- •Введение
- •Восприимчивость, иммунитет и иммунный ответ организма человека Основные иммунологические понятия
- •Параметры постпрививочного иммунитета
- •Препараты, используемые для иммунопрофилактики инфекционных болезней
- •Вакцины
- •Анатоксины
- •Иммунные сыворотки и иммуноглобулины
- •Условия хранения вакцин
- •Организация иммуноинопрофилактики инфекционных болезней Виды профилактических прививок
- •Календарь профилактических прививок
- •Организация прививочной работы
- •Противопоказания к проведению прививок
- •Поствакцинальные реакции и осложнения
- •Оценка эпидемиологической и иммунологической эффективности иммунопрофилактики
- •Правовые основы иммунопрофилактики
- •Расширенная программа иммунизации
- •Иммунопрофилактика антропонозных инфекций Иммунопрофилактика туберкулеза
- •Иммунопрофилактика дифтерии, коклюша, столбняка
- •Иммунопрофилактика столбняка
- •Иммунопрофилактика полиомиелита
- •Иммунопрофилактика кори, эпидемического паротита, краснухи
- •Иммунопрофилактика вирусного гепатита в
- •Иммунопрофилактика вирусного гепатита а
- •Иммунопрофилактика брюшного тифа
- •Иммунопрофилактика холеры
- •Иммунопрофилактика менингококковой инфекции
- •Иммунопрофилактика гриппа
- •Иммунопрофилактика герпетической инфекции
- •Иммунопрофилактика зоонозных инфекций Иммунопрофилактика бешенства
- •Иммунопрофилактика бруцеллеза
- •Внутрикожная проба с аллергеном бруцеллезным
- •Иммунопрофилактика клещевого энцефалита
- •Иммунопрофилактика сибирской язвы
- •Иммунопрофилактика туляремии
- •Внутрикожная проба с аллергеном туляремийным жидким
- •Иммунопрофилактика чумы
- •Иммунизация детей из групп риска*
- •Календарь профилактических прививок*
- •4. Заболевания и состояния, не являющиеся противопоказаниями к иммунизации (ложные противопоказания)
- •Календарь профилактических прививок Австралии
- •Календарь профилактических прививок России
- •Литература
- •Оглавление
Иммунопрофилактика антропонозных инфекций Иммунопрофилактика туберкулеза
Прививочные препараты. Иммунопрофилактика туберкулеза проводится с использованием вакцины БЦЖ и БЦЖ-М-вакцины. Оба препарата представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глутамината натрия. Вакцины имеют вид белой высушенной массы. Одна ампула содержит 0,5-1,0 мг вакцины БЦЖ, что составляет соответственно 10 или 20 доз препарата по 0,05 мг. Вакцина БЦЖ-М в ампуле составляет 0,5 мг, что равняется 20 дозам по 0,025 мг препарата.
Вакцина БЦЖ предназначена для активной иммунизации против туберкулеза и применяется при:
первичной вакцинации здоровых доношенных детей;
возрастных ревакцинаций.
Вакцина БЦЖ-М предназначена для щадящей иммунопрофилактики туберкулеза и применяется при:
вакцинации в роддоме недоношенных новорожденных с массой тела при рождении 2000 г и более;
вакцинации в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более перед выпиской из стационара;
вакцинации в поликлиниках детей, не получивших прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям;
ревакцинации контингентов декретированных возрастов в случае отсутствия БЦЖ-вакцины.
Способ применения и дозировка. Перед применением вакцину БЦЖ разводят специальным растворителем с соблюдением правил асептики. После разведения одна прививочная доза (0,05 мг) должна находиться в объеме 0,1 мл. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия света, помещая ампулы в цилиндр из темной бумаги, и употреблять сразу после разведения. Вакцину вводят в дозе 0,1 мл, строго внутрикожно, на границе верхней и средней трети плеча. Дозы, способ и место введения БЦЖ-вакцины при вакцинации и ревакцинации одинаковы.
Календарь иммунизации.
Первичную вакцинацию (однократно) против туберкулеза осуществляют новорожденным детям на 3-4 день жизни.
Недоношенных детей с массой тела менее 2кг, а также детей, не вакцинированных в родильном доме по медицинским противопоказаниям, вакцинируют в поликлинике БЦЖ-М вакциной.
Дети старше 2-х месяцев, не вакцинированные в период новорожденности, прививаются в поликлинике после постановки туберкулиновой пробы при отрицательном ее результате.
