бышевский-биохимия для врача

дефектом, при котором три аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин и валин) вовлекаются в трансаминирование как обычно, а вторая реакция метаболизма (окислительное декарбоксилирование) нарушена. Эта реакция осуществляется одним мультиферментным комплексом, дефект ко­ торого и есть причина заболевания.

Кетокислоты, образующиеся в результате дезаминирования аминокислот с разветвленной цепью, накапливаются в плазме, моче, эритроцитах и спинно­ мозговой жидкости.

Больные при рождении выглядят нормальными, а с третьего-пятого дней выявляется безучастность, отказ от приема пищи! изменяется голос (высокого тона крик — поражение центральной нервной системы). Вскоре обнаруживается утрата сухожильных рефлексов и рефлекса Моро, плавающие движения глаз, чередование мышечной атонии с опистотонусом, судороги, дыхательные наруше­ ния, кома. Характерен специфический запах, исходящий от пота, и особенно мочи.

Для диагноза существенны обонятельный тест (специфический запах мочи, тот ж е запах слюны), положительный скринирующий тест с 2,4-динитрофе- нилгидразином. Диагноз верифицируется с помощью хроматографического определения органических кислот в моче и оценки активности декарбоксилазы в лейкоцитах.

Изовалериановая ациде.мия обусловлена дефектом изовалерил-КоА -де- гидрогеназы, что приводит к избыточному накоплению изовалериановой кислоты, которая при нормальном метаболизме через ряд превращ ений образует пропионов ую кислоту. Активируется утилизация изовалериановой кислоты через конъюгацию с глицином.

Симптоматика такова же, как и при всех органических глицидемиях, с той разницей, что в окружении больного явственно ощущ ается запах потных ног, свойственный изовалериановой кислоте. При обострениях —кетоацидоз и связанные с ним рвота и заторможенность, прогрессирующая до комы. При более легких формах выявляется замедленное психическое развитие.

Из лабораторны х данных наиболее важно обнаружение специфического запаха изовалериановой кислоты, кетоацидоз, гематологические сдвиги, свя­ занные с депрессией костного мозга.

Метилмалоновая ацидемия (кетотическая гиперглицинемия) вызы вается нарушением обмена пропионовой кислоты. Метаболический путь пропионовой кислоты включает ее активацию в пропионил-Коа, карбоксилирование пропи- онил-КоА при участии биотина и пропионил-КоА-карбоксилазы в метилмало- нил-КоА. Последний после рацемации (метилмалонил-КоА-рацемаза) превра­ щается из D- в a -форму. Затем при участии метидмалонил-КоА -мутазы (кофермент — аденозил-В[2) переходит в сукцинил-КоА, поступающий в ЦТК.

Накопление метилмалоновой кислоты происходит главным образом из-за дефекта метилмалонил-КоА-рацемазы и метилмалонил-КоА -мутазы. Реж е одна из причин — нарушение синтеза аденилкобаламина.

По клиническим проявлениям метилмалоновая ацидемия не отличается от

*других ацидемий, сопровождаясь нередко гепатомегалией, а в случае позднего начала — остеопорозом.

Лаборат орно: кетоацидоз, гипераммониемия и гематологические сдвиги, транзиторная гиперглицинемия. Диагноз можно верифицировать путем иден­ тификации матилмалоновой кислоты в моче, экскреция которой увеличивается

в50-1000 раз.

Недостаточность голокарбоксилазосинтетазы и дефицит биотина в отли­ чие от других органических ацидемий распознается по эритематозному эксфолиативному дерматиту, как проявлению дефицита биотина.

Биотин служит кофактором пируваткарбоксилазы, пропионил-КоА -карбок- силазы, (З-метилкротонил-КоА-карбоксилазы и ацетил-КоА -карбоксилазы — энзимов, участвующих в фиксации С 0 2. Первые три энзима — митохондриаль­ ные, четвертый — преимущественно цитозольный. Для нормального функци­ онирования этих энзимов необходимо ковалентное связывание биотина с апопротеинами (с белковым компонентом ферментов). Связывание катализи ­ руется голокарбоксилазосинтетазой. Ее недостаточность приводит к наруш е­ нию функционирования перечисленных выше карбоксилаз. Отчасти этот де­ фект может быть снят избытком биотина.

