Захворювання й ушкодження грудної клітки та органів грудної порожнини План

1.Основні методи обстеження грудної клітки та її органів. Симп­томи травми грудної клітки.

2.Забій і стиснення грудної клітки. Переломи ребер і ключиці. Закриті ушкодження грудної клітки.

3.Поранення грудної клітки, їх ускладнення. Ушкодження легень і серця.

4.Гнійно-запальні захворювання плеври та легень. Рак легень.

5.Захворювання молочної залози. Основні методи її обстеження. Самообстеження молочної залози. Гострий лактаційний мас­тит. Доброякісні та злоякісні пухлини молочної залози.

6. Догляд за хворими після операцій на органах грудної порож­нини та мастектомії.

При захворюваннях грудної клітки чи її травмі хворі скар­жаться на біль у грудній клітці. Однак цей біль може бути спри­чинений патологічними процесами не тільки в грудній клітці, але й в органах дихання, у серці та аорті. Крім того, хворі пред'явля­ють скарги на кашель (сухий або вологий), кровохаркання, за­дишку (інспіраторну, експіраторну або змішану), ядуху тощо.

Обстеження грудної клітки розпочинають з її огляду. При пе­реломі ребер або плевриті виявляють відставання однієї з поло­вин грудної клітки під час дихання.

Пальпація дозволяє виявити патологічну рухливість відлам­ків ребер. Здавлюючи грудну клітку в передньозадньому напрям­ку, виявляють болючість у місці перелому ребер.

Під час перкусії оцінюють стан легеневої тканини. У ній мо­жуть бути ущільнення, а в плевральній порожнині — рідина або повітря. Визначають нижні межі легень, межі абсолютної і від­носної серцевої тупості.

Під час аускультації визначають характер дихання, дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври), серцеві тони та шуми.

До основних інструментальних методів обстеження відносять рентгенологічні (рентгеноскопія грудної клітки, рентгенографія, комп'ютерна томографія, бронхографія), медіастиноскопію, тора­коскопію та ін. Широко застосовують пункцію плевральної по­рожнини. Окрім того, проводять ультразвукову ехографію, зон­дування великих судин і порожнин серця з вимірюванням у них тиску та насиченості крові киснем, ангіопульмонографію.

Для уточнення діагнозу проводять ендобронхіальну, кюре- тажну й аспіраційну біопсію.

У клінічній картині травми грудної клітки виділяють такі ос­новні симптоми: пневмоторакс, гемоторакс і емфізему.

Пневмоторакс виникає внаслідок проникнення атмосферного повітря в плевральну порожнину. Розрізняють закритий, від­критий і клапанний пневмоторакс.

Закритий пневмоторакс розвивається при ушкодженні грудної стінки або легеневої паренхіми. Повітря проникає в плев­ральну порожнину тільки в момент травми. Залежно від кількості

повітря, яке потрапило в плевральну порожнину, розвивається частковий або повний колапс легені.

Хворого в положенні напівсидячи необхідно транспортувати в хірургічне відділення. Під час перевезення хворого проводять оксигенотерапію. У стаціонарі, якщо легені зменшилися більше ніж на 1/4 свого об'єму, проводять плевральну пункцію та аспі­рацію повітря.

Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок поранення грудної стінки з утворенням у ній дефекту. Відкрита рана дозво­ляє повітрю проходити через дефект під час самостійного дихан­ня, що зумовлює неефективність альвеолярної вентиляції. Повіт­ря надходить у плевральну порожнину до тих пір, поки не врів­новажиться тиск усередині грудної порожнини.

Таким чином, на боці пневмотораксу встановлюється тиск, близький до атмосферного. Це зумовлює зміщення середостіння в здоровий бік. При пневмотораксі виникає флотація, що супро­воджується зміщенням серця та аорти, перегинами і стисненням великих вен і бронхів.

Надаючи невідкладну допомогу, фельдшер повинен обробити краї рани розчином антисептика і накласти на неї герметичну оклюзійну пов'язку.

У положенні напівсидячи, забезпечивши проведення оксиге­нотерапії, хворого транспортують у хірургічне відділення. Плев­ральну порожнину дренують, а пізніше проводять первинну хі­рургічну обробку рани та її ушивання.

Особливу небезпеку для життя хворого являє собою кла­панний пневмоторакс, який перебігає за інспіраторним ти­пом. Він може бути зовнішнім і внутрішнім.

