Классификация эмфиземы легких

По патогенезу	По распространенности	По анатомической локализации
Первичная Вторичная	Локальная (очаговая) Диффузная	Проксимальная ацинарная (центроацинарная, фокальная) Панацинарная (диффузная, генерализованная, альвеолярная) Дистальная ацинарная Иррегулярная (неравномерная) Буллезная (эмфизематозные участки более 1 см в диаметре)

Выделяют также пульмоногенную интерстициальную (подкожную) эмфизему, при которой вследствие повреждения или разрыва легочной ткани воздух попадает в интерстициальную ткань легкого, распространяется вдоль бронхососудистого интерстициального пространства к корню легкого и поступает в средостение, формируя пневмомедиастинум. Из средостения воздух может проникнуть в подкожно-жировую клетчатку шеи и верхних отделов передней грудной стенки, где появляются диффузная припухлость и характерная крепитация при пальпации. Эта форма эмфиземы может осложнять течение астматического статуса у больных бронхиальной астмой, проведение искусственной и вспомогательной вентиляции легких, бронхоскопию, установку подключичного катетера.

Клиника. Клиническая картина эмфиземы легких не имеет особых патогномоничных признаков и в далеко зашедших стадиях болезни характеризуется синдромом хронической бронхиальной обструкции.

В анамнезе у таких больных выявляются длительное курение, наличие профессиональных вредностей, хронический обструктивный бронхит или семейное заболевание легких (наличие хронических легочных болезней в нескольких поколениях родственников).

Основной жалобой является одышка, возникающая при физической нагрузке, а затем постоянная. При бронхитическом варианте эмфиземы отмечается надсадный, малопродуктивный кашель, при первичной эмфиземе он присоединяется к одышке позже. Характерно усиление одышки после приступа кашля. При первичной эмфиземе легких происходит потеря массы тела в связи с большими энергетическими затратами при напряженной работе дыхательных мышц.

Осмотр больных с эмфиземой легких выявляет изменение цвета кожи.

При первичной эмфиземе артериальная гипоксемия не выражена, а гиперкапния отсутствует. Из-за гипервентиляции кожа и слизистые оболочки больных принимают розовый оттенок. Таких больных в литературе называют иногда “розовыми пыхтельщиками” (“pink puffer”) и относят к типу А хронической обструктивной болезни. По мере истощения резервных возможностей у них развивается гипоксемия и появляется цианоз.

Для больных вторичной эмфиземой из-за выраженных нарушений газообмена характерен синюшный цианоз. Сначала он отмечается в дистальных отделах конечностей, а затем становится диффузным. В отличие от сердечного, легочный цианоз теплый. Больных с таким цианозом называют “синюшными отечниками” (“blue bloatert”) и относят к типу В.

Грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Ребра принимают горизонтальное положение, межреберные промежутки расширяются и втягиваются на вдохе. Экскурсия грудной клетки ограничена. Надключичные пространства выбухают, создавая впечатление укороченной короткой шеи. При развитии хронического легочного сердца определяется эпигастральная пульсация.

Перкуторно над легкими определяются коробочный перкуторный звук, резкое ограничение подвижности нижних границ легких. Границы сердечной тупости уменьшены.

Аускультативно выслушивается резко ослабленное везикулярное (”ватное”) дыхание. Появление хрипов указывает на наличие хронического бронхита. Тоны сердца из-за повышенной воздушности легких резко приглушены и лучше выслушиваются в эпигастральной области. При развитии легочной гипертензии определяется акцент II тона на легочной артерии.

Формирование хронического легочного сердца более характерно для больных с вторичной эмфиземой.

Лабораторно – инструментальная диагностика. Достоверный диагноз эмфиземы легких ставится при сопоставлении данных клинического, рентгенологического и функциональных исследований.

1. Рентгенологически выявляются низкое стояние купола диафрагмы, ее уплощение и ограничение подвижности; повышение прозрачности легочных полей, обеднение сосудистого рисунка, увеличение ретростернального пространства. Иногда можно выявить эмфизематозные буллы, окруженные тонкой кольцевидной тенью. Сердечная тень сужена (” капельное сердце”). При бронхитической форме может выявляться тяжистость бронхиального дерева.

2. Спирография. Наиболее характерным признаком первичной эмфиземы легких являются снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), максимальной вентиляции легких (МВЛ) и увеличение остаточного объема легких. Это свидетельствует о нарушении функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. По мере прогрессирования эмфиземы присоединяется бронхиальная обструкция, что проявляется снижением объема форсированного выдоха за 1 с. (ОФВ₁) и индекса Вотчала-Тиффно – нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу. При вторичной эмфиземе функциональные показатели выявляют нарушения по смешанному типу.

Ранним признаком эмфиземы считается изменение кривой “объем-поток”, свидетельствующее об обструкции дистального отрезка дыхательного дерева. Снижение объемных скоростей (скорости форсированного дыхания, жизненной емкости легких, индекса Вотчала-Тиффно) на различных уровнях при относительной сохранности пика скорости выдоха свидетельствует о снижении эластичности легочной ткани.

Рекомендуются тесты с бронходилататорами для выявления характера бронхиальной обструкции. У больных эмфиземой легких обструкция носит стойкий необратимый характер, а при хроническом обструктивном бронхите отмечается частичный бронхорасширяющий эффект.

3. Общий анализ крови. Отмечается склонность к повышению количества эритроцитов и уровня гемоглобина, особенно при развитии дыхательной недостаточности.

4. Электрокардиография. При развитии хронического легочного сердца выявляются признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца.

5. Измерение напряжения в крови кислорода и углекислоты. При первичной эмфиземе парциальное напряжение кислорода остается долго нормальным, оно снижается с развитием дыхательной недостаточности с одновременным повышением напряжения углекислоты. С гиперкапнией связывают появление синдрома утомления респираторных мышц.

6. Компьютерная томография. Для эмфиземы характерны гипервоздушность легочной ткани и обеднение сосудистого рисунка. При хроническом бронхите выявляется повышенная плотность бронхиальных стенок.

Дифференциальная диагностика. Следует различать эмфизему и гипервоздушность легких, носящую обратимый характер и развивающуюся при интенсивной физической нагрузке, приступе бронхиальной астмы, уменьшении объема легких после резекции и т.п. Простое увеличение респираторных воздушных пространств (без деструкции альвеол) обычно называют викарной (компенсаторной) эмфиземой.

Дифференциальную диагностику проводят между первичной эмфиземой легких и вторичной. Основные отличительные признаки приведены в таблице 8.

Таблица 8