3.Лорноксикам внутривенно по 8 мг через 6 часов (24 мг в сутки) или,

4.Перфалган внутривенно по 1 г через 6 часов (4 г в сутки).

Диклофенак разрешен только внутримышечного применения, поэтому не применяется. Можно вводить оксигенированный перфторан эндобронхиально (50-80 мл, 2-7 дней). Крово-

ток перераспределяется в расширяемые перфтораном легочные сосуды, прилежащие к вентилируемым отделам, что уменьшает эффект шунта и гипоксемию. Кроме того, перфторан обладает сурфактантоподобным эффектом, снижая поверхностное натяжение в альвеолах и улучшая растяжимость лёгких.

4.4.4. Гемодинамическая поддержка

Для решения данной задачи используются:

1.Инфузионно-трансфузионная терапия.

2.Вазопрессоры/Инотропы.

3.Глюкортикоиды.

Инфузионная терапия

Основными задачами инфузионной терапии у больных с ОРДС являются:

1.волюмокоррекция - востановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава;

2.гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;

3.поддержание нормальной микро- и макроциркуляции;

4.нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;

5.активная инфузионная детоксикация;

6.метаболическая коррекция - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя;

7.увеличение осмотического и онкотического давления плазмы с целью перемещения жидкости из интерстиция в кровяное русло.

Инфузионная терапия при ОРДС имеет несколько особенностей:

1.Скорость введения инфузионных сред при начальной инфузионной терапии должна быть максимально допустимой (10 – 20 мл × кг × час) до стабилизации гемодинамики. После стабилизации гемодинамики необходимо снизить скорость введения инфузионных сред до необходимой для поддержания постоянной круглосуточной инфузии из расчета суточной потребности.

2.Количество инфузионной терапии зависит от степени исходной гиповолемии, суточной потери жидкости и суточной потребности организма в жидкости. Среднесуточная потребность в

объемах инфузионной терапии составляет 30-60 мл×кг веса пациента. Уточняется водным балансом за сутки.

3.Качество инфузионных растворов - обязательно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных инфузионных сред, коллоиды:кристаллоиды в соотношении 2:1, 1:1, 1:2 в зависимости от реальной клинической ситуации.

4.При применении инфузии кристаллоидов необходимо учитывать особенности распределения растворов между водными секторами. Завышенная инфузия кристаллоидов сопряжена с риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов.

5.Кристаллоиды преимущественно с содержанием соли (гипергликемия - прогностический признак отрицательного исхода при критических состояниях, поэтому растворы глюкозы должны быть исключены, особенно при сепсисе!).

6.При назначении коллоидов необходимо учитывать, что ГЭК с молекулярной массой 200/0,5 и 400/0,5 имеют потенциальное преимущество перед декстранами в силу меньшей утечки через порозную мембрану сосудов легких и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Основная задача применения коллоидов (ГЭК) в данной ситуации – поддержание необходимого осмолярного давления плазмы в виду снижения уровня белков плазмы крови, переместившихся в интерстиций легких.

7.Применение альбумина при критических состояниях способствует повышению леталь-

113

ности (некоторые исследования показывают до 20%). Увеличение КОД при инфузии аль-

бумина носит временный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит экстравазация альбумина в интерстиций легких с увеличением там онкотического давления и перемещения жидкой части крови в интерстиций. Результат – усиление отека ткани легкого. Переливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л.

8.Применение криоплазмы показано только при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.

9.Для поддержания необходимого количества газопереносчиков необходимо мониторировать количество эритроцитов, гемоглобина, гемотокрита и т.д. При недостатке газопереносчиков следует учитывать, что при массивных гемотрансфузиях ОРДС усугубляется, являясь составной частью синдрома «гомологичной крови»! При выраженной анемии (Нв менее 70 г/л, Ht менее 20%), производится трансфузия эритроцитарной массы до 3 суток хранения или отмытых эритроцитов.

10.Для восполнения дефицита газопереносчиков эффективно применение перфторуглерода. Кроме газопереносной функции, полезны его другие качества – хорошая проникаемость в поврежденные воспалением сосуды легких и периферии. Минимальная доза: 400 мл в первый день, по 200 мл в последующие 3 дня. Скорость введения – согласно инструкции! Основное осложнение – не соблюдение скорости введения препарата и последующая стойкая гипотония.

Вышесказанное, естественно, не отражает всю сложность применения инфузионной терапии и является дополнением её принципам и положениям.

Инотропы

Низкое перфузионное давление требует включения в программу интенсивной терапии препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Основные препараты: допамин, добутамин, адреналин.

Действие добутамина дозозависимо. При скорости введения:

−более 10 мкг/кг×мин преобладает α-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции,

−от 5 до 10 мкг/кг×мин определяется инотропная поддержка без тахикардии, выраженной гипертензии, ухудшения периферического кровотока, гиперлактатемии.

−менее 5 мкг/кг×мин стимулируются дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации.

Допамин аналогичен по действию и дозированию добутамину.

Адреналин также обладает дозозависимым действием на ЧСС, АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Скорость введения адреналина для инотропной поддержки составляет 0,05-0,1 мкг×кг×мин. При этом отсутствует тахикардия, выраженная гипертензия, ухудшение периферического кровотока, гиперлактатемия. Увеличение скорости введения адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией.

Вазопрессоры

Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Скорость введения норадреналина для прессорной поддержки составляет 0,05-0,1 мкг×кг×мин.

Глюкокортикоиды

1.при отсутствии лабораторных доказательств развития относительной надпочечниковой недостаточности, использовать гидрокортизон следует при необходимости введения высоких доз катехоламинов для поддержания гемодинамики.

114