При цьому різко зменшується приплив крові до кінцівки, знижується тиск у судинах, що забезпечує швидке утворення згустка крові в рані, закриття судини і припинення кровотечі.

Накладання стисної пов'язки здійснюється при венозній кро­вотечі. На рану накладають кілька шарів марлі, тугу грудку ва­ти і тісно забинтовують. Здавлені пов'язкою кровоносні судини швидко тромбуються.

Туга тампонада рани. Цей метод застосовують при кровоте­чах з носа, піхви і прямої кишки, а також при кровотечах з ран.

Після введення тампона накладають стисну пов'язку. Тугу тампо- наду ран не слід застосовувати в тих випадках, коли можна на­класти джгут.

Пальцьове притиснення артерії доцільне при ушкодженні сон­ної, стегнової, плечової, пахвової і підключичної артерій.

Загальну сонну артерію притискують до поперечного відрост­ка VI шийного хребця по внутрішньому краю груднинно-ключич- но-соскоподібного м'яза, у середній його частині.

Плечову артерію притискають до плечової кістки біля внут­рішнього краю двоголового м'яза, стегнову — до горизонтальної гілки лобкової кістки, трохи нижче від пахвинної зв'язки.

Підключичну артерію стискають над ключицею, трохи назов­ні від місця прикріплення груднинно-ключично-соскоподібного м'яза до груднини.

Пахвову артерію можна притиснути до головки плечової кістки.

Підвищене положення кінцівки є допоміжним заходом і може тимчасово спинити або зменшити невеликі венозні кровотечі. Цей метод слід застосовувати після накладання стисної пов'язки.

До максимального згинання кінцівки в суглобі вдаються при кровотечах з пахвової або підключичної артерії, артерій перед­пліччя і кисті, стопи і гомілки.

Для зменшення кровотечі при ушкодженні пахвової і під­ключичної артерій треба максимально завести верхню кінцівку назад, притиснути її до спини і зафіксувати в такому положен­ні. При цьому підключична артерія здавлюється між І ребром і ключицею.

При ушкодженні судин передпліччя і кисті кровотеча припи­няється після максимального згинання і фіксації в цьому поло­женні ліктьового суглоба. При кровотечі зі стопи і гомілки ниж­ню кінцівку фіксують у положенні максимального згинання в колінному суглобі.

Накладання джгута. Кровотечу з артерій кінцівок тимчасово спиняють за допомогою джгута. Найчастіше застосовують елас­тичний гумовий джгут Есмарха і матер'яний джгут-закрутку.

Джгут Есмарха — це товста гумова трубка завдовжки до 1,5 м. Джгут накладають на верхню і нижню третини плеча, на перед­пліччя, стегно або гомілку вище від місця ушкодження, охоплю­ючи кінцівку 2 — 3 витками, після чого зав'язують або прикріплю-

ють гачком до ланцюжка. Джгут слід накладати якомога ближче до рани.

На середню третину плеча через небезпеку стиснення проме­невого нерва джгут не накладають.

Для зменшення травматизації тканин джгут рекомендують на­кладати після попереднього захисту шкіри м'якою підкладкою.

При накладанні джгута на верхню третину плеча 2 — 3 витка­ми охоплюють плече, після чого обидва кінці джгута проводять спереду й ззаду від грудної клітки і закріплюють на протилеж­ному надпліччі.

При накладанні джгута на верхню третину стегна кінці його обводять навколо таза й живота і закріплюють на протилежному боці, над верхньою передньою остю клубової кістки.

Джгут-закрутку накладають так, щоб він розміщувався спе­реду (згори) від кінцівки; його обводять навколо кінцівки, про­силяють кінець тасьми через пряжку і туго затягують. Кінцівку здавлюють закручуванням дерев'яної палички до припинення кровотечі. Паличку закріплюють у бічній петлі закрутки.

Кровотечу можна спинити імпровізованими джгутом-ременем, косинкою, підтяжками, шарфом та ін.

Джгут повинен здавлювати кінцівку помірно, оскільки туге на­кладання його внаслідок стиснення нервових стовбурів призводить до розвитку паралічів і значно травмує тканини й стінки судин.

Джгут накладений правильно, якщо кровотеча припинилась і на кінцівці нижче від місця ушкодження зник пульс.

Слід пам'ятати, що слабко накладений джгут не спиняє кро­вотечі.

Джгут не можна залишати на кінцівці більше ніж 1,5 год, бо через повне припинення кровопостачання може розвинутися ган­грена. Узимку і при комбінованих ураженнях джгут накладають не більше ніж на ЗО хв. Узимку через кожні ЗО хв джгут розслаб* ляють на кілька хвилин для поліпшення кровопостачання кін­цівки, а потім знову затягують. Максимально джгут може бути накладений на 2 год на нижні кінцівки і на 1,5 год на верхні.

Пораненого, якому було накладено джгут, у супроводі медич­ної сестри чи фельдшера треба швидко транспортувати в най­ближче хірургічне відділення для остаточного припинення кро­вотечі. У направленні треба точно зазначити час накладання джгута.

Остаточного припинення кровотечі досягають механічними, фізичними, хімічними і біологічними методами.

Механічні методи припинення кровотечі:

застосування зонда-обтуратора (зонд Блекмора);

закручування судини затискачем;

перев'язка судини в рані;

прошивання і перев'язка судини;

перев'язка судини на протязі;

накладання судинного шва (бічного або циркулярного);

видалення або резекція органа, який кровоточить (спленекто- мія, резекція печінки);

пластика судини;

емболізація судини.

Фізичні методи:

1.Термічні методи припинення кровотечі: діатермокоагуляція;

кріодеструкція;

застосування серветок, змочених гарячим (50 — 60 °С) ізото­нічним розчином натрію хлориду;

місцеве охолодження тканин гумовими міхурами з льодом.

2.Лазерна фотокоагуляція, плазмовий скальпель.

