Местные анестетики:

АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ПРОТОКОЛЫ

РАБОТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

№

Мероприятия

Ответственный за

выполнение

1.

Планирование анестезий

1.1.

В начале рабочей недели получение плана операций

Заведующий

анестезиолого-

на неделю и распределение врачей анестезиологов по

реанимационным отделением.

операциям.

1.2.

Если на одном операционном столе планируется бо-

Заведующий

анестезиолого-

лее 1 операции в день, в первую очередь оперируется

реанимационным отделением, врач-

больной, имеющий выраженную сопутствующую па-

анестезиолог, оперирующий хи-

тологию. Во вторую очередь оперируется больной

рург.

либо компенсированный, либо без сопутствующей

патологии.

1.3.

Если на одном операционном столе планируется бо-

Заведующий

анестезиолого-

лее 1 операции в день, аппаратура должна быть

реанимационным отделением.

укомплектована соответствующим количеством на-

боров сменяемых элементов.

2.

После принятия решения об оперативном вмеша-

тельстве.

2.1.

Анестезиолог в понедельник:

Врач-анестезиолог,

− осматривает пациента согласно протоколу.

дублирует м/с анестезист.

− устанавливает психологический контакт с больным

и родственниками.

− выясняет индивидуальные особенности больного

(психофизиологический статус, размеры зрачков,

наличие косоглазия, протезов и т.п.).

− составляет мнения о пациенте и предстоящих опе-

рационно-наркозных особенностях.

2.2.

Знакомство с историей болезни и данными обследо-

Врач-анестезиолог.

вания.

Запись результатов первичного обследования в блан-

ке «первичного осмотра анестезиолога».

Получение информированного согласия пациента на

анестезию и манипуляции.

Рекомендации по дообследованию и необходимому

объему предоперационной подготовки пациента ле-

чащему врачу.

Определение условий подачи больного в операцион-

ную (например, постановка желудочного зонда или

мочевого катетера).

2.3.

Уточнение у оперирующего хирурга характера и

Врач-анестезиолог.

объема оперативного вмешательства, места хирурги-

Обсуждение с хирургом.

ческого доступа с целью выбора наиболее эффектив-

Выбор

метода обезболивания,

ного метода анестезии, времени начала оперативного

тактики прединтра- и послеопе-

вмешательства.

рационной интенсивной терапии

Составление плана обезболивания, назначение пре-

– исключительная прерогатива

медикации и предоперационной подготовки.

анестезиолога-реаниматолога (со-

гласно

организующим приказам

МЗ).

3.

Утром, за 1 час до операции.

3.1.

Осмотр больного. Выявление тревоги, страха, сомне-

Врач-анестезиолог.

ний, укрепление психологической устойчивости па-

Желательно присутствие опери-

циента.

рующего хирурга.

Указание палатным сестрам времени и особенностей

транспортировки больного в операционную.

3.2.

Выполнение намеченной премедикации.

М/с анестезист, либо палатная сест-

ра в присутствии анестезиста.

3.3.

Осмотр

препаратов

крови,

инфузионно-

Врач-трансфузиолог, анестезиолог,

трансфузионных растворов, систем для гемотрансфу-

м/с анестезист.

зии и реинфузии и пр., предназначенных для опера-

За гемотрансфузию несет ответст-

ции.

венность врач-гемотрансфузиолог.

Однако контроль со стороны ане-

стезиологической бригады, как по-

казывает практика, обязателен.

3.4.

Доклад на утренней конференции, согласование с

Врач-анестезиолог.

реаниматологами и хирургами вопросов послеопера-

ционного лечения.

4.

В операционной за 30-40 минут до анестезии.

4.1.

Подготовка наркозно-дыхательной аппаратуры, про-

М/с анестезист, повторная проверка

верка комплектности, работоспособности, герметич-

– врач-анестезиолог.

ности.

Настройка контрольно-следящей аппаратуры.

Подготовка резервного и реанимационного оборудо-

вания.