Зовнішній клапанний пневмоторакс виникає в разі утворен­ня клапанів із м'яких тканин ранового каналу грудної стінки. Під час вдиху клапан відкривається і повітря засмоктується в плевральну порожнину. Під час видиху краї рани змикаються, що перешкоджає виходу повітря.

Внутрішній клапанний пневмоторакс розвивається в разі ушкодження великого бронха або легені.

Під час кожного наступного вдиху об'єм повітря, що засмок­тується, збільшується, легеня при цьому швидко спадається, се­редостіння зміщується в здоровий бік, а діафрагма втискується в

черевну порожнину. За таких умов вентиляція здорової легені неможлива, і розвивається напружений пневмоторакс.

У таких випадках потрібно негайно провести декомпресію грудної порожнини. Виконують плевральну пункцію (у 7 —8-му міжреберні по задній пахвовій лінії). При зовнішньому клапан­ному пневмотораксі необхідно накласти оклюзійну пов'язку. Хво­рого в положенні напівсидячи транспортують у хірургічне (то- ракальне) відділення. Встановлюють дренаж у 2-му міжребер'ї по середньоключичній лінії. При внутрішньому клапанному пнев­мотораксі його переводять у відкритий: негайно виконують пунк­цію товстою голкою, після чого проводять повноцінне дренуван­ня плевральної порожнини.

Гемоторакс — це накопичення крові в плевральній порожни­ні, яке спостерігається майже при кожній травмі грудної клітки. Він зумовлений ушкодженням парієтальних судин, розривом па­ренхіми легень, рідше — ушкодженням судин середостіння або надходженням крові через розрив діафрагми.

Розрізняють малий, середній і великий гемоторакс.

При малому гемотораксі кров заповнює реброво-діафрагмо­вий синус, при середньому — плевральну порожнину до ниж­нього кута лопатки, при повному — усю плевральну порожнину.

При швидкому накопиченні великої кількості крові в плевра­льній порожнині розвивається масивний гемоторакс. Він супро­воджується порушенням вентиляції і гіповолемічним шоком.

Хворого в положенні напівсидячи транспортують у хірургіч­не (торакальне) відділення.

Після катетеризації вен і відновлення ОЦК плевральну по­рожнину дренують. Якщо виділилося багато крові (1л), прово­дять торакотомію з метою гемостазу. Рекомендується реінфузія автокрові.

Емфізема виникає внаслідок накопичення повітря в ткани­нах. Розрізняють підшкірну емфізему й емфізему середостіння.

При підшкірній емфіземі повітря, яке потрапило в плевраль­ну порожнину при пневмотораксі, під час дихання або кашлю проникає через дефект плеври в підшкірну клітковину, звідки поширюється на груди, шию і живіт.

Серйозним ускладненням травми грудної клітки є медіасти- нальна емфізема. Вона розвивається внаслідок проходження по­вітря через надрив медіастинальної плеври, розриву трахеї, вели-

ких бронхів чи тканини легені. Повітря здавлює серце і судини середостіння. Під час пальпації визначається крепітація.

При підшкірній емфіземі великих розмірів у підшкірну кліт­ковину вводять кілька коротких товстих голок. При медіасти- нальній емфіземі потрібно ліквідувати причину її розвитку. З ме­тою декомпресії проводять дренування клітковини середостіння (супрастернальна медіастинотомія).

Закрита травма грудної клітки. її класифікація наведена на схемі 6.

Забій грудної клітки виникає внаслідок удару тупим предме­том або падіння на груди. Хворі скаржаться на локальний біль у ділянці забою, що посилюється під час вдиху; спостерігається набряк у ділянці ушкодження, іноді утворюються гематоми.

Хворим призначають анальгетики. За наявності гематоми роб­лять пункцію, відсмоктують кров і накладають стисну пов'язку.

Стиснення грудної клітки нерідко поєднується з переломами ребер, ушкодженням органів грудної клітки. При тривалому та інтенсивному стисненні грудної клітки розвивається травматич-

на асфіксія. Симптомокомплекс травматичної асфіксії характе­ризується важким станом хворого, задишкою і слабким пульсом. У важких випадках хворий непритомніє.

Шкіра в ділянці голови, шиї і грудної клітки (вище від груд­них сосків) стає яскраво-червоною. Привертають до себе ува­гу множинні фіолетові або фіолетово-чорні дрібні крововиливи. Крововиливи спостерігаються також на слизовій оболонці рото­вої порожнини і трахеї, на кон'юнктиві і сітчастій оболонці очей, на барабанній перетинці. У хворого виникають порушення слуху і зору, розлади мовлення.