Хімічні методи:

1.Антигеморагічні і гемостатичні засоби — препарати вітамі­ну К (сприяють утворенню протромбіну в печінці), зокрема ві­касол, фіноменадіон.

2.Активатори утворення тромбопластину:

етамзилат, дицинон, препарати кальцію (10 % розчин каль­цію хлориду, 10 % розчин кальцію глюконату).

3.Інгібітори фібринолізу:

Інгібітори переходу плазміногену в плазмін: амінокапроно­ва кислота, амбен, амінометилбензойна кислота, транексамова кислота.

4.Віск. Ним заліплюють плоскі кістки черепа (при трепана­ції черепа).

5.Інгібітори протеаз: гордокс, контрикал, трасилол.

6.Інші препарати: соматостатин, терміпресин, іпразохрим.

7.Препарати для місцевого застосування: адреналіну гідро- хлорид, антипірин, берипласт, карбазохром.

8.Препарати, які застосовують при гемофілії і дефіциті фак­торів згортання крові: кріопреципітат, гемате ХС, фактор IX ХС.

9.Препарати, які нормалізують проникність судинної стін­ки: аскорбінова кислота, рутин.

Біологічні методи:

1.Використання власних тканин організму: жирової (саль­ник), м'язової тощо.

2.Препарати з тканин тварин: протаміну сульфат, фібрино­ген, плівка фібринна ізогенна, тромбін, губка гемостатична, же­латин медичний (геласпон), губка гемостатична колагенова.

3.Біологічні методи загальної дії:

переливання цільної крові;

переливання плазми крові;

переливання тромбоцитарної маси;

антигемофільна плазма, антигемофільний кріопреципітат.

Перша медична допомога при зовнішній кровотечі. При но­совій кровотечі необхідно заспокоїти хворого. Його треба поса­дити. Голову хворого слід нахилити наперед. Рекомендується хо­лод на потилицю або перенісся. При кровотечі з передньонижніх відділів носової перегородки слід видалити з носової порожнини згустки крові. Після цього хворий має притиснути крила носу до носової перегородки. Через 5 хв кровотеча припиняється. Фельд­шер може виконати передню тампонаду носа тампоном з гемофо- біном, розчином адреналіну гідрохлориду, тромбіном, губкою гемостатичною, геласпоном тощо. Інші заходи (припікання кро­воточивого місця на носовій перегородці, задня тампонада носа, перев'язка артерій) проводить лікар.

При легеневій кровотечі спочатку слід заспокоїти хворого, надати йому положення напівсидячи, звільнити від одягу, який утруднює дихання, забезпечити доступ свіжого повітря. Для роз­вантаження малого кола кровообігу необхідно накласти джгути на нижні кінцівки, внутрішньовенно ввести 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну, внутрішньом'язово — 2 мл 2 % розчину папаверину, підшкірно — 2 — 4 мл 2 % розчину но-шпи. Ефективним є вве­дення гангліоблокаторів. Гіпотензивну терапію проводять під контролем АТ.

З метою припинення кровотечі вводять препарати, які поси­люють згортання крові і зменшують фібриноліз. Хворого необ­хідно транспортувати в хірургічний стаціонар.

При шлунково-кишковій кровотечі треба заспокоїти хворого, укласти його на рівну поверхню (трохи підняти нижні кінцівки, покласти міхур з льодом на живіт, дати хворому ковтнути шма­точки льоду або, увівши назогастральний зонд, промити шлунок холодною водою. Потім хворому дають пити 0,1 % розчин адре­наліну гідрохлориду і 5 % розчин амінокапронової кислоти. Роз­почавши інфузійну терапію протишоковими кровозамінниками, хворого транспортують у хірургічний стаціонар.

Перша медична допомога при внутрішній кровотечі. При кровотечі в черевну порожнину хворого потрібно укласти на го­ризонтальну поверхню і трохи підняти його нижні кінцівки. На живіт треба покласти міхур з льодом. Розпочавши інфузію про­тишокових кровозамінників, хворого негайно транспортують у стаціонар.

При гострій крововтраті хворого необхідно укласти на рівну поверхню, опустивши його голову, підняти нижні кінцівки, теп­ло вкрити. Потім розпочинають уводити протишокові кровоза­мінники. Хворого негайно транспортують у стаціонар. За пока­заннями проводять реанімаційні заходи.

У разі ушкодження магістральної вени і загрози емболії необ­хідно закрити отвір у вені, опустити голову хворого і підняти його нижні кінцівки. Потім слід розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ) і закритий масаж серця.

Тимчасово спинивши зовнішню кровотечу, хворого транспор­тують у горизонтальному положенні в хірургічне відділення.

При внутрішній кровотечі хворого госпіталізують у горизон­тальному положенні, розпочавши введення кровозамінників про­тишокової дії (поліглюкін, стабізол, хемодекс С, лонгастерил, желатиноль, гемофузин, плазможель, рефортан®, плазмотерил та ін.). За відсутності поліглюкіну і желатинолю можна перели­ти 10 % розчин глюкози, сольові розчини. Реополіглюкін і його аналоги як дезагреганти не можна застосовувати при неспинній кровотечі або в разі її рецидиву.

Інтенсивна терапія хворих у стаціонарі. її починають з від­новлення ОЦК і нормалізації гемодинаміки. Для цього засто­совують кристалоїдні і білкові кровозамінники. Л.В. Усенко, Г.А Шифрин (1995) рекомендують таку п'ятирівневу схему за­міщення крові (табл. 1).

