Трансплантация костного мозга

• Аллогенная трансплантация - от близких родственников, подобранная по системе HLA. Главное осложнение – отторжение трансплантанта.

• Аутологичная трансплантация – пересадка собственного костного мозга, заготовленного в период ремиссии. Может быть меньше осложнений, но несколько ниже эффективность.

Прогноз

При ОЛЛ у детей полная ремиссия достигает в 95% случаев, у 70% сохраняется на протяжении 5 лет и более. Взрослые редко болеют ОЛЛ, прогноз менее благоприятен (длительная ремиссия 15-25%).

При миелобластных лейкозах - прогноз неблагоприятный. Средняя длительность ремиссии 12-15 мес.

Основные причины смерти – нейролейкемия, ДВС-синдром, инфекционные осложнения.

Остеоартроз

Остеоартроз (ОА), иногда его называют деформирующий остеоартроз - дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща, с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов.

Эпидемиология

ОА - наиболее распространенное заболевание суставов. На долю ОА приходится до 60-70 % всех ревматических болезней. ОА болеет около 10 % населения всех возрастов. Частота ОА с возрастом увеличивается: среди лиц старше 50 лет частота ОА достигает 27%, а в группе старше 60 лет доходит до 97-100%.

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40-60 лет, хотя в последнее время отмечается некоторое «омоложение» болезни.

Этиология

ОА не является только следствием старения человека. На развитие и прогрессирование ОА влияет ряд внешних и внутренних факторов. Установлено большое этиологическое значение физических факторов, т.е. несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, с его возможностью сопротивляться нагрузке. В частности, отмечено значение физической нагрузки при тяжелой работе на определенные суставы у рабочих различных профессий, травматизации суставов у спортсменов. В других случаях, нагрузка может оставаться нормальной, но меняются физико-химические свойства хряща. Это возможно при травме, контузии, нарушении субхондрального кровообращения, при различных воспалительных изменениях в суставах- артритах, при метаболических и эндокринных нарушениях или наследственных особенностях.

Другим видом физической перегрузки, падающей на хрящ, является неравномерное распределение нагрузки по всей поверхности хряща. Она происходит из-за нарушения конгруэнтности суставной поверхности. Это может произойти при врожденных аномалиях развития скелета, когда происходят сдвиги осей суставов.

Таким образом, выделяют ОА первичный (идиопатический): локализованный и генерализованный (с поражением трех суставов и более) и вторичный (вследствие ряда причин).

Патогенез

Под влиянием повышенного давления в хряще нарушаются функции хондроцитов, которые вырабатывают неполноценные протеогликаны. При гибели хондроцитов выделяются протеолитические ферменты, которые, в свою очередь, воздействуют на протеогликаны хряща. Нарушается структура коллагеновых волокон, что вместе с изменением протеогликанов ведет к разволокнению хряща и отделению фрагментов, которые попадают в суставную полость. Уменьшение амортизационных свойств хряща приводит к увеличению давления на эпифизы и уплотнению их субхондральной части (субхондральный остеосклероз). В области субхондрального остеосклероза возникает артериальная и венозная гиперемия, эти нарушения кровообращения в конечном счете ведут к образованию дефектов костной ткани в этих областях, образуются кисты. В периферических участках суставной поверхности, которые лучше васкуляризированы, происходит компенсаторное разрастание хряща, за которым следует его окостенение и образование остеофитов.

Синовиальная оболочка, вследствие раздражения ее попавшими в синовиальную жидкость фрагментами хряща, воспаляется. Возникает ограниченный реактивный синовиит. Периодически повторяющийся небольшой реактивный синовиит приводит к фиброзу синовиальной оболочки.

Клиническая картина

При ОА прежде всего вовлекаются в процесс наиболее нагруженные суставы нижних конечностей - коленные и тазобедренные, а также 1-й плюснефаланговый. Вначале поражается обычно один сустав, а затем и другие, часто симметричные суставы.

Процесс начинается незаметно, болевых ощущений в этот период нет. Может появиться хруст при движении в суставах, затем - небольшие боли при физической нагрузке. С развитием болезни интенсивность боли возрастает, боли появляются уже при любой нагрузке в данном суставе, и, что очень существенно, после нее. Болевой синдром может иметь четко выраженный «механический» характер, т.е. в покое боли отсутствуют. Происхождение боли связано с постоянным ограниченным реактивным синовиитом. Другим фактором развития боли может быть периартрит и третьим фактором - спазм мышц, который возникает при деформации суставов с изменением нагрузки на него.