Дети прививаются повторно в том случае, если через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации у них не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная. Дети, у которых дважды после вакцинации или ревакцинации рубчик не развился, в дальнейшем не прививаются.
Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту.
Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Ревакцинацию против туберкулеза разрешается проводить одновременно с ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ).
Если ребенок не получил прививку в 7 лет, а иммунизируется по индивидуальному календарю и неинфицирован, ревакцинацию ему проводят до 14 лет.
Не подлежат иммунизации лица с положительной и сомнительной реакциями на пробу Манту, а также имевшие осложнения на предыдущие введения БЦЖ и БЦЖ-М вакцин (келлоидный рубец, региональный лимфаденит, холодные абсцессы, язвы, генерализованная инфекция БЦЖ).
В случае длительного медицинского отвода от вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М иммунизацию следует начинать с АКДС и полиомиелитной вакцин, а по окончании срока медотвода от БЦЖ (БЦЖ-М) приступать к иммунизации против туберкулеза.
Реакция на введение БЦЖ-вакцины. На месте введения вакцины образуется папула белого цвета, исчезающая обычно через 15-20 минут. В дальнейшем специфическая местная реакция проявляется в виде инфильтрата размером 5-10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. В ряде случаев появляется пустула. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.
У вакцинированных в период новорожденности прививочная реакция появляется через 4-6 недель; после ревакцинации местные прививочные реакции могут появиться уже на первой неделе после проведенной прививки. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2-4 месяцев, а у части детей в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик размером 2-10 мм в диаметре.
Следует избегать механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки во время водных процедур.
Проверка прививочной реакции проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после прививки с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения у организованных детей регистрируются в карте профилактических прививок (ф.063/у) и медицинской карте развития ребенка (ф.026/у); у неорганизованных детей — в ф.063/у и в истории развития ребенка (ф.112/у).
При отсутствии вакцинального знака и отрицательной реакции Манту с туберкулином необходимо повторить прививку. В этих случаях вакцинация БЦЖ-вакциной может быть произведена повторно не ранее, чем через 2 года после безуспешной вакцинации, а ревакцинация — через 1 год.
Осложнения после иммунизации вакциной БЦЖ. Осложнения после вакцинации или ревакцинации БЦЖ-вакциной обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (от 0,001 до 2,5% от общего числа привитых). К осложнениям относят:
1. Подкожные холодные абсцессы. Развитие холодного абсцесса связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ под кожу или с введением больших доз вакцины. Холодный абсцесс безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации). В течение 2-3 месяцев происходит его самостоятельное рассасывание.
2. Поверхностная язва. На месте введения вакцины БЦЖ может появиться поверхностная язва диаметром 10 мм и более. Это осложнение обычно развивается на 3-4 неделе после ревакцинации.
3. Лимфадениты регионарных лимфатических узлов. Поствакцинальные лимфадениты регионарных к месту введения вакцины БЦЖ лимфатических узлов обычно отмечаются у первично вакцинированных детей. Характерно увеличение, иногда размягчение лимфатических узлов с образованием свищей и последующей кальцинацией, выявляемой рентгенологически. Они появляются через 2-3 месяца после прививки при наличии нормальной местной реакции, в ряде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки.
4. Келоидные рубцы. Келоидные рубцы представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае очень высоко проведенной прививки, что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту.
5. Остеиты. Остеиты возникают чаще у детей с иммунодефицитными состояниями. Описано учащение остеитов при использовании ряда серий вакцин некоторых фирм. Клинически протекают как костный туберкулез, поражают чаще трубчатые кости, выявляются через несколько месяцев после прививки.
6. Генерализованная БЦЖ-инфекция. Это осложнение встречается очень редко, в основном у детей с иммунодефицитами (частота у новорожденных 1-4 на 1 млн привитых, в старшем возрасте — 3,5 на 1 млн привитых). Протекает по типу общего тяжелого заболевания с поражением различных органов и разнообразной клинической симптоматикой. Часто сочетается с рецидивирующей гнойной инфекцией. При аутопсии обнаруживаются милиарные бугорки и очаги некроза, из которых удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.
С целью снижения числа поствакцинальных осложнений в регионах с благоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу для вакцинации всех новорожденных может быть использована вакцина БЦЖ-М.
Противопоказания. Противопоказания к вакцинации и ревакцинации БЦЖ-вакциной общие, хотя имеются некоторые особенности (табл. 3 и 4).
