бышевский-биохимия для врача

происходит примерно за один месяц).

Энергообеспечение миокарда отличается рядом особенностей. В связи с непрерывной работой высвобождение, накопление и использование энергии происходит здесь значительно быстрее, чем в других тканях. Это объясняет высокую напряженность энергогенерирующих окислительных процессов: пот­ ребление кислорода сердцем составляет 7-20% основного обмена организма при нормальном ритме работы. Даже после остановки сердце продолжает потреблять значительные количества кислорода (лишь в 2,5-7 раз меньше, чем во время работы). На сократительную работу сердца затрачивается 60-80% высвобождающейся в ходе окислительных процессов энергии. Кислород в миокарде находится в физически растворенной и связанной с миоглобином форме. При общей концентрации кислорода в миокарде, равной 0,57 м л/100 г ткани, на долю миоглобина приходится 0,50. Весь запасенный миокардом кислород может обеспечить 6-7 сокращений, что делает понятным высокую чувствительность сердечной мышцы к гипоксии.

Источник кислорода — коронарная кровь: при прохождении ее через миокард извлекается до 70% кислорода. Высокая степень утилизации кисло­ рода миокардом связана с высокой активностью аэробных окислительных процессов (реакций ЦТК и р-окисления жирных кислот) при малой активности гликолитических процессов.

Энергетическими субстратами в миокарде служат в равной мере глюкоза, жирные кислоты и лактат, в меньшей степени — кетоновые тела. Сердце здорового человека потребляет в среднем за день глюкозы — 11, жирных кислот — 18, лактата — 10, пирувата — 0,6 г.

До 60-70% кислорода расходуется на окисление жиров и только 30-40% — на окисление углеводов. Преимущ ественная утилизация того или иного субстрата определяется физиологическим состоянием организма. Так, нато­ щак при голодании доминирующий субстрат окисления — свободные жирные кислоты, уровень которых в крови в этих условиях повышен. Особенно активно миокард извлекает из крови ненасыщенные жирные кислоты, в первую очередь олеиновую кислоту. После приема пищи основным субстратом стано­ вятся углеводы. В крови в этом случае наблюдаются рост гликемии и снижение концентрации свободных жирных кислот (эффект, связанный с высвобожде­ нием инсулина).

При физической нагрузке доля молочной кислоты как энергетического субстрата увеличивается до 50%, а доля жирных кислот и глюкозы падает до 22 и 17% соответственно.

Существенно и то, что потребление миокардом глюкозы зависит от ее концентрации в крови: пороговая концентрация — 3,3 мм оль/л (после введе­ ния инсулина порог может снизиться в 5-6 раз). С увеличением концентрации потребление растет и достигает максимума при концентрации глюкозы в артериальной крови, равной 5,5 ммоль/л.

Сердечная мышца в отличие от скелетной способна непосредственно окис­ лять лактат (скелетная использует его для синтеза гликогена), что и происхо­ дит в анаэробных условиях.

Высокая скорость аэробных окислительных процессов обеспечена в миокар­ де высокой активностью ферментов ЦТК и дыхательных ферментов, локали­ зованных в митохондриях. Количество дыхательных ферментов здесь в 3-4 раза выше, чем в скелетной мышце.

Независимо от того, какой из субстратов используется в качестве источника энергии, энергоносителем, непосредственно обеспечивающим сокращение, явля­ ется АТФ в реакции: А ТФ ►АДФ + Н3Р 0 4 + Энергия. Эта реакция протекает на миофибрилле и катализируется миозином. Регенерацию АДФ в АТФ произ­ водит креатинкиназа (К.Ф.2.7.З.2.). Источник фосфата в этой реакции — креатинфосфат: АДФ + креатинф осф ат ►АТФ + креатин.

Рефосфорилирование креатина, его регенерация в креатинфосфат, осущес­ твляется в митохондриях при участии креатинкиназы и митохондриальной АТФ как донатора фосфата. Значительная часть креатинкиназы (45%) лока­ лизована на внутренней стороне внешней мембраны митохондрий и около 20% ее связано с миофибриллами.