Лікування включає протишокові заходи, призначення серце­вих глікозидів і анальгетиків, інгаляцій кисню. Проводять ваго- симпатичну блокаду. Якщо ушкоджені органи грудної клітки, призначають відповідне лікування. При нетривалому стисненні грудної клітки без ушкодження її органів хворі швидко одужу­ють.

Закриті травми грудної клітки часто супроводжуються пере­ломами ребер. Останні частіше зустрічаються в дорослих, ніж у дітей. Можуть бути одиничними або множинними. Кожне ребро може бути ушкоджене у 2 —3 місцях. Кінці зламаних ребер мо­жуть травмувати парієтальну плевру і тканину легень, що при­зводить до розвитку пневмотораксу і підшкірної емфіземи.

Перелом ребра супроводжується різким болем, який має чіт­ку локалізацію і посилюється під час дихальних екскурсій або кашлю. Спостерігається відставання під час дихання відповідної половини грудної клітки. Під час пальпації виявляють локальну болючість і крепітацію в місці перелому, а під час аускульта­ції — ослаблення дихання на боці травми.

При подвійному переломі кількох ребер утворюються "вік­на" — своєрідний ребровий клапан. Під час дихання цей фраг­мент грудної клітки флотує. Уражені ділянки рухаються парадо­ксально — усередину під час вдиху (оскільки в цю фазу внутріш- ньоплевральний тиск нижче від атмосферного) і назовні під час видиху (внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний).

Значна частина легені не бере участі в акті дихання, порушу­ється весь механізм вентиляції легень. Спостерігаються задиш­ка, ціаноз, тахікардія. АТ спочатку підвищується, а потім розви­вається швидко прогресуюча дихальна і серцево-судинна недо­статність.

Характер перелому уточнюють під час рентгенологічного до­слідження.

Перша медична допомога, яку надає фельдшер, включає зне­болювання, іммобілізацію ребер і боротьбу з гіпоксією. Застосо­вують ненаркотичні анальгетики. Основним методом знеболю­вання є новокаїнова блокада міжребрових нервів. Для профілак­тики і лікування плевропульмонального шоку виконують шийну вагосимпатичну блокаду за A.B. Вишневським. Проводять перидуральну аналгезію.

Іммобілізацію ребер проводять шляхом накладання кругової м'якої або легасопластирної фіксувальної пов'язки. Проте перший метод різко обмежує дихальні екскурсії обох половин грудної клітки і сприяє розвитку гіпостатичної пневмонії. Лейкопластир- на пов'язка подразнює шкіру, спричинює еритему. Ці пов'язки застосовують лише під час транспортування хворого.

За наявності дихальної недостатності проводять ПІВЛ.

Переломи ключиці зустрічаються часто як у дітей, так і в до­рослих. Неповні підокісні переломи ключиці трапляються в ді­тей. Частіше спостерігаються переломи середньої і зовнішньої третини ключиці, рідше — акроміального її кінця.

Проксимальний відламок ключиці зміщується вгору і назад, дистальний — униз і трохи наперед.

Перша медична допомога полягає у введенні анальгетиків. Потім проводять репозицію відламків і фіксують їх за допомо­гою шини Кузьмінського, ватно-марлевих кілець Дельбе або гіп­сових пов'язок.

Закрита травма грудної клітки здебільшого супроводжується ушкодженням внутрішніх органів.

Ушкодження легені виникає внаслідок поранення її гострими відламками зламаних ребер. Можливий розвиток гемопневмото- раксу і колапсу легень.

При забої легені відбувається деструкція її паренхіми (аль­веол і капілярів) з геморагічною інфільтрацією. Рання діагнос­тика складна, оскільки клінічні симптоми неспецифічні.

При деяких травмах (наприклад, при раптовому гальмуван­ні) нерідко виникає кардіоперикардіальний забій. Він проявля­ється порушеннями серцевого ритму та гострою серцевою недо­статністю.

Розрив бронхів клінічно перебігає дуже важко. Основні його симптоми — задишка, наростаючий ціаноз, підшкірна і медіас- тинальна емфізема, які зумовлені напруженим пневмотораксом.

Потерпілих слід негайно госпіталізувати.

Поранення грудної клітки можуть бути проникними і не­проникними, а останні — з ушкодженнями внутрішніх органів або без таких ушкоджень. Непроникні поранення грудної клітки можуть бути наслідком військової, вуличної, виробничої або по­бутової травми. Розрізняють одиничні, множинні і комбіновані поранення. За характером ранового каналу ці рани можуть бути наскрізними, тангенціальними і сліпими.

