бышевский-биохимия для врача

являющееся признаками атаксии, пигментозным ретинитом, наличием непра­ вильной формы эритроцитов (акантоцитоз) и симптомами стеатореи.

При электрофоретическом исследовании обнаруживаются полное отсутст­ вие p-липопротеинов, уменьшение количества Р-глобулинов, снижение содер­ жания холестерола (до 0,5 ммоль/л).

Атрансферринемия — редкое заболевание с признаками железодефицитной анемии, гепатоспленомегалии, плохо поддающееся лечению препаратами железа. Отсутствие трансферрина приводит к тому, что несвязанное железо откладыва­ ется в тканях и вызывает картину гемосидероза с гепатоспленомегалией.

Лабораторно: резкое снижение содержания ж елеза в сыворотке крови (в 20-30 раз ниже нормы).

Фибриноген (состояния, связанные с нарушением метаболизма этого белка рассмотрены ниже — разд. 9.6.2.1.).

9.4.4.4. у-Глобулины (иммуноглобулины)

Иммуноглобулины — протеины, которым свойственна функция антител. Разные типы этих белков сходны по структуре: их молекула состоит из легкой и тяжелой цепей, соединенных дисульфидными мостиками. М олекулярная масса тяжелой цепи у разных типов иммуноглобулинов колеблется от 50 до 70 кДа, легкой — от 20 до 23 кДа.

Различают пять основных классов (типов) иммуноглобулинов: Ig§, IgA, IgM, IgD, IgE и подклассы, например, Ig§ 1-4, IgA 1-2, IgM 1-1. Внутри класса возможны отличия в связи со структурой цепей (тяжелая цепь имеет варианты у-, а-, ц.-, а- или £-) с подтипами yv ү2, у3, у4, а ;, а 2, JLIj и Ц2, легкая — в форме хиХ.

В табл. 25 приведены нормальные значения содержания иммуноглобулинов. Отметим, что после рождения ребенка их концентрация в крови падает и достигает минимума к 2-6 мес., а затем медленно повышается и нескоро достигает свойственных взрослому значений. П режде всего у ребенка синте­ зируется IgM, а затем IgA и Igg

Гипериммуноглобулинемия возникает при следующих ситуациях:

в ходе острого или хронического процесса (IgJ; — при подостром хроническом гепатите, дифтерии, кори; IgA — при циррозах, заболеваниях кишечника, дыхательных путей; IgM — при остром и хроническом персистирующем гепатите, инфекционном мононуклеозе, врожденном сифилисе и других пре-

иперинатальных инфекциях); аутоиммунных заболеваниях;

аллергических заболеваниях (IgE — при бронхиальной астме, атопической экземе, сенной лихорадке, повышенной чувствительности к лекарственным веществам и др.);

паразитарных заболеваниях (IgE — при аскаридозе, трипаносомозе). Синдром дефицита антител обусловливается дефектом В-лимфоцитов. При­

обретенные формы — часто следствие злокачественных заболеваний лимфоре­ тикулярной системы, действия иммунодепрессивных субстанций (цитостатики, кортикостероиды, антибиотики). Выраженный дефицит Ig§, связанный с нали­ чием специфических антиагглютининов, может наблюдаться при идиопатической асфиксии новорожденных.

Кпервичным дефектам системы В-клеток принадлежат:

1.Инфантильная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона), отличающ аяся чрезвычайно низким содержанием иммуноглобулинов в сыворотке. Часто ассоциируется с CIq-дефектом. Протекает как рецидивирующие бактериаль­ ные инфекции.

2.Транзиторная гипо-у-глобулинемия новорожденных и младенцев прояв­ ляется нарушением синтеза Ig§.

3.Избирательный дефицит IgA в бронхиальной или кишечной слизистых

оболочках (синдром хронического бронхита и целиакия соответственно).

' Комбинированные иммунодефициты с поражением В- и Т-лимфоцитов. К этой группе состояний относятся:

1. Иммунодефицит при телеангиэктазии (синдром Луи-Бар), проявляющий­ ся наклонностью к инфекциям в связи с дефицитом IgA и IgE, а такж е дефектом клеточной иммунной системы.

2. Иммунодефицит с тромбоцитопенией и экземой (синдром Вискот-Олд- рич), проявляющийся дефицитом IgM и повышенным содержанием IgA.