Таблиця 1. П'яттрітева схема заміщення крові

Рівень замі-щення	Величина крово втрати, % оцк		Загальний об'єм трансфузій, % до величини крововтрати		Компоненти та їх співвідношення
1-й	До 10		200-300		Тільки кристалоїдні розчини чи в поєд­нанні зі штучними колоїдними розчинами (0,7:0,3)
2-й	11-20		200		Колоїдні і кристалоїд- ні розчини (0,5:0,5)
3-й	21-40		180		Еритроцитарна маса, альбумін, колоїдні і кристалоїдні розчини (0,3:0,1:0,3:0,3)
4-й	41-70 .		170		Еритроцитарна маса, альбумін, колоїдні і кристалоїдні розчини (0,4:0,1:0,25:0,25)
5й	71-100		150		Еритроцитарна маса чи (або) свіжоцитратна кров, альбумін (плазма), колоїдні і кристалоїдні розчини (0,5:0,1:0,2:0,2)

При цьому вирішують дві задачі:

1)відновлення ОЦК і гемодинаміки, ліквідація порушень мікроциркуляції шляхом уведення крисгалоїдних і колоїдних розчинів;

2)посилення або підновлення киснево-транспортної функції крові шляхом уведення еритроцитарної маси.

Р.Lundsgaard-Hansen (1978) розробив схему інтенсивної трансфузійної терапії, згідно з якою при крововтраті до 1л хворих лі­кують без використання еритроцитарної маси, а при крововтраті

до 2,5 л — без уведення альбуміну або плазми. Останні заміню­ють на препарати рефортан і стабізол, колоїдні властивості яких близькі до таких людського альбуміну.

При крововтраті проводять гемостатичну терапію, боротьбу з ацидозом і симптоматичну терапію, спрямовану на підтримання життєво важливих функцій організму.

За наявності кровотечі хворих транспортують у відділення інтенсивної терапії. Вони потребують постійного спостереження і догляду.

Спостереження за хворим може бути візуальним чи монітор- ним. На кожного хворого заводять карту погодинного спостере­ження, де через кожні 1—3 год протягом доби реєструють показни­ки дихання і кровообігу, температуру тіла, кількість блювотних мас і випорожнень, їх колір і запах. Динамічне спостереження за функціями дихальної і серцево-судинної систем здійснюється за допомогою монітору. Щодня виконують лабораторні дослідження.

Загальне та місцеве знеболювання

План

1.Загальне знеболювання.

2.Поняття про біль і знеболювання.

3.Анестезіологія. Історія знеболювання. Теорії наркозу. Види наркозу залежно від шляхів уведення наркотичного засобу. Поняття про сучасну багатокомпонентну анестезію. Основні наркотичні засоби. Апаратура для наркозу.

4.Підготовка хворих до анестезії, премедикація. Клінічний пе­ребіг наркозу. Ускладнення наркозу.

5.Неінгаляційний наркоз.

6.Документація, яку веде медсестра-анестезистка.

7.Місцеве знеболювання.

Біль — вид чутливості, що сигналізує про наявність пато­логічного процесу в організмі або дію сильного зовнішнього под­разника.

Мал. 1. Рефлекторна дуга болю

Сукупність заходів, які проводяться під час хірургічних опе­рацій зШтоюусунення больових відчуттів, називається знебо- люванням. Залежно від того, на яку ланку рефлекторної дуги (мал. 1) діють знеболювальні засоби, розрізняють загальне і міс­цеве знеболювання.

Анестезіологія — розділ клінічної медицини, який вивчає методи захисту організму від операційної травми та її наслідків, контролю і керування життєво важливими функціями організму під час оперативного втручання. Вона тісно пов'язана з реаніма­цією та інтенсивною терапією.

У стародавні часи для зняття болю застосовували корені ман­драгори, дурман, індійські коноплі, екстракт беладони, алкоголь, опій. Ці засоби вживали всередину, втирали в шкіру, уводили за допомогою клізм і наркозних губок.

У 1844 р. зубний лікар Уелс почав використовувати під час нетривалих операцій закис азоту. У 1846 р. Уоррен уперше ви­далив пухлину шиї під ефірним наркозом.

У Росії першим ефірний наркоз застосував М.І. Пирогов. У 1847 р. англійський акушер Сімпсон використав хлороформ. У 1910 р. С.П. Федоров використав для наркозу генодал. У 1879 р. був відкритий кокаїн. Розвиток місцевої анестезії розпо­чався у 1905 р., коли для знеболювання почали застосовувати новокаїн, особливо після розробки О.В. Вишневським методу місцевої анестезії 0,25 % розчином новокаїну. У 1897 р. німець­кий хірург Бір запропонував спинномозкову анестезію. Особли­во великих успіхів було досягнуто після того, як хірурги почали використовувати для ендотрахеального (інкубаційного) наркозу курареподібні речовини.

Механізм дії наркотичних засобів складний. Вони пригнічу­ють і блокують механізми, які забезпечують передачу больових імпульсів у ЦНС. Для пояснення наркозу запропоновано низку

теорій, що ґрунтуються на фізико-хімічній дії наркотичних засо­бів на нервові клітини.

Ліпоїдна теорія пов'язує настання наркозу з добрим розчи­ненням наркотичних засобів жирами, на які багата мозкова тка­нина.

Адсорбційна теорія пояснює наркоз накопиченням наркотич­ної речовини на поверхні нервових клітин і порушенням їх фізи- ко-хімічних властивостей.

Теорія проникності грунтується на колоїдно-осмотичних змі­нах, які виникають у клітинах нервової системи під час наркозу і призводять до зниження проникності клітинних мембран.

Теорія порушення окисних процесів пояснює наркоз порушен­ням цих процесів у мозковій тканині (теорія "задушення").

Коагуляційна теорія Кюна (1864) пов'язує наркоз із зсідан­ням внутрішньоклітинного білка під дією анестетиків, що при­зводить до порушення функцій нервових клітин.

Згідно з теорією поверхневого натягу Траубе (1904), анес­тетики, що мають високу ліпоїдотропність, здатні зменшувати силу поверхневого натягу на межі ліпоїдної оболонки нервових клітин і рідини, що їх оточує. Тому мембрана цих клітин стає проникною для молекул анестетиків.

Гіпоксична теорія (30-ті роки XX ст.) пояснює наркоз тим, що анестетики спричинюють гальмування енергетики нервових клітин.