В миокарде присутствуют все три изоформы креатикиназы: М М -форма находится и в растворе, и в виде связанной с миофибриллами, MB-форма и ВВформа присутствуют в растворимой форме и при повреждении клеток появля­ ются в кровотоке, что используется в диагностике.

В митохондриях мышечных волокон происходит синтез АТФ за счет энергии, высвобождающейся при окислительном распаде субстратов по аэробному пути. Митохондриальная АТФ затрачивается на синтез креатинфосфата, который в миофибриллах используется для регене­ рации АДФ с образованием АТФ.

АТФ, возникающая в миофибриллах, используется как источник энергии для мышечного сокращения.

При сокращении миокарда имеется некоторый интервал (60-250 мс) между снижением содержания АТФ в миофибриллах и моментом перехода митохондрий на более высокий уровень метаболизма. Этот интервал объясняется необходимостью некоторого времени на перенос креатинфосфата.

Гипоксия сказывается неодинаково на метаболизме в миокарде в зависимос­ ти от того, сохранен или нарушен кровоток, имеет ли место гипоксический или ишемический гипоксидоз.

Гипоксический гипоксидоз. В случае ненарушенного кровотока последст­ вия зависят от формы кислородной недостаточности (острой или хронической).

Острая кислородная недостаточность уж е через несколько минут приво­ дит к снижению сократимости. Одновременно за счет резкой активации фосфофруктокиназы стимулируется анаэробное расщепление углеводов, со­ провождающееся накоплением лактата. Фосфорилаза в качестве субстрата первоначально использует гликоген, поэтому содержание быстро падает.

Гликолиз не может обеспечить убыли АТФ, в связи с этим ее содержание, как и фосфокреатина, снижается, и если кислородная недостаточность дости­ гает степени аноксии, то происходят набухание митохондрий, расширение митохондриальных крист и разрыв митохондриальной мембраны с выходом ее содержимого. Возникают изменения и в ядрах — имеют место признаки альтерации.

Хроническая кислородная недостаточность сопровождается адаптацией, что наблюдается при длительном пребывании в условиях разреж ения воздуха, при врожденных или приобретенных пороках сердца и некоторых форм анемии.

Проявление адаптации — снижение интенсивности коронарного кровообра­ щения и потребления кислорода наряду с увеличением коэффициента полез­ ного действия (уменьшается расход кислорода для выполнения той ж е работы).

Компенсация при длительном пребывании в условиях разреженного возду­ ха проявляется также изменениями метаболизма. Повышается интенсивность аэробных превращений за счет увеличения числа и размеров митохондрий, роста активности дыхательных ферментов (сукцинатдегидрогеназы, НАД и НАДФ-зависимых цитохром с-редуктаз и цитохромоксидазы). Одновременно интенсифицируется процесс окислительного фосфорилирования, синтез АТФ возрастает. В эритроцитах повышается содержание 2,3-фосфоглицерата, а в миокарде — миоглобина, эффективность транспорта и диссоциации оксигемоглобина повышается. То и другое улучш ает обеспечение мышцы кислородом.

При гипоксии, обусловленной анемией или другими заболеваниями, нет выраженных признаков активации аэробного обмена.

Анаэробный обмен даже при длительном пребывании в зоне пониженного парциального давления кислорода существенно не усиливается, хотя у боль­ ных с легочным сердцем наблюдается замена изофермента ЛДГ-Н на изоф ер­ мент ЛДГ-М. Последняя изоформа отличается большим сродством к пирувату, поэтому можно думать, что это отраж ает активацию анаэробных процессов.

Ишемический гипоксидоз сопровождается фазными изменениями метабо­ лизма миокарда. При полной ишемии сердечной мышцы (тромбоз или эмболия коронарного сосуда) сначала нарушается кровоснабжение и к изменениям, связанным с дефицитом кислорода (описаны выше), добавляются последствия полного отсутствия энергетических субстратов.

