Ovety_na_ekz_voprosy

развития ребенка»). По результатам осмотра дается заключение о состоянии здоровья и определяется группа наблюдения: а) группа «здоровые» (Д1) – это лица, которые не предъявляют жалоб и у которых в анамнезе и при осмотре не выявлены отклонения в состоянии здоровья. б) группа «практические здоровые» (Д2) – лица, имеющие в анамнезе хронические заболевания без обострений в течение нескольких лет, лица с пограничными состояниями и факторами риска, часто и длительно болеющие, реконвалесценты после острых заболеваний. в) группа «хронические больные» (Д3): - лица с компенсированным течением заболевания с редкими обострениями, непродолжительной потерей трудоспособности, не препятствующего выполнению обычной трудовой деятельности; - больные с субкомпенсированным течением заболевания, у которых отмечаются частые ежегодные обострения, продолжительная потеря трудоспособности и ее ограничение; - больные с декомпенсированным течением заболевания, имеющие устойчивые патологические изменения, необратимые процессы, ведущие к стойкой утрате трудоспособности и инвалидности. При выявлении заболевания у осматриваемого врач заполняет статистический талон (ф.025/2-у); делает записи о состоянии здоровья в медицинской карте амбулаторного больного (ф.025/у). Лица, отнесенные к третьей группе здоровья берутся на диспансерный учет участковым врачом или врачом-специалистом. При взятии больного на диспансерный учет на больного заводится контрольная карта диспансерного наблюдения (ф.030/у), которая хранится у врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным. В контрольной карте указываются: фамилия врача, дата взятия на учет и снятия с учета, причина снятия, заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение, номер амбулаторной карты больного, его фамилия, имя, отчество, возраст, пол, адрес, место работы, посещаемость врача, записи об изменениях первоначального диагноза, сопутствующих заболеваниях, комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Проведение профилактического осмотра без последующих лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий не имеет смысла. Поэтому на каждого диспансеризуемого составляется план диспансерного наблюдения, который отмечается в контрольной карте диспансерного наблюдения и в медицинской карте амбулаторного больного. 2ой этап. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья диспансеризуемых и проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Динамическое наблюдение за диспансеризуемым проводится дифференцированно по группам здоровья: а) наблюдение за здоровыми (1 группа) - осуществляется в виде периодических медицинских осмотров. Обязательные контингенты населения проходят ежегодные осмотры по плану в установленные сроки. В отношении остальных контингентов врач должен максимально использовать любую явку пациента в медицинское учреждение. В отношении этой группы населения проводятся оздоровительные и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний, укрепления здоровья, улучшение условий труда и быта, а также пропаганда ЗОЖ. б) наблюдение за лицами, отнесенными ко 2 группе (практически здоровые) имеет целью устранение или уменьшение факторов риска развития заболеваний, коррекцию гигиенического поведения, повышение компенсаторных возможностей и резистентности организма. Наблюдение за больными, перенесшими острые заболевания, имеет целью предупреждение развития осложнений и хронизации процесса. Частота и длительность наблюдения зависят от нозологической формы, характера процесса, возможных последствий (после острой ангины длительность диспансеризации составляет 1 месяц). Диспансерному наблюдению у врача-терапевта подлежат больные с острыми заболеваниями, имеющими высокий риск хронизации и развития тяжелых осложнений: острая пневмония, острая ангина, инфекционный гепатит, острый гломерулонефрит и другие.44 в) наблюдение за лицами, отнесенными к 3 группе (хронические больные) - осуществляется на основе плана лечебно-оздоровительных мероприятий, который