Сучасна теорія наркозу ґрунтується на дослідженнях вітчиз­няних фізіологів — І.М. Сеченова, І.П. Павлова, М.Є. Введен- ського.

Анестетики впливають на рівні утворення і поширення потен­ціалу дії в самих нейронах і особливо в міжнейронних контактах.

Одні вчені вважають, що, фіксуючись на мембрані клітини, анестетики перешкоджають процесу деполяризації, інші — що анестетики закривають натрієві і калієві канали в клітинах. У наш час наркоз розглядають як своєрідний функціональний стан ЦНС.

Згідно з теорією парабіозу, запропонованою М.Є. Введенсь- ким, анестетики діють на нервову систему як сильні подразники, що спричинюють зниження фізіологічної лабільності окремих нейронів і нервової системи в цілому.

Нині багато спеціалістів підтримують ретикулярну теорію наркозу, згідно з якою анестетики справляють гальмівний вплив

переважно на ретикулярну формацію мозку, унаслідок чого її активуюча дія на розташовані вище відділи мозку значно змен­шується.

Класифікація наркозу:

І.За факторами впливу на ЦНС:

фармакодинамічний наркоз (дія фармакологічних речовин);

електронаркоз (дія електричного поля);

гіпнонаркоз (дія гіпнозу).

ІІ.Залежно від шляхів уведення наркотичного засобу:

інгаляційний наркоз —- препарати вводять інгаляційно. За­лежно від методів їх уведення розрізняють масковий, ендотра- хеальний та ендобронхіальний інгаляційний наркоз;

неінгаляційний наркоз — препарати вводять внутрішньовен- но чи внутрішньом'язово.

ІІІ.Залежно від кількості препаратів, які використовують для наркозу:

мононаркоз — використовують 1 препарат;

змішаний наркоз — одночасно використовують 2 препарати і більше;

комбінований наркоз Вш різних етапах операції використо­вують різні наркотичні засоби або комбінують їх з препаратами, які вибірково діють на деякі функції організму (міорелаксанти, гангліоблокатори, анальгетики та ін.).

IV.Залежно від етапу операції:

вступний наркоз — нетривалий, настає швидко (без фази збудження). Дозволяє зменшити кількість основного наркотич­ного засобу;

підтримувальний (основний) наркоз — застосовується під час операції. Якщо на фоні основного наркозу додатково ввести ін­ший препарат, то такий наркоз називають додатковим;

базисний наркоз застосовується перед або одночасно з основ­ним наркозом (для зменшення дози основного наркотичного за­собу).

Сучасна багатокомпонентна анестезія включає:

1)наркоз — здійснюється шляхом уведення анестетиків;

2)аналгезію — застосування анальгетиків;

3)нейровегетативну блокаду — настає під дією наркозу, аналгезії, холінолітиків, симпатолітиків або нейролептаналгезії;

4)міоплегію — розслаблення м'язів під дією міорелаксантів;

5)підтримання адекватного дихання – здійснюється подачею кисню і ШВЛ;

6)підтримання адекватного кровообігу - досягається раціональним використанням анестетиків, компенсацією крововтрати та ін.;

7)регуляцію обмінних процесів (гіпотонія, гіпотермія штучний кровообіг).

Основні лікарські засоби, що застосовують для наркозу:

І. Для пригнічення свідомості:

1.препарати для інгаляційного наркозу:

а) рідини: ефір, хлороформ, фторотан (галотан, ізофлуран, енфлуран, флюотан, наркотан), метоксифлуран (пентран, інгалан), етран, трихлоретан;

б) газоподібні анестетики: закис азоту, циклопропан (триме­тилен).

2.Неінгаляційні препарати:

а) барбітурати: гексенал, тіопентал-натрій;

б) стероїди - віадрил;

в) інші препарати: оксибутират натрію (ГОМК), кетамін, гемітіамін, диправін, сомбревін, кеталар, велонаркон, каліпсол, брієтал.

ІІ.Для нейролептаналгезії:

1.Нейролептики: галоперидол, дроперидол.

2.Атарактики.

ІІІ.Для нетривалого наркотичного сну: седуксен, флунітразепам (рогінтол, сомнубене, флунітразепам), етомідат (гіпномі-

дат), раденаркон.

IV.Для аналгезії: морфін, декстраморіамід, омнопон, про­медол, фентаніл, дипідолор, пентазоцин, фортвін, фортрал, буторфанол, бупренорфін, трамал, налоксон, пентазоцин, налтрек-

сон, набуфін.

V.Для міорелаксації:

1.Деполяризувальні засоби: лістенон, дитилін, мюрелаксин.

2.Антидеполяризувальні засоби: тубарин, діоксоній, павулон, ардуан, анатруксоній, диплацин.

VI .Антидоти: міорелаксанти (прозерин, галантамін),наркотичні анальгетики ( налорфін, налоксон, гексенал, бемегрид), препарати, які прискорюють виведення міорелаксантів (пантотенат кальцію, нікотинамід, ліпоєва кислота).

Апаратура для наркозу. Наркозні апарати. Основне при­значення наркозних апаратів — створення газової суміші, точне дозування анестетиків, уведення в дихальні шляхи пацієнта не­обхідної кількості кисню і С0₂. Наркозні апарати дозволяють проводити вентиляцію ручним способом і автоматично за допо­могою апаратів ШВЛ.

Наркозні апарати складаються з дозиметра газових анестети­ків, випарювачів рідких анестетиків і дихального блока. Остан­ній складається з адсорбера, дихальних клапанів і дихального мішка.

Залежно від конструкції і особливостей роботи дихального блока можна використовувати різні дихальні контури.

Відкритий контур: пацієнт вдихає атмосферне повітря, яке проходить через випарювач, і видихає в зовнішнє середовище.

Напіввідкритий контур: пацієнт вдихає суміш кисню з нарко­тичним засобом з апарата і видихає в зовнішнє середовище.