При ножових пораненнях рана лінійна, мало кровоточить. Потерпілий не відчуває сильного болю. Наскрізні вогнепальні рани мають неглибокий рановий канал, а при сліпих вогнепаль­них пораненнях можна пропальпувати кулю та осколок у товщі м'яких тканин грудної клітки.

Надаючи першу медичну допомогу, фельдшер повинен про­вести туалет рани, накласти асептичну пов'язку і госпіталізувати хворого.

Проникні поранення грудної клітки можуть бути без ушко­дження органів грудної клітки або з ушкодженням останніх.

Проникні поранення грудної клітки без ушкодження внутрі­шніх органів є причиною розвитку пневмотораксу, гемотораксу та емфіземи.

При ушкодженні легень хворого турбують біль, кровохаркан­ня і задишка. Розвиваються пневмоторакс або пневмогемоторакс, підшкірна емфізема.

Поранення серця або перикарда можуть бути вогнепальними або колото-різаними. Часто вони поєднуються з пораненням ле­гень. Рана розміщується в проекції серця або поблизу цієї ділян­ки. З рани виділяється кров. Стан хворого важкий. Шкірні по­криви бліді, спостерігається ціаноз. Пульс частий, слабкий. АТ знижений. Під час перкусії виявляють розширення меж серцевої тупості, а під час аускультації — приглушеність.

На догоспітальному етапі накладають на рану асептичну по­в'язку, на ділянку серця — міхур з льодом. Проводять про­тишокові заходи. Хворого транспортують у положенні напів- сидячи.

Гнійно-запальні захворювання легень. До них відно­сять; 1) гострий абсцес легені; 2) хронічний абсцес легені; 3) ган­грену легені.

Розрізняють такі гострі абсцеси легень: 1) за локалізацією - центральні і периферійні; 2) за патогенезом — аспіраційні, пост- пневмонічні, травматичні, гематогенно-лімфогенні, септичні; 3)за кількістю — одиничні і множинні.

Гострі абсцеси легень можуть ускладнюватися емпіємою плев­ри, піопневмотораксом, легеневою кровотечею, метастатичними гнояками.

Гострі абсцеси в 50 —90 % випадків є ускладненням пневмонії. У 18 % випадків причиною виникнення абсцесів є аспірація сто­ронніх тіл.

Абсцеси легень можуть бути спричинені і травмою легеневої тканини.

У перебігу гострих абсцесів легень виділяють 2 фази:

1)фазу гострого інфекційного запалення і гнійно-некротич- ної деструкції, яка закінчується формуванням легеневого гнояка;

2)фазу відкритого легеневого гнояка, яка настає після про­риву його в бронх.

Захворювання, як правило, має гострий початок. З'являється сухий або вологий кашель з виділенням невеликої кількості сли­зового мокротиння. Спостерігаються гарячка, задишка і тахікар­дія. Під час натискування на ділянку грудної клітки (відповідно до локалізації абсцесу) або постукування над гнояками, які фор­муються, виникає біль (симптом Крюкова).

Якщо абсцес розташований на периферії легені і ближче до її поверхні, то перкуторний звук може бути притупленим. Під час аускультації дихання стає жорстким, іноді типово бронхіаль­ним, нерідко вислуховуються крепітація і шум тертя плеври. Якщо абсцес локалізований глибоко, то перкуторних і аускультатив- них змін немає. У периферійній крові виявляють нейтрофіль- ний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збіль­шення ШОЕ.

У 1-й фазі гострого абсцесу легені під час рентгеноскопії в зоні ураження сегментів спостерігається запальна інфільтрація без чітких меж.

Ознаки гострого легеневого нагноєння з'являються в 2-й фазі патологічного процесу, коли сформований гнояк сполучається з

трахеобронхіальним деревом. Починає виділятися гнійне мокро­тиння, часто з прожилками крові. У посудині мокротиння роз­шаровується на 3 шари. Воно містить велику кількість лейкоци­тів, детриту, кристали жирних кислот, корки Дітріха та еластич­ні волокна.

Якщо прохідність бронхів під впливом лікування відновлю­ється в ранні терміни, то стан хворого швидко поліпшується. Протягом найближчих днів нормалізуються температура тіла, показники крові. Зменшується виділення мокротиння, а невдов­зі воно припиняється. Під час рентгенологічного дослідження ви­являють порожнину з рівними внутрішніми контурами, оточену вузькою зоною запальної інфільтрації. До кінця 2-го місяця від початку захворювання на місці порожнини утворюється ділянка пневмосклерозу, що виявляють на рентгенограмі.