предусматривает число диспансерных явок к врачу; консультации врачей специалистов; диагностические исследования; медикаментозное и противорецидивное лечение; физиотерапевтические процедуры; лечебную физкультуру; диетическое питание, санаторнокурортное лечение; санацию очагов инфекции; плановую госпитализацию; реабилитационные мероприятия; рациональное трудоустройство и т.д. Диспансерную группу больных хроническими заболеваниями, подлежащих диспансерному наблюдению врачамитерапевтами составляют больные со следующими заболеваниями: хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, гипертоническая болезнь, НЦД, ИБС, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический гепатит, цирроз печени, хронический холецистит и ЖКБ, хронический колит и энтероколит, неспецифический язвенный колит, мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, остеоартроз, ревматизм, ревматоидный артрит, часто и длительно болеющие. При наличии в поликлинике врачей узких специальностей профильные больные в зависимости от возраста и стадии компенсации могут находиться под диспансерным наблюдением у этих специалистов. Группу диспансерных больных, подлежащих диспансерному наблюдению врачом-хирургом, составляют больные с флебитом и тромбофлебитом, варикозным расширением вен нижних конечностей, пострезекционные синдромы, хроническим остеомиелитом, эндартериитом, трофическими язвами и т.д. В ходе динамического наблюдения намеченные мероприятия в течение года выполняются, корректируются, дополняются. В конце года на каждого диспансеризуемого заполняется этапный эпикриз, который отражает следующие моменты: исходное состояние больного; проведенные лечебно-оздоровительные мероприятия; динамика течения заболевания; итоговая оценка состояния здоровья (улучшение, ухудшение, без изменений). Эпикриз просматривается и подписывается заведующим отделением. Во многих ЛПУ для удобства используются специальные бланки типа «план-эпикриз диспансерного наблюдения», которые вклеиваются в медицинскую карту и позволяют значительно сократить затраты время на оформление документации. 3ий этап. Ежегодный анализ состояния диспансерной работу в ЛПУ, оценка ее эффективности и разработка мер по ее совершенствованию (см. вопрос 51). Проведение диспансеризации населения регламентируется следующими документами: 1. Приказ МЗ РБ №10 от 10.01.94 г. «Об обязательных медицинских осмотрах работающих, занятых во вредных и опасных условиях труда» (приложение 1). 2. Приказ МЗ РБ №159 от 20.10.95 г. «О разработке программ интегрированной профилактики и совершенствовании метода диспансеризации» (приложение 2). 3. Приказ МЗ РБ №159 от 27.06.97 г. «О выполнении программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) в Республике Беларусь»

121. Диспансерный метод в работе в женской консультации, особенности организации диспансерного наблюдения за различными контингентами женщин (беременных, страдающим бесплодием, гинекологическими заболеваниями)

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной

группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430).

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женской консультации обязан: ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления

Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную по полной программе. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также вырабатывают план ведения беременности.

Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами и, кроме того, проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и т.п.). Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. При возникновении показаний экстренная или плановая госпитализация беременной является главной задачей врача женской консультации. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в

неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам 100% беременных. Занятия в "Школе матерей".

100 % охват мужей беременных женщин занятиями в "Школе отцов".

Антенатальная профилактика рахита (витамины, ультрафиолетовое облучение).

Профилактика гнойно-септических осложнений, включающая обязательно урологическую и ЛОР-санацию.

122. Мероприятия по поддержке системы родовспоможения (система родовых сертификатов)

Программа родовых сертификатов Программа родовых сертификатов начала действовать в России с 1 декабря 2006 года. Ее основной целью было создание материальной заинтересованности персонала медицинских учреждений в оказании высококачественной акушерскогинекологической помощи беременным женщинам и роженицам. Кроме того, она должна была сформировать равный доступ к квалифицированной медицинской помощи для различных категорий беременных пациенток. Для этого были установлены два ключевых принципа программы: 1. возможность женщин выбирать врача, у которого они будут наблюдаться в течение беременности, а также возможность выбирать роддом, где они хотят рожать; 2. введение дополнительных выплат медицинским учреждениям (женским консультациям и роддомам) за каждую беременную/родильницу, состоящую на учете в данном учреждении. 1 В совокупности эти меры были направлены на то, чтобы медицинские учреждения начали «бороться» за клиентов, повышая уровень своей работы и заботясь о каждой пациентке. 1 Согласно Приказу Минздравсоцразвития №701 от 28.11.2005 «О родовом сертификате» 9 Таким образом, фактическими адресатами программы родовых сертификатов выступили не сами пациентки, а медицинские учреждения – женские консультации, родильные дома и (с 2007 года) детские поликлиники. В этом смысле, рассматриваемая реформа представляет собой попытку перейти от государственного патернализма в области оказания медицинской (акушерскогинекологической) помощи к либерализации отношений в данной сфере. Итак, согласно данной программе, беременным женщинам, являющимся гражданами РФ или же имеющим разрешение на временное проживание на территории нашей страны, при сроке беременности 30 недель (в случае многоплодной беременности - с 28 недель) и более, выдается родовой сертификат. Он оформляется в женской консультации по месту жительства. Беременная должна состоять на учёте и непрерывно наблюдаться в этой консультации не менее 12 недель – это является обязательным условием выдачи родового сертификата. Данный сертификат гарантирует женщине получение бесплатной квалифицированной медицинской услуги в размере, установленном государственными стандартами. За услуги, которые не входят в этот стандарт (например, если женщина во время родов хочет находиться в одноместной палате) ей нужно платить дополнительно. Сам родовой сертификат состоит из трех частей. • Талон № 1, предназначен для оплаты услуг, оказанных беременным женщинам в женских консультациях. Женская консультация получает 3000 рублей. Из них 35-45% направляются на