С развитием болезни нарастает ограничение подвижности. Оно связано с болью при движении: больной старается щадить поврежденную конечность, сустав. Вслед за мышечным спазмом возникают мышечные контрактуры. Постепенно развивается деформация суставов, обусловленная утолщением синовиальной оболочки и капсулы, развитием краевых остеофитов, разрушением хряща и кости. Так как хрящевая поверхность с течением времени исчезает, начинается трение кости о кость, за субхондральным склерозом следует атрофия кости.

Венозная гиперемия и стаз в субхондральной части кости может вызывать тупые, иногда сильные ночные боли; они утром исчезают, когда человек начинается двигаться.

Наиболее частая и тяжелая форма болезни - ОА тазобедренных суставов (коксартроз), при котором, кроме болевого синдрома, заметно страдает функция сустава вплоть до ее потери и утраты трудоспособности.

Легче протекает гонартроз, который редко ведет к инвалидизации. Довольно часто (особенно у пожилых женщин) наблюдается ОА дистальных межфаланговых суставов кистей рук (узелки Гебердена).

Рентгенологические признаки

Рентгенологическое исследование пораженного сустава выявляет сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, деформацию суставных поверхностей, остеофиты, кистовидные образования в эпифизах.

В общем анализе крови обычно изменений нет. При наличии реактивного синовиита может быть незначительное увеличение СОЭ.

Критерии диагностики:

1. жалобы на боли в суставах «механического типа»;

2. наличие в анамнезе механической перегрузки суставов (профессиональных, спортивных, бытовых);

3. медленное начало болезни;

4. преимущественное поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суставов кистей;

5. стойкая деформация суставов, обусловленная изменениями скелета (но не мягких периартикулярных тканей);

6. сравнительно небольшое ограничение подвижности сустава (за исключением коксартроза);

7. комплекс рентгенологических данных (см. выше);

8. нормальные показатели крови, или незначительные изменения СОЭ при реактивном синовиите.

Течение

Течение ОА длительное, хроническое, без резко выраженных обострений, с медленным нарастанием симптомов. Деформация суставов прогрессирует постепенно с относительно малым ограничением функции (кроме коксартрозов). При выраженном ОА может возникать «блокада» сустава (невозможность движения из-за ущемления отделившегося фрагмента хряща между суставными поверхностями), которая через несколько минут исчезает.

Прогноз в целом удовлетворительный, больные много лет сохраняют трудоспособность. Наиболее неблагоприятен прогноз при коксартрозе, особенно двухстороннем, когда инвалидизация может развиться в течение нескольких лет.

Лечение

Медикаментозная терапия

1. Симптоматические лекарственные средства быстрого действия:

- парацетамол (при отсутствии воспаления);

- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) – мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и неселективные ингибиторы ЦОГ-2 – ибупрофен, кетопрофен, диклофенак и другие;

- лекарственные средства опиоидного ряда для купирования сильной боли – трамадол.

2. Симптоматические лекарственные средства медленного действия (содержат естественные компоненты суставного хряща):

- хондроитин (румалон, хондролон) 750 мг 2 раза в день 3 недели, далее по 500 мг 2 раза в день в течение 6 недель;

- глюкозамин (ДОНА) 1500 мг в сутки 3 мес. курсами 2 - 3 раза в год;

- производные гиалуроната внутрисуставно.

3. Колхицин – при множественном поражении суставов, воспалительном и болевом синдромах.

4. Аминохинолиновые производные – гидроксихлорохин, делагил, плаквенил в дозе 0,25 г в сутки длительно (механизм действия – уменьшение сосудистой проницаемости, стабилизация клеточных мембран, ограничение действия лизосомальных ферментов).

5. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов - гидрокортизона, кеналога.

Немедикаментозная терапия

В случае обострения необходимо дать суставу покой. Большое значение имеют физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение:

- эндопротезирование;

- артроскопические манипуляции.

Профилактика

Систематические занятия гимнастикой для укрепления связочно-мышечного аппарата. Ортопедическая коррекция нарушений статики (сколиоз, кифоз, плоскостопие и пр.) Борьба с избыточной массой тела. Производственная гимнастика для уменьшения влияния фиксированной позы во время работы.