Таблица 3
Противопоказания к вакцинации новорожденных против туберкулеза
№ п/п |
Нозологические формы |
Допустимость прививки вакциной БЦЖ-М |
1. |
Недоношенность. |
При достижении массы тела 2000 г и более. |
2. |
Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье. |
Абсолютно противопоказана. |
3. |
Врожденные ферментопатии. |
Абсолютно противопоказана. |
4. |
Внутриутробное инфицирование, сепсис. |
Через 6 месяцев после выздоровления. |
5. |
Гемолитическая болезнь новорожденных. |
Через 6 месяцев после выздоровления. |
6. |
Перинатальные поражения мозга. |
Через 3 месяца после выздоровления, по заключению невропатолога. |
7. |
Гнойно-воспалительные заболевания кожных покровов. |
Через 1 месяц после выздоровления. |
8. |
Контакт с детьми с гнойно-септическими заболеваниями кожных покровов (групповые заболевания). |
Через 10 дней после выписки из роддома вакциной БЦЖ. |
Таблица 4
Противопоказания к ревакцинации БЦЖ-вакциной
№ п/п |
Нозологические формы |
Допустимость прививки |
1. |
Инфицированные туберкулезом или туберкулез в прошлом. |
Противопоказаны. |
2. |
Положительная реакция Манту с 2 ТЕ. |
Противопоказаны. |
3. |
Осложненные реакции на предыдущее введение БЦЖ. |
Противопоказаны. |
4. |
Злокачественные болезни крови и новообразования. |
Противопоказаны. |
5. |
Аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения. |
В стадии ремиссии, по заключению специалистов. |
6. |
Острые заболевания или обострения хронических заболеваний. |
Не ранее 1 месяца после выздоровления (ремиссии). |
7. |
Иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция. |
По заключению специалиста после иммунологического обследования. |
8. |
Лечение иммунодепрессантами, кортикостероидами, лучевая терапия. |
Через 12 месяцев после окончания лечения. |
Состояние иммунитета. Поствакцинальный противотуберкулезный иммунитет является нестерильным, т.е. в результате иммунизации формируется невосприимчивость к заражению дополнительными дозами микобактерий, а не к ранее попавшим в организм. Состояние нестерильного иммунитета сохраняется до тех пор, пока в организме циркулируют живые микобактерии авирулентного вакцинного штамма. Вакцинация предупреждает развитие остро текущих распространенных форм туберкулеза, способствует доброкачественному характеру первичного туберкулеза, ведет к уменьшению бурно протекающих генерализованных форм болезни. Основным показателем приобретенного иммунитета и его напряженности является последующее развитие положительной туберкулиновой реакции (поствакцинальная аллергия) у 94-100% первично привитых детей. Поствакцинальная аллергия развивается через 6-8 недель и сохраняется в течение 5-7 лет.
Аллергодиагностика туберкулеза. Аллергическая внутрикожная проба с туберкулином применяется для:
своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими реакциями на туберкулин);
отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза;
определения инфицированности детского и подросткового населения.
С этой целью используется единая внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина ППД-Л в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении). Препарат представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ в 0,1 мл, имеющего вид бесцветной прозрачной жидкости.
При постановке пробы Манту на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи необходимо обработать 70% этиловым спиртом, просушить и после этого внутрикожно ввести 0,1 мл (1 доза) туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула типа «лимонной корочки» размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета.
Учет пробы Манту проводится через 72 часа. Измеряется поперечный размер инфильтрата в миллиметрах. Гиперемия учитывается только при отсутствии инфильтрата. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной — при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной – при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Гиперергическими считаются реакции у детей и подростков с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.
К инфицированным по пробе Манту относятся лица, у которых при наблюдении в динамике:
а) отмечается впервые положительная реакция (инфильтрат 5 мм и более);
б) стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм и более;
в) отмечается усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции на 6 мм и более в диаметре;
г) отмечается усиление положительной реакции менее, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии.
Проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам. Туберкулиновая проба проводится до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Если проба Манту производится после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после введения гаммаглобулина.
Здоровым, давно инфицированным туберкулезом и с положительной поствакцинной туберкулиновой чувствительностью детям и подросткам другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки ее результатов.
С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам до 17 лет систематически один раз в год независимо от предыдущего результата.
Детям, непривитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.
В случае установления «виража» туберкулиновой реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза другие прививки должны проводиться не раньше, чем через 6 месяцев после его выявления.
С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ-вакциной проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится в декретированных возрастных группах — 6-7 лет. Ревакцинацию проводят неинфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, у которых проба Манту дала отрицательный результат.