оплату труда медицинского персонала, 20-33% - на обеспечение беременных женщин медикаментами, остальные средства отводятся на оснащение данной женской консультации медицинским оборудованием. • Талон № 2, предназначен для оплаты услуг, оказанных женщинам в родильных домах. По нему роддом получает 6000 рублей, из которых 4055% расходуется на зарплату сотрудников, остальное идет на оснащение учреждения медицинским оборудованием, а также обеспечение женщин медикаментами и дополнительным питанием. 1 • Талону №3 (с 2007 года), предназначен для оплаты услуг детской поликлиники по диспансерному наблюдению ребенка в первый год жизни. Таким образом, программа родовых сертификатов представляет собой пример организации медицинской помощи, при которой «деньги следуют за пациентом», а не выделяются в плановом порядке лечебнопрофилактическому учреждению, как это было в советское время. Это подразумевает использование экономических методов управления здравоохранением и создает предпосылки для развития нового типа отношений в данной сфере – состязательных отношений между лечебными учреждениями и отдельными специалистами. Нами была рассмотрена практика реализации постановлений о родовом сертификате на примере работы ряда женских консультаций нескольких 1 Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ №15 от 13.01. 2007 «О порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни, и выдачи женщинам родовых сертификатов» 10 региональных центров России1 . По результатам проведенного исследования можно заключить, что применение данных норм в деятельности лечебнопрофилактического учреждения позволяет улучшить его материальнотехническую базу (это особенно значимо при традиционно низком уровне финансирования сферы первичной медицинской помощи). Также благодаря действию постановлений о родовом сертификате снижаются затраты беременных пациенток на получение медицинской помощи (за счет бесплатного предоставления им ряда необходимых лекарств). Важным является тот факт, что женская консультация, как организация, действительно становится финансово заинтересованной в привлечении к себе новых клиентов. Вследствие этого, в лечебно-профилактическом учреждении более охотно ставят на учет те категории беременных, которые до этого сталкивались с проблемами в доступе к квалифицированной медицинской помощи (например, женщины, незарегистрированные на подведомственной данной консультации территории). Таким образом, программа родовых сертификатов может до определенной степени гарантировать право ожидающей ребенка пациентки на выбор женской консультации, где она хочет наблюдаться. Однако гораздо менее успешной данная программа оказывается в вопросе предоставления возможностей для выбора конкретного врача, чьими услугами предпочитает пользоваться женщина. В ситуации неполного и непоследовательного внедрения принципов экономического регулирования здравоохранения рабочая нагрузка каждого конкретного специалиста по-прежнему подлежит достаточно жесткому нормированию и планированию - для того, чтобы получать заработную плату, специалист должен выполнять определенный (не вполне реалистичный) план приема больных, как беременных, так и пациенток с гинекологическими проблемами. При этом, для докторов предоставление профессиональных услуг ожидающим ребенка женщинам связано со значительными затратами сил и времени (бóльшими, чем при предоставлении услуг гинекологическим больным), а также с высокой мерой ответственности за благополучный исход каждого случая. Даже несмотря на наличие

