Осложнения острой дыхательной недостаточности и их устранение.

• Токсическое действие кислорода

• Осложнения, связанные с эндотрахеальной интубацией

• Баротравма: пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, бронхоплевральный свищ

• Вторичные пневмонии и другие инфекции

• Лобарный ателектаз

• Аритмия

• Аспирация желудочного содержимого

• Легочная эмболия

• Неисправности респиратора и аварии

• Осложнения, связанные с проведением реанимационных мероприятий:

• Избыточное введение жидкости

• Электролитные и метаболические нарушения

• Недостаточное питание

• Нарушения со стороны других органов

• Депрессия, «психоз реанимационного отделения»

2. Миогенные нарушения дыхания.

К миогенным нарушениям дыхания могут быть отнесены состояния, при которых нарушения биомеханики дыхательного акта определяются расстройствами нормального ритмичного сокращения дыхательных мышц, что обычно обеспечивает смену газовой среды в легких. Они могут определяться двумя основными механизмами: судорожным сокращением дыхательной мускулатуры либо нейропаралитическими расстройствами. В результате последних нарушается возможность генерирования мышечного сокращения при повреждении или нарушении одного из этапов формирования и прохождения нервного импульса от центров регуляции дыхания на уровне спинобульбарных образований до мионеврального синапса.

3. Судорожные нарушения дыхания.

Судорожные нарушения дыхания возникают на фоне эпилептического или эпилептоидного приступа генерализованных судорог. Выраженность нарушений зависит не только от распространенности судорог, но и длительности приступа. Значение имеет не только значительное ограничение вентиляции легких, но и резкое возрастание потребности в кислороде на фоне мышечных судорог. Такие нарушения могут возникать уже, в связи с одиночным эпилептическим припадком, который длится 2–3 мин и сменяется коротким коматозным состоянием, переходящим в глубокий сон. Возможен и другой генез судорог, как центральный, так и периферический.

Клиническая картина судорожного припадка у значительной части больных эпилепсией характеризуется стереотипной, часто хорошо известной пациенту и очень короткой аурой, которая проявляется ложным восприятием действительности: появлением чувства страха, головокружения, замирания в груди, вкуса определенной пищи во рту. После ауры или даже без нее наступает потеря сознания с приступом генерализованных тонических судорог, которые сменяются клоническими. Больной издает громкий крик и падает с выраженным напряжением мышц лица, конечностей и туловища. Вследствие внезапного падения и судорог, пациент может получить ушибы различных частей тела. Лицо такого пациента бледное, цианотичное. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Наступает спазм дыхательной мускулатуры. Клоническая фаза судорог очень часто сопровождается прикусыванием языка и выделением изо рта окрашенной кровью пены. Обычно наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. После возвращения сознания выявляется полная амнезия припадка. Пациент испытывает вялость, разбитость, головные боли, боли в мышцах.

Если эпилептические припадки следуют друг за другом с очень короткими паузами и при этом не восстанавливается сознание, такое состояние рассматривается как эпилептический статус (ЭС). В этих случаях кислородное голодание головного мозги становится драматическим для судьбы пациента. Одной из частых причин летальных исходов у таких больных являются поздние сроки начала врачебной помощи: если лечение начато в течение первого часа с момента развития ЭС, стойкое устранение судорог достигается в 92–95 % случаев, в сроки от 3 до 6 ч – только у половины пациентов, после б ч – только у 1/4 больных в ЭС, остальные погибают на фоне мозговой гипоксической комы.

Кроме эпилепсии, в происхождении которой существенное значение имеет генетический фактор, судорожными эпилептиформными припадками или даже ЭС могут проявляться опухоли и травмы головного мозга, острые менингиты и энцефалиты, иногда нарушения мозгового кровообращения, а также некоторые острые отравления и эндогенные интоксикации. Однако выраженность нарушений внешнего дыхания при эпилептиформных судорожных припадках редко достигает уровня ЭС.

Одиночные эпилептические припадки приходится дифференцировать от синкопальных состояний. Иногда с судорожными припадками может протекать истерия, судорожный синдром наблюдают при тетании.

