5.3. Распространенное воспаление легких.

Острые пневмонии могут возникать быстро и сразу приводить к значительным нарушениям дыхания или развиваться относительно постепенно, захватывая все новые зоны легочной паренхимы. Расстройства газообмена на таком фоне существенно зависят от изменения механических свойств легких; и приводит к стойкому нарушению отношения вентиляция / кровоток в самой легочной паренхиме.

Иногда изменения механических свойств легких доходят до уровня прогрессирующего легочного уплотнения (ПЛУ) с развитием своеобразной формы дыхательной недостаточности – синдрома острого дыхательного истощения. Этот синдром может развиваться и при других формах острого поражения легочной паренхимы (ушиба легких, синдром Мендельсона).

Дыхательные нарушения сочетаются с выраженными циркуляторными расстройствами вплоть до развития шокового состояния (септического шока) и мозговыми дисфункциями как проявлениями предельной гипоксемии и эндогенной интоксикации.

Распространенное поражение легких может развиваться очень быстро. При типичных альвеолярных пневмониях оно может начаться, казалось бы, среди полного здоровья, внезапно, с потрясающего озноба с повышением температуры до 38,5-40 °С. Одновременно с лихорадкой возникают сильные боли в боку на стороне воспаления. Хотя боль отчетливо усиливается во время кашля и при попытке глубокого вдоха, она нередко иррадиирует в область живота или плечевого пояса, создавая впечатление внутрибрюшной катастрофы или стенокардии.

Крупозная пневмония, как правило, сопровождается одышкой с тахипноэ, которые являются проявлением системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, болевого синдрома и значительного ухудшения механических свойств легких. Это и обусловливает поверхностный характер дыхания, способствующий расстройству легочного газообмена. Как следствие эндогенной интоксикации появляются головные боли, повышенная раздражительность. Может возникнуть острый психоз, который трудно купируется седативными препаратами.

Наряду с инспираторной одышкой наблюдают периферический цианоз, иногда в сочетании с гиперемией только одной половины лица на стороне легочного воспаления. Физикальные данные свидетельствуют о массивности легочного повреждения, а появление приступообразного кашля и значительного количества «ржавой» мокроты хотя и уточняет характер патологии, но мало изменяет терапевтическую тактику. При различных видах распространенного воспаления легких – при стафилококковой, легионеллезной, клебсиельной пневмониях с быстрым развитием, при геморрагической гриппозной пневмонии нарастание дыхательных нарушений может идти по другому варианту, но не менее жизнеопасному – через ПЛУ.

Первая фаза таких расстройств может рассматриваться как предфаза ПЛУ. Больной спокоен, рот закрыт, он может долго дышать через нос. При аускультации легких обнаруживают жесткое дыхание и относительно небольшое количество хрипов. Дальнейшее нарастание инфильтрации в легких проявляется стадией ранних клинических признаков ПЛУ. Состояние таких больных тяжелое: отмечается затемнение сознания, сонливость различной степени выраженности, чувство страха, беспокойство, которые выражаются в частой смене положения в постели. Во время вдоха рот открыт, выдох удлинен и происходит через не полностью сомкнутые губы. В акте дыхания крылья носа участвуют, у многих пациентов наблюдается периферический цианоз. Обычная ингаляция О₂ не улучшает состояния больного. При перкуссии грудной клетки выявляются зоны притупления перкуторного звука, при аускультации – заметное ослабление дыхания в нижних отделах легких при ограничении их подвижности. Кардиоваскулярные нарушения представлены тахикардией, умеренной системной артериальной гипотензией.

При несвоевременной госпитализации и неадекватном лечении развивается дальнейшая стадия ПЛУ – стадия прогрессирующей легочной недостаточности. Происходит углубление расстройств сознания: типичны эйфория, возбуждение, бред, более редки – апатия, сонливость. Пациент пристально смотрит перед собой, в некоторых случаях отказывается от участия в необходимых мероприятиях и процедурах. При сохранении сознания он односложно отвечает на вопросы врача, так как речь его затруднена, а разговор ухудшает дыхательный дискомфорт. Рот пациента постоянно открыт как во время вдоха, так и выдоха. Отмечается не только раздувание крыльев носа, но и несогласованность работы дыхательных мышц – выявляется втяжение межреберных промежутков и супрастернальных областей при вдохе. Цианоз кожных покровов становится центральным. Очаги притупления над легкими отчетливо увеличиваются в размерах, дыхание над ними приобретает бронхиальный оттенок. Прослушивается большое количество сухих хрипов, в нижнезадних отделах легочных полей преобладают влажные хрипы. Появляются признаки сердечной недостаточности с нарушением периферического кровообращения: становятся холодными нос, уши, стопы и кисти, несмотря на повышенную температуру тела в подмышечной или защечной областях. На таком фоне, если больной не будет немедленно госпитализирован, развивается стадия гипоксической комы с предельными нарушениями дыхания и кровообращения.

Лечение больного с данной патологией на дому – ограниченное и состоит во введении сульфокамфокаина, реже мезатона или тиурона перед госпитализацией. Инфузионная и более интенсивная медикаментозная поддержка (сердечные гликозиды, катехоламины, ингибиторы фосфодиэстеразы) может проводиться только при развитии шокоподобных расстройств гемодинамики и невозможности немедленной госпитализации больного.

Больные с распространенной пневмонией и острым развитием синдрома дыхательной недостаточности должны быть госпитализированы в ОРИТ с возможностью проведения управляемой ИВЛ в различных режимах, оперативного контроля газового состава артериальной и смешанной венозной крови и других экстренных исследований, облегчающих выбор респираторной и эфферентной терапии. Транспортируют такого пациента в положении полусидя, в сопровождении среднего медицинского работника, реже – врача. При возможности, по ходу транспортировки желательно использование ингаляции кислородом.