18.Гонорея

30. Гонорея. Характеристика возбудителя. Патогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Критерии излеченности. Методы провокации.

Гонорея.Возбудитель: гонококкNeiseriahonorrheae. Незавершенн. фагоцитоз, внеклеточно,L-формы, любят циллиндр. эпителий уретры, ш/м, конъюнгтивы. Красятся по Ром-Гимзе, грам обесцвечивет.

Заражение.полов. путь, предметы быта, инструмент, горшки, общая постель.Распространение: местный хар-р, тк при попадании в лимфу и кровь погибают. Иммунитет к гомологичному штамму. М.б. суперинфекция (повт. зараж. при прису-тствии гонококка в о-ме).

Классиф. гонореи.свежая (острая, подострая, торпидная. Не более 2х мес), хро-ническая, латентная (нет клиники, gn не высеваются, но больные заразны),gn-носительство (при микро- и посеве естьgn).

Острый передний уретрит.гнойные обильные выделения из уретры, свободно стекают. Губки уретры красные и при-пухлые. Боль при пипи (сильнее вначале, тк уретра растягивается мочой), недо-могание. Восп. может переходить на зад.часть уретры. ДляDS2хстаканная проба мочи (надо непрерывно до конца.в 1 - 150 мл, остаток во 2й. = В 1м- мутная моча)

Ослож. перед. уретрита.баланит и баланопостит -> фимоз, пара-., тизонит, мор-ганит, литтреит, пара-, периуретрит (клетчатка), куперит (тяжесть и ощущ. инород. тела, боли при сидении на тверд. стуле), бульбоуретрит.

Хрон. гонор.уретрит.рез-т плохого лечения свежей или нелечения. Изм-я в эпи-телии и подэпит. ткани-> мягкие инфильтраты -> замещ. соед. тканью->стриктура (моча тонкой и прерыв. струей). Обычно возникает восп. ж-з Литтре и крипт Морга-ньи (протоки зияют, выделяется гной). Жалобы на жжение и зуб в уретре, на скуд-ное отделяемое, склеивание наруж. отв. уретры по утрам. Если пораж. задней ча-сти - то боли в конце пипи, часто хочется. При стаканн. пробах - гнойные нити. На-до уретроскопию.Формы: десквамативная (густ. выделения, много эпителия), ин-фильтративная (->стриктура уретры), железистая (литтреит), грануляц. (пораж. семенн. бугорка - гемоспермия, капля крови в конце пипи), колликулит (бугорок -> сексуальные дисритмии).

Ослож. заднего уретрита.эпидидимит, простатит, деферентит, везикулит, фуни-кулит, колликулит (маточка).

Эпидидимит.чаще пораж. 1 придаток. Вместе с сем.канатиком иduct.defferens),t= 40C, озноб, болезн. и инфильтрат в мошонке, ч-з 5-7 дн. с-мы стихают, замещ. рубц. тканью.

Гон.простатит.катаральный (пораж. выво-дных протоков, клиника заднего уретрита, запоры, дизурия), паренхиматозный (боль, уплотнение, увелич., при пальпации - сок из уретры, очень мало включе-ний), фолликулярный (только в отдель. дольках. Нечто среднее). Мб.общая симп-томатика.

Хронич.катаральный, клиники нет, в секрете много лейкоцитов, фолликул (болез. огранич. узлы), паренх. (плот., болезн., боли вrectum, наруш. секса, увел.лейко).

Диагностика.этиология (микроскопия с окраской по Граму, посев на среды, топическая (2стаканная проба - непрервыно, доконца, в1й 150мл, остаток - 2й), инструментальная (бужирование, уретроскопия). Провокация: пищевая (пиво), физическая (баня), химич (бужир.), биол. (вакцина 1раз), 2-3 день цикла, инстилляцияAgNO₃.Лечение: бициллин, тетрацикл, эритромицин, сумамед, неспециф. имуно-терапия (пирогенал).

Женская гонорея.нисходящая (эндоцервицит, уретрит, вывод. протоки бартол. ж-з), восходящая (восп. матки, труб, придатков). Чаще хрон. течение, микст-инфекции (+трих, уреплазм, вагинозом).У детей.ш/м, вагина, уретра, конъюктива, бленорея у новорожденных, слиз. нижнего отдела rectum. Девочки 3-8 лет ч-з руки, белье, полотенца (вульвовагинит+проктит).

42.Болезни, передающиеся половым путем. Хламидиоз. Этиопатогенез. Хламидийный уретрит. Клиника, диагностика. Болезнь Рейтера. Принципы лечения хламидиоза.

ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Урогенитальная хламидийная инфекция

Урогенитальная хламидийная инфекция - распространенное заболе-вание, передаваемое половым путем.

Этиология

Возбудитель - Chlamydia trachomatis. Биологические свойства возбуди-теля тесно связаны с облигатным внутриклеточным паразитом. C. tracho-matis -прокариоты, но их репродукция находится в тесной зависимостиот клетки хозяина. Для хламидий характерен уникальный цикл развитияв эукариотических клетках хозяина. Основные морфологические формыC. trachomatis - элементарные тельца (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ).В цикле развития определяются также промежуточные тельца.

ЭТ - инфекционная форма хламидий. РТ - неинфекционная (вегета-тивная) форма, образующаяся в процессе размножения микроорганизмовв клетке хозяина. Промежуточные тельца - переходная стадия от ЭТ к РТ.

Цикл развития хламидий занимает 48-72 ч. Именно это определяетдлительность приема антихламидийных препаратов. Необходимо такжеучитывать, что существующие антихламидийные препараты воздейству-ют на РТ в период их наибольшей метаболическеой активности.

