Классификация ра.

1. Клинико-анатомическая характеристика:

• РА: полиартрит (у 80%), олигоартрит, моноартрит;

• РА с висцеральными поражениями (сердца, легких, почек, амилоидозом органов, серозитами, псевдосептический синдром, с-м Фелти);

• РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом. Др. ДБСТ;

• Ювенильный артрит (болезнь Стилла)- форма РА у детей до 16 лет, острое начало с высокой температурой, внесуставными проявлениями, поражаются крупные суставы, позвоночник. Часто поражаются глаза (увеит). Течение более благоприятное, чем у взрослых, часто трансформируется в РА взрослых или болезнь Бехтерева.

2. Иммунологическая характеристика:

• серопозитивный;

• серонегативный.

3. По течению:

• Быстропрогрессирующее;

• Медленнопрогрессирующее (классическое);

• Без заметного прогрессирования (дорброкачественное).

4. Фазы и степень активности:

0 (ремиссия), I , II, III (активная фаза)

5. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I ст.- околосуставной остеопороз;

II ст.- остеопороз + сужение сустаной щели, единичные узуры;

III ст.- то же + множественные узуры;

IV ст.- то же (III ст.) + костные анкилозы

6. Функциональная способность больного:

Нарушение функции суставов (НФС) - 0 ст.: трудоспособность сохранена;

НФС – I ст.: трудоспособность ограничена;

НФС – II ст.: трудоспособность утрачена;

НФС – III ст.:утрачена способность к самообслуживанию.

Клиника

Начало болезни может встречаться в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 50 лет. Чаще болеют женщины. Заболевание начинается постепенно, без прямой связи с перенесенной инфекцией. Основные общие симптомы – слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка. Специфические симптомы заболевания – чувство скованности в суставах после покоя, особенно по утрам. В суставах отмечаются местные воспалительные симптомы: припухлость, жар, боль, которые не излечиваются салицелатами.

Заболевание прогрессирует, на протяжении 3-6 месяцев вовлекаются еще 1-2 сустава, при этом симметрично поражаются пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые (особенно II и III пальцев) и плюснефаланговые суставы. Важно подчеркнуть – кожа над воспаленными суставами при РА никогда не изменяет цвет.

Постепенно происходит деформация суставов с вывихами, контрактурами и анкилозами. В области сустава развивается атрофия кожи и мышц, появляются подкожные узелки. Наиболее типичным признаком РА служит отклонение I – IV пальцев в пястно-фаланговых суставах в локтевую сторону – ульнарная девиация.

На последней стадии кисть может деформироваться по типу «лебединой шеи», III палец – по типу «петлицы» («бутоньерки»), что в сочетании с девиацией носит обобщенное название - «ревматоидная кисть».

Варианты течения

Чаще всего встречается медленно прогрессирующее течение, при котором повреждение суставных поверхностей развивается медленно.

Быстропрогрессирующее течение обычно сочетается с высокой активностью заболевания, повреждение суставов наблюдается довольно рано и в течение нескольких лет приводит к стойкой нетрудоспособности.

Течение без заметного прогрессирования сопровождается стойкой деформацией мелких суставов кистей, без прогрессирования в течение ряда лет и без выраженной воспалительной реакции крови.

Степени активности РА.

I ст. (минимальная активность) – небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 0,5 – 1,5 час.), температура кожи над суставами нормальная, СОЭ – до 20 мм/час, содержание лейкоцитов в крови в нормальных пределах, повышение альфа-2-глобулинов до 12%, С-реактивный белок (+), содержание фибриногена, сиаловых кислот несколько повышено.

II ст. (средняя активность) – боли при движении и в покое, утренняя скованность – до полудня, местные явления экссудации (припухлость, выпот, ограничение движений из-за болей), температура тела субфебрильная, СОЭ – 25-40 мм/час, лейкоцитоз – 8-10 тыс/л, повышение альфа-2-глобулинов свыше 12-15 %, С-реактивный белок (++), содержание фибриногена, сиаловых кислот повышено.

III ст. (высокая активность) - сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах, скованность – до второй половины дня, выраженное ограничение подвижности. Активный воспалительный процесс во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.). Температура тела – свыше 38 С, СОЭ – выше 40 мм/час, лейкоцитоз – 15-20 тыс/л, альфа-2-глобулины - 15 % и более, С-реактивный белок (+++).