На ранней стадии ишемии (первые минуты после окклюзии сосуда) быстро нарастает активность гликогенолиза (реакция на выброс катехоламинов) с превращением по анаэробному пути, ведущему к накоплению лактата. Однако

уж е через 30 мин из-за развития внутриклеточного ацидоза (лактат) и в связи с израсходованием гликогена интенсивность гликолиза возвращ ается к ис­ ходному уровню.

Выход АТФ и образование фосфокреатина на этой стадии падают примерно в два раза, по времени это совпадает с тем моментом, когда концентрация лактата в миокарде достигает 20 мкмоль/г ткани. Сократимость резко снижа­ ется или вообще утрачивается. Падение сократимости связано с конкуренцией лактата с кальцием за места связывания.

За пределами зоны поражения в миокарде содержание АТФ и фосфокре­ атина такж е падает, что снижает функциональную способность сердца.

На поздней стадии ишемии сердца в течение первых двух суток от начала инфаркта угнетен синтез нуклеиновых кислот и белков. Далее (до 8-го дня) содержание ДНК постепенно нарастает и увеличивается скорость синтеза белков, активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и 6-фосфоглюконатде­ гидрогеназы, активность ПФП и продукция НАДФ • Н2. Накопление НАДФ • Н„ ускоряет синтез липидов, в ходе которого потребляются лактат и пируват (через ацетил-КоА). Изменения сохраняются не менее 10 дней. Однако и в более поздние сроки содержание АТФ и креатинфосфата остается сниженным и показатели функционального состояния сердца не достигают исходных значений.

Лабораторная диагностика инфаркта. В преобладающем большинстве случа­ ев инфаркт миокарда ведет к повышению содержания в крови креатинкиназы, ACT и ЛДГ. Степень изменения уровня этих ферментов в кровотоке недостаточно четко коррелирует с тяжестью поражения и обширностью инфаркта. В связи с этим определение степени гиперферментемии не имеет большого прогностичес­ кого значения. Вторичный подъем активности этих ферментов в крови (после периода нормализации или тенденции к ней) — свидетельство расширения зоны инфаркта или указание на развитие сердечной недостаточности. Особенно информативно в этом смысле повышение активности креатинкиназы.

Не являясь значимым прогностическим показателем, гиперферментемия позволяет дифференцировать инфаркт со стенокардией, при которой содер­ жание названных ферментов в крови не изменяется. При инфаркте даж е небольших размеров застойные явления в печени в связи с правосторонней сердечной недостаточностью ведут к повышению в крови содержания AJIT.

Специфический маркер инфаркта — MB-форма креатинкиназы. В отличие от других форм этого энзима она отсутствует в плазме здорового человека. Ее появление — наиболее ранний биохимический признак повреждения сердеч­ ной мышцы.

Ниже (табл. 36) приведена динамика активности ферментов плазмы крови при инфаркте миокарда.

К числу неферментативных маркеров инфаркта можно отнести реактанты

Таблица 36 Изменения ферментемии при инфаркте миокарда у человека

Примечание:

Креатинкиназа и ЛДГ приведены без разделения на изоформы.

острой ф азы (С-реактивный белок, -гликопротеид, a s-антитрипсин) и миоглобин.

Миоглобин с помощью радиоиммунного или иммуноферментного методов можно обнаружить в крови или моче здорового человека. Доступные рутинные методы миоглобина в норме не обнаруживают. Выявление миоглобина рутин­ ными методами — признак деструкции миокарда. Степень прироста может служить критерием обширности повреждений, характеризовать динамику процесса и эффективность терапии.

В выборе времени отбора проб крови для тех или иных определений и в оценке результатов анализа помогут приведенные в табл. 36 данные, а такж е сведения о нормальных значениях этих величин:

ACT — 30-420 нмоль/(с.л.) сыворотки;

АЛТ — 30-420 нмоль/(с.л), или 2-25 Е /л сыворотки (тот и другой показатель при 30"С);

креатинкиназа (сумма) — от 0 до 100 нмоль/(с.л) сыворотки; ЛДГ (сумма) — у взрослых до 3 200 нмоль/(с.л) сыворотки. При инфаркте

повышается преимущественно ЛДГ-1 и ЛДГ-2, на долю которых приходится до 80% суммы всех изоформ ЛДГ;

миоглобин (радиоиммунный метод) — 8,1-34,5 нг/мл.

