12. Анафилактический шок

Это состояние, обусловленное иммуноопосредованной декомпенсацией кровообращения с тканевой гипоксией на фоне нарушения микроциркуляции, которое развивается в сенсибилизированном организме после повторного поступления в него аллергена. В основе анафилактического шока лежит аллергическая реакция немедленного типа.

В патогенезе такого шока выделяют 3 стадии: иммунологическую, иммунохимическую и патофизиологическую.

В иммунологическую стадию формируется сенсибилизация (повышенная чувствительность) организма. Она начинается с момента первичного поступления в организм аллергена, выработки на него иммуиоглобулинов Е (IgE) и продолжается до прикрепления последних к специфическим рецепторам мембран тучных клеток и базофилов.

Фаза сенсибилизации в среднем продолжается 5–7 суток, хотя после введения готовых антител (сывороток) она сокращается до 18–24 часов. Сенсибилизация организма бывает скрытой, длится несколько лет и даже всю жизнь.

С момента повторного поступления аллергена в уже сенсибилизированный организм начинается иммунохимическая стадия. В эту стадию аллерген взаимодействует с двумя фиксированными на рецепторах тучных клеток или клеток-базофилов молекулами IgE. Вследствие этого в присутствии ионов кальция тучные клетки и базофилы теряют грануляции с высвобождением биологически активных веществ (гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, кининов, гепарина, простагландинов и других).

Клинически действие биологически активных веществ проявляется зудом кожи, сыпью, отеком тканей, ларинго-и бронхоспазмом, отеком гортани, отеком легких, гипотензией, тахикардией, аритмией, болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей. Гипотензия бывает результатом критической гиповолемии вследствие глубокой вазодилатации и «выпотевания» плазмы в интерстиций на фоне повышения проницаемости мембран эндотелия капилляров. При этом в течение 3–5 минут объем циркулирующей крови может уменьшиться на 20–40 %. Бронхоспазм обусловлен действием гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, простагландинов , тромбоксана.

На практике к анафилактическому шоку принято относить и анафилактоидные реакции, так как клинические проявления и принципы лечения их одинаковы, а дифференцировать такие нарушения сложно. Кроме того, для диагностики их необходимо много времени и подтверждение иммунологическими реакциями.

В основе анафилактоидных реакций лежит неиммунный механизм: прямое высвобождение гистамина под влиянием ксенобиотиков – мышечных релаксантов, контрастных веществ, декстранов и других. Такие реакции возникают без сенсибилизации организма. Они неожиданно развиваются у пациентов, которые ранее подобные препараты не получали. Сенсибилизация организма к пенициллину, биомицину бывает у людей, употреблявших в пищу мясо птицы и скота, для выращивания которых использовались антибиотики.

Анафилактический шок и анафилактоидные реакции чаще всего осложняют лекарственную терапию, диагностические вмешательства, укусы пчел, ос и других перепончатокрылых. Шок возникает преимущественно после введения пенициллина и его аналогов стрептомицина, анальгина, витамина В, кокарбоксилазы, новокаина, папаверина, иммунных сывороток. Любое лекарственное средство, кроме глюкозы и поваренной соли, способно вызвать аллергию.

Наиболее часто лекарственный шок развивается после внутривенного введения фармакологических препаратов, так как эволюционно к этому пути попадания в организм аллергенов не подготовлена специфическая иммунологическая система контроля. Другое дело – попадание аллергена в организм через дыхательные пути или пищеварительный тракт: прохождение аллергенов через эти ворота не сопровождается вредными для иммунной системы последствиями. Однако 10 % людей из общей популяции с генетически обусловленной аллергической и атопической готовностью может умереть, если аллерген попадет в дыхательные пути или пищеварительный тракт.

Общая летальность от шока достигает 25 %.

Доза и способ введения в организм аллергена не играют роли для развития анафилактической реакции. Скорость клинических проявлений шока – от нескольких секунд или минут до нескольких часов (1,5–2) от начала контакта с аллергеном. Чем короче этот промежуток, тем тяжелее протекает шок.