Напівзакритий контур: вдих здійснюється як при напіввід- критому контурі, видих — частково в атмосферу, а частково в апарат.

Закритий контур: вдих здійснюється з апарата, видих — тіль­ки в апарат.

Нині застосовують такі наркозні апарати:

"Наркон-2", "НАПП" — забезпечують дихання за відкритим і напіввідкритим контурами;

"Полінаркон-2", "Полінаркон-4", "Полінаркон-5" — забезпе­чують дихання за будь-яким контуром.

Для ШВЛ під час наркозу використовують апарати "РО-5" і "РО-6".

Для наркозу використовують також апарати "Хірана-5" і "Хі- рана-6" (Чехія), "Медиморф" (Угорщина).

Необхідні також такі інструменти: роторозширювачі, язико- тримач, шпателі, маска наркозна, ларингоскоп, інтубаційна труб­ка, S-подібний повітровід.

Підготовка хворого до наркозу. У передопераційний період анестезіолог повинен оцінити загальний стан хворого, ознайоми­тися з його анамнезом, оцінити анестезіологічний ризик, вибрати методи анестезії та премедикації, провести психоемоційну підго­товку хворого.

Премедикація — уведення лікарських засобів перед опе­рацією з метою зменшення частоти інтра- і післяопераційних ускладнень.

Премедикація дозволяє:

знизити емоційне збудження;

досягти нейровегетативної стабілізації;

зменшити реакції на зовнішні подразники;

створити оптимальні умови для дії анестетиків;

запобігти алергійним реакціям на препарати, які використо­вуються під час анестезії;

зменшити секрецію залоз.

Для премедикації використовують такі основні групи пре­паратів:

снодійні засоби: барбітурати (етамінал-натрій, фенобарбітал), бензодіазепіни (радедорм, нозепам, тазепам);

транквілізатори (діазепам, феназепам);

нейролептики (аміназин, дроперидол);

антигістамінні засоби (димедрол, супрастин, тавегіл); наркотичні анальгетики (промедол, морфіну гідрохлорид, омнопон);

холінолітики (атропіну сульфат, метацин).

Перед екстреною операцією хворим уводять наркотичний анальгетик і атропіну сульфат. За показаннями можна ввести дроперидол або антигістамінні засоби.

Перед плановою операцією премедикацію проводять так:

1)на ніч напередодні операції дають снодійне (фенобарбі­тал) і транквілізатор (феназепам);

2)уранці (за 2 — 3 год до операції) дають діазепам;

3)за ЗО хв до операції вводять 1 мл 2 % розчину промедолу, 0,1 % розчин атропіну сульфату (по 0,01 мг/кг), 1 % розчин ди­медролу (по 0,3 мг/кг). При високому операційному ризику за­мість атропіну сульфату вводять 0,02 % розчин платифіліну гід- ротартрату.

У клінічному перебігу ефірного наркозу в практичній анесте­зіології виділяють такі стадії:

І — стадія аналгезії. Вона триває 3—8 хв. Хворий непритом­ніє. Тактильна і температурна чутливість, рефлекси збережені, але больова чутливість різко знижена, що дозволяє в цій стадії виконувати нетривалі хірургічні операції.

II— стадія збудження, що триває 1—5 хв. Характеризується руховим і мовним збудженням, підвищенням м'язового тонусу, частоти пульсу й АТ на фоні непритомності.

III— хірургічна (стадія наркозного сну). Настає через 12 — 20 хв після початку анестезії. Характеризується втратою всіх ви­дів чутливості, рефлексів, зниженням м'язового тонусу, помір­ною брадикардією і артеріальною гіпотензією. У III стадії нар­козу виділяють 4 рівні:

1-й — рівень рухів очних яблук. На фоні спокійного сну збе­рігаються м'язовий тонус і рефлекси. Очні яблука здійснюють повільні колові рухи. Пульс і АТ на вихідному рівні.

2-й — рівень рогівкового рефлексу. Очні яблука нерухомі, зіниці звужені, збережена реакція на світло, але рогівковий та інші рефлекси відсутні. Тонус м'язів знижений, гемодинаміка стабільна. Дихання рівне, уповільнене.

3-й — рівень розширення зіниць. Зіниці розширяються, реакція їх на світло різко ослаблена. Різко знижений тонус м'язів. Пульс частий, починає знижуватись АТ. Слабне реброве дихання, превалює діафрагмове. Частота дихання — ЗО за 1 хв.

4-й — рівень діафрагмового дихання. Зіниці різко розширені, не реагують на світло. Пульс ниткоподібний, АТ різко знижений. Дихання діафрагмове, поверхневе, аритмічне. Якщо не припи­нити подачу наркотичного засобу, розвивається параліч судин­ного і дихального центрів.

Під час операції глибина загальної анестезії не повинна пере­вищувати ІІІ1 — ІІІ2

IV— стадія пробудження. Настає після припинення подачі анестетика і характеризується поступовим відновленням рефлек­сів, тонусу м'язів і чутливості. Хворий притомніє.

Ускладнення загальної анестезії пов'язані з неправильною оцінкою анестезіологічного ризику, порушенням техніки знебо­лювання і непрогнозованими реакціями на лікарські засоби.

Ускладнення введення в наркоз: блювання, регургітація, ас­пірація вмісту шлунка, алергічні реакції, ларинго- і бронхоспазм, ускладнення при інтубації трахеї, порушення дихання і крово- обігу.

Ускладнення під час підтримання загальної анестезії: пору­шення прохідності дихальних шляхів, анафілактична реакція, по­рушення дихання і кровообігу.

