Противопоказания к проведению прививок

К прививкам допускаются здоровые люди, однако в профилактической работе врач часто сталкивается с необходимостью определения противопоказаний к вакцинации у детей и взрослых с различными патологическими состояниями. Патологические состояния, которые являются основанием для постоянного отвода от прививок на основании действующих противопоказаний (см. приложение 2), встречаются редко, их суммарная частота не достигает 1%. Другая группа состояний (например, острые заболевания) требуют лишь отсрочки в проведении иммунизации — в этих случаях не следует использовать термин «отвод», поскольку подлежащий вакцинации ребенок (или взрослый) фактически включен в список вакцинируемых и за ним проводится наблюдение с целью определения момента, когда вакцинация станет возможной.

Противопоказания, требующие отсрочки иммунизации, следует дифференцировать для каждого препарата и подходить индивидуально к каждому прививаемому. В настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, существуют следующие противопоказания к прививкам:

• острые заболевания, сопровождающиеся повышенной температурой более 38,5С или систематическим общим расстройством;

• тяжелые побочные реакции после введения предыдущей дозы такой же вакцины;

• выраженный иммунодефицит.

Следует также соблюдать рациональные интервалы между прививками против разных инфекций. Интервалы между прививками разными живыми вакцинами должны быть не менее 4 недель. Не следует проводить прививки на протяжении максимального инкубационного периода людям, бывшим в контакте с источником инфекции (кроме прививок против данной инфекции). Но в случае угрозы жизни ребенку, карантин по любому заболеванию не является абсолютным препятствием к иммунизации и в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода. При острых заболеваниях введение препаратов специфической профилактики откладывается до выздоровления.

Не выделяют противопоказания для проведения экстренной профилактики столбняка и прививок против бешенства, однако и здесь необходимо помнить об индивидуальном подборе препаратов для каждого прививаемого.

Поствакцинальные реакции и осложнения

Поствакцинальные реакции. Поствакцинальная (прививочная) реакция – состояние организма, характеризующееся кратковременным, по большей части субъективно оцениваемым изменением характера его функционирования. Объективно это проявляется в изменении функционального состояния систем обеспечения гомеостаза, как правило, не выходящем за пределы физиологической нормы и носящем компенсированный характер. В отдельных случаях поствакцинальные реакции могут рассматриваться как пограничные с патологическим состоянием. Изменения субъективных и объективных показателей в таких случаях выходят за пределы нормы, но являются кратковременными (не более 7 суток). Поствакцинальные реакции подразделяются на местные и общие. Местные развиваются непосредственно в месте введения препарата. При парентеральном введении интенсивность местной реакции оценивается следующим образом: гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см – слабая реакция; инфильтрат диаметром 2,6-5,0 см – средней силы; инфильтрат диаметром свыше 5 см или инфильтрат при наличии лимфангита с лимфаденитом – сильная реакция.

Выраженность общей реакции принято оценивать в основном по степени повышения температуры. Реакция считается слабой – при температуре 37-37,5С, средней – при 37,6-38,5С, сильной при температуре выше 38,5С. Помимо степени повышения температуры могут быть использованы и другие критерии, например, понижение артериального давления, рвота, кратковременное обморочное состояние после введения брюшнотифозных вакцин, диспептические расстройства после применения холерной вакцины, выраженность конъюнктивита, катаральных явлений в носоглотке, интенсивность сыпи после иммунизации коревой вакциной.

Сильная местная поствакцинальная реакция с инфильтратом более 8 см в диаметре или инфильтратом при наличии лимфангита с лимфаденитом и сильная общая реакция с температурой тела выше 40С по вреду, наносимому организму привитого, могут быть приравнены к постпрививочным осложнениям. Поэтому препарат, вызвавший такие реакции, для проведения последующих прививок не применяется. Если в инструкции по применению соответствующего препарата указано иначе, то необходимо руководствоваться инструкцией.

