сикации. При нарастании гипоксемии – снижении транспорта кислорода и сатурации гемоглобина кислородом менее 85% переходят к следующему этапу.

2.Вспомогательное дыхание. ВВЛ методом поддержки дыхания давлением или объема с Рпик 20-30 см вод. ст. и PEEP 3-10 см вод. ст., возможна комбинации с синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляцией легких (СППВЛ, SIMV, BIPAP, BILEVEL, PAV). Осуществляется через эндотрахеальную трубку после процедуры интубации трахеи (см ниже).

3.Искусственная вентиляция легких. Если ОРДС достиг стадии, когда требуется более высокая концентрация кислорода (более 60%) для поддержания минимально приемлемой (не менее 85%) сатурации гемоглобина кислородом, то такие больные должны быть переведены на ИВЛ. Показаниями также являются показатели газового состава артериальной крови и КОС. Следует принимать во внимание скорость нарастания гипоксемии, ацидоза, а также общее состояние больного и рентгенологическую картину в легких.

Показания к ИВЛ при ОРДС такие же как при любой ОДН плюс:

1.Артериальная гипоксемия (SpО2 менее 85% или определяется устойчивая тенденция к снижению сатурации гемоглобина кислородом, PaО2 менее 60 мм рт. ст. при использовании высоких концентраций кислорода через плотно прилегающую маску).

2.Метаболический или дыхательный ацидоз (РаСО2 более 50 мм рт. ст., рН менее

7,3).

3.Критическая артериальная гипотензия.

4.Терминальное состояние.

Перевод больного на ИВЛ осуществляется по общим правилам. После внутривенной преме-

дикации, через маску подается 100% кислород (преоксигенация). Для индукции в наркоз целесообразно использовать ГОМК или кетамин. Предосторожности – обычные.

Интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ должны быть своевременными, не ожидая развития терминального состояния на фоне истощенных резервов дыхательной и сердечнососудистой систем.

Целевые задачи респираторной поддержки при ОРДС

−РаО2 на уровне не менее 100 мм рт. ст.

−SpO2 более 90%

−РаСО2 не более 32 мм рт. ст.

Схема респираторной поддержки при ОРДС

Последовательность режимов вентиляции:

1.Начало с IPPV с Ti : Те = 1 : 2-3, дыхательные объемы рассчитываются по обычной схеме, FiO2 < 0,6. Дыхательная смесь должна иметь влажность 98-100% и температуру 30-32°С.

2.При отсутствии результата: PEEP 5-15 см вод. ст., Ti:Те = 1:1,5 или 1:1, инспираторная пауза -

менее 20% дыхательного цикла (0,3-0,4 сек), по возможности FiO2 менее 0,6. Дыхательные объемы и ЧДД регулируются по необходимости.

3.При отсутствии результата: инверсия фаз вдоха выдоха + инспираторная пауза. Ti : Те = 2-4 :

1, по возможности FiO2 менее 0,6, а Рпик менее 40 см вод. ст. и Рплат менее 35 см вод. ст., рампообразная форма кривой инспираторного потока, PEEP - 5-25 см вод. ст.

Далее - при положительном развитие событий:

4.PEEP.

5.IPPV.

6.ВИВЛ.

7.Самостоятельное дыхание через эндотрахеальную трубку или трахеостому.

8.Экстубация (деканюляция).

109

4. Легочное сердце, выраженная легочная гипертензия.

5.Применение бета-блокаторов.

6.Выраженный метаболический ацидоз. Некоторые правила ИВЛ:

1.По возможности проводить ИВЛ в режиме "защиты легких": ДО – 4-6 мл/кг, PEEP - 10-15 см

Н2О, Ppeak - менее 35 см Н2О; фракция кислорода в дыхательной смеси – 60% и менее для обеспечения SpО2 не менее 90%, РаО2 на уровне не менее 80 мм рт. ст.

2.МОД – минимально необходимый для поддержания нормальной оксигенации крови. Если для этого необходимо, используется гипервентиляция.

3.Процент кислорода в дыхательной смеси. Если на фоне ИВЛ не удается обеспечить минимально необходимый уровень оксигенации крови при концентрации кислорода в дыхательной смеси до 60% - следует увеличить процент кислорода до необходимого, вплоть до 100%.

4.Уровень PEEP должен быть отрегулирован таким образом, чтобы получить наилучший результат: оказать минимальное влияние на сердечный выброс при максимальном улучшении оксигенации артериальной крови.

5.Адекватность доставки кислорода тканям можно контролировать по напряжению кислорода в смешанной венозной крови. Показатель зависит от содержания кислорода в артериальной крови и сердечного выброса (является интегральным). При относительно стабильном уровне

метаболизма (t° - норма) снижение PvO2 ниже 40 мм рт. ст. указывает на недостаточную доставку кислорода к органам и тканям. Если при этом SpО2 не уменьшилась, то это свидетельствует о снижении сердечного выброса.

6.Особенность ОРДС в фазе разрешения – большое количество вязкой мокроты требующей тщательной частой санации!!!

У больных с ОРДС на ИВЛ и после необходимо проводить:

1.дыхательную гимнастику,

2.массаж грудной клетки,

3.применять prone-position,

4.постуральный дренаж,

5.санацию дыхательных путей (по показаниям санационная фибробронхоскопия),

Встадии разрешения, когда выделяется большое количество мокроты: эндобронхиальное введение линкомицина, диоксидина, химопсина, амброксола - 15 мг 3 раза в сут. в/в. Полезна ингаляция аэрозолей эуфиллина, преднизолона, амброксола.

Критерии прекращения ИВЛ и перехода к ВВЛ:

−значительный регресс клинико-рентгенологических признаков ОРДС,

−нормализация гемодинамики,

−температура тела ниже 38°С, отсутствие септических осложнений,

−отсутствие выраженной анемии (Нв больше 90 г/л), гипокалиемии (калий в плазме не менее 3 ммоль/л), метаболического ацидоза (BE не ниже -4), олигурии (диурез не менее 50 мл/ч),

−отсутствие выраженной гиперкоагуляции крови,

−хорошая адаптация к ИВЛ, РаО2 более 90 мм рт. ст. и SpO2 не менее 92% при FiO2 ниже 0,5, а РаО2/ FiO2 более 180,

−при переходе от ИВЛ к ВВЛ пульс не должен учащаться и среднее АД не должно повышаться более чем на 10 мм рт. ст.,

−частота самостоятельного дыхания в условиях ВВЛ должна быть не ниже 10 и не выше 20 в минуту,

−хорошая субъективная переносимость режима, в попытке самостоятельного вдоха не участвуют вспомогательные мышцы.

Режимы ВВЛ - любой имеющийся (СППВЛ, SIMV, BIPAP, BILEVEL, PAV).

111