гипоперфузию у пациентов группы риска, которые еще не имеют гипотензии.

В течение первых 6 часов интенсивной терапии целями терапии сепсис-ассоциированной гипоперфузии должны стать:

1.ЦВД - 8-12 см водн. ст.,

2.АДср. - более 65 мм рт. ст. (определение см. в SOFA),

3.диурез - 0,5 мл/кг×ч,

4.сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии - не менее 70%. Методы достижения цели - гемодинамическая поддержка.

Гемодинамическая поддержка

Для решения данной задачи используются:

1.Инфузионно-трансфузионная терапия.

2.Вазопрессоры/Инотропы.

3.Глюкортикоиды.

Инфузионная терапия

Основными задачами первичной инфузионной терапии у больных с сепсисом являются: немедленное восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

Первичная инфузионная терапия имеет несколько особенностей:

1.Скорость введения инфузионных сред должна быть максимально допустимой (10 – 20 мл × кг × час) до стабилизации гемодинамики. После стабилизации гемодинамики необходимо снизить до необходимой для поддержания постоянной круглосуточной инфузии из расчета суточной потребности.

2.Количество зависит от степени гиповолемии.

3.Качество инфузионных растворов коллоиды:кристаллоиды в соотношении 2:1, 1:1.

4.Кристаллоиды преимущественно с содержанием соли (гипергликемия - прогностический признак отрицательного исхода, поэтому растворы глюкозы должны быть исключены).

5.Коллоиды – гидроксиэтилкрахмал, преимущественно препараты 200/0,5 и 400/0,5. Декстраны и альбумин (особенно!) из программы инфузионной терапии исключаются и применяются

лишь в случае отсутствия ГЭК, с заведомо худшими результатами лечения!

Инотропы

Низкое перфузионное давление требует включения в программу интенсивной терапии препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Основные препараты: допамин, добутамин, адреналин.

При скорости введения Добутамина:

−более 10 мкг/кг×мин преобладает α-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции,

−от 5 до 10 мкг/кг×мин определяется инотропная поддержка без тахикардии, выраженной гипертензии, ухудшения периферического кровотока, гиперлактатемии.

−менее 5 мкг/кг×мин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.

Допамин - аналогичен по действию и дозированию добутамину.

Скорость введения Адреналина для инотропной поддержки составляет 0,05-0,1 мкг×кг×мин. При этом отсутствует тахикардия, выраженная гипертензия, ухудшение периферического кровотока, гиперлактатемия.

Вазопрессоры

Скорость введения Норадреналина для вазопрессорной поддержки составляет 0,05-0,1 мкг×кг×мин.

Глюкокортикоиды

Главным итогом современных исследований является получение доказательств, которые можно суммировать следующим образом:

87