В клинической картине шока выделяют 5 вариантов: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный.

Наиболее часто развивается типичный вариант. Больной внезапно становится беспокойным, у него возникает чувство страха смерти или, наоборот, депрессия; отмечается общая слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы, прилива крови к языку, лицу, голове, шум и звон в ушах, головокружение, головная боль, нарушается зрение и снижается слух; затрудняется дыхание на вдохе, а затем и на выдохе, беспокоят чувство тяжести за грудиной, боли в области сердца и в животе. Обнаруживаются: гиперемия кожи или ее бледность с цианозом; сыпь, отек век, губ, лица; обильная потливость; тахикардия, аритмия, глухость тонов сердца, понижение систолического и, особенно, диастолического АД (последнее может снизиться до 0); одышка, кашель, выделяется пена изо рта. В легких выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы или определяются участки «немого» легкого (при бронхоспазме). Сознание нарушается вплоть до комы, начинаются клонические судороги конечностей или развернутые судорожные припадки; акты дефекации и мочеиспускания непроизвольные.

У больных гемодинамическим вариантом шока преобладают жалобы, свидетельствующие о нарушении функции кровообращения. Признаки декомпенсации функций органов дыхания и ЦНС выражены меньше, чем у больных типичным вариантом шока. Исход болезни, если лечение своевременное и правильное, благоприятен. Этот вариант шока следует дифференцировать от инфаркта миокарда, ИБС. Для этого используют данные ЭКГ.

Асфиксический вариант шока чаще развивается у страдающих хроническими легочными болезнями. У них преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности вследствие отека гортани, ларинго- и бронхоспапма, интерстициального или альвеолярного отека легких. У тяжелых больных к этим симптомам присоединяются признаки нарушения функций ЦНС и кровообращения. Этот вариант шока необходимо дифференцировать от приступа бронхиальной астмы. Если лечение будет несвоевременным и неадекватным, возможен смертельный исход.

Церебральный вариант шока выявляется редко. Для него характерны преимущественно признаки поражения нервной системы: сильная головная боль, психомоторное возбуждение, чувство страха смерти, гиперестезии, парестезии, нарушение сознания, судороги по типу эпилоптиформных, ригидность мышц затылка, симптомы отека мозга, дыхательная аритмия, непроизвольные мочеиспускания и дефекация. Отличать этот вариант шока следует от нарушений мозгового кровообращения. Возможен смертельный исход.

Особую опасность представляет неправильная трактовка признаков абдоминального варианта шока. Для него типичны: тошнота, рвота, отек языка, метеоризм, умеренное снижение АД до 70/30 мм рт. ст., тахикардия, боли в животе, симптомы раздражения брюшины. Судороги бывают редко, нет сильного выраженного бронхоспазма, расстройства сознания неглубокие.

Дифференцировать абдоминальный вариант шока следует от прободной язвы желудка и кишечника, острой кишечной непроходимости, абдоминальной формы инфаркта миокарда. Бурные перистальтические шумы, завершение метеоризма профузным поносом, данные ЭКГ больше свидетельствуют о развитии шока. Симптомы «острого живота» появляются через 20–30 минут после обнаружения первых признаков шока.

Различают острое злокачественное (молниеносное), доброкачественное, абортивное, затяжное и рецидивирующее течение анафилактического шока.

Острое злокачественное течение чаще обнаруживается у больных типичным вариантом шока. Больной не успевает высказать жалобы. За 3–30 минут у него развиваются коллапс (появляются бледность, цианоз, пульс становится нитевидным, резко снижается АД), кома, нарастает острая дыхательная недостаточность. Кожно-вегетативные нарушения не характерны (по-видимому, из-за неэффективности кровообращения). Сыпь может возникнуть позже – через 30–40 минут после нормализации гемодинамики. Отмечаются резистентность к противошоковой терапии и признаки нарастания отека легких. Диагноз же часто ставят ретроспективно.

При остром доброкачественном течении шока определяются оглушение, умеренные нарушения функций дыхания и кровообращения. Высокоэффективна противошоковая терапия.

