30.Холедохолитиаз.Клин.Диагностика.Дифдиа.Леч.

Осложнениями калькулезного холецистита являются холедохолитиаз, Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном протоке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Улиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза чаще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем боль шинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. У некоторых больных (1—4 %) возможно первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях.Клинника Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свободно поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к восстановлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни называют вентильными. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит. Желтуа является основным признаком. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.ДиагностикаНаиболее информативными являются ретроградная панкреатохолангиорентгенография чрескожно-чреспеченочная холангиография, а также контрастное исследование желчных путей под контролем УЗИ или лапароскопии. Менее информативные:УЗИ., холецистохолангиографии (достоверность 70—85 %), особенно при внутривенном введении кон­трастного вещества. Прямым признаком холедохолитиаза является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря при повышении уровня билирубина в крови свыше 0,02—0,03 г/л резко нарушается функциональное состоянигепатоцитов, поэтому указанные методы холецистохолангиографии неприменимы. Лечение Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения: - срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания - отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия) Экстренная операция:экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненнымперитонитом Срочную операцию (1-2сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой. Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита. Консервативное лечение -"холод, голод и покой". 1. Постельный режим 2. Диета - водно-чайная пауза. 3. Спазмолитики 4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь. 5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому. Холецистэктомия. Доступ: по Федорову -начинают от срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо паралелльно реберной дуге , на 2-3 см ниже ее.В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толщекоторой перевязывают a. Epigastrica superior .В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки.Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.