У разі недостатнього спорожнення абсцесу гарячка не змен­шується, продовжує виділятися гнійне мокротиння, посилюють­ся анемія та ознаки гнійної інтоксикації. Під час рентгенологіч­ного дослідження в легені виявляють одну або кілька порожнин з горизонтальним рівнем рідини. Навколо них видно зону запаль­ної інфільтрації.

Якщо гострий абсцес протягом 2 міс не виліковується, то діа­гностують хронічний абсцес.

Хронічні абсцеси легень можуть бути одиничними і множин­ними, неускладненими й ускладненими (емпіємою плеври, вто­ринними бронхоектазіями, легеневою кровотечею, амілоїдозом).

Основний симптом хронічних абсцесів — кашель з виділен­ням (періодичним або постійним) гнійного мокротиння. Спостері­гається виражена хронічна гнійна інтоксикація. Під час перкусії виявляють укорочення перкуторного звуку над ураженими відді­лами легені, а під час аускультації — ослаблене жорстке дихан­ня в цих ділянках. Часто вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи.

Гангрена легень. Симптоматика гангрени легень подібна до такої при абсцесі, але вона більш виражена. Стан хворого зав­жди дуже важкий, свідомість сплутана. Спостерігаються вира­жена задишка, тривкий кашель з виділенням смердючого мокро­тиння. Під час рентгенологічного дослідження виявляють дифуз­не затемнення уражених відділів легень без чітких меж. Досить

швидко на фоні затемнення визначаються множинні порожнини різного розміру з горизонтальним рівнем рідини.

При гострих гнійно-запальних захворюваннях легень призна­чають консервативне й оперативне лікування. Консервативна те­рапія передбачає:

1)випорожнення гнояків через бронхіальне дерево (постура- льний дренаж, трансбронхіальний дренаж при бронхоскопії, че- резшкірна пункція і встановлення трубчастого дренажу при по­верхневому розміщенні гнояка);

2)стимуляцію захисних сил організму;

3)медикаментозний вплив на мікрофлору вогнища — внут­рішньовенне введення антибіотиків широкого спектра дії.

У разі неефективності антибіотикотерапії, розвитку легеневої кровотечі чи гігантських абсцесів, а також прориву абсцесу і розвитку емфіземи плеври показано оперативне втручання. Воно включає дренування порожнини абсцесу шляхом торакоцентезу, резекцію сегмента або частки легені, рідше — пневмонектомію.

Емпієма плеври — накопичення гною в плевральній порож­нині. Вона є ускладненням абсцесу або гангрени легень.

У клінічному перебігу емпієми виділяють 3 стадії.

Гостра, або серозна, стадія триває до 7 діб. У цій стадії відбу­вається утворення плеврального випоту.

Із 7-ї до 21-ї доби триває фібринозно-гнійна стадія. Наприкін­ці цієї стадії рідина накопичується в нижніх відділах плевраль­ної порожнини.

Потім настає хронічна стадія. Унаслідок відкладання фібри­ну відбувається стовщення плеври на межі плеврального випоту.

Гостра емпієма плеври може розвиватися через кілька днів після кризису пневмонії. У хворого знову з'являються озноб, біль і задишка, підвищується температура тіла. Гостра емпієма, що виникає в разі прориву гноя в плевру, перебігає особливо важко. Виникають різкий біль, дирпное і ціаноз. Розвивається піопневмоторакс. Спостерігаються гіцеремія обличчя, іноді з ці­анозом, задишка, підвищення температури тіда, тахікардія, Груд­на клщса на боці ураження відстає в акті дихання. Голосове дри- жанця ослаблене, Перкуторно визначається притуплений звук (лінія Дамуазо). Дихальні шуми не проводяться. У крові вияв­ляють високий лейкоцитоз (20 — 30 • 10⁹/л) зі зсувом лейкоци­тарної формули вліво і збільшення ШОЕ, гіпохромну анемію.

Діагноз встановлюють після проведення рентгенографії легень і торакоцентезу.

Лікування включає антибіотикотерапію (антибіотики вводять внутрішньовенно і внутрішньоплеврально), проведення пункцій з аспірацією гнійного ексудату і тривале закрите дренування. При сформованій багатокамерній емфіземі показана торакоско­пія або торакотомія. Проводять санацію плевральної порожнини і декортикацію легень.

При хронічній емпіємі плеври між легенею і парієталь- ною плеврою утворюється порожнина, яка не спадається. У ній міститься гній. Хворі скаржаться на схуднення, втрату апетиту, слабість, тривкий кашель, рецидивну гарячку, біль і наявність гнійних виділень з нориці на грудній стінці.

