Дифференциальная диагностика тэла и инфаркта миокарда

Признак	ТЭЛА	Инфаркт миокарда
Анамнез	Тромбофлебит, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация	Стенокардия
Начало	Внезапное	Часто постепенное, с дестабилизации стенокардии
Характер боли	Чаще острая, связанная с дыханием	Тупая, нарастает быстро, волнообразно
Локализация боли	Чаще правая половина грудной клетки, правое подреберье	За грудиной
Иррадиация боли	Не наблюдается	В левую лопатку, плечи, шею, надчревную область
Одышка	С самого начала заболевания, не зависит от положения тела	Развивается постепенно, уменьшается при положении сидя
Цвет кожи и слизистых оболочек	Бледно-цианотичный или резкий цианоз верхней половины тела	Акроцианоз
Набухшие шейные вены	Часто	Не характерно
Данные перкуссии	Расширение сердечной тупости вправо. Возможно притупление перкуторного тона над очагом поражения	Возможно расширение сердечной тупости влево
Аускультация	Акцент и расщепление II тона над легочной артерией, шум трения плевры, ослабленное дыхание над очагом поражения	Приглушен I тон. Влажные хрипы в легких, шум трения перикарда
Пульс	Нитевидный, тахикардия или мерцание предсердии	Существенно не изменен, экстрасистолы
Артериальное давление	Резкое снижение/ предшествующее боли	Может быть снижение на высоте или после боли
Лихорадка	Может быть с 1-х суток	Со 2-3-х суток

Табл. № 9

Критерии и шкала их оценки в диагностике тэла

Критерии
I. Предрасполагающие факторы
1. Злокачественные новообразования	1
2. Флебит	1
3. Заболевание сердца	1
4. Оперативное вмешательство	1
II. Симптомы
1. Кашель	1
2. Кровохарканье	2
3. Боли в грудной клетке	2
4. Одышка	2
III. Данные объективного исследования
1. Снижение систолического артериального давления <100 мм рт. ст.	1
2. Хрипы	1
3. Повышение температуры > 37° С	1
4. Учащение пульса > 100 в минуту	1
5. Увеличение границ печени	2
6. Учащение дыхания > 16 в минуту	3
IV Рентгенологическое исследование
1. Высокое стояние купола диафрагмы	1
2. Расширение корня легкого	1
3. Сетчатоузловые затенения	2
4. Плевральные наслоения	2
5. Инфильтрация	2
V. ЭКГ-изменения
1. Блокада правой ножки пучка Гиса	1
2. Глубокие SI, QIII; TIII отрицательный	1
3. PII высокий, острый	1
4. Отклонение электрической оси вправо	2
VI. Лабораторные данные
1. Гематокрит < 35 %	1
2. ЛДГ > 450	1
3. ГЩТ >40	2
4. ГПТ >35	2
5. Билирубин > 1,2	2
6. Азот мочевины крови > 20	2
7. Количество лейкоцитов > 8000	3
8. Количество тромбоцитов < 200 000	3
9. Фибриноген < 200	1

Продолжение табл. № 9

10. Фибриноген > 350	2
11. Плазминоген < 10	2
12. Протромбиновое время > 13	2
13. Антитромбин III < 25	2
14. Продукты деградации фибрина > 10	3
15. рН>7,45	1
16. Расо2 > 40	2
17. Pао2 < 85	4
VII. Сканирование легких
1. Сегментарные и долевые дефекты перфузии
2. Вентиляционно-перфузионные расстройства
VIII. Ангипульмонография
1. «Обрыв» сосудов
2. Дефекты наполнения

Оценка и вероятность ТЭЛА:

А. Сумма менее 15 баллов – ТЭЛА маловероятна.

Б. Сумма более 20 баллов – вероятность ТЭЛА высока.

ТЭЛА имеется наверняка при A+VII+VIII и Б+VII или VIII.

Дифференциальная диагностика ТЭЛА с другими сходными заболеваниями схематично представлена в табл.10.

