ПРОТОКОЛ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Содержание:

1.Актуальность проблемы.

2.Краткое резюме по этиологии и патогенезу сепсиса.

3.Диагностика сепсиса и оценка его тяжести.

4.Лечение сепсиса и септического шока.

4.1.Тактика лечения.

4.2.Мероприятия по организации лечения.

4.3.Принципиальные положения интенсивной терапии.

4.4.Первичная интенсивная терапия сепсиса.

4.5.Базисная терапия сепсиса.

4.5.1.Гемодинамическая поддержка.

4.5.2.Санация инфекционного очага.

4.5.3.Антибактериальная терапия.

4.5.4.Респираторная поддержка. 4.5.5.Антимедиаторная терапия.

4.5.6.Метаболическая терапия.

4.5.7.Элиминация эндотоксинов.

4.5.8.Иммунозаместительная терапия.

4.5.9.Коррекция нарушений гемостаза.

4.5.10.Нутритивная поддержка.

4.5.11.Профилактика образования стресс-язв в ЖКТ.

5.Инструментально-лабораторный контроль за лечением сепсиса.

6.Критерии перевода больных в профильное отделение из ОРИТ.

7.Список рекомендуемой литературы.

1.АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Сепсис по-прежнему остаётся одной из самых актуальных проблем медицины критических состояний в связи со стабильно высокой летальностью. В Волгоградской области, за первые 5 лет 21 века, гнойно-септические осложнения были основной причиной материнской смертности.

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Данный протокол сформирован на основе следующих источников:

1. Рекомендаций по тактике лечения сепсиса, разработанные общими усилиями American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Australian and New Zealand Intensive Care Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, European Society of Intensive Care Medicine, European Respiratory Society, International Sepsis Forum, Society of Critical Care Medicine, Surgical Infection Society.

Рекомендации изложены в программной статье R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, PhD; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche, MD, PhD; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell M. Levy, MD.

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine, March 2004, Volume 32, Issue 3 (p. 858 - 873).

С данной статьей можно ознакомиться на следующих адресах в интернете: http://www.sccm.org/professional_resources/guidelines/table_of_contents/index.asp,

Ссылка на абстракт:

79

http://www.ccmjournal.com/pt/re/ccm/abstract.00003246-200403000- 00038.htm;jsessionid=CEjUeeXgTGtUtuIPei0xebwEV1MgVRxwaKqer2VNbu4EqslhBaT2!13621003 27!-949856032!9001!-1.

Ссылка на полную версию (платно): http://www.ccmjournal.com/pt/re/ccm/pdfhandler.00003246-200403000-

00038.pdf;jsessionid=CEjUeeXgTGtUtuIPei0xebwEV1MgVRxwaKqer2VNbu4EqslhBaT2!136210032 7!-949856032!9001!-1.

2.Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и ле-

чение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. Коллектив авторов Российской Ассоциации Специалистов по Хирургическим Инфекциям. Москва 2004.

3.Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Методические рекомендации. Москва 2004. Методические рекомендации приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004 г.)

2.КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ ПО ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗУ СЕПСИСА

На сегодня имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их эффект, являются причинами органно-системных повреждений.

Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность – это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление, следствие прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов.

Подробно ознакомиться с современными представлениями по этиологии и патогенезу можно в литературных источниках [1, 2, 3, 7, 8, 11, 12, 13, 21, 34, 35, 36, 40, 43, 45, 48, 49, 56, 74, 77, 78 ].

3. ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА И ОЦЕНКА ЕГО ТЯЖЕСТИ

Обследование пациента с подозрением на сепсис соответствует принятым стандартам и состоит из следующих пунктов:

1. Анамнез.

2.Общее физикальное обследование с обязательным определением: − АД.

− Среднего АД (по SOFA). − ЧСС.

− ЧДД.

− Термометрии.

− Пульсоксиметрии (SaO2 – мониторный контроль). − Почасового диуреза.

− ЦВД (после катетеризации центральной вены).

− Давления заклинивания легочных капилляров (при возможности использовать данную технологию).

3.Лабораторное обследование:

−Группа крови.

−Резус-фактор.

−Общий анализ крови (полный).

−Лактат плазмы крови.

−Содержание С-реактивного белка.

−Содержание прокальцитонина (при возможности лаборатории).

−Коагулограмма, АЧТВ.

−Биохимия крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, мочевина, креатинин.

−Глюкоза крови.

−Электролиты и осмолярность плазмы.

80

−Общий анализ мочи.

−Бактериологическое исследование отделяемого из предполагаемого источника сепсиса (на стерильность, чувствительность микрофлоры к антибиотикам) до начала антибактериаль-

ной терапии.

4.Дополнительные методы исследования для верификации источника инфекции и оценки состояния пациента:

−ЭКГ.

−УЗИ.

−Рентгенография.

−Дополнительные диагностические мероприятия, зависящие от особенностей клинической ситуации.

5.Для верификации диагноза:

−Консультация профильных специалистов.

−Консультация терапевта.

−Консилиум.

Диагностические мероприятия должны быть выполнены как можно быстрее. В случае неста-

бильного состояния пациента исследования необходимо проводить на месте (в ПИТ).

Установление диагноза «сепсис»

Для определения диагноза сепсиса, предлагается использовать диагностические критерии сепсиса, принятые на Калужской согласительной конференции российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям РАСХИ (табл. 1). Особенностями приведенной классификации является отсутствие оценки тяжести сепсиса.

Таблица 1

Диагностические критерии сепсиса (Сепсис в начале 21 века, 2004 г.)

Общие критерии

Лихорадка температура >38,3oC

Гипотермия температура <36oC

ЧСС >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)

Тахипноэ

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз >12×109/л

Лейкопения <4×109/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов

Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы

Сатурация SVO2 >70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/M2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300

Острая олигурия<0,5 мл/кг ×час

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%)

Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5

Тромбоцитопения <100×109/л

Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)

81

Индикаторы тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

Примечание:

aАДсист − систолическое артериальное давление. АДср − среднее артериальное давление.

bАПТВ − активированное парциальное тромбопластиновое время. сМеждународное нормализованное отношение.

Определение тяжести сепсиса

Для клинического определения тяжести процесса (тяжести сепсиса) в клинической практике необходимо использовать критерии, приведенные в табл. 2. Критерии созданы для диагностики сепсиса и имеют разделение по тяжести процесса.

Таблица 2

Диагностика сепсиса (R.C.Bone et al, 1992г)

82