4.2.

Проверка давления кислорода в сети, наличия ре-

М/с анестезист, повторная проверка

зервного источника O2.

– врач-анестезиолог.

Проверка наличия резервного мешка Амбу.

4.3.

Проверка комплектности медикаментов, расходных

М/с анестезист, повторная проверка

материалов, набора анестезиста.

– врач-анестезиолог.

4.4.

Проверка работы и комплектности электроотсоса,

М/с анестезист, повторная проверка

лярингоскопов (2 на операционную),

соответствия

– врач-анестезиолог.

эндотрахеальных трубок, коннекторов, катетеров,

масок, воздуховодов, лярингеальных масок, наличия

корнцангов и тупферов для санации полости рта.

В отделении должен быть заранее организационно

решен вопрос о действиях при возникновении си-

туации с трудной интубацией.

Заведующий отделением, замести-

тель главного врача ЛПУ.

4.5.

Развертывание рабочего стола анестезиста, заправка

М/с анестезист, повторная проверка

систем для внутривенных инфузий.

– врач-анестезиолог.

Проверка наличия назогастральных зондов, наборов

для катетеризации периферических и центральных

вен, уретральных катетеров, расходных материалов,

перидуральных и спинномозговых наборов, сообще-

ние врачу-анестезиологу о готовности к анестезии.

4.6.

Решение о проведении инфузионно-трансфузионной

Врач-анестезиолог.

терапии, решение вопроса об инфузионно-

трансфузионной тактике.

4.7.

Определение совместимости препаратов крови.

Врач-трансфузиолог.

4.8.

Обеспечение экстренной связи со службой крови,

Гл. врач, начмед, руководитель

врачом-трансфузио-логом.

службы крови при согласовании с

Наличие запасов кровезаменителей.

врачом-трансфузиологом,

хирур-

гом, анестезиологом.

В плановой и ургентной ситуации

руководство

организацией

гемо-

трансфузии

осуществляет

врач-

анестезиолог (показания, объем, ка-

чественный состав сред).

4.9.

Повторная проверка герметичности анестезиологиче-

Врач-анестезиолог.

ского контура, заливка анестетика, проверка работы

аппаратуры, испарителя, лярингоскопа и электроот-

соса.

5.

После доставки больного в операционную.

5.1.

Укладывание больного в необходимое положение.

Санитары оперблока, операционная

сестра, медсестры профильного от-

деления под руководством хирурга,

врача-анестезиолога и м/с анестези-

ста.

5.2.

Установление психологического контакта с больным.

Врач-анестезиолог. М/с анестезист.

5.3.

Измерение АД и ЧСС:

М/с анестезист.

− до прибытия в операционную,

Контроль – врач-анестезиолог.

− после укладки на стол,

− перед премедикацией,

− после премедикации,

− перед индукцией в общую анестезию.

5.4.

Катетеризация периферических или центральных

М/с анестезист. Врач-анестезиолог.

вен. Присоединение системы для внутривенной ин-

фузии, датчиков контрольно-измерительной аппара-

туры, постановка мочевого катетера.

5.5.

Постановка назогастрального зонда, эвакуация желу-

Врач-анестезиолог.

дочного содержимого (по показаниям), обеспечение

проходимости дыхательных путей.

5.6.

Вводный наркоз, преоксигенация, интубация трахеи,

Врач-анестезиолог в присутствии

ИВЛ, обеспечение хирургической стадии анестезии,

хирурга и операционной сестры,

дополнительная укладка больного на столе.

готовых к работе.

При применении регионарных методик обезболива-

ния – выполнение манипуляций.

5.7.

Мониторинг безопасности пациента. Измерение АД

Врач-анестезиолог.

и ЧСС после индукции в общую анестезию и интуба-

ции трахеи. Контроль за ЦВД по показаниям.

5.8.

Проверка положения эндотрахеальной трубки, ау-

Врач-анестезиолог.