Під час об'єктивного обстеження виявляють западання груд­ної клітки, звуження міжребрових проміжків, кіфосколіоз, обме­ження дихальних екскурсій у відповідній половині грудної клітки.

Перкуторно визначається притуплення, дихальні шуми не проводяться.

Діагноз встановлюють за результатами рентгенографії і плев­ральної пункції.

Консервативна терапія включає антибіотикотерапію, дезінток­сикацію, відновлення гомеостазу.

Проводять лікування вакуумними апаратами, торакоскопію із санацією плевральної порожнини, декортикацію легень, ради­кальну плевректомію.

Рак легень. З 1974 до 1999 р. захворюваність на рак легень в Україні зросла з 17,9 до 29,1 на 100 000 населення.

Рак легень ^ злоякісна пухлина, яка вирізняється різнома­нітністю макроскопічних і гістологічних форм.

Розрізняють центральний і периферійний рак легень. Цент­ральний рак виникає з епітелію великих бронхів — головних, часткових абр сегментарних; периферійний — з епітелію брон­ха, калібр якого менше від {салібру сегментарного.

Центральний рак легень характеризується такими симптома­ми, як кашель, наявність прожилків крові в мокротинні, гаряч­ка, задишка.

Периферійний рак легень перебігає безсимптомно. Перші про­яви захворювання з'являються тоді, коли пухлина досягає вели­ких розмірів.

Клінічна картина зумовлена проростанням пухлини в плевру або грудну клітку, іноді розпадом пухлини з розвитком перифо- кального запалення.

Розрізняють 4 стадії раку легень:

I стадія — невелика обмежена пухлина великого бронха, що росте ендо- або перибронхіально; чи невелика пухлина дрібних та найдрібніших бронхів, що не проростає в плевру. Ознак мета­стазування немає;

II стадія — така сама або більших розмірів пухлина, що не проростає в плевру і суміжні органи. Наявні одиничні метастази у регіонарних лімфатичних вузлах;

III стадія — пухлина проростає в перикард, грудну стінку, середостіння, діафрагму. Наявні множинні метастази в регіонар­них лімфатичних вузлах;

IV стадія — пухлина поширюється на грудну стінку, середостін­ня, діафрагму, плевру. Наявні регіонарні або віддалені метастази.

Рак Пенкоста (рак верхньої частки легені) може спричинити симптоми, зумовлені ураженням плечового сплетення і симпати­чних гангліїв. Виникають біль і слабість у верхній кінцівці, її набряк. Розвивається синдром Горнера.

Діагноз встановлюють за допомогою рентгенографії органів грудної клітки (пухлина може мати вигляд вогнища, інфільтра­ту або ателектазу), комп'ютерної томографії, бронхоскопії, медіа- стиноскопії, торакоскопії, біопсії лімфатичного вузла.

При раку легень можна застосовувати хірургічне лікування (лобектомія, розширена лобектомія або пульмонектомія), про­меневу терапію і хіміотерапію.

Прогноз несприятливий. Більшість хворих помирає через 1 — 1,5 року.

Захворювання молочної залози. У дорослої жінки мо­лочна залоза складається з 15 — 24 окремих часток, які розділя­ються прошарками сполучної тканини. Ці частки поділяються на дрібні часточки, які мають протоки, котрі направляються вглиб молочної залози, розгалужуються і переходять у так звані аль­веолярні ходи, які з'єднуються і направляються до грудного соска.

Молочна залоза вкрита 2 листками сполучнотканинної фасції-

Кровопостачання молочної залози забезпечують внутрішня та зовнішня грудна артерія і гілки міжребрових артерій. Венозним відтік здійснюється через міжреброві і внутрішні вени.

Лімфа від зовнішніх квадрантів молочної залози відтікає до пахвових лімфатичних вузлів, від внутрішніх — у парастерналь- ні лімфатичні вузли.

Обстеження молочної залози розпочинають з огляду у вер­тикальному положенні (спочатку з опущеними, а потім з підня­тими руками). Визначають контури і величину кожної залози, їх симетричність, стан шкіри. Під час огляду молочних залоз мож­на виявити зміщення, асиметрію, деформацію і зміну рівня роз­міщення грудного соска, зморщення шкіри, набряк або гіперемію, виділення із соска.

Під час пальпації визначають консистенцію залози. Паль­пують пахвові, над- і підключичні лімфатичні вузли.