Поствакцинальные осложнения. Поствакцинальные осложнения – это болезненные реакции, отличающиеся по времени наступления, силе и качеству от обычных, свойственных данному препарату реакций. Патологические процессы, возникающие в поствакцинальном периоде, подразделяются на:

1. собственно поствакцинальные осложнения, развитие которых явилось прямым следствием проведенной прививки (анафилактический шок, поствакцинальный энцефалит и др.);

2. осложнения, связанные с нарушением правил асептики во время проведения прививки и инокуляции вместе с вакциной посторонних микроорганизмов;

3. обострение хронических болезней и активизация латентной инфекции (туберкулеза, ревматизма, бронхиальной астмы и др.);

4. патологические процессы, связанные с интеркуррентной инфекцией, присоединившейся в поствакцинальном периоде.

В этих случаях вакцинальный процесс может способствовать утяжелению и осложненному течению интеркуррентной инфекции (респираторно-вирусной, стафилококковой, менингококковой и др.). В свою очередь интеркуррентная инфекция может обусловить более тяжелое течение вакцинального процесса.

Все случаи осложнений, развившихся после применения бактерийных, вирусных и сывороточных препаратов, подлежат специальному учету в соответствии с инструкцией «О порядке регистрации, представления информации и расследованию поствакцинальных осложнений» Приказа Минздрава Беларуси № 275 от 1 сентября 2000 г. «О дальнейшем совершенствовании календаря профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении». При выявлении осложнения после иммунизации или подозрения на него врач (фельдшер) обязан уведомить об этом главного врача медицинского учреждения. Главный врач обеспечивает:

1. своевременную госпитализацию больного в стационар, где ему должна быть оказана специализированная медицинская помощь, в том числе реанимация;

2. направление экстренного извещения (ф.058-у), внеочередного и заключительного донесений в территориальный центр гигиены и эпидемиологии в сроки и порядке, указанном в постановлении МЗ РБ № 29 от 27 июля 2000 г. «Об утверждении порядка предоставления внеочередной информации об эпидемических и других осложнениях, происшествиях и организации работы по их локализации и ликвидации».

Территориальный ЦГЭ осуществляет первичную регистрацию осложнения с дальнейшим уточнением клинического диагноза, принимает участие в проведении лабораторных исследований материала от больного, информирует областной (Минский городской) ЦГЭ.

Областные и Минский городской ЦГЭ о каждом выявленном случае осложнения после прививки сообщают по телетайпу, факсу или телефону в Республиканский ЦГЭ. РЦГЭ сообщает о выявленном осложнении в Министерство здравоохранения (ГУГЭП, ГУЛПП) и, в необходимых случаях заводу-изготовителю вакцины.

Расследование осуществляется комиссией, назначенной управлением здравоохранения облисполкома и комитетом по здравоохранению Мингорисполкома.

В состав комиссии включаются заинтересованные специалисты (педиатры, невропатологи, фтизиатры, аллергологи и др.) с обязательным участием врача-эпидемиолога.

Результаты расследования оформляют актом. Акт расследования направляется в РЦГЭ, который после анализа направляет его в Министерство здравоохранения для принятия решения.

При расследовании необходимо руководствоваться сроками возникновения осложнений после вакцинации (табл. 2).

Таблица 2

Сроки возникновения осложнений после вакцинации

Осложнение (заболевание)	Вакцина	Срок
Анафилактический шок	АКДС, АДС, ЖКВ, ВГВ, ИПВ	До 24 часов
Коллаптоидное состояние — снижение мышечного тонуса, резкое побледнение, потеря сознания, сонливость, сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность.	АКДС	от 5 до 7 дней
Энцефалопатия — нарушение мозговых функций ЦНС; — генерализованное или фокальное повышение внутричерепного давления; — нарушение сознания > 6 часов, судороги; — медленные волны на ЭКГ	АКДС, АДС, ЖКВ, ЖПВ	от 3 до 7 дней от 3 до 15 дней
Резидуальное судорожное состояние: — эпизод судорог при Т < 39оС, если они отсутствовали до и повторялись после вакцинации	АКДС, АДС, АД-М ЖКВ, ЖПВ	3 дня 15 дней

В целях профилактики поствакцинальных осложнений необходимы:

• безупречная техника проведения прививок, прежде всего строгое соблюдение асептики;

• соблюдение установленных сроков проведения прививок;

• выявление противопоказаний;

• своевременное проведение оздоровительных мероприятий;

• использование методов щадящей иммунизации.