9.4.4.5. Парапротеины

При некоторых заболеваниях в сыворотке людей находят протеины, отли­ чающиеся от нормальных сывороточных белков по физико-химическим осо­ бенностям и биологической активности. Каждый из этих необычных белков представляет собой двойник одного из нормальных иммуноглобулинов с однотипными легкими цепями, которые состоят из молекул типов х или X. Антигенная однотипность этих цепей свидетельствует о моноклональном происхождении парапротеинов. Парапротеины обладают и одноклассовой специфичностью. По данным ВОЗ, чаще всего встречаются парапротеины класса Ig^ (70-80%), реже — IgA (13-18%) и еще реж е — IgD или IgE.

Состояния, сопровождающиеся появлением в крови парапротеинов, имеют обобщающий термин парапротеинемии (парапротеинозы).

П лазм ацитом а (миэломная болезнь Рустицкого-Каллера) проявляется утом­ ляемостью, ночной потливостью, разбитостью, повышением тем пературы тела, учащением банальных инфекций, частым появлением herpes zoster. Основные клинические проявления: болевой сцндром, переломы костей, костные опухоли и деформации с характерными рентгенологическими изменениями, тяж елая декальцификация зубов.

Лаборат орно: увеличение СОЭ, гиперкальциемия, гиперлипопротеинемия, нарушения свертываемости крови, рост числа фракций на протеинограмме, особенно при диск-электрофорезе. Наиболее существенный признак — высо­ кая степень гиперпротеинемии, повышение содержания иммуноглобулинов и протеинурия, а такж е появление в моче белка Бене-Джонса.

С помощью электрофореза на агаре можно охарактеризовать миэломный глобулин, чаще всего — это протеины фракции Igj/ (рис. 110).

М акроглобулинемия Вальденш трема — заболевание, характеризую щ ееся сочетанием гиперглобулинемии типа IgM с лимфоидной злокачественной пролиферацией, затрагивающей почти все органы. Первоначально жалобы носят общий характер — вялость, одышка, повышенная утомляемость. На этой стадии заболевание обнаруживают случайно, по чрезвычайно повышенной СОЭ. Позднее нарастает потеря веса, отмечается снижение или утрата работоспособности в сочетании с выраженной бледностью кожных покровов. Сопутствуют геморрагические явления: кровоизлияния в слизистые оболочки, мозговые оболочки, сетчатку, внутренние органы, кож ная пурпура, у женщин

— маточные кровотечения.

Повсеместное увеличение лимфатических узлов.

Лабораторно: анемия разной степени нормо-, гипоили гиперхромного типа, иногда повышен гемолиз, монетные столбики, лейкопения — редко, умеренный

Каллера (IgM) в миэломах (lg§ и IgA — сответственно типу миэломы). Смешанные криоглобулины находят при аутоиммунных заболеваниях, бакте­ риальных, вирусных и паразитарных инфекциях, циррозах, нефропатиях, идиопатической криоглобулинемии, полиартритной пурпуре.

Пироглобулинемии — тип диспротеинемии, характеризую щ ийся появлени­ ем в крови глобулинов, которые коагулируют при нагревании до 56°С, но в отличие от белка Бене-Джонса не растворяются при 90-100°С. Этот тип белка находят при сифилисе, саркоидозе, злокачественной лимфоме, диссеминиро­ ванной красной волчанке.

При электрофорезе пироглобулины мигрируют вместе с гаптоглобином.

9.4.4.6. Комплемент

Компоненты системы комплемента представляют собой белки, мигрирующие с а-, Р- и у-глобулинами, составляют от 5 до 10% общего содержания белков плазмы крови.

Комплемент обозначают заглавной латинской литерой, компоненты компле­ мента — номером, соответствующим последовательности, в которой они активируются (например, С2 ... С5 и т.д.). Исключение С4: этот компонент занимает место в каскаде перед С2. Активный компонент комплемента, обладающий свойствами протеазы, обозначают штрихом над цифрой (напри­ мер, С7), фрагменты, образующиеся при расщеплении компонента комплемен­ та, — строчной латинской литерой (например, СЗа, СЗЬ и т.д.). Компонент комплемента С1 состоит из трех субкомпонентов — C lq, C lr и Cls.