В заключение отметим особо специфичный признак инфаркта — увеличе­ ние активности гликогенфосфорилазы в крови. Однако из-за сложности метода ее определение медленно внедряется в клиническую практику.

16. Эндокринные нарушения

Общая характеристика гормонов как регуляторных соединений, механизмы их действия, продукция, устранение и эффекты освещены в разделе 4.5.4. Здесь рассмотрены только метаболические сдвиги, связанные с недостаточным или избыточным образованием гормонов, а такж е лабораторные признаки эндокринных нарушений.

Согласно представлению о соподчиненности и взаимосвязях эндокринных ж елез, их зависимости от функционирования гипофиза, эти органы рассмот­ рены нами попарно или по три. Изложению сведений патохимического характера предшествует схематическая характеристика взаимосвязей в сис­ темах.

16.1. Система аденогипофиз-надпочечники

Связь между гипофизом и надпочечниками осущ ествляется адренокортикотропным гормоном (АКТГ, кортикотропин), продукция которого в аденоги­ пофизе контролируется кортиколиберином —регуляторным гормоном гипота­ ламуса. Секреция кортиколиберина находится в обратной зависимости от уровня АКТГ в кровотоке. В свою очередь АКТГ стимулирует образование в корковом веществе надпочечников глюкокортикостероидных гормонов.

Продукция минералокортикостероидов определяется концентрацией ионов натрия в печеночной ткани, на изменения которой реагируют клетки юкстагломерулярной системы, передавая сигнал в виде изменения продукции р енина -ангиот ен зина.

Недостаточность коры надпочечников по происхождению может быть

первичной, обусловленной заболеванием надпочечников (туберкулез, м етаста­ зы), может возникнуть остро при массивном инфицировании (синдром У стер- хауза-Ф ридриксена), шоке или геморрагии, а такж е при удалении надпочеч­ ников.

Вторичная недостаточность связана с дефицитом АКТГ при гипофизарной недостаточности, что наблюдается после гипофизэктомии, при лечении кортикос­ тероидами, в частности преднизолоном или бисульфаном (миэлосаном).

Как первичная, так и вторичная формы клинически проявляются мышечной слабостью, истощением, гипотонией и гиперпигментацией. При вторичной форме эти изменения присоединяются к признакам основного заболевания, в значительной степени ухудш ая общее состояние.

Лабораторно:

гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гипоглик ем ия.

Содержание АКТГ при первичных формах недостаточности повышается, при вторичных — понижено.

Синдром Кушинга представляет собой совокупность клинических симпто­ мов, вызванных гормонально-активной опухолью коркового вещ ества надпо­ чечников или опухолью на основе эктопированного вещества надпочечников. Р еж е этот синдром обусловливается гормонально-активными опухолями дру­ гих внутренних органов. Клинически проявляется ожирением, гипертонией, остеопорозом, гипофункцией половых ж елез, вторичным сахарным диабетом («стероидный диабет»), возможны гирсутизм, striae rubrae.

Известны следующие формы синдрома Кушинга:

1. Болезнь Иценко-Кушинга — гипоталамо-гипофизарное заболевание, характеризую щ ееся вторичным гиперкортицизмом: избыточная продукция

кортикостероидов (главным образом глюкокортикоидов), связанная с избыточ­ ным образованием АКТГ. Отсутствие суточного ритма, повышение содерж а­ ния кортикостероидов при усилении секреции кортиколиберина и АКТГ.

2.Автономное повышение продукции стероидных гормонов, обусловленное аденомой или карциномой коры надпочечников. Аденома секретирует преиму­ щественно кортизол, а карцинома — андрогены. Секреция АКТГ и соответственно его содержание в кровотоке снижены (следствие обратной отрицательной связи).