Ускладнення під час виведення хворого з наркозу: надто по­вільне пробудження, апное, судоми, порушення дихання і кро­вообігу, чутливості і рухів кінцівок, післятрансфузійні тромбо­флебіти, набряк підскладкового простору, осиплість голосу. — Блювання на початку вступного наркозу може бути спричи­нене психічним збудженням перед операцією, дією анальгетиків і анестетиків, але найчастіше воно виникає у хворих з "повним шлунком" під час екстрених операцій. Для профілактики цього ускладнення безпосередньо перед наркозом необхідно промити шлунок. Можна залишити зонд у шлунку (протягом усієї опера­ції). Перед анестезією рекомендується ввести дроперидол і атро­піну сульфат, які мають протиблювотну дію. Доцільно також проводити внутрішньовенний вступний наркоз.

При блюванні необхідно евакуювати вміст ротової порожни­ни, опустивши головний кінець операційного столу. Застосову­ють прийом Селіка: слід натиснути на перснеподібний хрящ, стискуючи при цьому стравохід, і потім старанно просушити ро­тову частину глотки.

Регургітація шлункового вмісту в глотку і ротову порожнину може спостерігатися при глибокому наркозі. Профілактикою цьо­го ускладнення є адекватний наркоз, промивання шлунка перед операцією. При регургітації шлункового вмісту надають таку са­му допомогу, як і при блюванні.

Аспірація вмісту шлунка — найнебезпечніше для життя усклад-

нення наркозу. Його описав С.Мендельсон. У хворого з'явля­ються утруднене дихання, ціаноз, тахікардія, розвивається ко­лапс. Хворий непритомніє. Для профілактики аспірації необхід­но виконати премедикацію, плавно ввести хворого в наркоз. Ре­комендується також застосовувати ендотрахеальний наркоз.

Якщо аспірація відбулася під час маскового наркозу, необ­хідно опустити головний кінець операційного стола, застосувати прийом Селіка, відсмоктати вміст ротової частини глотки, прове­сти інтубацію трахеї і туалет бронхіального дерева, увести брон- ходилататори, гормони та антибіотики. Крім того, слід провести бронхоскопію і туалет бронхіального дерева через бронхоскоп. У разі серцевої недостатності призначають симптоматичне ліку­вання.

Бронхоспазм і ларингоспазм проявляються утрудненими вди­хом та видихом, ціанозом, пітливістю. Для компенсації дихання

хворому дають кисень під тиском, уводять еуфілін (5—10 мл 2,4 % розчину внутрішньовенно краплинно), преднізолон (100— 200 мг), атропіну сульфат (0,5—1 мл 0,1 % розчину). При зупин­ці серця виконують закритий масаж серця. Сестра-анестезистка при виконанні будь-якої операції повинна забезпечити готов­ність відсмоктувача і дефібрилятора.

Алергічні реакції під час уведення в анестезію проявляються гіперемією, кропив'янкою, порушеннями гемодинаміки, ларин- госпазмом. У таких випадках хворим уводять антигістамінні пре­парати, глюконат кальцію, бронхолітики.

Під час інтубації трахеї ендотрахеальна трубка через погану фіксацію може вийти з трахеї, перегнутися, закупоритися мок­ротинням, згустками крові. її може здавити перероздута манжет­ка. У разі непрохідності ендотрахеальної трубки необхідно пере­вірити, чи правильно вона розміщена в ротовій частині глотки. Слід розпустити манжетку, завести в ендотрахеальну трубку ка­тетер і відсмоктати її вміст. Якщо ці заходи не дали ефекту, по­трібно витягнути ендотрахеальну трубку і повторити інтубацію.

У період підтримання анестезії можуть розвинутися гіпоксія і гіперкапнія. Причини виникнення цих ускладнень — порушен­ня прохідності дихальних шляхів (згустки крові, слиз, сторонні тіла), зменшення хвилинного об'єму дихання, негерметичність контуру наркозного апарата, зменшення вмісту кисню в повітрі, яке вдихається.

Анафілактична реакція на введення наркотичних засобів про­являється блідістю шкіри, тахікардією, артеріальною гіпотензією. Хворий вкривається холодним потом. Необхідно припинити вве­дення лікарського засобу, що спричинив анафілактичний шок, увести антигістамінні препарати, кортикостероїдні гормони.

Під час виведення з наркозу пробудження хворого може за­тягнутися. Це ускладнення виникає внаслідок продовження дії анестетиків, особливо у хворих, які перенесли гіпоксію мозку. У таких випадках слід продовжити ШВЛ, увести дихальні ана- лептики, антидоти, забезпечити сестринський нагляд за хворими до повного їх пробудження.

Апное може бути наслідком пригнічення дихального центру При гіпервентиляції І зниженні концентрації СО2 в крові, гіпо­ксії, передозуванні анестетиків і анальгетиків. Необхідно продов­жити ШВЛ, стимулювати діурез, увести антидоти анальгетиків.

Після пробудження у хворого нерідко виникають парестезії, м'язова слабкість, біль у кінцівках, паралічі. Для профілактики цих ускладнень необхідно відводити руку хворого від тулуба не більше ніж на 90°, а голову повернути в бік відведеної руки. У положенні Тренделенбурга не можна тримати хворого за за­п'ясток; слід контролювати, щоб його руки не звисали з опера­ційного столу.

Для профілактики тромбофлебітів, що проявляються болем у кінцівках за ходом вен, у ранній післяопераційний період необ­хідно суворо дотримуватися правил асептики. У разі почервонін­ня і припухлості в ділянці введення голки або катетера треба при­пинити інфузію, не переливати в периферійні вени гіпертонічні розчини. Для тривалої інфузії використовують центральні вени.

Після екстубації трахеї хворі іноді скаржаться на біль у горлі та осиплість голосу, що свідчить про травмування голосових зв'язок і трахеї під час інтубації, застосування ендотрахеальної трубки та ін. У таких випадках слід надати хворому підвищено­го положення, провести інгаляції зволоженого кисню та теплих лужних розчинів, увести супрастин і одноразово — преднізолон.

