бышевский-биохимия для врача

топения + рост содержания ф. Р 4 или те ж е пробы + тромбоцитопения + снижение содержания антитромбина III.

Чтобы оценить истощение пула физиологических антикоагулянтов, компо­ нентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем, используют следующие показатели:

гепарин-кофакторной активности; содержания антитромбина III; концентрация протеина С; количество плазминогена;

содержания прекалликреина и высокомолекулярного кининогена; ф. ХПа-зависимого фибринолиза.

Для оценки других систем, поражение которых приводит к возникновению ДВС-синдрома, или систем, поражающихся при ДВС-синдроме, служ ат сле­ дующие показатели:

уровня гемоглобина и эритроцитов в крови; эффективности дыхания и степени гипоксии; кислотно-щелочного состояния; электролитного баланса и диуреза; динамики креатинина и мочевины в крови;

степени блокады микроциркуляции в органах-мишенях (радиография и сканирование с меченым фибриногеном).

Подострое течение ДВС-синдрома характеризуется постепенным развити­ ем коагуляционных сдвигов, что выявляется динамическим наблюдением. Наряду с постепенным нарастанием клинической симптоматики в крови увеличивается содержание растворимых комплексов мономерного фибрина (положительные паракоагуляционные пробы). Растет содержание ПДФ и ф. Р 4

вплазме, падает содержание тромбоцитов, антитромбина III и плазминогена.

Вмоче может нарастать содержание креатинина, мочевины, остаточного азота,

билирубина (почечная недостаточность).

Затяжной (хронический) ДВС-синдром. На фоне флеботромбозов и иш е­ мических явлений в течение долгого времени обнаруживается гиперкоагулемия: укорочение времени рекальцификации, активированного частичного тромбопластинового времени, высокая спонтанная агрегация тромбоцитов, положительные паракоагуляционные пробы, рост содержания ПДФ и ф. Р 4.

При дальнейшем развитии процесс может перейти в стадию массивных и множественных тромбозов или в терминальную стадию острой гипокоагулемии и кровотечений (преимущественно желудочно-кишечных).

9.7. Микротромбоваскулиты

Группа состояний, близких к ДВС-синдрому и нередко его осложняющих, патогенетически связана со специфическими инфекциями, неспецифическим сепсисом. Эти состояния развиваются такж е и как вторичные поражения при системных иммунных заболеваниях, лекарственной терапии, или в виде автономных форм, важнейшие из которых рассмотрены ниже.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц) связана с интенсивной агрегацией тромбоцитов, диссеминированной закупор­ кой мелких артерий и артериол тромбоцитарными тромбами, а такж е вторич­ ным неиммунным гемолизом.

Продромальные явления неспецифичны, напоминают лихорадку, затем развивается геморрагический синдром (петехии, синяки, носовые и желудоч- но-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, кровоточивость десен). Выявляется и неврологическая симптоматика: дезориентация, атаксия, затор­ моженная речь, гемипарезы, гемиплегии, в тяж елы х случаях — кома.

Лабораторно: тромбоцитопения, интенсивная спонтанная агрегация, боль­ шие тромбоцитарные агрегаты, показатели общей свертывающей активности и активности отдельных факторов свертывания нормальны. П аракоагуляци­ онные пробы становятся положительными при переходе к ДВС-синдрому.

Наряду с коагуляционными сдвигами отмечаются снижение диуреза, гемо­ лиз, рост остаточного азота и мочевины в сыворотке.

4.Ретенция тромбоцитов к стеклу по Salzman — от 20 до 50%, к стекловолокну

—20-45%.

5.Агрегационные свойства тромбоцитов по В.П.Балуда и соавт. выражаю т в процентах снижения оптической плотности богатой тромбоцитами плазмы в присутствии агрегирующего агента — от 55 до 145% для разных агрегантов.

6.То ж е по Howardetall в модификации ВТЛычева. Результат выражают в виде суммирующего индекса агрегации тромбоцитов (СИАТ), %: коллагенагрегация — 62,7-87,9; АДФ-агрегация — 53,1-93,1 (большие дозы); тромбинагрегация — 52,6-93,4; ристоцетин-агрегация — 48,1-91,7.