Активация системы комплемента происходит одним из двух путей (рис. 112). Классический механизм активации комплемента. Комплекс антиген-ан­ титело (включает иммуноглобулины § или М) при участии компонента C lq активирует компонент C lr, превращ ая его в протеазу (Clr). Под воздействием этой протеазы Cls превращ ается в Cls. В свою очередь C ls расщ епляет одну связь в компоненте С4, возникают фрагменты С4Ь С4а (главный и малый соответственно). Компонент С2 такж е расщ епляется компонентом C ls на главный и малый фрагменты — С2а и С2Ь. Фрагменты С2а и С4в образуют комплекс с протеазной активностью (С4Ь С2а), называемый СЗ-конвертазой классического пути. Конвертаза расщепляет СЗ на СЗв и СЗа (главный и малый фрагменты). Фрагмент СЗв составляет комплекс с СЗ-конвертазой, превращ ая ее в С5-конвертазу (С4Ь 2а ЗЬ). С5-конвертаза взаимодействует с С5, расщ епляя его на фрагменты С5а С5в. Этим процессом заканчиваются протеолитические

стадии активации комплемента.

Далее фрагмент С5в фиксируется на поверхности чужеродной клетки и образует комплекс Сб. К этому комплексу последовательно присоединяются плазменные компоненты комплемента С7, С8 и С9 — возникает цитолитический комплекс С5-С9. Он локально повреждает структуры клеточных мембран, способствуя разрушению клетки в связи с нарушением осмотического равно­ весия.

Промежуточные продукты активации — фрагменты — обладают следую ­ щими свойствами:

С2Ь — кининоподобной активностью; С2а — эстеразной активностью по отношению к некоторым эфирам аргинина

и лизина; СЗа — хемотаксическими и анафилатоксическими свойствами (анафилаток-

син I);

С5а — анафилатоксин II.

Активность ключевой протеиназы классического пути активации компле­ мента (Cls) контролирует CI-ингибитор, который является а 2-нейрогликопро- теином (этот ж е ингибитор тормозит калликреин, плазмин и ф. XII).

Альтернативный путь активации комплемента инициируют полисахари­ ды, липополисахариды мембран бактерий, дрожжей, растений, а такж е иммуноглобулины §. В процессе не участвуют компоненты C l, С2 и СЗ. Слияние классического пути с альтернативным происходит на стадии превращ ения СЗ под действием СЗ-конвертазы. По внешнему пути в образовании конвертазы участвуют два протеолитических фермента — факторы D и В.

Фактор D (трипсинподобная протеаза) расщепляет фактор В на два фрагмента:

гиперкатаболизму отдельных факторов. Врожденная недостаточность этого ингибитора причина — врожденной ангионевротической эндемы (отек Квинке): транзиторный отек кожи, слизистых, абдоминальные колики, рвота. Во время приступа активность С1-эстеразы снижается, как и титр компонентов С4 и С2.

С -реактивный белок получил свое название из-за способности преципитировать в присутствии С-полисахарида клеточной стенки пневмококка. В его молекуле имеются участки, сходные с lg § и анафилатоксином I. В норме концентрация белка мала (0,1 г /л и менее). Во время воспаления увеличивается в 20 раз с максимумом через 50 ч. П оявляется при инфекционных и некротических процессах — реактант острой фазы. По прошествии острого периода С-реактивный белок обычными методами не выявляется. Его образо­ вание не подавляют кортикостероиды и салицилаты.

Карциномоэмбриональный антиген — гликопротеид, содерж ащ ийся в тканях многих опухолей или в здоровых тканях, особенно в тканях желудочнокишечного тракта плода. Определяют радиоиммунологически. Нормальное значение — 0,002 г /л сыворотки крови. Уровень возрастает в 10 раз при язвенном колите, язве 12-перстной кишки, циррозах печени, региональных энтеритах, опухолях желудка и кишечника. Особо высокий подъем наблюда­ ется при аденокарциноме желудка, поперечно-ободочной кишки, прямой кишки и панкреас. Наивысший подъем в крови и моче сопровождает карци­ ному мочевого пузыря. Существенного значения для диагностики злокачес­ твенных новообразований не имеет, однако служит хорошим показателем локальных послеоперационных рецидивов или появления метастазов.

9.5. Нарушения гемостаза

Система гемостаза представляет собой совокупность механизмов сохране­ ния жидкого состояния крови, предупреждения или ограничения кровопотери за счет поддержания структурной целостности сосудистых стенок и образо­ вания тромбов при их повреждении. Структурные элементы системы — стенки кровеносных сосудов (главным образом эндотелий), клетки крови и сложные ферментные системы плазмы (коагуляционная, фибринолитическая, каллик- реин-кининовая, комплемента).