«сертификатной» доплаты за оказание помощи беременным, акушер-гинеколог не может значительно увеличивать число таких пациенток, состоящих у него под наблюдением, поскольку это будет мешать выполнению общего плана приема больных. Поскольку ряд назначений стал финансироваться за счет «сертификатных денег», появилась необходимость выписывать новые виды направлений, а также «модернизировать» старые бюрократические формы, добавить в них новые пункты (например, номер паспорта будущей матери). Таким образом, программа, направленная на установление рыночного механизма в организации помощи беременным, привела к еще большей бюрократизации профессиональной деятельности акушеров-гинекологов. Обилие «бумажной» работы, связанной с ведением беременных, в свою очередь, сделало процесс оказания помощи будущим матерям еще более трудоемким и увеличило время, затрачиваемое специалистом на прием таких пациенток. В результате в каждом конкретном случае врач «взвешивает» свою общую нагрузку (зачастую чрезмерную), собственные затраты (силы и время) на предоставление услуг будущей матери и потенциальную выгоду (доплату в 1 В ходе проведения исследования также использовались материалы проекта гендерной программы ЕУСПб «Гендерное устройство частной жизни в российских регионах», поддержанного Фондом Форда (рук. Здравомыслова Е, Темкина А). 11 размере 300-400 рублей за весь срок работы с конкретной пациенткой). Таким образом, право женщины на выбор предпочитаемого ей специалиста реализуется по усмотрению самого врача. Если акушер-гинеколог и так ведет достаточное число беременных (не слишком много, чтобы не срывать выполнение плана, но и не слишком мало, чтобы получать существенную «сертификатную» прибавку к зарплате), он/она может отказать в постановке на учет будущей матери, не проживающей на подведомственной данному учреждению территории.

123.

Профессиональная компетентность: социально-психологические особенности формирования у будущих врачей

Медицина сегодня значительно увеличивает и расширяет свои возможности, предъявляя все новые требования к личности врача, его профессиональной деятельности. Главной из них является компетентность.

Профессиональная компетентность врача определяется в ракурсе рассмотрения его деятельности в системе «человек-человек». Представителями данного типа профессии окружающий мир воспринимается как мир, наполненный людьми. Важными составляющими деятельности врача являются не только его знания и умения, особенности профессионального мышления, но и личностные качества, умение общаться с пациентом. Поэтому профессиональная компетентность врача включает, не только высокий уровень специальной медицинской подготовки, общечеловеческой культуры, но и социально-психологические аспекты его личности, его ценностные ориентации, коммуникативную грамотность. При этом важно учитывать, что профессиональная компетентность – это не статичное достигнутое состояние, а постоянно развертываемый процесс становления.

В широком понимании профессиональная компетентность будущего специалиста представляет собой совокупность способностей, качеств и особенностей личности, а также знаний и опыта, необходимых для успешной профессиональной деятельности в той или другой сфере.

Как показывают результаты многочисленных исследований образ уважаемого врача складывается из профессионализма, отношения к больному, полной самоотдачи,

компетентности, владения теоретическими знаниями и практическими навыками, повышения профессионального уровня и мастерства. Профессия врача предполагает широкий кругозор, интеллектуальный потенциал, признание и поддержку коллег, постоянное повышение квалификации, внедрение передового опыта.

Профессиональная компетентность выступает интегральной составляющей профессиональной подготовки молодого специалиста по медицине, которая обуславливает способность решать типичные профессиональные задачи, а также проблемы, которые возникают в реальных ситуациях его профессиональной деятельности, с использованием знаний и профессионального опыта.

Формирование профессиональной компетентности происходит на этапе профессионального обучения и зависит от многих факторов: уровня освоения предметных знаний и умений, особенностей профессиональной мотивации, уровня профессиональной направленности, наличием необходимых личностных качеств: доброта, гуманность, чуткость, терпение, сочувствие, эмоциональная адекватность.

Комплексный анализ научных источников относительно особенностей формирования и основных составляющих профессиональной компетентности будущего врача позволил нам определить ее основные структурные компоненты: ценностно-мотивационный, когнитивный, деятельностный, коммуникативный, рефлексивно-творческий. Формирование отдельного компонента связано с формированием его характеристик и особенностей как составляющей целостной системы.

Особенности формирования ценностно-мотивационного компонента определяются мотивами, целями и потребностями будущего специалиста в профессиональном обучении, усовершенствовании, самовоспитании, саморазвитии, ценностных установок актуализации в профессиональной деятельности. Этот компонент предусматривает наличие интереса к профессиональной деятельности, который характеризируется потребностью личности в знаниях, в овладении эффективными способами организации профессиональной деятельности. Также ценностно-мотивационный компонент содержит мотивы осуществления профессиональной деятельности и профессиональную направленность.

Когнитивный компонент определяется теоретическими знаниями, умениями и навыкам, и также способами получения необходимой информации и эффективностью ее использования. Уровень развития когнитивного компонента зависит от широты, глубины и системности знаний в медицинской отрасли.