Фельдшер або медсестра повинні навчити жінку проводити самообстеження молочних залоз. Його проводять, згідно з ре­комендаціями ВООЗ, 1 раз на місяць після менструації.

Жінка повинна проводити огляд перед дзеркалом з опущени­ми, а потім з піднятими вгору руками. Слід звернути увагу на такі моменти:

стан шкіри (стягнуті або набряклі ділянки);

стан грудного соска (втягнення соска або зменшення радіуса ареоли);

наявність або відсутність виділень із соска або кірки на ньому.

Пальпацію молочних залоз проводять у горизонтальному по­ложенні. Під лопатку підкладають валик. Пальпують кожну мо­лочну залозу.

Визначають, чи є в молочній залозі вузли, ущільнення або ін­ші зміни. Пальпують пахвові і надключичні ділянки. Обережно стиснувши пальцями сосок, перевіряють, чи є виділення з нього.

Для діагностики захворювань молочної залози застосову­ють такі дослідження: цитологічне дослідження виділень із сос­ка молочної залози або пунктата об'ємних утворень молочної залози, термографію, безконтрастну і контрастну мамографію, УЗД, радіоізотопне сканування, лімфографію, флебографію, біопсію.

Мастит — запальний процес у молочній залозі, який розви­вається найчастіше (у 90 % випадків) у післяпологовий період (лактаційний мастит).

Захворювання спричинюють стрептококи, стафілококи і киш­кова паличка.

Виникненню маститу сприяють такі фактори:

наявність на сосках тріщин;

застій молока (лактостаз);

порушення особистої гігієни;

раніше перенесені інфекційні захворювання.

Виділяють серозну, інфільтративну і гнійну стадію гострого маститу.

За локалізацією розрізняють: а) поверхневий абсцес молоч­ної залози; б) абсцес у товщі молочної залози; в) ретромамарний мастит.

Захворювання розпочинається гостро. Температура тіла під­вищується до 39 — 40 °С, виникають сильний біль у молочній за­лозі, озноб.

Під час огляду виявляють гіперемію молочної залози. Вона збільшена, напружена. Пальпаторно визначають болючий ін­фільтрат, без чітких меж. Часто виявляють лімфангіїт, регіонар- ний лімфаденіт.

Фельдшер повинен накласти пов'язку на уражену молочну залозу. З неї потрібно зціджувати молоко.

Проводять ретроградну новокаїнову блокаду, призначають ан­тибіотики і сульфаніламідні препарати. Якщо зціджування моло­ка неможливе, з метою припинення лактації призначають парло- дел (по 0,005 г 2 рази на день протягом 4 — 5 днів).

У разі несприятливого перебігу захворювання мастит перехо­дить в інфільтративну стадію.

За неефективності лікування маститу в інфільтративній ста­дії настає стадія нагноєння. Розвивається абсцедивний або флег­монозний мастит.

При абсцедивному маститі спостерігаються гарячка, озноб, біль у молочній залозі. Під час пальпації виявляють різку болю­чість, розм'якшення інфільтрату, флуктуацію.

У разі поширення запалення розвивається флегмонозний ма­стит. Загальний стан хворої важкий. Спостерігається гарячка. Молочна залоза різко збільшена, пастозна. Інфільтрат охоплює всю залозу.

Лікування хірургічне. Роблять розрізи вздовж вивідних про­ток молочної залози, не травмуючи грудний сосок і ареолу.

За визначенням ВООЗ (1984), мастопатія — це фібриноз­но-кістозне захворювання, яке характеризується спектром про-

ліферативних змін тканин молочної залози і порушенням спів­відношення епітеліального і сполучнотканинного компонентів.

Хворі скаржаться на тупий біль у молочній залозі, який по­силюється в передменструальний період. Якщо переважає зало­зистий компонент, то дифузно ущільнюється вся молочна зало­за або її ділянка. У разі переважання фіброзу під час пальпації виявляють щільні ділянки. Якщо переважає кістозний компо­нент, пальпують множинні кісти, чітко відмежовані від прилег­лих тканин.

При вузловій формі мастопатії пальпуються окремі утворен­ня без чітких меж, не зрощені зі шкірою.

Лікування консервативне. Призначають гестагени (похідні норетистерону і прогестерону), андрогени (похідні тестостерону), антипролактинові препарати (бромокриптин), мікродози йоду, вітаміни. З раціону виключають чай, каву, шоколад.