Сосудисто-тромбоцитарный или первичный гемостаз обеспечивается взаи­ модействием двух компонентов — сосудистого и тромбоцитарного.

Эндотелий сосудов отличается тромборезистентностью, обусловленной: наличием противосвертывающего потенциала, исключающего контактную

активацию свертывания; способностью синтезировать и выделять на поверхность ингибитор агрега­

ции тромбоцитов — простациклин; свойством извлекать из кровотока активированные факторы свертывания.

Повреждения эндотелия обнажают субэндотелий, создавая возможность контактной активации и вызывая выделение в кровоток тканевого тромбопластина.

Тромбоциты участвуют в гемостазе благодаря следующим способностям: поддерживать нормальные структуру и функцию микрососудов (ангиотро-

фическая функция); высвобождать в кровоток вазоактивные вещества (серотонин, гистамин,

адреналин, норадреналин) и факторы свертывания; к образованию первичной пробки за счет приклеивания к субэндотелию в

местах его повреждения (адгезия) и за счет склеивания в комья (агрегация). Адгезия инициируется повреждением эндотелия, обнажением коллагена.

При контакте с ним тромбоциты набухают, образуют выпячивание и прили­ пают в месте повреждения (собственно адгезия). Этот процесс протекает при участии ионов кальция, ф. Виллебранда (УШ:ФВ), синтезирующегося в эндотелии, и мембранного протеина тромбоцитов (гликопротеин). Одновремен­ но с адгезией происходит агрегация, которую обеспечивают тромбоксан А, и АДФ. Тромбоксан А2 образуется в тромбоцитах из арахидоновой кислоты мембран (антагонист тромбоксана — простациклин возникает из того ж е субстрата мембран эндотелия). Кофакторы агрегации — фибриноген, альбу­ мины, ионы кальция и магния, фосфолипидный кофактор, а такж е специфичес­ кие белки — агрегсоны А и В. Ингибиторами агрегации служ ат парапротеины

и продукты деградации фибрина (ПДФ), а такж е простациклинзависимый белок — ф. Бернес-Лиана.

Вторичный (коагуляционный) гемостаз — многоэтапный ферментативный процесс, компоненты и последовательность взаимодействия которого детально рассмотрены в разделе 5.1. Напомним лишь, что первый этап этого процесса (активация протромбиназы) может производиться внешним или внутренним механизмом. Инициатор внутреннего механизма — активация ф. XII, осущес­ твляем ая за счет контакта с субэндотелием (коллагеном), калликреином, плазмином или другими протеазами. Далее следует каскадная активация белковых прокоагулянтов (ф. XI, IX, VIII и X), заверш аю щ аяся появлением активного ф. X (Ха).

Механизм внешнего пути запускается повреждением ткани, ведущ ей к экспрессии тканевого тромбопла стина (ф. III), который в присутствии кальция катализирует превращение ф. VII в ф. Vila. Ф. V ila активирует ф. X с образованием ф. Ха. Этот процесс протекает быстрее, чем активация по внутреннему пути.

Наруш ения гемостаза могут возникать при поражении одного или более его компонентов.

Согласно решению Международного Комитета по гемморагиям и тромбозам (1976), в основу классификации заболеваний гемостаза положены пусковые и ведущие механизмы нарушений свертываемости крови.

9.5.1.Нарушения преимущественно тромбоцитарного гемостаза

Вэтот раздел включены патологические состояния, в основе которых леж ит уменьшение числа тромбоцитов или их неполноценность.

9.5.1.1.Тромбоцитопении

Кэтой группе заболеваний относят состояния ускоренного разруш ения или недостаточного образования тромбоцитов, исключая те из них, которые связаны с наследственным дефектом метаболизма, приводящим к тромбоци­ топении.

Аутоиммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) характеризуется значительным укорочением продолжительности жизни клеток (2-4 ч вместо 7-10 дней) и их ускоренным (в 2-6 раз против нормы) возникновением. При наследственных формах укорочение продолжи­ тельности жизни определяется энзимдефектами гликолиза или ЦТК, при иммунных — появлением антитромбоцитарных или антимегакариоцитарных антител.