Как видно на рис. 106, пируваткарбоксилаза катализирует превращ ение

на, метионина, треонина и жирных кислот с нечетным числом углеродных атомов, накапливаясь, служит источником пропионата, который выводится в больших количествах с мочой. Связь патологии с названным энзимом подтверждается положительным эффектом применения биотина — кофермента карбоксилаз. Отметим, что эффективность биотина оспаривается рядом наблюдений, хотя отказываться от его применения нет достаточных оснований.

Кроме пропионата накапливаются продукты его превращений: Р-гидроок- сипропионовая кислота и кетоны (бутанон, гексанон, пентанон).

Дети при рождении выглядят нормально, но уж е на первой неделе жизни развиваются рвота, летаргия и мышечная гипертония, прогрессирующие до коматозного состояния. В связи с тяжелым ацидозом возможна компенсатор­ ная гипервентиляция, судороги и эпизодическая остановка дыхания.

Изредка преобладают гипотрофия, мышечная гипертония, судороги со слабо выраженными признаками ацидоза.

Лабораторно: кетонемия, пропионацидемия, гипераммониемия.

Описаны такж е единичные случаи недостаточности Р-метил-кротонил- КоА-карбоксилазы, метилацетоацетил-КоА -Р-кетотиолазы, не подтверж ден­ ные достаточно четкой дифференциацией фермента. То ж е относится к единичным описаниям заболеваний с тяжелым исходом, связанных с дефектом нескольких ацил-КоА-дегидрогеназ.

Болезнь Рефсума — заболевание аутосомно-рецессивной природы, вы зван­ ное нарушением 3-окисления разветвленных жирных кислот (дефицит а - гидролазы фитановой кислоты). Особенно выражено нарушение обмена ф итановой кислоты (20-углеродная кислота, единственным источником которой служат зеленые части растений, содержащие хлорофилл). Она накапливается в крови (до 20% от общего содержания жирных кислот) и в гепатоцитах (в норме

— в следовых количествах).

Самые характерные признаки, проявляющиеся чаще всего к 20 годам: мозжечковая атаксия, периферическая нейропатия, пигментный ретинит с ночной слепотой, повышение содержания белка в спинномозговой жидкости.

Для диагноза достаточно охарактеризовать спектр жирных кислот в сыво­ ротке крови (хроматография).

7.1.8. Нарушение обмена порфиринов

Синтез гема — многостадийный линейный процесс, имеющий ответвления. Нарушения отдельного звена в этом процессе могут вести к накоплению в организме промежуточных продуктов синтеза гема — порфиринов и их произ­ водных. Источником порфиринов может быть также и нарушение синтеза других гемпротеидов — цитохромов, пероксидаз и иные продукты распада гемоглобина в кишечном тракте, которые всасываются и оказываются в кровотоке.

Порфирии — дефекты метаболизма порфиринов, сопровождающиеся накоплени­ ем и выведением в избытке с мочой или фекалиями порфиринов и их производных.

Острая интермиттирующая порфирия обусловлена дефектом уропорфириногенсинтетазы. Следствием блока на этом уровне (рис. 107) является накопление предшественников: аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена. Проявления заболевания редки до периода половой зрелости. Первые проявления — боль в животе, рвота и запор, выраженные столь остро, что нередко служат поводом к пробной лапаротомии. Возможны периферический неврит и бульбарные симпто­ мы (нарушения глотания и дыхания), поражение гипоталамуса, проявляющееся гипонатриемией (снижение продукции вазопрессина). Нередко можно выявить провоцирующий момент в виде приема сульфаниламидов, барбитуратов и гризеовульфина — веществ, индуцирующих синтез аминолевулинсинтетазы, что ведет к ускоренному образованию аминолевулиновой кислоты.