У разі набряку підскладкового простору, що проявляється утрудненим ("стридорозним") диханням, утягненням надклю­чичних ділянок, осиплістю та афонією, ціанозом і тахікардією, необхідно перевести хворого в реанімаційне відділення. Там про­водять консервативне лікування, що включає інгаляції зволоже­ного кисню, внутрішньовенне введення преднізолону, гідрокор­тизону (через 3 — 4 год), супрастину, тавегілу. За показаннями призначають серцеві засоби. За відсутності ефекту від консерва­тивної терапії накладають трахеостому і продовжують лікування.

Крім інгаляційного способу введення в організм пацієнта нар­котичних засобів, застосовують також неінгаляційний (внутріш­ньовенний, підшкірний, внутрішньом'язовий, пероральний, рек­тальний). Найчастіше проводять внутрішньовенний наркоз.

Особливістю неінгаляційного знеболювання є відсутність або мала вираженість стадії збудження. Після внутрішньовенної анес­тезії в деяких випадках можуть розвиватися порушення дихання і кровообігу.

У внутрішньовенній анестезії виділяють власне внутрішньо­венний наркоз, центральну аналгезію, нейролептаналгезію і атаралгезію.

Для внутрішньовенної аналгезії застосовують барбітурати, про- панодид (небарбітуровий анальгетик ультракороткої дії), оксибу- тират натрію (ГОМК), катамін, деприван, а для центральної анес­тезії — морфіну гідрохлорид, піритрамід (дипідолор), промедол.

Нейролептаналгезія — метод, який базується на комбінова­ному застосуванні потужного нейролептика дроперидолу і нар­котичного анальгетика фентанілу.

Атаралгезія — комплекс методів, що передбачає застосування седативних препаратів, транквілізаторів і анальгетиків, завдяки чому досягається стан атараксії і вираженої анестезії. Застосову­ють комбінацію азоту закису, дроперидолу і міорелаксантів.

Медична сестра-анестезистка веде таку документацію: анесте­зіологічну наркозну карту, журнал обліку анестезій, журнал об­ліку наркотичних лікарських засобів, журнал обліку сильнодію­чих препаратів, журнал обліку кровозамінників, журнал пере­ливання крові під час анестезії.

Наркозна карта повинна бути перевірена та підписана ліка- рем-анестезіологом, а журнали обліку наркотичних препаратів і кровозамінників повинна систематично контролювати старша ме­дична сестра відділення.

Місцева анестезія застосовується нині приблизно в 50 — 60 % хворих.

Головними перевагами місцевої анестезії є безпечність, прос­тота методики, (не потрібні передопераційна підготовка і склад­на апаратура), порівняна дешевизна препаратів. Немає необхід­ності і в постійному спостереженні за хворими.

Суть місцевої анестезії полягає в блокаді больових імпульсів з ділянки, де виконується операція. Ця блокада здійснюється на різних рівнях — від нервових рецепторів і до сегментів спинного мозку.

Залежно від рівня блокади виділяють такі види місцевої анестезії:

термінальну (блокада рецепторів);

інфільтраційну (блокада рецепторів і дрібних нервів);

провідникову (блокада нервів і нервових сплетень);

епідуральиу і спинномозкову (блокада на рівні корінців спин­ного мозку);

внутрішньовенну і внутрішньокісткову регіональну (застосо­вується рідко).

Протипоказання до місцевої анестезії:

підвищена чутливість до застосовуваних препаратів;

значне нервово-психічне збудження хворого;

масивні і травматичні операції;

захворювання чи стани, що потребують негайної операції (пе­ритоніт, кровотеча та ін.);

наявність рубцевих змін у тканинах;

вік (до 10 років).

Застосовують такі місцеві анестетики:

кокаїн — для анестезії слизових оболонок. Застосовують у стоматології, урології (2 —5 % розчин), офтальмології (1—3 % розчин);

новокаїн — для знеболювання слизових оболонок (5 — 10 % розчин), для провідникової (1—2 % розчин), спинномозкової (5 % розчин), перидуральної (1—3 % розчин) та інфільтрацій­ної (0,25 — 0,5 % розчин) анестезії. За хімічними і фармаколо­гічними властивостями до новокаїну близькі — лакрокаїн і мінокаїн, знеболювальний ефект яких у 7,5 разу сильніший;

цегновокаїн (сіль новокаїну і целюлозоглікоєвої кислоти) — для інфільтраційної (0,25 — 0,5 % розчин), провідникової (1—2 % розчин) і перидуральної (2 —3 % розчин) анестезії;

біромекаїн — для анестезії в отоларингології (1—2 % роз­чин), офтальмології (1 % розчин), під час підготовки до інтубації і при бронхографії (2 % розчин);

бенкаїн — для інфільтраційної анестезії в стоматології (0,5 %, 1 % і 2 % розчини);

совкаїн — для спинномозкової анестезії (0,5—1 % розчин); лідокаїн (ксилокаїн, ксикаїн) — для інфільтраційної анесте­зії (0,25 — 0,5 % розчин), провідникової (1 —2 % розчин) і термі­нальної анестезії (4 —10 % розчин), близькі за хімічною структу­рою до лідокаїну пролонгований анестетик етилокаїн, який ви­користовують для провідникової анестезії (0,25 — 0,5 % розчин, знеболювальний ефект триває 13 год) і бупівакаїн, що застосо­вують для провідникової і перидуральної анестезії;

тримекаїн — для інфільтраційної (0,25 %, 0,5 % і 1 % розчи­ни) і провідникової анестезії (1—2 % розчин);

карбокаїн — для інфільтраційної і перидуральної анестезії (у таких дозах, як лідокаїн);

хостакаїн — для інфільтраційної (0,1 %, 0,2 % і 0,5 % розчи­ни) і провідникової анестезії (0,5—1 % розчин);

картикаїн — для інфільтраційної анестезії (1 — 2 % розчин); цитанест — для інфільтраційної анестезії в стоматології.