Несмотря на преимущественное поражение суставов, РА является болезнью всего организма. При этом наибольшее значение в практическом отношении имеет поражение сердца, легких, нервной системы, почек. Изменения внутренних органов развиваются в связи с системным поражением соединительной ткани и сосудов. В основе этих поражений лежат неспецифические процессы в виде отека, инфильтрации, дистрофии, а также образования характерных ревматоидных гранулем.

Как правило, поражение внутренних органов протекает без выраженных симптомов, субклинически.

А. Поражение сердца – при РА встречается почти постоянно, обычно в виде миокардита и перикардита. Эндокардит и пороки сердца не характерны, очень редко встречается недостаточность клапана аорты или митрального клапана.

Б. Поражение легких – в виде интерстициальной пневмонии с исходом в пневмосклероз, сухой или выпотной плеврит с образованием спаек.

В. Поражение нервной системы – характерны полиневриты различной локализации (вследствие ишемии нервных стволов на почве васкулита периневральной ткани) с болями в конечностях, двигательными и чувствительными расстройствами, атрофией мышц и кожи. Характерно поражение малоберцового нерва. Также встречаются васкулиты сосудов головного мозга, проявляющиеся различными церебральными симптомами.

Г. Поражение почек – характеризуется развитием гломерулонефрита и амилоидоза. Кроме того, в результате нефротоксического действия лекарств (НПВС), может наблюдаться интерстициальный нефрит и некроз сосочков лоханок.

Гломерулонефрит проявляется умеренной протеинурией, микрогематурией, артериальной гипертонией. Нарушение функции почек развивается медленно.

Амилоидоз почек проявляется нефротическим синдромом с массивными отеками, протеинурией более 5-6 г/л, гипопротеинемией, нарастающим снижением функции почек. Наиболее раннее проявление амилоидоза почек – протеинурия при неизмененном осадке мочи. Для диагностики применяется биопсия десны и подслизистой прямой кишки.

Д. Сочетание РА с поражением экзокринных желез (слюнных, слезных) носит название синдрома Шегрена.

Е. Сочетание РА с гепато- и спленомегалией, иногда лимфоаденопатией и лейкопенией носит название синдрома Фелти.

Таким образом, ревматоидный артрит – это заболевание, характеризующееся, помимо суставного синдрома, еще целым рядом клинических проявлений. Поэтому американской ревматологической ассоциацией были предложены диагностические критерии РА.

Диагностические критерии РА (АРА, 1988.)

1. Утренняя скованность суставов более 1 часа.

2. Боль при движении или пальпации по крайней мере в одном суставе (выявляется врачом).

3. Отечность периартикулярных тканей по крайней мере одного сустава (устанавливается врачом).

4. Припухлость по крайней мере еще одного сустава в течение ближайших трех месяцев (устанавливается врачом).

5. Симметричное припухание проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и/или плюснефаланговых суставов (устанавливается врачом).

6. Наличие подкожных узлов в области естественных костных утолщений и разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно.

7. Типичные рентгенологические изменения: околосуставной остеопороз, эрозивный артрит.

8. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови или синовиальной жидкости.

Диагностическое правило: РА устанавливается при наличии не менее 4 критериев, с продолжительностью 1 – 5 критерия более 6 недель.

Дифференциальный диагноз РА.

На ранних стадиях диагностика РА может быть существенно затруднена и нередко приходится прибегать к правилу: “Иди и наблюдай”.

Прежде всего РА приходится дифференцировать от ревматического артрита, реактивных артритов, подагры, остеоартроза, болезни Бехтерева, синдрома Рейтера, а также от саркоидоза, туберкулеза, диффузных заболеваний соединительной ткани.

План обследования больных РА.

Помимо общеклинических обследований (общие анализы крови, мочи, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка, белковых фракций, острофазовых показателей, иммунограммы - РФ) необходимо проведение: рентгенографии суставов, ЭХО-кардиографии, иногда- пункционной биопсии синовиальной оболочки с морфологическим исследованием (выявляется пролиферация клеток, палисадорасположенных по отношению к наложениям фибрина).

Лечение РА.

Медикаментозная терапия:

1. Противовоспалительная терапия (для быстрого уменьшения боли, явлений воспаления в суставе).

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Используются в качестве монотерапии не более 6 недель. Обязателен мониторинг за функцией желудочно-кишечного тракта, печени, почек, системой крови. НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), который имеет 2 изомера: ЦОГ-1 (фермент, регулирующий синтез простагландинов (цитопротекция, регуляция сосудистого тонуса), простациклина и ЦОГ-2 (фермент, который влияет на активацию воспалительного процесса, связан с синтезом простагландинов в зоне воспаления). Противовоспалительное действие НПВП зависит от ингибирования ЦОГ-2, появления побочных эффектов – от ингибирования ЦОГ-1.

