49.Обтурационная толст-чная неп-ть.Причины, патог-з, диагн-ка, диф диагн-ка.

Причины. вследствие закупорки просвета кишечника опухолью, исходящей из кишечной стенки, сдавления кишечника опухолью извне, сужения просвета кишечника при рубцовом или воспалительном процессе, закупорки просвета кишечника клубком аскарид, инородным телом, кишечным камнем (крупный желчный конкремент, копролит), копростаза (алиментарная непроходимость). Наиболее частой причиной обтурационной непроходимости являются опухоли толстого кишечника, особенно левой половины его

.патогенез Обтурационная непроходимость толстой кишки при раке и дивертикулите редко сопровождается нарушениями кровообращения. Исключение составляют случаи, когда сохранена функция илеоцекального клапана. При этом толстая кишка продолжает растягиваться до тех пор, пока не произойдет перфорация. Согласно закону Лапласа, натяжение стенки трубки прямо пропорционально ее радиусу и внутреннему давлению. Перфорация чаще возникает в слепой кишке, которая имеет наибольший радиус и, следовательно, подвергается более сильному растяжению, чем другие отделы толстой кишки. Если диаметр слепой кишки превышает 10—12 см, вероятность перфорации особенно велика.

Диагостики.Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости (чаши Клойбера). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия

Диф. Диагноз Диф диагноз стрый аппендицит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит (калькулезный и бескаменный), панкреатит, прободение брюшнотифозной язвы, ущемление грыжи (внутреннее и наружное), внематочную беременность, заболевания женских половых органов, необходимо исключить и заболевания органов, расположенных вне брюшной полости и дающих сходную с кишечной непроходимостью клиническую картину: почечную колику, острую задержку мочи, заболевания центральной нервной системы, легких и плевры, склероз коронарных сосудов, отравление свинцом и др. кишечную непроходимость от острого панкреатита, при котором вследствие раздражения брюшины наступает парез кишечника с последующим метеоризмом и изнуряющей рвотой. Кроме анамнеза, на помощь приходят лабораторные исследования - анализ крови на а-амилазу и ацетилрезистентную липазу, мочи на а-амилазу.У больных кишечной непроходимостью следует провести тщательный осмотр грыжевых ворот (паховый и бедренный каналы, белую линию живота, область пупка и др.), так как ущемленные грыжи во многих случаях могут явиться причиной непроходимости.Большое значение при дифференциальной диагностике придается рентгенологическому исследованию, так как наличие горизонтальных уровней в кишечнике подтверждает диагноз кишечной непроходимости. Однако необходимо помнить, что горизонтальные уровни отсутствуют при высоких заворотах тонкого кишечника, а также при тромбозах брыжеечных сосудов.

Лечение. При обтурационной кишечной непроходимости, вызванной опухолью толстой кишки, лучшие результаты дает двухмоментная операция, когда при экстренном вмешательстве операция ограничивается цекостомией, а резекция кишки с опухолью производится во второй этап, после ликвидации явлений непроходимости.

Экстренная операция — лапаротомия — является единственной мерой спасения жизни больного при прободении толстой кишки.

Возникновение перфорации злокачественного новообразования является показанием к экстренной операции. При этом объем оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли и должен быть ограничен самыми необходимыми манипуляциями без претензий на их радикальность в онкологическом отношении.

Операцией выбора при перфорации опухоли толстой кишки является выведение из брюшной полости пораженного опухолью ее участка с резекцией и формированием раздельной двуствольной колостомы (операция Микулича).

При невозможности выведения пораженного опухолью участка кишки из брюшной полости в качестве крайней меры следует:

1) ввести в перфорационное отверстие дренажную трубку, закрепить ее кисетным швом;

2) подвести к месту перфорации толстую дренажную трубку и отграничивающие тампоны;

3) ушить перфорационное отверстие с подведением и тампонадой большим сальником к линии швов, подвести дренажную трубку и отграничивающие тампоны.