Интенсивная терапия. Особую трудность представляет интенсивная тера­пия молниеносной формы ТЭЛА, учитывая недостаточность дыхания и кровообращения, развивающихся у больных в течение нескольких минут. В такой ситуации меры интенсивной терапии ДН можно условно разделить на три группы: 1) поддержание жизни (включая, если необходимо, сердечно-легочную реанимацию); 2) устранение рефлекторных реакций на эмбол; 3) попытка ликвидации эмбола. В дальнейшем требуются планомерные общетерапевтические мероприятия и респираторная терапия.

Поддержание жизни. При молниеносной форме ТЭЛА нередко требуется стандартный комплекс сердечно-легочной реанимации: обеспечение проходимости дыхательных путей, экспираторные или иные методы ИВЛ, непрямой массаж сердца, введение адреналина и других необходимых медикаментов и электрическая дефибрилляция сердца. Даже при самой массивной ТЭЛА непрямой массаж сердца может оказаться эффективным, так как иногда способствует фрагментации эмбола и смещению его в более дистальные отделы легочного артериального русла.

Неэффективность непрямого массажа сердца в течение 3–4 мин (расширенные зрачки и другие признаки отсутствия искусственного или естественного кровотока) – показание к прямому массажу сердца, если для этого имеются условия и наличие специалистов.

Основные дифференциально-диагностические критерии ТЭЛА, пневмонии, спонтанного пневмоторакса и туберкулеза лёгких

Табл.№10

Признак	ТЭЛА	Пневмония	Спонтанный пневмоторакс	Туберкулез лёгких
Клинический фон	Часто хронический тромбофлебит (флеботромбоз); послеоперационный период; длительный постельный режим, сердечнососудистые заболевания	Часто предшествуют острые респираторные заболевания, острый трахеобронхит	Ограниченная буллёзная эмфизема (идиопатическая); абсцесс лёгких, кавернозный tbc; опухоль лёгких; дивертикулёз пищевода; поддиафрагмальный абсцесс и др.	Недомогание и повышенная утомляемость задолго до возникновения tbc-пневмонии
Начало болезни	Может быть подострым (дни)	Как правило, постепенное	Острое	Незаметное
Характер боли	Внезапный, типа удара кинжалом, часто постоянная расширяющаяся боль локализуется в верхней части грудины	Умеренные боли в нижних отделах грудной клетки, возникающие при глубоком вдохе, кашле	Внезапное возникновение сильных болей в грудной клетке на стороне поражения	Умеренная, чаще в межлопаточной области
Одышка	Появляется одновременно с болью, ЧД > 40 в минуту	ЧД < 30 в минуту	ЧД < 30 в минуту	Как правило, отсутствует
Цианоз	Обычно бледный или смешанный (пепельно-серый)	Акроцианоз при сливной пневмония	Нередко цианоз (при клапанном напряжённом пневмотораксе)	Не характерен
Коллапс	Довольно часто предшествует боли	Редко	Редко	Отсутствует
Набухание шейных вен	Как правило	Почти не бывает	Нередко	Не характерно
Кровохарканье	Характерно	Не характерно	Иногда бывает	Бывает
Увеличение печени	+	—	—	—

Устранение рефлекторных реакций. Это важный компонент интенсивной терапии ТЭЛА, особенно при ее молниеносной форме.

Если массивный эмбол перекрыл общий ствол легочной артерии, то лишь немедленное, как правило, неосуществимое в обычных условиях удаление эмбола трансторакальным или эндоваскулярным путем может сохранить жизнь больного. Если эмбол оставляет хотя бы 40 % легочного сосудистого русла свободным, то необходимо попытаться устранить рефлекторные реакции, прежде всего легочный артериолоспазм, бронхиолоспазм, страх, возбуждение и боль.

Сразу вводят 10000–15000 ЕД гепарина, который требуется вначале не как антикоагулянт, а как средство, снижающее немедленный эффект биологически агрес­сивных веществ. Нейролептаналгезия (смесь фентанила и дроперидола) снижает страх, боль, катехоламинемию, в связи, с чем уменьшается вероятность электрической нестабильности и остановки сердца.