Деятельностный компонент представляет собой активное использование полученных знаний, сформированных умений, навыков и профессионально важных качеств в профессиональной деятельности как необходимых составляющих познания и развития профессиональной культуры, самовоспитания, самоусовершенствования.

Развитие коммуникативного компонента проявляется в умении устанавливать межличностные связи, выбирать оптимальный стиль общения в разнообразных ситуациях профессиональной деятельности, владеть способами вербального и невербального общения.

Рефлексивно-творческий компонент профессиональной компетентности специалиста по медицине определяется отношением к себе и окружению, к своей практической деятельности и

ее осуществление. Он содержит самосознание, самоконтроль, самооценку, понимание собственной значимости и результатов своей деятельности, ответственность за результаты своей деятельности, понимание себя, а также самореализацию в профессиональной деятельности. Рефлексивно-творческий компонент определяет развитие профессионального мастерства, способность находить творческие нестандартные решения профессиональных задач, развитие интеллектуальной лабильности, умение ориентироваться в нестандартных ситуациях.

Таким образом, профессиональная компетентность как совокупность способностей, качеств и особенностей личности, а также знаний, умений и опыта, необходимых для успешной профессиональной деятельности выступает важным системообразующем фактором профессиональной подготовки и профессиональной деятельности будущего специалиста по медицине. Особенности формирования профессиональной компетентности будущего врача определяются всем процессом образования, и является интеграцией интеллектуальных, моральных, социальных и других аспектов знаний.

124.

. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

Страхование — это экономическая категория, система экономических отношений, которые включают совокупность форм и методов формирования целевых фондов денежных средств и их использование на возмещение ущерба, обусловленного различными непредвиденными неблагоприятными явлениями (рисками).

Страхование - это способ возмещения убытков, которые потерпело физическое или юридическое лицо. Возмещение убытков производится из средств страхового фонда, который находится в ведении страховой организации (страховщика).

Страхование выполняет ряд функций, среди которых можно выделить следующие:

-формирование специализированного страхового фонда денежных средств как платы за риски, которые берут на свою ответственность страховые компании. Этот фонд может формироваться как в обязательном, так и в добровольном порядке. Государство, исходя из экономической и социальной обстановки, регулирует развитие страхового дела в стране.

-возмещение ущерба и личное материальное обеспечение граждан. Порядок возмещения ущерба определяется страховыми компаниями исходя из условий договоров страхования и регулируется государством (лицензирование страховой деятельности).

-предупреждение страхового случая и минимизация ущерба — предполагает широкий комплекс мер, в том числе финансирование мероприятий по недопущению или уменьшению негативных последствий несчастных случаев.

Медицинское страхование — особая организационная форма страховой деятельности. В Российской Федерации выступает как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Главная цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.). В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (поликлиника, больница и др.).

Прежде чем перейти к более детальному рассмотрению медицинского страхования хотелось бы проследить историю его возникновения и этапы развития в России.

1.1 Зарождение медицинского страхования в России

Зарождение медицинского страхования в России началось в конце XVIII начале XIX века. В это время на предприятиях впервые появились так называемые кассы взаимопомощи. Работники своими силами, без участия работодателей создавали общества взаимопомощи, которые являлись предшественниками больничных касс.

Больничные кассы создавались по профессиональному и территориальному принципам и были предназначены для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работникам и членам их семей. Больничные кассы выполняли следующие функции:

1.Предоставление бесплатной медицинской помощи работникам и членам их семей;

2.Выплата денежного пособия в следующих случаях:

-при помещении работника в больницу;

-в случае получения работником инвалидности;

-в случае смерти работника;

-по беременности и родам.

Вроссийской практике для больничных касс было характерно местное самоуправление, а также создание собственных кассовых лечебниц. Больничные кассы аккумулировали значительные денежные средства, за счет которых создавались амбулатории, поликлиники и больницы.

Существовали четыре системы организации врачебной помощи через больничные кассы:

1. Неограниченного свободного выбора – здесь медицинская помощь могла быть предоставлена застрахованному в любом медицинском учреждении, но за счет средств больничной кассы.

2. Служащих врачей – в этой системе заключался письменный договор с врачами, предусматривающий права и обязанности врачей; застрахованные не имели свободы выбора врача.

