Лечение в восстановительном периоде.

В восстановительном периоде постепенно расширяется диета, возможен переход даже к столу №15 с исключением раздражающих почки продуктов. Продолжается лечение основного заболевания. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении. В дальнейшем проводится санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний со стороны основного заболевания.

Прогноз. На показатель выживаемости влияют возраст больных и, в решающей степени, характер основного заболевания. При изолированной акушерской ОПН летальность не превышает 8-15%, при присоединении легочной, сердечной и печеночной недостаточности она повышается до 70%, а при сочетанном поражении органов – до 100%. У выживших больных полное восстановление функции почек наблюдается в 35-40% случаев, частичное – в 10-15%, а 1-3% переводятся на постоянную заместительную терапию. После перенесенной ОПН у взрослых наиболее частым осложнением являются инфекция мочевых путей и хронический пиелонефрит с последующим возможным исходом в ХПН.

Нефротический синдром

Нефротический синдром – это клинико-лабораторный симптомо-комплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5г в сутки, гипоальбуминемия и нередко – гиперлипидемия с уровнем холестерина 300 мг/дл и появлением в мочевом осадке липидов (жировые цилиндры, овальные жировые тельца).

Нефротический синдром может быть полным (при наличии всех вышеперечисленных признаков) и неполным (при отсутствии отеков).

Этиология. Заболевания почек

• Острый гломерулонефрит

• Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

• Хронический гломерулонефрит

• Нефропатия беременных

• Семейный нефротический синдром

• Синдром Альпорта

• Синдром поражения ногтей и надколенников

• Синдром Гудпасчера

Болезни нарушения обмена веществ

• Сахарный диабет с развитием диабетического гломерулосклероза

• Первичный амилоидоз

• Наследственный (семейный амилоидоз)

• Вторичный амилоидоз

• Тяжелая гиперкальциемия при первичном гиперпаратиреозе

Системные заболевания соединительной ткани

• Ситемная красная волчанка

• Ревматоидный артрит

• Системная склеродермия

Инфекции и инвазии

• Инфекционный эндокардит

• Стафилококковый сепсис, брюшной тиф, сифилис, малярия, шистозоматоз, трипаносомоз.

Опухолевые заболевания

• Лимфогранулематоз, рак легкого, почки, желудка, толстой кишки, щитовидной железы; острый лейкоз, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз.

• Миеломная болезнь.

Аллергические заболевания

• Сывороточная болезнь

• Пищевая аллергия

• Поллиноз

Нарушения почечного кровообращения

• Тромбоз почечных вен и артерий почек

Поражения печени

• Острый и хронический гепатит, цирроз печени, алкогольное поражение печени, холестаз после операций на билиарной системе.

Системные васкулиты

• Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха

• Узелковый периартериит

• Другие системные васкулиты (реже)

Отравления и медикаментозные воздействия

• Отравления тяжелыми металлами, укусы змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений

• Лекарственный нефротический синдром – при использовании препаратов золота, висмута, железа, противоэпилептических средств из группы гидантоинов, D-пеницилламина, сульфаниамидов, аминогликозидов, цефалоспоринов, некоторых противотуберкулезных средств, нестероидных противовоспалительных средств.

Нефротический синдром при трансплантации почек.

Патогенез. Патогенез НС обусловлен, прежде всего, заболеванием, являющимся причиной его развития. Однако, независимо от этиологии, наиболее важным патогенетическим фактором является - иммуннологический.