7.Микроскопическое исследование агрегации в модификации Н.И. Тарасо­ вой: при дозе АДФ 1,5 м к/м л — отдельно лежащ ие тромбоциты — 5 500-9 550; малые агрегаты — 1 710-3 450, средние — 430-1 060, большие — 2,5-11,3.

8.Ретракция кровяного сгустка по В.П.Балуда и соавт. — 48-64%.

9.Степень ретракции по Токантинс — 78,1% (метод не применим при сильном замедлении свертывания крови).

10.Сила ретракции сгустка по А.С.Шитиковой и соавт. — 488+28,6 мг или 5:58 на 30-40 мин.

11.Ф. Р 3 в модификации З.С.Баркагана, по данным лебетокс-кефалинового теста: если удлиненное лебетоксовое время нормализуется добавлением кефалина, то удлинение обусловлено дефицитом ф. Р ?.

12.Ф. Виллебранда в модификации О.А.Цигулевои: количество фактора оценивают по влиянию плазмы больного на ристоцетин-агрегацию отмытых тромбоцитов здорового человека и сопоставляют с кривой разведения нор­ мальной плазмы.

9.8.2. Коагуляционный гемостаз

Показатели активности I и II фаз свертывания:

1.Время свертывания нестабилизированной крови по Lee-W hite в первой пробирке — 5-10, во второй — 8-12, суммирующий показатель — 8-12 мин.

2.Время рекальцификации по Bergerhof-Roka от 60 до 120 с.

3.Толерантность плазмы к гепарину по Sigg с кристаллическим гепарином

—6-9 мин.

4.Силиконовое время свертывания цельной крови по M argulies-B arker — от 16 до 20 мин (желательно устанавливать норму для каждой партии силикона).

5.Активированное время рекальцификации в модификации I ММИ им. И.М.Сеченова — 50-70 мин.

6.Протромбиновое (тромбопластиновое) время, или протромбиновый индекс по Quick. При активности препарата тромбопластина — 18 с, норма — 45-60 с, протромбиновый индекс — 90-105%. Норма в процентах активности по

кривой разведения'в 2 раза ниже протромбинового индекса.

7.Активированное парциальное (каолин-кефалиновое) тромбопластиновое время в модификации З.С.Баркагана — 60-70 с.

8.Аутокоагуляционный тест по Berkard et all., параметры:

А (свертывающая активность на 2-й мин — 15,4+2,9%; МА (максимальная свертывающая активность) — 100+1,1%; Tj (время достижения 1/2 МА) — 3,7 ± 0,2 мин;

Т2 (время достижения МА) — 10 мин; Ф (время снижения параметра МА в 2 раза);

ИИТ (индекс инактивации протромбиназы и тромбина) равен значению МА, разделенному на свертывающую активность на 60-й мин инкубации смеси — 2,1+0,1.

9. Тест генерации тромбопластина по Biggs et all. включает оценку времени свертывания в пяти рядах смесей:

1-й — адсорбированная плазма больного + сыворотка здорового + взвесь отмытых тромбоцитов здорового;

2-й — адсорбированная плазма здорового + сыворотка больного + отмытые тромбоциты здорового;

3-й — адсорбированная плазма больного + сыворотка больного + тромбоци­ ты здорового;

4-й — адсорбированная плазма здорового + сыворотка здорового + тромбо­ циты больного;

5-й — все компоненты из крови здорового (контроль).

Удлинение времени: в 1-м ряду — дефицит ф. VII или присутствие ингибиторов внешнего пути активации протромбиназы; во 2-м — дефицит ф. IX или присутствие ингибиторов внутреннего пути; в 3-м — дефицит ф. VIII, IX или XI-XII, а такж е присутствие ингибиторов этих факторов; только в 4-м — дефицит ф. Р 3.

Примечание: сравнения проведены относительно времени свертывания в 5-

мряду.

10.Потребление протромбина, %: по В.П.Балуда и соавт. — 50+6; по

М.А.Котовщиковой и З.Д.Федоровой (цельная кровь) — 73-127.

11.Ф. XII по Ratnoff при сопоставлении с нормой по кривой разведения — 70-150%.

12.Ф. XI по Rapa port et all. при сопоставлении с нормой по кривой разведения

— 70-140% (0,7-1,4 ед/мл).