скультация легких и эпигастрия, контроль за адек-

ватностью искусственной вентиляции легких (пока-

затели вентилятора, аускультация, цвет кожных по-

кровов, наличие адекватного выдоха газовой смеси,

стабильности гемодинамики, пульсовая оксиметрия,

капнография). Не менее 5 минут после перевода на

ИВЛ!!!

5.9.

Проверка надежности фиксации эндотрахеальной Врач-анестезиолог.

трубки (фиксация лейкопластырем не рекомендуется

при операциях на голове, положении на боку, живо-

те, в экстренной хирургии, в случае изменения поло-

жения тела во время операции, грязных, влажных

кожных покровах, так как лейкопластырь в этих слу-

чаях не гарантирует надежной фиксации, и фиксация

проводится с помощью марлевой завязки).

Проверка надежности фиксации назогастрального

зонда, уретрального катетера, контроль за диурезом.

5.10.

Контроль за работой следящей аппаратуры и анализ Врач-анестезиолог.

ее показаний.

М/с анестезист.

5.11.

Извещение хирургической бригады о возможности Врач-анестезиолог.

начала оперативного вмешательства.

5.12.

Контроль готовности к проведению гемотрансфузии,

Врач-трансфузиолог.

извещение бригады о результатах проб на совмести-

мость, возможности начала гемотрансфузии.

6.

В процессе операции.

ным.

Врач-анестезиолог.

Контрольные измерения АД, ЧСС, ЦВД (по показа-

ниям):

− после достижения хирургической стадии наркоза,

− перед разрезом,

− после начала оперативного вмешательства,

− каждые 5 минут операции,

− в травматичные моменты операции.

− при нестабильной гемодинамике или кровопотере

– дополнительно по указаниям врача анестезиоло-

га-реаниматолога.

Непрерывное мониторирование:

− насыщения крови кислородом пульсоксиметром,

− электрофизиологической деятельности сердца кар-

диомонитором (по показаниям),

− капнографии,

− кожной или ректальной температуры,

− диуреза,

− визуальный контроль за цветом крови в операци-

онной ране,

− величины зрачков и выраженностью корнеальных

рефлексов (каждые 3-5 минут),

− цвета кожных покровов, слизистых, ногтевых фа-

ланг, (каждые 5 минут).

Доклад врачу-анестезиологу и фиксация показателей

в анестезиологической карте каждые 5 минут, при

нестабильном течении анестезии – по показаниям.

6.2. Мониторирование вентиляции.

Врач-анестезиолог.

ем наблюдающих за операцией.

М/с анестезист.

Прогнозирование риска и предупреждение разгерме-

Операционная сестра.

тизации контура посторонними, нарушение контакта

датчиков с пациентом, поломку аппаратуры, пере-

крывание подачи кислорода, нарушение асептики и

т.д.

и разборе случая к дополнительным не относящимся

к сути дела вопросам.

При оформлении документации у проблемных боль-

ных следует обязательно проконсультироваться с за-

ведующим отделением и опытным коллегой.

6.9.

Документация должна:

Врач-анестезиолог.

1. Быть читабельной, внятной, отражать время, собы-

Заведующий отделением.

тия и фамилии врачей с указанием должностей уча-

ствующих.

Необходимо помнить, что юридической основой

для последующего разбора случая является доку-

ментация, а не устные заявления и чьи-то «свиде-

тельства».

2. Отражать процесс врачебного мышления.

3. Соответствовать принципу «Не навреди». Не

знаешь - не делай! Не делал – не пиши!

4. Отражать соблюдение прав пациента в соответст-

вии с «Основами законодательства РФ об охране

здоровья граждан».

7.

После завершения операции.

7.1.

Выслушивание легких с обеих сторон, санация тра-

Врач-анестезиолог.

хеобронхиального дерева, перевод больного на спон-

танное дыхание под контролем пульсоксиметрии и

капнографии.

7.2.

После торакальных операций – аспирация воздуха и

Врач-анестезиолог.