Иммунные комплексы могут образоваться в крови в результате взамодействия антител с антигенами экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые, медикаментозные, пыльцевые и др. аллергены) и эндогенного (ДНК, криоглобулины, белки опухолей, денатурированные нуклеопротеины и др.) происхождения с участием комплемента сыворотки крови. В других случаях иммунные комплексы образуются вследствие продукции антител к базальной мембране клубочковых капилляров. Иммунные комплексы, осаждаясь из крови на базальных мембранах капилляров клубочков, или образуясь непосредственно на них, вызывают повреждение базальных мембран, резко повышают их проницаемость. Развивается иммуновоспалительная реакция, высвобождаются лизосомальные ферменты, большое количество цитокинов, активируется кининовая система, развивается внутрисосудистая коагуляция, что усугубляет нарушения в системе микроциркуляции. Все эти процессы способствуют дальнейшему повреждению базальных мембран и повышению проницаемости капилляров клубочков с развитием протеинурии.

Большую роль в повышении проницаемости играют Т-лимфоциты, принимающие участие в развитии иммунного воспаления. Они вырабатывают фактор, повышающий проницаемость капилляров клубочков, способствуют повышению капиллярной проницаемости антител к гепаринсульфату базальной мембраны капилляров клубочков и к антигену подоцитов.

Появлению протеинурии способствует также уменьшение (нейтрализация) отрицательного электрического заряда стенки капилляров клубочков (благодаря отрицательному заряду стенка капилляра в норме отталкивает отрицательно заряженные белки). Снижению отрицательного заряда клубочковых капилляров способствует фиксация на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов, выделяемых при их активации.

Патогенез нефротических отеков сложен. Первичными признаются интерренальный механизм: снижение клубочковой фильтрации и увеличение реабсорбции натрия (гиперволемический вариант). При этом активации системы ренин-ангиотензин-альдестерон не происходит. Однако большое значение имеют также потеря белка с мочой, развитие гипоальбуминемии, снижение онкотического давления, переход жидкости из крови в интерстициальное пространство, снижение объема циркулирующей крови (гиповолемический вариант). Развитие гиповолемии стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Гиперпродукция альдостерона поддерживает существование отеков, повышая реабсорбцию натрия в почечных канальцах. В происхождении рефрактерных к лечению отеков придается большое значение активации кининовой системы, усиливающей сосудистую проницаемость. Большую роль играют также повышение продукции антидиуретического гормона, снижение секреции предсердного натрийуретического гормона.

Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Гиперлипопротеинемии и гиперхолестеринемии способствуют также увеличение активности ферментов, активирующих синтез холестерина, и снижение активности липопротеиновой липазы вследствие потери с мочой ее активаторов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, причем пропорционально гипоальбуминемии.

Клиника. Основным клиническим проявлением НС являются отеки, которые могут развиваться как постепенно, так и очень быстро. Вначале они заметны в области век, лица, поясничной области и половых органах, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку, нередко достигая степени анасарки. На коже могут образовываться striae distensae. Появляются транссудаты в серозные полости: гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками.

Несмотря на выраженную бледность больных, анемия обычно лишь умеренная или отсутствует. Если у пациента развивается ХПН, анемия становится отчетливой.

При асците появляются диспепсические жалобы, у больных с гидротораксом и гидроперикардом наблюдается выраженная одышка.

Со стороны сердца может отмечаться приглушенность тонов, появление состолического шума над верхушкой сердца, изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, экстрасистолия, реже – другие нарушения ритма, что при отсутствии других заболеваний сердца можно трактовать как нефротическую дистрофию миокарда, обусловленную гипопротеинемией, электролитными и другими метаболическими нарушениями.

Описываются следующие клинические варианты течения нефротического синдрома:

• эпизодический, наблюдающийся в начале основного заболевания, с исходом в ремиссию, или рецидивирующий, когда рецидивы НС чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Функции почек при таком течении долго сохраняются нормальными.

• персистирующий вариант, когда НС упорно сохраняется в течение 5-8 лет, несмотря на активную терапию. Функция почек даже при упорном течении НС остается в пределах нормы. Через 8-10 лет от начала развития НС у этих больных постепенно (без признаков обострения) формируется ХПН.

• прогрессирующий вариант течения НС с переходом за 1-3 года в стадию ХПН. Этот вариант течения, как правило, развивается уже в начале нефропатии, или связан с терминальным обострением почечного процесса.