Основные клинические проявления — геморрагический синдром: экхимозы на передней поверхности конечностей и туловища, кровоизлияния в местах инъекций, петехиальные высыпания, чаще — на нижних конечностях, реж е

— в конъюктиве, на губах. Изредка бывают кровотечения из желудочнокишечного тракта, возможны гематурия, кровохарканье, кровотечение после экстракции зуба.

Лабораторно: снижение, а иногда отсутствие тромбоцитов, увеличение размеров тромбоцитов, появление мелкозернистых клеток, пойкилоцитоз, уменьшение количества отростчатых форм (по данным фазовоконтрастной микроскопии), рост количества мегакариоцитов в костном мозге (при обостре­ ниях — снижение).

Время кровотечения (по Борхгревингу-Уоллеру)нередко удлинено, уменьшена ретракция сгустка. Свертываемость крови, активированное частичное тромбопластиновое время и показатели аутокоагуляционного теста не изменены.

Не всегда наблюдается уменьшение адгезии тромбоцитов к стеклу. Возмож­ но нарушение агрегации тромбоцитов, инициируемой АДФ, тромбином или коллагеном.

Гетероиммунные тромбоцитопении связаны с появлением антител против чужеродного антигена, фиксированного на поверхности тромбоцита, или изменением антигенной структуры тромбоцита. В первом случае роль гаптена,

который фиксируется на плазматической мембране тромбоцита, могут играть лекарственные вещества. Это так называемая гаптеновая тромбоцитопения, которая может быть спровоцирована хинидином, дигитоксином, сульфанила­ мидами и др. Во втором случае тромбоциты разруш аю тся антителом против вируса, фиксированного на их мембранах.

По характеру геморрагического синдрома эти формы тромбоцитопении отличаются от аутоиммунных несколько меньшей степенью выраженности. Менее выражены изменения, выявляемые при лабораторном исследовании.

Изоиммунные неонатальные тромбоцитопении возникают в результате несовместимости между матерью и ребенком по тромбоцитарным антигенам.

Проявляются петехиальными высыпаниями на конечностях, иногда наблю­ даются крупные синяки, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, редко

—кровоизлияния в мозг в первые часы после рождения.

Лаборат орно: тромбоцитопения сразу после рождения сохраняется от 2-3 дней до 2-3 недель. В крови матери — антитела против тромбоцитов ребенка.

Трансиммунная неонатальная тромбоцитопения вызывается проникнове­ нием аутоантител матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией. Проявления близки к наблюдающимся при изоиммунной форме, однако выражены в меньшей степени и могут вообще отсутствовать.

Лабораторно: сдвиги сходны с аутоиммунной тромбоцитопенией, отличают­ ся меньшей выраженностью.

9.5.2. Тромбоцитопатии

Эта группа заболеваний включает в себя нарушения гемостаза с качествен­ ной неполноценностью тромбоцитов или их дисфункцией. В зависимости от типа нарушений выделяют отдельные группы патологических состояний.

9.S .2.I. Наследственные дизагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции высвобождения

Тромбастения Гланцмана обусловлена нарушением процесса гликогенолиза и синтеза АТФ в тромбоцитах, что ведет к нарушению их агрегационной способности. Проявляется петехиями и экхимозами на коже, снижением резистентности микрососудов, повторяющимися носовыми и десневыми кро­ вотечениями, меноррагиями. Кровоточивость при порезах, экстракции зубов и других травмах, а также кровоизлияния в мозговые оболочки и сетчатку глаза возможны в редких случаях. Кровоточивость проявляется обычно в легкой форме.

Из неспецифических сдвигов коагулограммы можно назвать удлинение времени капиллярного кровотечения (по Дьюку или Борхгревингу), выявляю ­ щиеся не всегда, морфологические изменения тромбоцитов и снижение активности фактора Р 3.

Более информативно падение АДФ-зависимой агрегации, которое устраня­ ется добавкой АТФ при нормальной ристоцетинагрегации.

Эссенциальная атромбия представляет собой тромбоцитопатию с наруш е­ нием агрегации (дизагрегационная тромбопатия) с сохранением реакций высвобождения. Лабораторно выявляемая особенность заклю чается в том, что при воздействии малых количеств АДФ (до 0,4 м кг/м л плазмы) агрегация не инициируется, а при удвоении количества АДФ приближается к нормальной.