Моча при стоянии на солнце темнеет (полимеризация порфобилиногена в порфирины), в ней обнаруживаются аминолевулиновая кислота и порфобилиноген. В кале и моче порфирины не накапливаются (блок выше стадии образования тетрапирролов).

Вариабельная порфирия отмечена дефектом феррохелатазы (гемсинтазы) или протопорфириногеноксидазы. Проявляется неврологическими расстрой­ ствами, как и острая интермиттирующая порфирия (у 50% больных), а такж е кожными нарушениями (фотодерматиты). Могут быть и те и другие проявле­ ния, либо одно из них, что отражено в названии «вариабельная».

Кожная порфирия (поздняя) вызвана снижением активности печеночной уропорфириногендекарбоксилазы. Заболевание может проявиться в любом возрасте. Х арактеризуется отсутствием неврологических нарушений, домини­ рованием кожных проявлений (буллы, везикулы, язвы, гипертрихоз и наруш е­ ние пигментации). Отличительный признак — высокая чувствительность кожи к малейшим повреждениям.

Предрасполагающий фактор — заболевания печени, алкоголизм, прием некоторых препаратов. В моче повышена концентрация уропорфирина, а количество протопорфирина в кале нормальное. Абсолютный признак — изокопропорфирины в кале (по данным ТСХ).

Врожденная эритропоэтическая порфирия отмечена дисбалансом между активностью уропорфириногенсинтетазы и уропорфириногенкосинтетазы. При их согласованном действии происходит образование копропорфириногена III

идальнейшие этапы синтеза гема. В избытке появляются уропорфириноген I

иего производные, откладываясь в тканях. Резко увеличена экскреция с мочой уропорфирина. Ранний и первый признак болезни — выделение красной мочи. После облучения ультрафиолетом появляются пузыри и гиперпигментация с последующим образованием язв, рубцов. Характерны гипертрихоз и эритродонтия (флуоресцирующие зубы).

Лабораторно: повышено содержание уропорфирина в моче, флуоресцен­ ция эритроцитов. Отличительные признаки — эритродонтия и увеличенное количество порфиринов в моче.

Эритропеченочная порфирия связана с дефектом ф еррохелатазы в кост­ ном мозге, ретикулоцитах периферической крови и эритроцитах, а такж е в печени и фибробластах.

Проявляется в младшем детском возрасте светочувствительностью, хотя и менее выраженной, чем при эритропоэтической порфирии. Больные могут ощущать зуд, стоя напротив окна или надев светлую одежду. Нередко тяжелое, даж е с летальным исходом, поражение печени, хотя спленомегалия в отличие от других форм не наблюдается.

Отсутствие порфинурии в сочетании с наличием флуоресцирующих клеток в мазке, высокая концентрация протопорфирина в эритроцитах — основание для диагноза. Верификация возможна при обнаружении низкой активности фермента в эритроцитах.

7.2.Дефекты белков неферментной природы

Кнастоящему времени идентифицировано более 200 белков плазмы, клеток крови, биологических жидкостей и тканей. Отдельные из них могут отсутствовать полностью или частично, в связи с чем нарушаются связанные с ними функции. Как правило, нарушение продукции того или иного неферментативного белка проявляется преимущественно изменением функционирования одной из физи­ ологических систем организма. В связи с этим, рассматривая вопросы патохимии

отдельных систем, мы будем касаться и проявлений патологии, связанной с дефицитом белков. В отдельных случаях — это множественные дефекты, включающие в себя не только отсутствие или дефицит неферментативного белка, но нередко и белка со свойствами энзима (например, система свертывания). Здесь ж е ограничимся только перечислением систем, в нарушении состояния которых играют роль врожденные дефекты неферментативных белков:

индивидуальные белки плазмы крови (альбумин, ингибиторы протеаз, тран ­ спортные белки, белковые компоненты липопротеинов);

белки системы свертывания крови, в том числе и протеазы; белок гемоглобина; иммуноглобулины; белки системы комплемента;

белки калликреин-кининовой системы.