3.Паранеопластическое образование АКТГ опухолью вилочковой ж елезы

(тимома), карциномой бронха, поджелудочной железы, яичника или щитовид­ ной железы.

При болезни Иценко-Кушинга и паранеопластическом возникновении гор­ монов лабораторно определяется рост уровня АКТГ. При всех трех формах синдрома Кушинга — гипергликемия, гипохлоремия и эозинофилия.

Гиперальдостеронизм такж е может существовать в двух формах — пер­ вичной и вторичной.

1.Первичный гиперальдостеронизм — следствие аденомы, продуцирующей минералкортикоиды (синдром Конна) либо билатеральной гиперплазии коры надпочечников. Клинически: наличие гипертензии и гипокалиемии (задержка воды и мышечная слабость, возможны параличи).

При лабораторном исследовании: рост уровня альдостерона, гипернатриемия и гипокалиемия, снижение активности ренина в плазме крови.

2.Вторичный гиперальдостеронизм — результат стимуляции ренин-анги- отензиновой системы при заболеваниях сердца, печени, почек, стресс-ситуа­ ции (оперативное вмешательство, инфаркт миокарда). Гиперальдостеронизм

сопровождает феохромоцитому, синдром Бартера, несахарный диабет, бере­ менность, психогенную анорексию и может развиться вследствие приема диуретиков.

Клиника такая же, как при первичном альдостеронизме, на фоне признаков основного заболевания.

Лабораторно: повышение активности ренина в плазме крови, наклонность к гипонатриемии, увеличение уровня альдостерона в крови и моче. Содержа­ ние калия может оставаться нормальным или слегка пониженным.

Недостаточность 21-гидроксилазы (К.Ф.1.14.99.10.), катализирую щ ей пре­ вращение 17а-гидрооксипрогестерона в 11-дезоксикортизол. При этом деф ек­ те синтез кортизола протекает только до стадии 17а-гидрооксипрогестерона. Далее этот продукт превращ ается в андрогены (андростендион и тестостерон). С мочой выделяются большие количества прегнантриола и пренантриолона. Введение дексаметазона нормализует экскрецию стероидов с мочой. В тяж елы х случаях затормаживается, кроме того, синтез альдостерона, что ведет к развитию андрогенитального синдрома солепотери.

Клинические проявления характеризуются развитием андрогенитального синдрома (псевдогермафродитизм женского типа, преждевременное ложное половое созревание) с фетальной вирилизацией. Преждевременно выявляю т­ ся соматическая и половая зрелость.

Лабораторно: увеличена экскреция с мочой стероидов, снижено содержание кортизола в плазме крови, возможна гипонатремия. При пробе с нагрузкой дексаметазоном нормализуется содержание стероидов в моче.

Дефект 11(3—гидроксилазы (К.Ф.1.14.15.4.) — фермента, катализирующего превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. В результате дефекта накап­ ливается в большом количестве 11-дезоксикортизол, продукция которого возрастает из-за снижения уровня кортизола (обратная отрицательная связь). Избыточно накапливающийся продукт превращ ается в андрогены. Блокиру­ ется синтез кортикостерона и альдостерона.

Клинические проявления сходны с описанными выше: андрогенитальный синдром и гипертония. Сходны и результаты лабораторных исследований.

Недостаточность ЗР-гидростероиддегидрогеназы (К.Ф.1.1.1.). Д ефект син­ теза кортикостероидов на этом уровне ведет к торможению синтеза кортизола, альдостерона, тестостерона, андростендиона и эстрогенов. Дефицит альдосте­ рона обусловливает развитие синдрома солепотери, а избыточное образование дегидроэпиандростерона ведет к маскулинизации.

Лабораторно: гипонатриемия, гиперкалиемия, повышенная активность ренина в плазме крови, увеличен уровень АКТГ, снижено содержание кортизола.