К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся:

мелоксикам (мовалис),

нимесулид (найз, нимесил),

целекоксиб (целебрекс),

рофекоксиб (виокс).

К стандартным НПВП (неселективным ингибиторам ЦОГ-2) относятся:

ибупрофен (нурофен, долгит),

кетопрофен (кетонал, флексен, фастум),

диклофенак (диклоран, вольтарен, ортофен),

ацеклофенак (аэртал),

пироксикам,

индометацин (метиндол),

метамизол натрия (анальгин),

фенилбутазон (бутадион),

парацетамол (панадол, тайленол).

2. Глюкокортикостероиды (ГКС).

Глюкокортикоиды способны подавлять активность фосфолипазы А2, что тормозит синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, уменьшая тем самым воспалительный процесс. Также глюкокортикостероиды уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран, и соответственно, выход из лизосом протеолитических лизосомальных ферментов. Таким образом, снижается выраженность воспалительных реакций.

Кроме того, глюкокортикостероиды блокируют компоненты комплемента С1-С3, что тормозит процесс воспаления, подавляют активность фибробластов и развитие соединительной ткани, и, следовательно, фиброза.

Варианты терапии глюкокортикостероидами:

• локальное (внутрисуставное) введение,

• местное (накожное) введение,

• системное применение.

При высокой активности процесса, не поддающемся купированию ГКС, больным показана «пульстерапия» сверхвысокими дозами метилпреднизолона. Классическая схема - 1000 мг в 50- 100 мл физиологического раствора внутривенно медленно в течение 30- 45 мин. 3 дня подряд. С осторожностью применять у пожилых, при наличии в анамнезе язвенной болезни, артериальной гипертонии, сахарного диабета. Противопоказана при любой инфекции.

В клинической практике широко применяются препараты: преднизолон, триамцинолон (полькортолон, берликорт, кенакорт), кеналог, дексаметазон (дексазон, дексон), метилпреднизолон, солу-медрол, депо-медрол, флостерон (дипрофос), бетамезон и др.

Рекомендуемые дозы ГКС при ревматоидном артрите – не более 10 мг в сутки (в пересчете на преднизолон) с учетом активности воспалительного процесса. Сочетать с базисной терапией, препаратами кальция, витаминами группы В, антиостеопоретическими препаратами.

2. Базисная терапия.

Непосредственно действует на патогенетические механизмы РА, приводит к устранению аутоиммунных нарушений и торможению деструкции суставов. Основные принципы терапии – раннее начало (сразу после установления диагноза) и длительное применение. С целью проведения базисной терапии используются препараты:

1. Метотрексат 7,5 -25 мг 1 р. в неделю (сочетать с фолиевой кислотой).

2. Лефлюномид (арава): первые 3 дня по 100 мг/сутки, затем 20 мг/сутки.

3. Сульфасалазин 500 мг 2 р. в день с повышением дозы.

4. Препараты золота (парентерально): натрия ауротиомалат внутримышечно 1 р. в неделю по 10, 20, 50 мг и т.д., на курс - 1 г.

5. Аминохинолиновые производные: гидроксихлорохин, делагил, хингамин.

6. Селективные иммуносупрессоры: циклоспорин А 3-5 мг/кг/сут., селлсепт (мофетила микофенолат)

1. Биологические агенты.

Замедляют прогрессирование деструкции суставов, оказывают быстрый клинический и лабораторный эффект химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб, ремикейд): 3 мг/кг внутривенно – 1-я инфузия, затем через 2 и 6 недель, и далее каждые 8 недель.

Немедикаментозная терапия:

- обучение пациента в специальных школах,

- изменение стереотипа двигательной активности, ЛФК,

- физиотерапия (лазер и др.),

-санаторно-курортное лечение (применение грязей, морской воды, сероводородных, родоновых источников) на курортах Кавказа – Сочи-Мацеста, Цхалтубо), Крыма (Саки, Евпатория).

-использование ортезов – приспособлений, удерживающих сустав в правильном положении (шины, корсеты, специальная обувь),

- сбалансированная диета: полиненасыщенные жиры, кальций, витамины, особенно витамин Д, фолиевая кислота (снижает уровень гомоцистеина в сыворотке крови).

Хирургическое лечение:

- синовэктомия,

- протезирование сустава,

- артродез.

При РА, не поддающемся классическому современному лечению, рекомендуют проведение эфферентной терапии- плазмоферез, лимфоцитоферез, гемосорбция (особенно при синдроме повышенной вязкости крови).