8.Заболевания пищеварительного тракта

Вэтом разделе мы касаемся патологий, в выявлении которых сущ ественную роль играют лабораторные методы исследования, позволяющие оценить секреторную активность пищ еварительных ж елез, состояние проницаемости слизистых пищ еварительного тракта и процессы переваривания пищи.

8.1.Желудок

Пищ еварительная деятельность ж елудка происходит за счет желудочного сока, его компонентов — соляной кислоты, пепсина, гастриксина, кальция, калия, аммиака, внутреннего ф актора Кастля, гастрина. С тимулятор секреции

—гастрин, продукция которого побуж дается ацетилхолином. О бразование ацетилхолина усиливают гиперкальциемия, гиперкалиемия, кортикостерои­ ды, кинины, теофиллин и кофеин.

Ингибиторы секреции — глюкагон, секретин, соматостатин, вазоактивный кишечный полипептид и гастроингибиторный полипептид, а такж е гипермагнезиемия, гипернатриемия, снижение pH в антральном отделе ниж е 2,5 и кислые значения pH в луковице 12-перстной кишки.

Обязательный спутник ряда заболеваний ж елудка — наруш ения или изменения его секреции.

1.Язвенная болезнь — понижение (норма) секреции соляной кислоты.

2.Гастриномы (гастринпродуцирующие опухоли) панкреас или дуоденум — высокие базальная секреция и уровень гастрина в сыворотке крови.

3.Хронический гастрит — наиболее частое заболевание, сочетаю щ ееся с другими страданиями органов пищ еварения, — лабораторно обнаруживаемые сдвиги вариабельны. В их числе гастриты с умеренно выраженной недостаточ­ ностью (отсутствует соляная кислота натощ ак или снижено ее содерж ание после пробного завтрака, уменьшена концентрация пепсина и мукопротеина при нормальном количестве уропепсиногена и обычной реакции на гистамин).

Возможна и резковы раж енная секреторная недостаточность (отсутствие соляной кислоты во всех порциях желудочного сока, снижение содерж ание

пепсина или его полное отсутствие, мукопротеин — в следовых количествах или отсутствует, низкая концентрация уропепсиногена).

Наконец, сущ ествуют формы хронического гастрита, протекаю щ ие без выявляемых наруш ений секреции желудочного сока.

4.Рак ж елудка обычно протекает без типичных наруш ений секреторной активности, однако на склонность к злокачественному перерож дению указы ­ вает, как правило, ахлоргидрия.

5.Язвенная болезнь 12-перстной кишки — в большинстве случаев вы явля­ ются повышенная базальная секреция и гиперплазия обкладочных клеток.

И сследование ж елудочного сока вклю чает в себя определение его объема, общей кислотности, базальной секреции, концентрации соляной кислоты, дебита и деф ицита соляной кислоты, наличия молочной кислоты, концентра­ ции пепсина и выделения уропепсиногена с мочой.

Объем сока натощ ак — не выш е 50'мл, интенсивность базальной секреции

— 50-100 м л/ч. Часовой объем секреции после стимуляции по Н.И.Лепорскому —- 50-110 м л/ч, при субмаксимальной стимуляции гистамином — 100-140, а при максимальной — 180-220 м л/ч.

Общая кислот ност ь желудочного сока натощак — до 40 ТЕ (титрационных

единиц), или 40 ммоль/л, свободная соляная кислота — до 20 ТЕ (20 ммоль/л). Базальная секреция: общая кислотность — 40-60 ТЕ (40-60 ммоль/л),

свободная соляная кислота — 20-40 ТЕ (20-40 ммоль/л).