Недостаточность 17а-гидроксилазы (К.Ф.1.14.99.9.) вызывает торможение синтеза кортизола, тестостерона и эстрогенов. Проявляется у женщин первич­ ной аменореей, у мужчин — псевдогермафродизмом.

Лаборат орно: снижено содержание кортизола и тестостерона в плазме крови, повышено содержание АКТГ.

Нормальное значение уровня гормонов системы гипофиз-кора надпочеч­ ников, приведенные ниже, позволяют ориентироваться в результатах лабора­ торного анализа:

1. 11-гидрооксикортгасостероиды (определение методом, включающим эк­ стракцию неконъюгированных свободных и белковосвязанных продуктов дихлорметаном, а такж е флюорометрию) в крови — 110-250 м кг/л (306-695 нмоль/л), в моче — 22-50 мкг/24 ч (50-130 нмоль/24 ч). Содержание увеличи­ вается при болезни Иценко-Кушинга и синдроме Кушинга, снижается — при недостаточности коры надпочечников.

2. 17-кетостероиды (метод, включающий кислотный гидролиз конъюгатов, эфирную экстракцию, очистку экстрактов и цветную реакцию с 1,3-динитро­ бензолом в растворе этанола с последующей фотометрией) в моче:

Повышенное содержание 17-кетостероидов наблюдается при болезни Ицен­ ко-Кушинга, карциноме коры надпочечников. Снижение — при ослабленной функции половых ж елез (гипогонадизм), в меньшей степени — при недоста­ точности надпочечников.

3. Кортизол (радиоиммунный метод после предшествующей экстракции дихлорметаном и хроматографической очистки) в плазме крови — 60-250 мкг, или 180-550 нмоль/л. Повышенное содержание выявляется при синдроме Кушинга, пониженное — при недостаточности коры надпочечников и энзимдефектах в корковом веществе.

4.Альдостерон (радиоиммунный метод): в крови — 0,96-3,16 нмоль/л, или 35-115 пг/м л (в положении лежа), 2,75-9,62 пмоль/л, или 100-350 п г/м л (в положении стоя); в суточной порции мочи — 13,85-55,4 нмоль, или 5-20 мкг.

Содержание альдостерона повышается при гиперальдостеронизме и падает при недостаточности коры надпочечников или энзимдефектах коры, сопро­ вождающихся синдромом солепотери.

5.АКТГ в плазме крови (радиоиммунный анализ) — 10-150 нг/л. Понижен­ ное содержание выявляется при автономных опухолях надпочечников или

вторичной недостаточности коры надпочечников. Полностью исчезает при дексаметазонтерапии, гипофизэктомии.

Повышение уровня АКТГ сопутствует первичной недостаточности коры надпочечников, стрессу, эктопическому образованию гормона, а такж е наблю­ дается при введении метапирона или лизин-вазопрессина.

В диагностике нарушений аденогипофиз-надпочечники используются ф ун ­ кциональные тесты — стимулирующие и ингибирующие:

1.Стимуляция с помощью АКТГ. До и через 60 мин после внутривенной инъекции АКТГ (25 И.Е., т.е. в 25 раз больше суточной продукции) определяют содержание 11-гидрооксикетостероидов в плазме крови и моче. На фоне здоровья содержание в плазме увеличивается примерно в 2-3 раза, в моче —

в5 раз против исходного значения. При синдроме Кушинга подъем более значителен, при первичной недостаточности коры надпочечников (в отличие от вторичной) рост уровня 11-гидрооксикортикостероидов не происходит.

2.Торможение дексаметазоном. Перед и после орального введения 2 мг дексаметазона определяют содержание в плазме и крови 11-гидрооксикорти­ костероидов. Большие дозы используют для дифференцировки гиперплазии и опухоли надпочечников. У здоровых или при алиментарном ожирении уровень гидрооксикортикостероидов падает не менее чем на 50%. Отсутствие снижения — признак опухоли коры надпочечников или эктопической продук­ ции гормонов.

Дексаметазон нормализует повышенное выведение предшественников кор­ тизола при дефиците l i p -гидроксилазы. Это позволяет дифференцировать названный дефект от других.