Абортивное течение шока – наиболее благоприятное для больного. Симптомы типичного варианта шока быстро и легко купируются, как правило, без применения лекарственных средств.

Затяжное течение выявляется во время активной противошоковой терапии типичного варианта шока на препараты пролонгированного действия (например, на бициллин). У больного обнаруживается устойчивость к противошоковой терапии, которая способствует развитию тяжелой полиорганной недостаточности. Поэтому требуется комплексное лечение.

О рецидивирующем течении свидетельствует развитие повторного шокового состояния через 4–5 часов и даже через 10 суток после первоначального купирования его симптомов. Иногда рецидивы протекают более остро и тяжело и они более резистентны к противошоковой терапии, чем первичный шок. Такое течение типичного варианта шока наблюдается у больных на препараты пролонгированного действия.

На выходе из шока у больных нередко появляются озноб, одышка, боли в области сердца, лихорадка.

Осложнения шока: аллергический миокардит, инсульты, инфаркт миокарда, гепатит, гломерулонефрит, полиневриты, энцефаломиелит.

Причины смерти: механическая асфиксия, острая сосудистая недостаточность, отек мозга, вклинение мозга, отек легких, острая левожелудочковая недостаточность.

Диагностика анафилактического шока, если установлена связь нарушений с аллергеном, не сложна и базируется на основных признаках шока: быстром снижении АД, резком нарушении дыхания, изменениях кожи, нарушениях функций ЦНС и желудочно-кишечного тракта. В стационаре диагноз подтверждается результатами лабораторных иммунологических исследований.

Тактика. Необходима срочная, четкая, последовательная, обоснованная и адекватная терапия. Секунды промедления и суета медперсонала могут стоить жизни больному. Все больные подлежат госпитализации в отделение реанимации, а в последующем переводятся в другие отделения не менее чем на 2 недели.

Лечение. Нужно блокировать дальнейшее поступление аллергена в организм (прекратить введение лекарства, удалить жало насекомого). Обколоть место ужаления, укуса или внутримышечной инъекции препарата 0,3– 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в 3–5 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 0,26 % раствора новокаина. Приложить сюда холод (лед, грелку с холодной водой).

Уложить больного ни спину в положении по Тренделенбургу (опустить и запрокинуть голову и приподнять ноги).

Провести коррекцию угрожающих жизни нарушений дыхания (восстановить проходимость верхних дыхательных путей, наладить дыхание увлажненным кислородом, при отеке гортани интубировать трахею, обеспечить ИВЛ, выполнить конико- или трахеостомию).

При отсутствити пульсации сонных артерий, показан наружный массаж сердца. Подготовить все необходимое к дефибрилляции.

Немедленно ввести внутримышечно 0,1 % раствор адреналина – главного препарата против острой анафилаксии. Нетяжелым больным достаточно 0,3–0,5 мл адреналина подкожно. Если выявлена резкая гипотензия, адреналин следует вводить внутривенно в кардиотониче-ской и вазоконстрикторной дозе.

Если невозможно срочно для титрованных инъекций развести 1 мл (1000 мкг) 0,1 % раствора адреналина в 400 мл раствора кристаллоида, то есть приготовить раствор, в 1 мл которого содержатся 2,5 мкг адреналина, допускается медленное введение шприцем раствора адреналина в разведении 1:10 000, лучше 1:20 000, или 1:40 000 (в 1 мл такой смеси содержится соответственно 100, 50 или 25 мкг адреналина). Для приготовления раствора в разведении 1:40 000 необходимо 0,5 мл (500 мкг) 0,1 % раствора адреналина смешать с 20 мл кристаллоида. Эту смесь нужно вводить по 0,2–1 мл внутривенно с интервалами 30–60 с. в зависимости от состояния больного и отмечаемого клинического эффекта. Через систему для инфузии адреналин в разведении 2,5 мкг/мл предпочтительнее титровать со скоростью 20–60 капель в 1 минуту до нормализации АД. Такая скорость введения адреналина обусловлена быстрым (в течение 3–5 минут) его разрушением в сосудистом русле и дозозависимым фармакологическим действием. Дело в том, что адреналин в дозе 0,005–0,03 мкг/кг/мин через адренорецепторы вызывает бронходилатацию и может усугубить гипотензию.