Применяют внутривенным и аэрозольным путем орципреналин (алупент), эуфиллин, атропин (только при брадикардии), преднизолон, которые уменьшают артериоло- и бронхиолоспазм.

Гепаринотерапия продолжается в последующие дни (до 2 нед) с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия. Дозы уточняются по контролю свертывающей системы крови и составляют вначале около 400 ЕД/кг, постепенно снижаясь до 100 ЕД/кг. Гепарин предотвращает дистальный и проксимальный рост эмбола, предупреждает рецидивы ТЭЛА, воздействуя на источник эмболизации, и снижает рефлекторные реакции бронхов и легочных сосудов на биологически активные вещества, образующиеся в агрега­тах клеток, задерживаемых легочным капиллярным фильтром. Гепарин вводят вначале внутривенно капельно, затем дробно. Опасное осложнение гепаринотерапии – коагулопатическое кровотечение.

Тромболиз и удаление эмбола. Эту задачу решают медикаментозным (включая эндоваскулярный), а также оперативным путем.

Чаще всего тромболиз достигается внутривенной инфузией стрептазы. Проводится непрерывная инфузия стрептазы (125000–250000 ЕД) вместе с антикоагулянтом гепарином (200–300 ЕД/кг), дезагрегантом реополиглюкином (400–800 мл 10 % раствора), активаторами фибринолиза – никотиновой кислотой (2–2,5 мг/кг) и компламином (125–140 мг/кг).

Подведение тромболитической смеси непосредственно к эмболу путем катетеризации легочной артерии считается более эффективным методом. Кроме того, предпринимаются попытки эндоваскулярного удаления эмбола специальным катетером, имеющим чашеобразную присоску, с помощью которой эмбол удаляют ретроградным путем. Целесообразно с помощью обычного катетера попытаться реканализовать эмбол.

Используют также урокиназу, которая, подобно стрептазе, активирует плазминоген. Применяют также препараты, стимулирующие выброс эндогенных активаторов плазминогена – никотиновую кислоту, ксавин (компламин) и др.

В связи с опасностью кровотечения противопоказанием к медикаментозному тромболизу являются недавнее оперативное вмешательство, некупируемая артериальная гипертензия и нарушение мозгового кровообращения, язвенные поражения пищеварительного тракта и геморрагические диатезы.

Помимо кровотечений, к осложнениям тромболитической терапии стрептазой относятся выраженные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. В связи с этим применение стрептазы всегда должно сопровождаться введением преднизолона или других глюкокортикоидных препаратов.

Для оперативного удаления эмбола (кроме эндоваскулярного способа) требуются специальные условия – подготовленная хирургическая бригада, искусственное кровообращение во время операции и, разумеется, уверенность в диагнозе и точное знание расположения эмбола.

Респираторная и другие виды терапии. При любой форме ТЭЛА и любом методе ее лече­ния ДН требует применения респираторной терапии и ряда общетерапевтических мероприятий. Необходима коррекция метаболизма и органных расстройств – нормализация гемодинамики, свертывающих свойств крови, функции печени и почек, иммунореактивной системы.

Особое внимание следует уделить состоянию легких. Если при молниеносной форме ТЭЛА респираторная терапия заключается главным образом, в проведении ИВЛ, оксигенации и ликвидации бронхиолоспазма, то в дальнейшем лечебные действия должны быть расширены. ТЭЛА нарушает не только проходимость легочных сосудов и бронхиол, но и проницаемость альвеолярной стенки, вызывая интерстициальный отек. Применение стрептазы и других тромболитиков может усилить эти нарушения, так как образующиеся в избытке в ходе тромболитической терапии продукты деградации фибрина задерживаются легочным капиллярным фильтром и вызывают изменения, сходные с РДС.

Поэтому интенсивная терапия ТЭЛА должна проходить на фоне аэрозольного увлажнения мокроты, облегчающего ее дренирование, и стимуляции кашля в режиме. Вероятность ателектазирования и инфаркт-пневмонии требует использования режима НПД и ПДКВ, вибрационного и вакуумного массажа грудной клетки, а также рациональной антибактериальной терапии.