К онцент рация соляной кислот ы при исследовании по Н.И.Лепорскому после энтеральной стимуляции капустным отваром остается такой же, как при базальной секреции. При стимуляции субмаксимальными дозами гистамина (0,008 м г/кг подкожно в виде гистамина дихлорида) концентрация общей соляной кислоты колеблется от 80 до 100 ТЕ (80-100 ммоль/л), свободной — от 65 до 85 ТЕ (60-85 ммоль/л). При стимуляции максимальной дозой (0,025 мг/ кг гистамина через 0,5 ч после инъекции 2%-ного раствора супрастина для блокады Ні-рецепторов гистамина) общая кислотность составляет от 100 до 120 ТЕ (100-120 ммоль/л), концентрация свободной соляной кислоты — 90-110 (90110 ммоль/л).

Д еби т соляной кислот ы (валовое количество за единицу времени) в условиях базальной секреции — от 1,5 до 5,5 ммоль/ч (общей соляной кислоты), 1-4 ммоль/ч (свободной). При стимуляции по Н.И.Лепорскому — 1,5-6,0 ммоль/

чи 1,5-4,5 ммоль/ч общей и свободной соляной кислоты соответственно. При субмаксимальной стимуляции гистамином — 8-14 м м оль/ч и 6,5-12

ммоль/ч общей и свободной соляной кислоты соответственно. При максималь­ ной стимуляции гистамином дебит составляет 18-14 и 6,5-24 м м оль/ч общей и свободной соответственно.

Д еф ицит соляной кислоты, т.е. количество 0,1 н кислоты, которое нужно добавить к 5 или 10 мл желудочного сока до появления ее в свободном виде, составляет максимум 40 ммоль. Эта величина — указание на абсолютную или целлюлярную ахлоргидрию, при меньшей величине можно говорить об отно­ сительной (мнимой или химической) ахлоргидрии.

Обнаружение молочной кислот ы — указание на интенсификацию процес­ сов молочно-кислого брожения в желудке, косвенное свидетельство отсутствйя или низкой концентрации соляной кислоты. Есть предположение, что молоч­ ная кислота в желудочном соке — метаболит раковых клеток.

К онцент рация пепсина (метод В.Н.Туголукова) в желудочном соке, г/л: натощак — от 0'до 0,21, после стимуляции отваром капусты — 0,2 - 0,4, после субмаксимальной стимуляции гистамином — 0,5 - 0,65, при максимальной — 0,5 - 0,75.

Содержание уропепсиногена в моче у взрослых — 0,036 - 0,096, у детей 0,03 - 0,06 г/24 ч.

Оценка результатов

1.Анацидное состояние констатируют в случае, если pH желудочного сока не падает при максимальной гистаминовой пробе ниже 6,0.

2.Ахлоргидрия — если pH при той ж е пробе падает ниже 6,0, но не ниже 3,5. 3.Гипохлоргидрия — если pH при той ж е пробе оказывается ниже 3,5. Анацидное состояние по результатам максимальной пробы с гистамином

выявляется при пернициозной анемии, реже — при апластической анемии. Может сопровождать ревматоидный полиартрит, стеаторею, микседему, а такж е является частым спутником алиментарного голодания.

Ахлоргидрия после стимуляции гистамином — признак атрофии слизистой желудка или выраженного поверхностного гастрита с блокированной секре­ цией. В последнем варианте ахлоргидрии содержание пепсиногена в крови и уропепсиногена в моче высокое, а при атрофии ж елез — заметно снижено.

Уропепсиноген: низкое выделение наблюдается при пернициозной анемии, гипо- и анацидных хронических гастритах, повышенное — при язвенной болезни ж елудка и особенно 12-перстной кишки, а такж е при лечении кортикостероидами.

Гастрин: содержание этого энтерогормона в сыворотке крови (радиоиммунный метод) незначительно увеличивается при пилоростенозе, язве ж елудка и 12-перстной кишки, хронической печеночной недостаточности, вторичном гиперпаратиреоидизме, хроническом атрофическом гастрите и после ваготомии. Резкий подъем концентрации наблюдается при гастриноме, особенно после инъекции глюқагона или инфузии кальция. Значительное повышение сопровождает пернициозную анемию. Нормальное значение — 20-100 н г/л сыворотки крови.