Оптимальная доза адреналина – 0,04–0,11 мкг/кг/мин. которой реализуется бронходилатационный, кардиотони-ческий и вазоконстрикторный эффекты препарата.

Таким образом, внутривенное ежеминутное введение 3–10 мкг/мин адреналина взрослому больному массой 70–80 кг наиболее оптимально. В случае превышения этой дозы проявляется только вазоконстрикторный эффект адреналина и возможно побочное действие катехоламинов. В результате развиваются гипертензия малого круга кровообращения и отек легких.

Когда определяется тахикардия (сердечных сокращений более 130 в 1 минуту), вместо адреналина необходимо титровать норадреналин в половинной дозе. Норадреналин не вызывает бронходилатационного и кардиотонического эффектов, но чрезвычайно мощно суживает сосуды и в случае превышения дозы способствует развитию отека легких.

Если невозможно ввести адреналин в вену, нужно его (0,3–0,5 мл 0,1 % раствора) в 10 мл кристаллоида инъецировать в сердце или в корень языка.

Следует одновременно с ингаляцией кислорода и внутривенным введением адреналина наладить внутривенную инфузию плазмозаменителей (кристаллоидов, 250 мл 4 % раствора бикарбоната натрия, альбумина, рео- и полиглюкина), чтобы быстро увеличить ОЦК. Важны не химические особенности раствора, а объемная скорость его инфузии. В зависимости от тяжести шока в первые 10 минут она колеблется от 1 до 4 мл/кг/мин. Например, взрослому человеку массой 70 кг при шоке средней и тяжелой степени стартовый объем вводимых плазмозаменителей будет достигать 2 и 3 л соответственно. Инфузию следует начинать с введения кристаллоидов в 2–3 вены. В дальнейшем в стационаре необходимый объем инфузии определяется исходя из показателей ЦВД, АД и почасового диуреза.

Лечение (вторичное). Если гипотензия упорная, продолжить титрование норадреналина, адреналина в дозе 0,04–0,05 мкг/кг/мин, дополнительно увеличив количество инфузионных препаратов. В качестве кардиотонического и вазоконстрикторного средства можно использовать допмин (допамин) в дозе 3–10 мкг/кг/мин. Для этого 5 мл 4 % раствора допмина (200 мг) растворяют в 400 мл кристаллоидного раствора и титруют со скоростью 12–30 капель в 1 минуту взрослому больному массой 70–80 кг.

Чтобы ликвидировать стойкий бронхоспазм, при стабильной гемодинамике назначают эуфиллин (аминофиллин) по принципу «пульс – доза» 5–6 мг/кг (20 мл 2,4 % раствора эуфиллина) в течение 16–20 минут, затем – в поддерживающей дозе титрованием 0,5 мг/кг/час. Если эуфиллин неэффективен, показано титрование селективных в-стимуляторов: изопреналин,изадрин, алупент в дозе 0,01 мкг/кг/мин.

Когда шок протекает с кожными проявлениями, а также с целью уменьшения вероятности связывания гистамина с незанятыми гистаминовыми рецепторами, рекомендуется применить комбинацию блокаторов Н,- и Нд-рецепторов: дилразин (пипольфен), тавегил, супрастин в дозе 1–2 мг/кг внутривенно или внутримышечно и циметидин 200 мг (2 мл 10 % раствора) внутримышечно. Димедрол использовать нецелесообразно, так как он сам высвобождает гистамин.

Тяжелым больным следует ввести метилпреднизолон в большой дозе (35–50 мг/кг) или другой глюкокортикоид в эквивалентной дозе с целью уменьшить выработку вторичных медиаторов (простагландинов), восстановить капиллярный кровоток, стабилизировать мембраны, предупредить затяжное течение шока, устранить некардиогенный отек легких. Если течение шока нетяжелое, глюкокортикоиды можно не применять или назначить их в очень невысокой дозе (1–3 мг/кг) в расчете на преднизолон.