Судорожный припадок в связи с тетанией может наблюдаться у пациентов, перенесших резекцию щитовидной железы или тиреоидэктомию, а также при тепловых судорогах. Типичными для тетании, наряду с тоническими судорогами мышц туловища, являются карпопедальные симптомы: кисти принимают вид «руки акушера» (симптом Труссо), стопы находятся в эквиноварусной позиции с сомкнутыми пальцами. Из-за тонического сокращения круговой мышцы рта губы вытягиваются вперед – как при попытке свистнуть, постукивание по козелку уха вызывает сокращение мускулатуры на той же стороне лица (симптом Хвостека). Дыхание в связи с судорогами нарушено умеренно, что проявляется изменением его глубины и ритма с цианозом лица.

Иногда внезапный приступ тонико-клонических судорог оказывается проявлением столбняка, развившегося вследствие инфицирования небольших ран, царапин, внедрения инородных тел, загрязнения трещин кожи стоп.

Для генерализованного столбняка изначально патогномонична классическая триада симптомов: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Челюсти такого больного плотно сжаты, он не может поднять голову от подушки и широко открыть рот; язык часто прикусывается. Однажды возникнув, эти симптомы нарастают, тонические, судорожные сокращения постепенно захватывают все группы произвольных мышц, распространяясь на мимическую мускулатуру. Мышцы дистальных отделов конечностей не вовлекаются, симптома «руки акушера» не бывает, сознание больного полностью сохранено.

Клонические судороги при столбняке частые, изнурительные, вызывающие глубокие расстройства дыхания. На высоте судорожного припадка возможно возникновение ларингоспазма и остановки дыхания – асфиксический криз, который может быть смертельным. Приступы судорог сопровождаются цианозом лица, резким повышением САД и венозного давления: подкожные вены, особенно на шее, набухшие. Характерна гипертермия (до 40–41 °С). Резкое ограничение дыхательных экскурсий и аспирация слюны и трахеальной слизи создают основу для развития застойной и аспирационной пневмонии.

Терапевтическая тактика. Лечение судорожного припадка зависит от его длительности и меньше определяется его генезом. При единичном эпилептическом припадке пациента следует уложить на мягкое ложе, подложив под голову подушку, расстегнуть одежду для облегчения дыхания, дать ему обычные противосудорожные препараты, которые были ему назначены ранее. Если есть тенденция к возникновению повторных припадков, внутривенно медленно ввести 10 мг диазепама (сибазона, седуксена) или 5 мг мидазолама (дормикума).

В тех случаях, когда судорожные припадки следуют один за другим, в/м введение 0,5 г тиопентал натрия или бревитала. Временное снижение судорожной активности используют для проведения окончательного противосудорожного лечения - тиопентал-натрий в разведении 1:500 со скоростью 0,5 мл/мин. Если достигают успокоения пациента, то с прекращением инфузии анестетика не спешат: лишь через 12 ч делают перерыв для выявления надежности разрешения ЭС.

Альтернативой считают медленное (несколько минут) внутривенное введение 20 мг диазепама с последующим вливанием 240 мг эуфиллина. Как правило, это количество препарата купирует генерализованный судорожный припадок. Затем устраняется механическая асфиксия: осматривают полость рта, удаляют твердые инородные тела (зубные протезы) и рвотные массы, вводят воздуховод Гведела.

В настоящее время препаратом первого выбора для купирования генерализованных судорог любого происхождения считается мидазолам, водорастворимый диазепин, эффективно снимающий даже затяжной эпилептический припадок в дозе 5- 10мг. Такое же действие он оказывает и при симптоматическом ЭС и столбняке. В тех случаях, когда предполагается тетаническпй судорожный синдром, для купирования судорог вводят 10 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида или 20 мл – кальция глюконата, иногда на фоне небольшой дозы сибазона или мидазолама.

При столбняке генерализованный судорожный припадок удается купировать только большими дозами диазепинов, иногда в сочетании с капельным введением барбитуратов по ходу транспортировки в стационар.

После снятия ЭС пациента следует транспортировать в стационар. Тяжесть его состояния и остаточные проявления нарушений дыхания и действия противосудорожных препаратов требует, чтобы такого пациента обязательно сопровождал врач. Желательны введение ротового или носового воздуховода либо предварительная интубация трахеи. Если у больного за время оказания неотложной помощи на месте не восстановились сознание и защитные рефлексы верхних дыхательных путей, введение барбитуратов и мидазолама приходится продолжить до поступления пациента в стационар.