жидкости из дренажа плевральной полости, «разду-

Хирург.

вание» легкого, проверка герметичности легкого и

плевральной полости, решение вопроса об активной

аспирации или дренаже по Бюлау, оценка возможно-

го кровотечения, контроль дренажей (риск тромби-

рования сгустками и скрытого кровотечения).

После абдоминальных операций – контроль за дре-

нажами, возможностью развития внутреннего крово-

течения.

7.3.

Рентгенологический контроль.

Оперирующий хирург, рентгенла-

борант.

Врач-анестезиолог обязан лично

оценить снимки, особенно при то-

ракальных операциях.

Возможен вызов терапевта, пуль-

монолога, торакального хирурга,

врача-рентгенолога.

Описание снимков, как и ЭКГ, ла-

бораторные анализы должны нахо-

диться в ходе операции в истории

болезни по мере готовности (перед

этапами операции, переводом в

ОРИТ, профильное отделение).

7.4.

Подведение итогов (объем кровопотери, инфузион-

Врач-анестезиолог.

но-трансфузионной терапии, суммарная доза анесте-

тиков, релаксантов, прогноз, дальнейшая тактика).

7.5.

Вызов лаборанта для взятия клинических и биохими-

М/с анестезист.

ческих анализов.

7.6.

Итоговое измерение АД, ЧСС, PS (дефицит), ЦВД,

М/с анестезист.

почасового диуреза, температуры тела (кожной и

ректальной), оксигенации, показателей гемодинами-

ки. Доклад врачу-анестезиологу и регистрация в кар-

те.

7.7.

Санация трахеобронхиального дерева (по показани-

Врач-анестезиолог.

ям) и перевод больного на спонтанное дыхание атмо-

сферным воздухом (под контролем пульсоксимет-

рии).

7.8.

Проверка:

Врач-анестезиолог.

− внешних признаков спонтанного адекватного ды-

хания и адекватной тканевой перфузии (ЧДД, ЧСС,

показатели пульсоксиметрии, цвет слизистых и

кожных покровов, глубина и ритм дыхания, реак-

ция на эндотрахеальную трубку, кашлевой реф-

лекс),

− восстановления когнитивных функций,

− отсутствия остаточного действия мышечных ре-

лаксантов – больной слышит обращенную речь,

выполняет команды: сжимает руку, высовывает

язык, приподнимает голову; не предъявляет жалоб

на чувство нехватки воздуха.

7.9.

При полном благополучии – экстубация с после-

Врач-анестезиолог.

дующим наблюдением в течение 20 минут в опера-

М/с анестезист.

ционной и 5 минут после перекладывания на каталку.

Решение о переводе больного в ОРИТ или профиль-

ного отделение принимает врач анестезиолог после

обсуждения с хирургом.

Врач-анестезиолог ОБЯЗАН сопроводить пациента в

ОРИТ или профильное отделение и обеспечить ква-

лифицированное наблюдение в течение 40-60 минут!

Технически перевод из операционной осуществляют

Хирург, анестезиолог, палатная м/с,

санитары (младшие медицинские сестры по уходу за

больными) под руководством палатных мед. сестер

санитарка отделения, анестезист.

профильного отделения.

Перекладывание больного не входит в функциональ-

ные обязанности анестезиолога и хирурга, однако,

учитывая ответственность данного этапа (возмож-

ность расхождения швов, соскальзывания лигатур,

дислокации дренажей, риск развития нестабильности

гемодинамики и т.д.), присутствие и руководство

указанных специалистов в перекладывании больных

обязательно, а помощь настоятельно рекомендуется.

8.

Перевод больного в палату.

8.1.

Критерии перевода в палату профильного отделе-

Врач-анестезиолог.

ния.

(Согласно рекомендациям The association of anaesthe-

tists of Great Britain and Ireland, 1993).

− Пациент в сознании, нет нарушений проходимости

ВДП.

− Восстановлены защитные рефлексы дыхательных