3. Ограниченного свободного выбора – при данной схеме заключался письменный договор с врачами и больным предоставлялся свободный выбор врача в медицинских учреждениях данной больничной кассы.

4. Организационно свободного выбора – для данной системы был характерен коллективный договор врачей с больничной кассой и свободный выбор врача больными в медицинских учреждениях данной больничной кассы.

В1919 году декретом съезда народных комиссаров РСФСР вся лечебная часть бывших больничных касс была передана Народному комиссариату здравоохранения. С этого момента страховая медицина в России не развивалась.

1.2 Развитие добровольного медицинского страхования в России

Система страховой медицины была восстановлена в России в 1991 году. Одной из основных причин восстановления медицинского страхования в России является снижение объемов и качества медицинских услуг, предоставляемых в бюджетных лечебных учреждениях. Это было связано с уменьшением финансирования, ухудшением материально-технической и лабораторной базы, а также снижением квалификации медицинских работников.

Кроме того, изменению точки зрения на порядок организации медицинского обслуживания в Российской Федерации способствовала неблагоприятная динамика медико-демографических показателей.

В июне 1991 г. был принят Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 №1499-1, который изменил действовавший порядок организации и финансирования здравоохранения. С момента введения в действие данного закона в Российской Федерации стала формироваться система здравоохранения, включающая в себя:

-государственную систему обязательного медицинского страхования;

-государственную и муниципальную системы медицинского обслуживания;

-негосударственные медицинские учреждения;

-частнопрактикующих врачей.

Важная роль в этой системе была отведена медицинскому страхованию. В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, медицинское страхование является совокупностью видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского

страхования.

Таким образом, объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Объем страхового покрытия в медицинском страховании определен Программой медицинского страхования, которая предусматривает перечень услуг, гарантированный застрахованному лицу. В Российской Федерации состав программ медицинского страхования зависит от формы проведения данного вида страхования. Согласно ст. 1 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной. Обязательное и добровольное медицинское страхование имеют одинаковое социальное предназначение

— гарантировать предоставление гражданам медицинской помощи посредством страхования. При этом добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх того перечня, который заявлен в программе обязательного медицинского страхования

(ОМС).

Добровольное медицинское страхование - один из новых «нетрадиционных» для России видов страхования. Он появился на российском рынке страховых услуг в 1991 году. За столь непродолжительное время этот вид страхования достиг большой популярности. К настоящему моменту добровольное медицинское страхование занимает прочные позиции в перечне видов личного страхования, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

Предложение на рынке страховых услуг нового страхового продукта в виде добровольного медицинского страхования явилось ответом на возникновение соответствующего спроса у различных категорий физических и юридических лиц - субъектов рынка. В свою очередь спрос на специфическую страховую услугу породили следующие обстоятельства.

Во-первых, ухудшение качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения, и появление платной медицинской помощи, предоставляемой хозрасчетными лечебными учреждениями (отделениями).

Во-вторых, принятие в июне 1991 года Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в результате которого был изменен порядок финансирования здравоохранения. В-третьих, ограниченность базовой (территориальной) программы обязательного медицинского страхования, определяющей объем и условия оказания медицинской помощи гражданам России.

В результате перечисленных причин появилась потребность в получении медицинских услуг, не оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения (а затем на базе обязательного медицинского страхования) или оказываемых на низком уровне. Реализовать такую потребность стало возможно либо путем непосредственной оплаты полученной медицинской помощи или услуги, либо путем приобретения договора добровольного медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Заключение договора ДМС позволяет потенциальному клиенту лечебно-профилактического учреждения смягчить тяжесть разовых (нередко довольно высоких) затрат на оплату медицинской помощи. Кроме того, договор ДМС обычно предусматривает контроль страховщиком качества оказываемых застрахованному медицинских услуг, их соответствия перечню, гарантированному программой добровольного медицинского страхования.

Непродолжительная история развития добровольного медицинского страхования в России может быть охарактеризована несколькими этапами.

Первый этап ограничен 1991 - 1993 гг. В этот период основу ДМС составляли виды и варианты, предусматривающие прикрепление застрахованного контингента к выбранному им (или страхователем) лечебному учреждению (или нескольким лечебным учреждениям), оплату фактически оказанных в рамках программы, предусмотренной договором, услуг и возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

Второй этап (1993 - 1994 гг.) характеризуется появлением на рынке (в дополнение к действовавшим