8.2.Кишечник

Вкишечнике происходят расщепление пищевых веществ, всасывание продук­ тов и переваривание и выделение некоторых метаболитов. В небольшом количес­

тве усваиваются и нерасщепленные пищевые вещества (протеины и липиды), а также низкомолекулярные соединения.

Белки всасываются главным образом в виде аминокислот, высвобождающихся в результате совокупного действия протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, карбоксиполипептидаз и аминополипептидаз, зла стазы.

Расщ епление липидов предваряется их эмульгированием при участии главным образом желчных кислот. Они ж е активируют панкреатическую липазу, обеспечивающую гидролиз липидов на глицерин, жирные кислоты и другие компоненты, свойственные сложным липидам. Ж ирные кислоты всасы ­ ваются в составе мицелл, образованных при участии ж елчных кислот и фосфатидов. Триглицериды с короткой цепью могут усваиваться и самостоя­ тельно, без предварительного переваривания и мицеллообразования. Свобод­ ные желчные кислоты всасываются в нижнем отделе тонкой кишки, здесь ж е происходит усвоение комплекса внутренний фактор-цианкобаламин. При участии желчных кислот происходит всасывание жирорастворимых витами­ нов (А, Е, К, каротиноидов и провитаминов Д).

Крахмал и дисахариды гидролизуются панкреатической амилазой, м альтазой, изомальтазой, сахарозой и лактазой соответственно. Всасыванию подле­ ж ат моносахара.

8.2.1. Нарушение процессов переваривания и всасывания

Нарушения, обусловленные низкой протеолитической активностью киш еч­ ного сока, развиваю тся при недостаточности поджелудочной ж елезы (хрони­ ческие панкреатиты и муковисцидоз).

Хронические панкреатиты . В хроническую форму может перейти тяж елы й или острый затянувш ийся панкреатит. Чащ е развивается постепенно, под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления жирной или острой пищи, хронического алкоголизма, особенно на фоне гиповитаминного питания, дефицита белкового компонента пищи. Ведущий механизм возникновения панкреатита — задерж ка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов, осуществляющих аутолиз ткани железы, а такж е нарушения секреции гормонов ж елудка, регулирующих работу панкреас.

Клиническая картина вариабельна, однако чаще включает в себя следую ­ щие симптомы: боль в эпигастрии и левом подреберьи, поносы, исхудание, признаки гиповитаминозов, сахарного диабета, панкреатическую диспепсию (потеря аппетита, отвращение к жирной пище, повышенное слюноотделение, поносы, выделение обильного кашицеобразного зловонного стула).

Лаборат орно: наряду с умеренной гипохромной анемией, повышенной СОЭ, нейтрофильным лейкоцитозом обнаруживают ряд биохимических сдвигов.

Биохимическое исследование функции экзопанкреас включает в себя сле­ дующие этапы.

1. Определение количества панкреатических ферментов в сыворотке крови: а) активность химотрипсина в стуле и интрадуоденальном содержимом коррелирует между собой (1,74 г /л в дуоденальном содержимом), при недоста­

точности панкреас происходит снижение показателя; б) ПАБК-тест основан на том, что химотрипсин избирательно отщ епляет от

принятой внутрь N -бензоил-а-тирозил-р-аминобензойной кислоты р-амино- бензойную кислоту, которая всасывается и выделяется с мочой. П ри недоста­ точном выделении химотрипсина снижается интенсивность экскреции ПАБК; в) снижается активность трипсина в дуоденальном содержимом (норма — 3-30

ммоль/л); г) уменьшается активность а-ам илазы в дуоденальном содержимом (норма —

6-16 кг/(ч.л.).

2.Копрологическое исследование — выявление в кале повышенного содер­

жания непереваренной пищи (стеаторея, креаторея, амилорея). Стойкая стеаторея проявляется при угнетении функции экзопанкреас на 90% и более.