Широко застосовують також комбіновані препарати: ультра- кадаїн Д-С (артикаїн + адреналіну гідрохлорид), маркаїн-адре налін (бупівакаїн+адреналіну гідрохлорид), ксилокаїн-адреналін (лідокаїн + адреналіну гідрохлорид).

Блокаду больових імпульсів можуть спричинити такі фізичні фактори:

холод ("заморожування" при застосуванні хлоретилу);

е лектроаналгезія;

електроакупунктура.

Термінальна анестезія — найпростіший метод місцевої анестезії. Застосовується під час операцій в офтальмології, сто­матології і ларингології, а також під час ендоскопічного дослі­дження травного каналу.

Інфільтраційна анестезія застосовується під час неве­ликих нетравматичних операцій, а також у тих випадках, коли наркоз є небезпечним для пацієнта.

Принципи методу "тугого ковзного інфільтрату" за О.В. Виш- невським:

1.Використання низькоконцентрованих розчинів місцевих анестетиків у великій кількості.

2.Принцип тугого ковзного інфільтрату.

3.Пошаровість.

4.Урахування будови фасціальних футлярів.

5.Гідравлічне препарування тканин.

Провідниковою називають регіональну анестезію, яка до­сягається шляхом підведення місцевого анестетика в нервовий стовбур або нервове сплетення проксимальніше від зони, яка ним іннервується. Використовують більш високі концентрації анестетиків у невеликій кількості. Анестетик уводять периневрально або ендоневрально.

Найчастіше застосовують такі види анестезії: анестезія за Лукашевичем — Оберстом під час операцій на пальцях;

анестезія за Усольцевою під час операцій на кисті;

блокада плечового нервового сплетення під час операцій на верхній кінцівці;

блокада стегнового, сідничного і затульного нервів під час операцій на нижній кінцівці.

Епідуральна і спинномозкова анестезія подібні як за технікою виконання, так і за рівнем блокади больового імпу­льсу (корінці спинного мозку).

Спинномозкова анестезія показана під час операцій на шлун­ку, печінці, органах малого таза, нижніх кінцівках. Застосову­ють 0,5—1 % розчин лідокаїну або новокаїну, який уводять у субдуральний простір після люмбальної пункції між остистими відростками LIII i LIV або LII i LIII. У разі введення совкаїну го­ловний кінець операційного столу піднімають, а в разі введення новокаїну — опускають. Під час операцій на шлунку пункцію проводять на рівні Thx — LI. При цьому обов'язково викону­ють ПІВЛ.

Під час перидуральної анестезії анестетик уводять у перидуральний простір. Перидуральна і спинномозкова анесте­зія можуть мати такі ускладнення: колапс, епідурит, менінгіт.

Внутрішньовенна анестезія застосовується під час оперативних втручань у травматології й ортопедії. Уводять 50— 100 мл 0,5 % розчину новокаїну.

Внутрішньокісткова анестезія також використовуєть­ся в ортопедії (під час операцій на кінцівках) і травматології. Уводять 50—150 мл 0,25 % розчину новокаїну в губчасту речо­вину кістки кінцівки, на яку був накладений джгут.

Новокаїнова блокада — це уведення низькоконцентро- ваного розчину новокаїну в різні клітковинні простори для бло­кади нервів, які там проходять, з метою досягнення знеболю­вального або лікувального ефекту.

Основні види новокаїнових блокад: шийна вагосимпатична блокада;

міжреброва блокада;

паравертебральна блокада;

паранефральна блокада;

тазова блокада за Школьниковим — Селівановим; блокада кореня брижі;

блокада круглої зв'язки печінки;

короткий новокаїновий блок.

Обов'язки медсестри-анестезистки (фельдшера). Медсестра-анестезистка (фельдшер) проводить медикаментозну підготов­ку хворого, виконує призначення лікаря-анестезіолога, забезпе­чує своєчасне перевезення хворого в операційну, допомагає пра­вильно вкласти його на операційний стіл.

Перед операцією сестра ретельно перевіряє наркозну апара­туру, наявність у балонах кисню і закису азоту, а також наяв­ність необхідних для наркозу інструментів, масок, інтубаційних трубок та медикаментів.

Під час наркозу медсестра-анестезистка заповнює анестезіо­логічну карту, в якій фіксує об'єктивні дані про стан хворого, зміни серцево-судинної діяльності і дихання (пульс, АТ, стан зі­ниць тощо).

За призначенням лікаря-анестезіолога медсестра вводить різні лікарські засоби, під наглядом лікаря проводить переливання кро­ві і кровозамінників. Після закінчення операції вона стежить за пе­ревезенням хворого в палату і наглядає за ним до повного виходу з наркозу, виконує всі призначення лікаря-анестезіолога. Медсест- ра-анестезистка повинна досконало володіти основними метода­ми профілактики та лікування ускладнень, які можуть виникнути під час наркозу і після нього. Вона повинна знати техніку вико­нання маскового наркозу і вміти проводити реанімаційні заходи.

Медсестра-анестезистка повинна вести облік усіх наркотич­них засобів, крові та кровозамінників, які були використані під час знеболювання. Вона проводить дезінфекцію інструментів та апаратів для наркозу.

Після закінчення наркозу сестра знімає з хворого маску, ін- тубаційні трубки, шланги, промиває їх теплою водою з милом і висушує. Інтубаційні трубки необхідно протягом 2 хв кип'яти­ти у воді або занурити в 70 % етиловий спирт на 2 год. Після дез­інфекції трубки зберігають у барабанах. Металеві частини ла­рингоскопа та адаптора (перехідника для шлангів) також треба вимити теплою водою з милом, а потім протерти етиловим спир­том. Для дезінфекції апаратів для наркозу також використову­ють різні антисептичні розчини: розчин діоциду (1:2000, 1:5000), розчин фурациліну (1:5000).

Медсестра проводить місцеву анестезію (термінальну, інфіль­траційну, блокади, провідникову) і асистує під час спинномозко­вої й епідуральної анестезії.