На течение урогенитальной хламидийной инфекции оказываютвлияние многие факторы. Установлены нарушения иммунной системы,выявлены особенности распределения НLA-антигенов у больных. Опре-деленное значение в первичном взаимодействии хламидии и клеткихозяина имеет снижение процентного содержания ненасыщенных жир-ных кислот, влекущее модификацию мембран клеток, что способствуетадгезии и рецепции хламидийных элементарных телец.

Особое внимание следует уделить развитию аутоиммунных воспа-лительных процессов, осложняющих течение хламидийной инфекциивследствие наличия иммунных реакций к общему хламидийному белкутеплового шока - КД 60, на 50% идентичного человеческому гомологу.

Основной путь передачи инфекции - половой. Инкубационный пери-од - 1-3 нед (возможно, его удлинение до нескольких месяцев). Заболе-вание проявляется клинической симптоматикой торпидно протекающеговоспалительного процесса (у 60-70% лиц), субъективно-асимптомньмтечением (у 15-30%) либо острым, подострьм (у 5-15%).

Клиническая картина

Клиническая картина соответствует проявлениям, наблюдаемыму больных гонококковой и трихомонадной инфекцией. Осложненныепроцессы нарушают репродуктивную функцию как у мужчин, так и уженщин.

Диагностика

Используют следующие методы лабораторной диагностики:

• ПЦР;

• ПИФ - должна быть подтверждена ПЦР;

• ИФА - только для скрининга при подозрении на восходящий про-цесс.

Лечение

Препараты выбора для взрослых:

• азитромицин: внутрь 1,0 г однократно при неосложненном про-цессе и азитромицин по 1,0 г 1 раз в неделю в течение 3 нед прихламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы,органов малого таза;

• доксициклин: внутрь по 0,1 г каждые 12 ч в течение 7 дней (припоражении верхних отделов мочеполовой системы, органов малоготаза и других органов - 14-21 сут);

• джозамицин: внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней; приосложненной форме - 14-21 сут.

Альтернативные препараты:

• офлоксацин: внутрь по 0,3 г каждые 12 ч, 7 дней;

• левофлоксацин: по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки, 7 дней;

• рокситромицин: внутрь по 0,15 г каждые 12 ч, 7 дней;

• эритромицин: внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки, 7 дней.

При хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой систе-мы, органов малого таза и других органов курс лечения альтернативны-ми препаратами составляет 14-21 день.

Юридическим документом лечения беременных с урогенитальнойхламидийной инфекцией является пособие для врачей «Инфекции вакушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотера-пия» (М., 2006), утвержденное приказом Минздравсоцразвития РФ от19.05.2006 г. №16/171.-16-3.

Рекомендуемые схемы:

• азитромицин: внутрь 1 г однократно;

• амоксициллин: внутрь по 500 мг 3 раза в сутки, 7 дней;

• эритромицин: внутрь по 500 мг 4 раза в сутки, 7 дней.Альтернативные схемы:

джозамицин: внутрь по 750 мг 2 раза в сутки, 7 дней;

• эритромицин: внутрь по 250 мг 4 раза в сутки, 14 дней.

Болезнь Рейтера

C. trachomatis играет роль в развитии болезни Рейтера.

Болезнь Рейтера характеризуется сочетанным поражением моче-половых органов в форме негонококкового (неспецифического) уре-тропростатита, воспалением глаз и суставов по типу асимметричногореактивного артрита. Возникает, как правило, вследствие инфициро-вания хламидиями половым путем у лиц с генетической предрасполо-женностью, большей частью у носителей антигена гистосовместимостиHLA-B27.

Этиология и патогенез

Развитию болезни Рейтера предшествует урогенитальная хламидий-ная инфекция. Имеют определенное значение в развитии болезни Рей-тера также микоплазмы (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium,Mycoplasma hominis).

Болеют преимущественно молодые мужчины 20-25 лет, хотя описа-ны случаи у детей, подростков, пожилых мужчин и женщин.

В течении болезни можно выделить 2 стадии:

• I - инфекционно-токсическая, когда формируется первичный очагинфекции в мочеполовых органах;

• II - аутоиммунная, при которой формируются персистирующиеили рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах и

других органах, на первый план выходят иммунопатологическиереакции.

Клиническая картина

Классическая картина болезни Рейтера состоит из уретрита, конъ-юнктивита и артрита. Возможно поражение кожи и слизистых оболочекполовых органов и полости рта.

Поражение мочеполовых органов проявляется в виде подострого илиторпидного уретрита, который часто осложняется простатитом, вези-кулитом.

Поражаются коленные суставы, голеностопные, реже - мелкие. По-ражения обычно асимметричные. Быстро прогрессирует мышечнаяатрофия.

Поражение глаз протекает в форме двустороннего конъюнктивита. Среди кожных поражений и поражений слизистых оболочек следуетучитывать цирцинарный и ксеротический баланит, кератодермию ладо-ней и подошв, псориазиформные эритематозно-сквамозные высыпанияна коже туловища (рис. 20-2, 20-3), болезненные эрозии на В диагностике имеют значение обнаружение хламидий в урогени-тальном очаге, наличие антигена HLA-B27.

Лечение

В I стадии заболевания назначают антибактериальную (доксициклин,азитромицин), гипосенсибилизирующую терапию (гемодез*, унитиол* идр.), нестероидные противовоспалительные препараты (фенилбутазон).Это лечение сочетают с осторожной местной терапией урогенитальногоочага инфекции. Во II стадии болезни Рейтера наряду с антибактери-альной терапией назначают иммунодепрессивные средства (глюкокор-тикоиды, цитостатики).

Консультирование

Лица, перенесшие болезнь Рейтера, должны находиться под дина-мическим наблюдением у венеролога и ревматолога. Половые партнерыбольных должны быть обследованы.