Как следует из приведенной таблицы, для диагностики септического шока недостаточно иметь исходно низкие цифры системного артериального давления! Обязательна неэффективность инфузионной терапии с высоким темпом введения инфузионных сред.

Для цифрового выражения тяжести состояния пациентов, в практике реанимационных отде-

лений области, предлагается использовать шкалу SOFA (The Sepsis-related Organ Failure Assessment, табл. 3). Шкала SOFA применяется для оценки полиорганной недостаточности при интенсивной терапии пациентов с септическим синдромом.

Пояснения по применению шкалы SOFA:

1.PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 в % от 0.21 до 1.00.

2.Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.

3.0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.

4.Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.

5.Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле:

6.SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.

Интерпретация:

Минимальное значение – 0. Максимальное значение – 24.

Чем выше один показатель, тем более выражена недостаточность оцениваемой системы. Чем выше индекс в целом – тем более выражена полиорганная недостаточность.

83

Показатели смертности при оценке по SOFA

При суммации поражения риск летального исхода увеличивается!

Этиологическая диагностика сепсиса

После определения диагноза сепсиса, установления его тяжести необходимо определить источник инфекции и провести микробиологическую диагностику для выбора режима антибактериальной терапии.

Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование:

1.субстрата из вероятного очага инфекции в организме (мочи, цереброспинальной жидкости, отделяемого из ран, секрета дыхательных путей и т.д.),

2.периферической крови.

Основными требованиями к правильности забора и транспортировки патологического мате-

риала являются:

1.максимальное приближение к очагу инфекции,

2.предотвращение контаминации материала посторонней микрофлорой,

3.предотвращение пролиферации микроорганизмов во время транспортировки и хранения до начала микробиологического исследования.

Предпочтительно использование специально разработанных приспособлений промышленного производства. Применение приготовленных в лаборатории питательных сред для гемокультуры, ватных тампонов для забора материала, а также различного рода подручных средств должно быть исключено. Протоколы забора и транспортировки патологического материала должны быть согласованы с микробиологической службой учреждения, и строго выполняться.

Исследование периферической крови наиболее качественно при использовании сред промышленного производства в сочетании с автоматическими анализаторами роста бактерий.

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови следует строго соблюдать следующие правила:

1.Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной

уже получает антибактериальную терапию, то кровь следует забирать непосредственно пе-

ред очередным введением препарата. Ряд коммерческих сред для исследования крови имеют в своем составе сорбенты антибактериальных препаратов, что повышает их чувствительность.

2.Стандартом исследования крови на стерильность является забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 минут в два флакона. При наличии подозрений на грибковую этиологию необходимо использовать специальные среды. Большее количество проб не увеличивает частоту выявления возбудителей.

3.Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Преимуществ забора крови из артерии нет.

4.Для оптимизации выявления значимых возбудителей можно получить гемокультуру через центральный венозный катетер, при условии, что он только что установлен.

5.Забор крови из ранее поставленного катетера допускается только для диагностики ка- тетер-ассоциированного сепсиса!

Получение культур крови из периферической вены и через центральный венозный доступ стратегически важно. Если выделен один и тот же микроорганизм в обеих культурах, вероятность, что именно он вызвал сепсис, выше. Кроме того, если культура, получена из крови через

84

центральный катетер раньше чем из периферической вены (на 2 часа и более), то высока вероятность, что это катетер-ассоциированный сепсис.

Если из образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равняется или больше 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.

6. Забор крови из вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции оператор использует стерильные перчатки и стерильный сухой шприц. Каждую пробу (10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц. Крышку каждого флакона со средой перед прокалыванием иглой для инокуляции крови из шприца обрабатывают спиртом.

Интерпретация

Бактериемия не является патогномоничным признаком сепсиса. Обнаружение микроор-

ганизмов без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа должно расцениваться не как сепсис, а как транзиторная бактериемия.

В том случае, если из предполагаемого очага инфекции и из периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм, его этиологическую роль в развитии сепсиса следует считать доказанной.

При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого из них.

При соблюдении строгих требований к забору материала и использовании современных микробиологических методик гемокультура при сепсисе выявляется более чем в 50% случаев.

Возбудителями сепсиса могут быть бактерии (>95% случаев) и грибы. В большинстве многопрофильных медицинских учреждений частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса приблизительно одинакова.

Существует некоторая взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс (табл. 4).

При выделении типичных патогенов (например Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,

85

Pseudomonas aeruginosa, грибы) для постановки диагноза достаточно одного положительного результата.

При выделении микроорганизмов, являющихся кожными сапрофитами и способных контами-

нировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, диф-

тероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется два положительных анализа на гемокультуру.

Значение в этиологии сепсиса имеет транслокация бактерий из кишечника при нарушении микроциркуляции и появлении патологической проницаемости слизистой оболочки.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, применение комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты широкого спектра обусловили появление в последние годы прежде редко встречавшихся микроорганизмов, таких как Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp.

В отделениях трансплантологии и онкологии более часто встречается сепсис, вызванный грибами (обычно Candida spp.)

4. ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

4.1. Тактика лечения сепсиса

Тактика лечения сепсиса включает в себя первичную и базисную интенсивную терапию.

Первичная интенсивная терапия включает в себя:

1.мероприятия по стабилизации состояния пациента,

2.выполнение диагностических мероприятий,

3.выполнение манипуляций, необходимых для проведения интенсивной терапии.

Базисная интенсивная терапия включает в себя ряд задач, решаемых параллельно (см. ниже).

4.2.Мероприятия по организации лечения

1.При подозрении на сепсис пациент переводится в АРО.

2.Ставится в известность руководство отделением и больницей.

3.Заказываются и доставляются необходимые медикаменты, инфузионные среды, вызывается лаборатория.

4.При первой возможности собирается консилиум, в который включаются заведующие отделениями, заместитель главного врача по лечебной работе.

5.Принимаются меры для вызова главных специалистов – реаниматолога, хирурга, акушерагинеколога, терапевта, клинического фармаколога.

6.Обязательные манипуляции:

−Катетеризация центральной и периферической вен.

−Катетеризация мочевого пузыря (при септическом шоке).

−При явлениях кишечной непроходимости – постановка назогастрального зонда.

4.3.Принципиальные положения интенсивной терапии

Эффективная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия - независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом.

Основная цель интенсивной терапии − оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Необходимо отметить, что необходимость респираторной поддержки совершенно не означает обяза-

тельность применения ИВЛ!

Обязательно назначение лечения сепсиса профильными специалистами исключительно в рамках компетентности своей специальности!

4.4. Первичная интенсивная терапия сепсиса

Интенсивная терапия сепсиса должна начаться, как только синдром распознан и не должна откладываться до перевода в ОРИТ. Повышение концентрации лактата в сыворотке указывает на

86