Когда выявляются гипотензия и брадикардия, вводят раствор атропина в соответствующей дозе. Другие нарушения ритма устраняют общепринятыми методами. При развитии отека легких необходимо проводить ИВЛ увлажненным через антифумиганты (антифомсилан, спирт-ректификат) кислородом (с положительным давлением в конце выдоха), продолжая инфузионную терапию до полной коррекции гиповолемии. Если нет улучшения, 1 таблетку нитроглицерина (0,0005 г) нужно класть под язык каждые 3–5 минут или 10 мг нитроглицерина развести в 100 мл 5 % раствора глюкозы и вводить взрослым больным методом титрования со скоростью 2–30 капель в 1 минуту (0,3–4,5 мкг/кг/мин), следя за уровнем АД. Назначение фуросемида (лазикса) не показано.

В случае стойкой гипертензии малого круга кровообращения целесообразно применить простагландин Е, (30–150 нг/кг/мин).

Острая левожелудочковая недостаточность уменьшается после внутривенного введения 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина с 10 мл 40 % раствора глюкозы.

Благоприятное антитоксическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие на больного оказывает тиосульфат натрия (20–60 мл 30 % раствора).

Кальция глюконат или кальция хлорид не используют из-за возможного развития осложнений, усугубления гипотензии, так как препараты кальция облегчают высвобождение биологически активных веществ.

Нельзя использовать фторотан, энфлюран для ликвидации бронхоспазма.

Профилактика анафилактического шока

Всем больным, страдающим аллергией, следует рекомендовать иметь при себе шприцы-тюбики с адреналином.

У любого больного нужно тщательно собирать аллергологический анамнез. Вместе с тем возможны скрытая сенсибилизация организма и развитие шока на любой фармакологический препарат.

Не назначать лекарственные средства без достаточных на то оснований. Необходимо хорошо знать состав сложных лекарств, которые собираетесь использовать для лечения.

Страдающему аллергией не назначать препараты с перекрестными химическими свойствами, чтобы избежать развития парааллергии: пенициллин – полусинтетические пенициллины, бициллин, цефалоспорины; левомицетин – синтомицин; супрастин – эуфиллин; пипольфен – препараты фенотиазинового ряда (аминазин, френолон,); стрептомицин – канамицин, гентамиции и другие аминогликозиды; сульфаниламиды – ПACK, новокаин, тримекаин, дикаин, лидокаин; анестезин, алмагель А, бисептол, букарбан, гипотиазид, триам-пур, фуросемид; амидопирин – бутадион, реопирин, баралгин, бруфен, анальгин, аспирин, антипирин; барби-тал (веронал) – все барбитураты, теофедрин, антастман, беллоид, валокордин, пенталгин; пиперазин – циннаризин (стугерон); фурацилин – фурадонин, фурагин, фуразолидон; кокарбоксилаза – витамин В; дермозолон – мексаза, 5-НОК, энтеросептол, интестопан; йод – раствор Люголя, радиоактивный йод, антиструмин, солутан, йодолипол.

После любой внутривенной инъекции нужно наблюдать за больным не менее 10 минут.

Можно предотвратить или уменьшить клинические проявления многих тяжелых реакций организма, если за 1–2 часа ввести комбинацию антагонистов Н,-рецепторов в дозе 0,1–0,3 мг/кг и Н.-рецепторов (например, циметидина в дозе З–б мг/кг). Использовать только один из них бывает опасно. После предварительной ингаляции кромолин-натрия (интала) благоприятно стабилизируются тучные клетки и базофилы, предупреждается высвобождение гистамина.

Результаты лечения шока улучшатся, если повысится оснащенность машин скорой помощи, врачебных кабинетов в поликлиниках, а все врачи, кроме постоянной настороженности в отношении этого осложнения, будут всегда готовы оказывать неотложную помощь больным и пострадавшим.