Фіброаденома — пухлина, яка розвивається в жінок віком 30 — 35 років. Уражуються одна чи обидві молочні залози. Під час пальпації виявляють пухлини розміром 1—4 см, які мають щільноеластичну консистенцію, не зрощені з прилеглими ткани­нами. Вони можуть рости і деформувати молочну залозу.

Оскільки фіброаденома може малігнізуватися, її потрібно ви­далити.

Захворюваність на рак молочної залози значно збільшилася за останні 10 років. Це захворювання виникає в однієї з 9 жінок.

Факторами ризику є:

сімейний рак молочної залози;

пізня менопауза;

пізні перші пологи чи відсутність пологів;

фіброкістоз і атипова гіперплазія молочної залози.

Розрізняють вузлові (1 або кілька вузлів) і дифузні форми раку молочної залози.

У початкових стадіях рак молочної залози не завжди ви­являється пальпаторно і візуально. Доклінічна стадія триває 3 — 8 років.

Спочатку пухлина не викликає неприємних відчуттів. Вона щільна, часто хрящуватої консистенції. Уражений відділ молоч­ної залози може зменшитися в розмірі і деформуватися. У деяких випадках пухлина виступає над рівнем шкіри. Пухлина майже не зміщується або нерухлива. Шкіра над нею втрачає еластич-

ність, стає малорухливою. Вона зрощується з пухлиною, має ви­гляд лимонної шкірки. Привертають до себе увагу втягнення і фіксація грудного соска, іноді — кров'янисті виділення з нього.

У пахвовій ділянці можна виявити збільшені, щільні, нерух­ливі, неболючі лімфатичні вузли.

Розрізняють 4 клінічні стадії раку молочної залози:

І стадія — пухлина менше ніж 2 см у діаметрі, лімфатичні вузли не змінені, віддалених метастазів немає;

ІІ стадія — пухлина 2 —5 см у діаметрі, пальпуються рухли­ві лімфатичні вузли у пахвовій ділянці, віддалених метастазів немає;

ІІІ стадія — пухлина більше ніж 5 см у діаметрі, можливе ло­кальне її проростання, лімфатичні вузли пальпуються і в інших ділянках, віддалених метастазів немає;

IV стадія — наявні віддалені метастази.

Розрізняють такі клінічні форми раку молочної залози:

1)інфільтративну — характеризується швидким ростом і тіс­туватою консистенцією пухлини, що не має чітких меж;

2)набрякову — характеризується збільшенням розмірів мо­лочної залози і набряком шкіри;

3)лімфангіїтичну — характеризується наявністю червоподіб­них тяжів, які йдуть до пахвової ділянки;

4)виразкову — характеризується некрозом і утворенням ви­разок;

5)бешихоподібну — характеризується ураженням шкіри, п гіперемією;

6)панцирну — характеризується ущільненням шкіри.

Лікування раку молочної залози хірургічне. Застосовується

модифікована мастектомія (радикальна або паліативна), проста чи радикальна мастектомія та ін.

Призначають також променеву терапію, комбіновану хіміоте­рапію, гормональну терапію.

Догляд за хворими після операцій на органах грудної по­рожнини і мастектомії має певні особливості.

Усі такі операції досить травматичні. Після операції хворих перевозять у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Хворий повинен лежати на спині, подушку під голову класти не треба. Після пробудження інтубаційну трубку або повітровід виймають із трахеї. Хворому надають положення напівсидячи,

припіднявши головний кінець ліжка. Хворий повинен дихати зволоженим киснем. Періодично слід відсмоктувати мокротиння (за допомогою катетера або аспіратора).

У плевральну порожнину часто вводять дренажну трубку для евакуації рідини і повітря.

Медична сестра повинна слідкувати, щоб дренаж був герме­тичним. У разі появи симптомів колапсу легень необхідно негай­но викликати лікаря, який замінить дренаж і відкачає вміст плев­ральної порожнини, унаслідок чого легені розправляються. Якщо з дренажу виділилося більше ніж 50 мл свіжої крові, медич­на сестра також повинна повідомити про це лікарю. З 1-ї доби після операції медсестра має проводити з хворим дихальну гім­настику.

Пов'язку замінюють наступного дня після операції, у подаль­шому — через кожні 2 дні.

Після мастектомії, як правило, залишають дренаж у пахвовій ямці для відтоку крові і лімфи. Хвора повинна лежати на спині. Головний кінець ліжка треба припідняти. Оскільки втрата молоч­ної залози травмує жінку, під час першої перев'язки медична сестра повинна закрити від хворої операційну рану. З 2-го дня потрібно виконувати фізичні вправи (розробка суглобів верхньої кінцівки з метою профілактики контрактур).