Осложнения: инфекционные осложнения, нефротический криз, периферические флебо- и артериотромбозы, острая почечная недостаточность, отек мозга.

Лабораторные данные. В общем анализе крови гипохромная анемия (обусловлена потерей с мочой трансферрина, плохим всасывания железа в кишечнике, нарушением продукции эритропоэтина и высокой экскрецией его с мочой), увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (содержание альбумина падает до 30-35 г/л), гипоальбуминемия, повышение α₂- и γ глобулинов, α₂-макроглобулина, гаптоглобина, триглицеридов, β-липопротеидов, гиперхолестеринемия, увеличение уровня креатинина, мочевины.

В анализе мочи - массивная протеинурия (3,5-5г в сутки и более), цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия. Плотность мочи высокая, с развитием ХПН снижается.

Проба Реберга-Тареева: клубочковая фильтрация снижена, канальцевая реабсорбция повышена.

Программа обследования

1. Клинические анализы крови, мочи..

2. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, определение суточной протеинурии.

3. Биохимическое исследование крови: содержание общего белка и его фракций, холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов, мочевины, креатинина.

4. Проба Реберга-Тареева.

5. УЗИ почек.

6. Радиоизотопная ренография и сканирование почек.

7. ЭКГ.

8. Исследование глазного дна.

Лечение. Режим и лечебное питание. Больным с НС рекомендуется разумная физическая активность, так как гипокинезия может способствовать развитию тромбозов. Диета назначается бессолевая – поваренная соль ограничивается до 3г в сутки. Максимально ограничиваются все пищевые продукты, содержащие натрий. Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез лишь на 20-30 мл. Белок вводится в количестве 1,0г на 1кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона. Белок должен обладать высокой биологической ценностью, пища должна быть богатой калием и витаминами.

При появлении почечной недостаточности отеки обычно уменьшаются, тогда больному увеличивают прием соли – чтобы предупредить ее дефицит, и разрешают введение большего количества жидкости (в соответствии с диурезом). Пациентам с азотемией количество белка снижается до 0,6 г/кг массы тела в сутки.

Этиотропная терапия.

В ряде случаев устранение этиологического фактора приводит к значительному уменьшению проявлений НС и даже его обратному развитию (например, удаление очага инфекции или тщательная его санация, удаление опухоли, прекращение интоксикации тяжелыми металлами, лекарственными средствами и тд). Однако этиотропная терапия далеко не всегда возможна, нередко малоэффективна, поэтому фактически гораздо более существенную роль играют остальные направления лечебной программы.

Патогенетическое лечение

К патогенетическим средствам относятся: лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, НПВС, 4-х-компонентная терапия, плазмаферез, гемосорбция.

Глюкокортикоидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе, нефротическом синдроме при ОГН, нефротической форме ХГН (при длительности заболевания не более 2 лет), НС лекарственного генеза и при СКВ. При тяжелом течении НС используется метод пульстерапии метилпреднизолоном (внутривенное капельное введение по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) с последующим продолжением курса лечения обычными дозами преднизолона.

Цитостатики назначаются больным с НС при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии, или при отсутствии эффекта от нее. Эти препараты эффективны и при НС на фоне узелкового периартериита, синдрома Вегенера. Они показаны также при смешанной форме ХГН, нефротическом синдроме, обусловленном СКВ, синдромом Гудпасчера, подострым ГН. Цитостатики противопоказаны при ХПН без признаков активности, при нефропатии беременных, при синдроме панцитопении, лейкопении, тромбоцитопении, при наличии инфекционных заболеваний.

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков позволяет уменьшить дозу препаратов и выраженность побочных эффектов.

Гепарин и антиагреганты применяются в комплексной терапии НС при отсутствии известных противопоказаний к антикоагулянтам и антиагрегантам (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрагические диатезы).