3. В сыворотке крови и моче повышается при обострениях активность панкреати­ ческих ферментов. Нормальное содержание Опамилазы в сыворотке крови — 13-32 г/(чл), в моче — 1 200 условных единиц/ч- Нормальное содержание липазы в сыворотке крови — 0,4-30,1 мкмольДчл).

Изменения активности сывороточной липазы более значимы в диагностичес­ ком плане, чем а-амилазы, особенно в случаях, когда активность липазы превыш ает норму в 5 раз и более. Существенно и то, что активность липазы остается высокой и после того, как активность амилазы нормализуется, что происходит достаточно быстро.

4.Наряду с упомянутыми сдвигами в более тяж елы х случаях наблюдается гипопротеинемия и гипонатриемия.

5.Если панкреатит сопровождается нарушением оттока желчи, в крови обнаруживается рост активности щелочной фосфатазы (норма — 278-830 нм/ (с.л)), ү-глютамилтранспептидазы (норма — 250-1767 нмоль/(сл)), гиперхолесте-

ролемия, гиперфосфатидемия и билирубинемия.

Муковисцидоз — наследственное заболевание, для которого характерно системное поражение экзокринных желез, проявляющееся нарушением ф ун­ кции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. В настоящем разделе рассмотрено в связи с тем, что у новорожденных и грудных детей проявления включают в себя мекониальную непроходимость кишечника, выпадение прямой кишки. В любом другом возрасте непроходи­ мость кишечника и заболевания печени такж е составляют существенный компонент синдрома, которому сопутствует гипотрофия, повторные легочные инфекции и их осложнения, повышенная теплочувствительность, хроничес­ кий кашель, соленый вкус кожи.

Первичный молекулярный дефект неизвестен, следствие его — выработка всеми экзокринными железами очень густого секрета. Клинические проявле­ ния обусловлены закупоркой вязкими секретами выводных протоков и их инфекционными поражениями.

Лабораторно: недостаточность ферментов и секретов поджелудочной ж е ­ лезы, высокое содержание натрия и хлора в составе пота и натрия — в составе ногтевых-пластинок. В каловых массах — повышенное количество альбумина. Его определение в меконии — скрининговый тест: высокая концентрация служит основанием для детального обследования ребенка на предмет вы явле­ ния муковисцидоза. Нередко — гипопротеинемия.

ПатогномоНичным признаком считают рост содержания натрия и хлора в поте: выше 40 у детей грудного и свыше 60 м экв/л — у детей более старшего возраста.

Энтеропатия экссудативная объединяет группу заболеваний и патологи­ ческих состояний с общими признаками: рост проницаемости кишечной стенки, нарушение кишечного всасывания, гипопротеинемия, отеки, дистро­ фия и задерж ка физического развития. Различают первичные формы — наследственные аномалии лимфатических сосудов кишечника (семейная гипопротеинемия с экссудативной энтеропатией), интерстициальная лимфангиэктазия (лимфангиома), а такж е вторичные — поражения кишечника при разных заболеваниях (муковисцидоз, болезни Крона, Гиршпрунга, Уиппла, пищевые аллергии, страдания печени).

Проницаемость стенок кишечника увеличена при экссудативной энтеропатии в такой степени, что в его просвет экскретируются не только альбумины, но глобулины, в том числе и иммуноглобулины. Эти белки обнаруживаются в кале.

Лабораторные изменения сводятся к гипопротеинемии, отмеченной, в пер­ вую очередь, снижением фракции альбуминов, и в меньшей степени — белков других фракций, включая и ү-глобулиновую, гипокальциемии, гипераминоацидурии. Имеются такж е признаки гипохромной анемии.

Непереносимость глиадина (целиакия) характеризуется нарушением про­ цессов всасывания в кишечнике из-за непереносимости белка клейковины злаковых (глиадина). Приводит к истощению.

Известны первичные (врожденные) формы и приобретенные, которые могут возникать в любом возрасте.

Проявляется упорными поносами после приема в пищу продуктов, содерж а­ щих глиадин, по мере прогрессирования — потеря веса, обезвоживание, вялость, расстройство сна.