Тромбоцитопатии с ослабленной реакцией на тромбоксан А2 —конститу­ ционная тромбоцитопатия, характеризую щ аяся ослабленной реакцией на наиболее сильный агрегант — тромбоксан А2.

П роявляется длительными кровотечениями из небольших повреждений и десен, меноррагиями, кровотечениями при оперативных вмеш ательствах, возможно появление небольших кровоподтеков.

Лабораторно: ослаблена агрегация, провоцируемая коллагеном, адренали­ ном, АДФ и тромбином, вазопрессином и арахидонатом натрия. Синтез тромбоксана А2 не нарушен.

Аномалия Мея-Хеглина — следствие измененного созревания мегакариоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов, а такж е аномалий этих клеток.

Проявления сводятся к слабо выраженному геморрагическому синдрому, интенсивность которого пропорциональна степени тромбоцитопении.

При исследовании крови выявляются тромбоцитопения, гигантские тромбо­ циты, аномалия гранулоцитов (тельца Деле). Часто, но необязательно, наруш е­ на коллаген-зависимая агрегация. Реакция высвобождения, ристоцетинАДФ- зависимая агрегация сохраняются.

9.5.Z.2. Парциальные дизагрегационные тромбоцитопатии

В эту группу тромбоцитопатий относят состояния с дефектом агрегации, инициируемой тем или иным агрегантом, или упадком реакции высвобожде­ ния.

Изолированное нарушение коллаген-агрегации проявляется кровоточи­ востью, обнаруживающейся уж е в раннем детстве: петехии и пятнистые кровоизлияния на коже, спонтанные или возникающие при легкой травме синяки, геморрагии в слизистые оболочки и десны, носовые и маточные, реж е желудочно-кишечные кровотечения или геморрагии после операций, а такж е во время родов.

Время кровотечения по Дьюку или Борхгревингу-Уоллеру, нередко удли­ нено, ослаблена или не выявляется коллагензависимая агрегация, нарушена адгезия к коллагеновым волокнам. Агрегация с АДФ, адреналином, тромбином и ристоцетином нормальна. В присутствии нормальной плазмы деф ект агре­ гации не исправляется.

Изолированный дефект АДФ- и (или) тромбин-агрегации проявляется носовыми, иногда обильными и упорными кровотечениями, петехиями и проявлением синяков.

Н аряду с малосущественными изменениями тестов, характеризую щ их общую свертывающую активность, выявляется изменение АДФ -агрегации и тромбин-агрегации (или только АДФ-агрегации). Другие агрегационные тесты не нарушены.

Аномалия Пирсон-Стоба проявляется легкой кровоточивостью, иногда не имеет клинических проявлений. В основе деф екта — изменение АДФ - зависимой агрегации.

Лабораторно: значительное снижение агрегации в ответ на большие дозы АДФ, в то время как АДФ -агрегация при малых дозах не изменена. Реакция высвобождения, коагуляционная активность тромбоцитов, коллагенозависи­ мая агрегация нормальны.

Изменение АДФ-агрегации при врожденной афибриногенемии проявля­ ется слабо выраженной кровоточивостью. Наличие аномалии констатируется по следующим признакам: афибриногенемия, резкое ослабление АДФ -агрега- ции и ретенции тромбоцитов на стеклянных фильтрах.

9.5.2.3. Нарушение реакции высвобождения

Эта форма геморрагии включает группу заболеваний и синдромов, связан­ ных с отсутствием или выраженным ослаблением дегрануляции и реакции высвобождения при взаимодействии с коллагеном, малыми количествами адреналина или АДФ. Клиническая картина варьирует по тяж ести у разных больных и проявляется кровоточивостью от петехий и синяков до упорных носовых и маточных кровотечений, нередко связанных с потреблением лекар­ ственных веществ (салицилатов, бруфена, бутазолидина, ингибиторов МАО, больших доз пенициллина и др.).

Лабораторно: деф ект реакции высвобождения, стимуляция агрегации коллагеном, адреналином или АДФ не изменяет содержания в плазме серото­ нина, ф. Р 4 и р-тромбоглобулина.

Коллаген-агрегация не выявляется, отсутствует вторая волна агрегации при стимуляции малыми количествами АДФ и адреналина. В тяж елы х случаях отсутствует АДФ- и адреналинагрегация.