НПВС в качестве патогенетического средства при НС малоэффективны. Они обычно применяются в качестве вспомогательной терапии, либо при отсутствии возможностей проводить терапию перечисленными выше средствами патогенетической терапии. Учитывая отрицательное влияние на функциональное состояние почек, НПВС в лечении НС в настоящее время применяются редко.

Четырех-компонентная схема терапии (одновременное назаначение преднизолона, цитостатиков, гепарина, курантила) применяется при наиболее тяжелых формах нефротического синдрома.

Плазмаферез и гемосорбция применяются в комплексной терапии НС при упорном, тяжелом его течении при отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии.

Для снижения протеинурии наряду с патогенетическими методами лечения необходимы: обеспечение оптимального содержания белка в диете; ограничение содержания липидов в диете; использование ингибиторов АПФ; назначение ингибиторов холестерина и липопротеинов низкой плотности – ловастатина, мевакора.

Коррекция нарушений белкового обмена

Включает применение средств, уменьшающих протеинурию (см выше); в/в капельное введение 100-150 мл 20% раствора альбумина 1 раз в 2-3 дня, курс лечения – 5-6 вливаний; к сожалению, эффект альбумина кратковременный. При отсутствии противопоказаний – лечение анаболическими стероидными препаратами (1 мл ретаболила в/м 1 раз в неделю, 4-5 инъекций на курс лечения).

Диуретическая терапия

Лечение мочегонными средствами при НС следует проводить осторожно, так как форсированный диурез может вызвать гиповолемический коллапс. При гиповолемическом варианте НС диуретики противопоказаны. При отсутствии гиповолемии показаниями к назначению диуретиков являются: нарушение функции дыхания; нарушение функции кровообращения; выраженный отечный синдром, нарушающий физическую активность больного; выраженные трофические изменения кожи, вызванные массивными отеками; постоянный психоэмоциональный стресс, вследствие массивных отеков.

Лечение отеков можно начинать с назначения тиазидовых диуретиков (гипотиазид 25-100 мг в день), при отсутствии эффекта переходят к лечению более мощными петлевыми диуретиками (начальная доза фуросемида 20-40 мг, максимальная доза – 400-600 мг).

При недостаточной эффективности перорального приема фуросемида, препарат вводят внутривенно от 20 до 1200 мг (в зависимости от выраженности отечного синдрома). Тиазидные и петлевые диуретики можно сочетать с калийсберегающими – антагонистами альдостерона (при отсутствии ХПН с гиперкалиемией): верошпироном в суточной дозе от 50 до 200-300 мг, триамтереном в суточной дозе от 50 до 300 мг. Имеются готовые сочетания – триампур, фурезис, фурсил. Действие мочегонных усиливается под влиянием эуфиллина (введение 10 мл 2,4% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида через 30 мин после введения фуросемида или приема внутрь).

Лечение нефротического криза.

Нефротический криз – внезапное развитие перитонитоподобного синдрома с повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами, резко ухудшающее состояние больных с выраженным нефротическим синдромом.

Неотложная терапия включает: повышение осмотического давления плазмы крови (в/в введение реополиглюкина до 400-800 мл в сутки, 150-200 мл 20% раствора альбумина); в/в введение 90-120 мг преднизолона через каждые 3-4 часа; в/в введение гепарина по 10000 ЕД 4 раза в день; лечение антибиотиками; в/в капельное введение 40000 ЕД контрикала или трасилола в 5% растворе глюкозы в качестве ингибиторов кининовой системы.

Прогноз. Прогноз при НС неблагоприятный.

Особенно плохой прогноз у пожилых, при развитии артериальной гипертензии, выраженной гематурии, амилоидозе, длительном существовании НС. Основные причины летальных исходов (И.Е.Тареева, 1994): почечная недостаточность, инфекционные осложнения, гиповолемический шок, тромбозы, тромбоэмболии, ТЭЛА, инсульт, инфаркт, нефротический криз, ятрогенные причины.