3. Тест с метапироном. Метапирон тормозит lip -гидроксилазу, что стимулиру­ ет секрецию АКТГ и сопровождается снижением секреции кортизола. В итоге образуется большое количество 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостеро- на. Эти продукты выделяются с мочей в виде тетрашдропроизводных.

В норме в ответ на введение метапирона экскреция стероидов с мочей увеличивается на 100-300% против исходного. При синдроме Кушинга и при гипофизарной недостаточности прирост экскреции не происходит.

16.2. Аденогипофиз-щитовидная железа

Продукция гормонов щитовидной ж елезы контролируется непосредственно тиреотропным гормоном аденогипофиза, образование которого в свою очередь стимулируется тиролиберином и тормозится соматостатином. Тиреотропный гормон продуцируется такж е в плаценте, тератомах или хорионэпителиоме.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) — состояние, обусловленное повышенным содержанием в крови гормонов щитовидной железы, это может быть вызвано усиленной продукцией при диффузном токсическом зобе, многоузловом гипертиреоидном зобе и других заболеваниях щитовидной железы . За счет усиленного выхода тиреоидных гормонов (преимущественно трийодтиронина) падает содержание тироксинтранспортного белка, что повышает долю свобод­ ного гормона. Кроме того, в крови при тяжелом гипертиреозе появляются патологические иммуноглобулины: LATS (Long Acting Thyroid S tim ulator — длительно действующий стимулятор щитовидной железы) и LATS-протектор. Стимулятор и протектор в качестве антител могут взаимодействовать с рецепторами тиреотропного гормона в клетках щитовидной ж елезы и стиму­ лировать ее функцию подобно тиреотропину.

Гипотиреоз (гипотиреоидизм) — стойкое снижение функциональной актив­ ности щитовидной ж елезы — проявляется в двух формах.

Первичный гипотиреоз — следствие аплазии, гипоплазии или эктопии щитовидной железы. Может сопровождать тиреоидит или явиться результа­ том генетического нарушения синтеза тиреоидных гормонов (дефицит йодпероксидазы, сопровождающийся выделением большого количества йодирован­ ных аминокислот с мочей, ведущим к йодной недостаточности). При длитель­ ной йодной недостаточности — кретинизм (малый рост, тугоухость, снижение интеллекта).

В т оричны й гипотиреоз — результат поражения гипоталамо-гипофизар- ной системы, проявляющегося в виде гипофизарного гипотиреоза (дефицит тиротропина) или гипоталамического гипотиреоза (дефицит тиролиберина). Введение тиротропина или тиролиберина в этих случаях нормализует ф унк­ цию щитовидной железы.

Тиреоидит имеет аутоиммунную природу или бывает следствием инфекци­ онных поражений щитовидной железы. Заболевание может сопровождаться как гипо-, так и гипертиреозом. Наряду с клинической картиной в диагностике важное значение имеет определение протеинсвязанного белка (радиоизотопный метод). Его повышенное содержание наблюдается в острой ф азе, сопро­ вождающейся гипертиреозом, снижение — при компенсации или переходе в гипотиреоз.

Эутиреоидный (диффузный или узловой) зоб — увеличение щитовидной железы, индуцированное тиреотропином, — результат приспособления к длительной йодной недостаточности или продолжительного приема антитиреоидных соединений (колибактерина, тиреостатиков, фенилбутазона и др.).

Эндокринная офтальмопатия выявляется у 50-70% всех больных с гипоти­ реозом (Базедова болезнь), реже обнаруживается при эутиреоидной или гипотиреоидной формах. Эктофтальм обусловливается высокой способностью гликозаминогликанов, накапливающихся в ретробульбарной ткани, связы вать воду. Возникает при введении в больших количествах тиреостатических веществ без комбинации с тиреоидными гормонами. Появление экзофтальма связывают такж е с некоторыми фазами эндокринных функций, а именно с послеродовым периодом, климаксом, овариотомией. Сущность и природа

фактора, генерирующего экзофтальм, не выяснена.

Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной ж елезы включает методы количественной оценки содержания той или иной формы гормонов в крови и функциональные тесты:

1.Определение величины основного обмена не позволяет получить неоднознач­ ных данных о функции щитовидной железы, хотя при прочих равных условиях рост его — признак гипертиреоидизма, снижение — гипотиреоидизма.

2.Связанный с белком йод плазмы (СБИ) — вполне удовлетворительный показатель состояния функциональной активности щитовидной ж елезы . В

состав СБИ входит^тироксин (до 95%), а такж е моно- и дийодтирозин.

У здоровых СБИ плазмы равен 0,32-0,67 мкмоль/л (40-80 мкг/л). При тиреотоксикозе показатель увеличивается за пределы верхней границы нормы, при гипотиреозе опускается ниже 0,32 мкмоль/л. Степень снижения или повышения показателя позволяет судить о тяж ести процесса, оценить выраженность гипоили гипертиреоза.

3. Гормональносвязанный или бутанолэкстрагируемый йод (БЭЙ) такж е представлен только тироксином и малым количеством трийодтиронина. Цен­ ность этого показателя выше, так как его изменения точнее отраж аю т состояние функции щитовидной железы.

Нормальное содержание БЭЙ — 0,28-0,56 мкмоль йода/л сыворотки крови (35-70 нг йода/л). Повышение содержания характерно для гипертиреоза, снижение — для гипотиреоза.

4. Радиоиндикация щитовидной ж елезы — прием, основанный на способнос­ ти тиреоидной паренхимы извлекать йод из крови, в том числе и радиоактив­ ный изотоп йода, который можно оценивать количественно с помощью специ­ ального датчика и радиометра. Интенсивность поглащения йода железой коррелирует с ее функциональным состоянием — повышается при гипер- и снижается при гипотиреозе. Содержание радиойода в ж елезе вскоре после его приема нарастает, затем наряду с дальнейшим накоплением начинается выделение йода в составе гормонов. В этот период кривая радиоактивности становится плоской, а позднее начинается ее спуск. Исследователю важно определить величину и темп накопления (крутизну и высоту подъема кривой в первые часы наблюдения), продолжительность существования спрямленного участка (период, когда скорость накопления и скорость выведения йода в составе гормона выравниваются), момент наступления максимального накопле­ ния и его величину.

Обычно используют радиоизотоп 131j в составе йодида калия или йодида натрия (период полураспада — 8,1 сут.).

Нормальные параметры кривой радиоактивности:

1. Накопление йода за 1 ч — 7, за 2 — 10, за 4 — 14, за 6 — 17, за 10 — 24 и за 24 ч — 29% индикаторной дозы. При использовании дистантного счетчика, снижающего ошибку, обусловленную размерами и формой ж елезы, максимум захвата йода составляет 15-50%, у больных тиреотоксикозом — выше 50, гипотиреозом — ниже 15%.

2. Время достижения максимума (скорость накопления) при тиреотоксикозе сокращается, при гипотиреозе — удлиняется.

Для дифференциации тиреотоксикоза с диенцефальным синдромом или невротическим состоянием, когда накопление такж е увеличивается, проводят «пробу на подавление». После 8-дневного приема тиреоидина (0,1 г 2 раза в день) повторяют исследование с радиойодом. Обычно степень поглощения падает, по сравнению с данными до нагрузки на 25% и более, а при тиреотоксикозе подавление не выявляется.

Стимуляция тиреотропным гормоном: через 3 ч после введения радиойода (15 мккюри, т.е. 0,6 МБк) определяют процент захвата его железой. Одновре­ менно берут пробу на СБЙ, затем вводят 5-10 ед. тиреотропного гормона. Исследование повторяют через сутки и вновь вводят больному такую ж е дозу радиойода, устанавливая через 3 ч захват его ж елезой и определяя СБЙ.

Показатели СБЙ до и после введения тиреотропина позволяют судить о функциональных резервах паренхимы щитовидной ж елезы, ее способности