9.5.2.4.Болезни и синдромы с недостаточным пулом накопления или хранения

Кэтой группе отнесены заболевания, характеризующ иеся неспособностью тромбоцитов накапливать и выделять серотонин, адреналин, ф. Р 4 и другие факторы пластинок.

Известны формы с недостатком плотных телец I типа и их компонентов.

Без альбинизма — эта форма проявляется легким геморрагическим синдро­ мом, который может быть выражен заметнее при сопутствующей тромбоци­ топении.

Лабораторно: снижена или отсутствует АДФ- и адреналин агрегация, нарушена адгезия к коллагеновым волокнам, часто снижена активность фактора Р 3, иногда в тромбоцитах выявляется накопление серого пигмента (синдром серых тромбоцитов). Ристоцетин-агрегация не изменена.

С альбинизмом (болезнь Хержманского-Пудлака) — геморрагический ди­ атез со слабо выраженным синдромом кровоточивости, не представляющ ий серьезной угрозы больному.

Изменения, выявляемые лабораторно, таковы же, как и при форме, проте­ кающей без альбинизма. Отличия заключаются в отсутствии или чрезвы чай­ ной редкости тромбоцитопении и в значительном (в 5-10 раз) снижении активности пероксидазы в тромбоцитах. В клетках костного мозга обнаружи­ ваются отложения церозинового пигмента.

ТАП-синдром (тромбоцитопатия и тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости). Кровоточивость при этом заболевании сочетается с отсутствием лучевых костей, укорочением предплечий и подвывихом кистей, реж е — с деформацией позвоночника, дисплазией тазобедренных суставов, незаращ е- нием неба, мышечными дефектами, косоглазием, гипоплазией легких, врож ­ денными пороками сердца, пролабированием митрального клапана.

Одна из форм этого заболевания, протекающая с глубокой тромбоцитопенией, проявляется в первые годы жизни выраженной кровоточивостью, внутримозговыми и желудочными кровотечениями (до 2 лет). Позднее возможны эпизодичес­ кие рецидивы при инфекциях, травмах, хирургических вмешательствах.

Другая форма встречается чаще, отличаясь ранней и впоследствии исчеза­ ющей тромбоцитопенией, наличием структурных и функциональных измене­ ний тромбоцитов.

Лабораторные находки одинаковы при обеих формах: снижение всех видов агрегации, отсутствие второй волны агрегации, тромбоцитопения, снижение содержания или отсутствие в тромбоцитах плотных гранул, ослабленный выброс ф. Р и Р-тромбоглобулина.

Синдром Чегиака-Хикаси проявляется в виде геморрагий (петехии, экхимозы и носовые кровотечения) в сочетании с альбинизм ом р ад у ж к и , диспигментацией кожных покровов, сниженной резистентностью к инфекци­ ям. Кровоточивость связана с дисфункцией тромбоцитов.

При коагулологическом исследовании обнаруживается тромбоцитопения, ослаблена агрегация с тромбином, АДФ и коллагеном, снижена реакция высвобождения АДФ, серотонина, катехоламинов, дефицит плотных гранул.

Дефицит а-гранул (синдром серых тромбоцитов) проявляется геморрагией петехиально-пятнистого типа, носовыми, десневыми, маточными кровотечени­ ями, длительными кровотечениями после порезов, экстракции зубов и хирур­ гических вмешательств.

Лабораторно: в микропрепаратах цитоплазма тромбоцитов приобретает серую окраску (равномерную), размеры тромбоцитов больше обычных, соглас­ но электронной микроскопии, отсутствуют а-гранулы, содержание ф. Р 4 и (І- глобулина снижено. В клетках уменьшено количество фибриногена и фибронектина. Ослаблена агрегация при малой концентрации АДФ, адреналина, коллагена и тромбина. Ристоцетин-агрегация не изменена.

9.5.2.5. Формы с нарушением адгезивности и ристомицин-агрегации

В эту группу заболеваний входят геморрагические диатезы с преимущ ес­ твенно вторичным дефектом функции тромбоцитов.

Болезнь Виллебранда характеризуется длительными кровотечениями, возникающими даже после незначительной травмы. Чащ е и типичнее других носовые кровотечения, массивные кровопотери после небольших операций (экстракция зуба, тонзиллэктомия), при пальпации могут возникать синяки. Меноррагии у женщин могут начаться после первой менструации, носят