13.Ф. VII и IX по Soulier et Larrieu определяются с использованием соответствующих дефицитных плазм и выражаются количественно по резуль­ татам сопоставления с кривой разведения нормальной плазмы — 70-150%.

14.Ф. V (модификация Owren) — от 70 до 140%.

15.Ф. X по З.С.Баркагану и Л.П.Цывкиной — 40-170%.

Конечный этап свертывания крови и продукты паракоагуляции:

1. Тромбиновое время по Biggs et M acfarlan определяют, подбирая раствор тромбина, свертывающий нормальную плазму за 15-18 с. Удлинение в исследуемой плазме — признак гипофибриногенемии, избытка антитромбинов (продуктов фибринолиза, парапротеинов, аномального фибриногена). Если удлинение купируется добавлением протаминсульфата — избыток гепарина.

2.Рептилазовое время плазмы по Soria et all. — 17-20 с.

3.Фибриноген по Parfentjev et all. (суммарное содержание) —2,0-4,5 г/л.

4.Фибриноген по Р.А.Рутберг (осаждение тромбином) — 2,0-4,0 г/л.

5.Ф. XIII по Sigg (степень растворения мочевиной сгустков, образованных

вприсутствии возрастающих концентраций монойодуксусной кислоты). Соотносят с нормой, принимаемой за 100%.

6.Этаноловый и протаминсульфатный тесты — появление положительных тестов указывает на свершающееся внутрисосудистое свертывание или его ускорение по сравнению с нормой, т.е. на развитие ДВС-синдрома.

7.Ристомицин (ристоцетин) — положительный фибриноген (Л.П.Цывкина и И.Л.Маркина) — 0,06-0,09 г/л.

9.8.3.Основные физиологические антикоагулянты ифибринолитическая система крови

1. Гепарин (экспресс-метод по Saulier — 2,5 мкг/м л (0,24-0,6 ед/мл).

2.Антитромбин III в модификации К.М.Бишевского — 85-110%.

3.Продукты деградации фибрина (ПДФ) по Guest — 7,3-3,9 мг% (0,073 г/л).

4.Фибринолиз в эйглобулиновой фракции плазмы по Kowalski et all. — полный лизис в норме — за 230-370 мин.

5.Плазминоген в плазме в модификации И.К.Слобожанкиной и З.Д.Федоровой (экспресс-метод) — лизис за 10 ±0,5 мин.

6.Фибринолиз в цельной плазме в модификации ГJ3.Андреенко — 15-20%.

10. Нарушения электролитного и водного обмена

Х арактеристика водных сегментов, распределение и роль электролитов рассмотрены в разделе 5.6. Здесь мы напомним основные положения, касаю щ и­ еся регуляции важ нейш их параметров наиболее доступной исследованию жидкости организма — внеклеточного сегмента. Осмотическое давление во внеклеточном водном сегменте регулируется почкой, которая в ш ироких пределах способна изменять количество выделяемого с мочой натрия. Концен­ трация натрия контролируется вазопрессином (усиливает реабсорбцию воды) и альдостероном (стимулятор обратного всасывания натрия), общий объем внутрисосудистого сегмента — натрийуретическим гормоном.

10.1. Изменения объема и осмотического давления внеклеточной жидкости

Объем внеклеточной жидкости зависит от общих концентраций белка в плазме крови и содерж ания натрия в организме. Следовательно, контролиру­ ется теми ж е двумя гормонами, а кроме того, и так называемым третьим фактором — натрийуретическим гормоном, количество которого растет при увеличении объема плазмы. Гормон повышает скорость выделения натрия, ограничивая его реабсорбцию в канальцах, и, значит, уменьш ает реабсорбцию воды (вторично).

Если пренебречь значением pH и составом водных сегментов, можно выделить шесть состояний, характеризую щ ихся изменением осмотического давления и (или) объема внеклеточной жидкости, изменением содерж ания натрия в плазме крови и скорости его выделения с мочой.

Обращаем внимание на то, что все виды наруш ений могут быть сведены в две группы — одна с уменьшением, другая — с увеличением объема внеклеточной жидкости (дегидратация и гипергидратация соответственно). В каж дой группе нарушений сущ ествует три варианта: наруш ения со снижением осмотического давления, без изменения и с его повышением (гипотонические, изотонические

игипертонические наруш ения соответственно).

Характеристика этих наруш ений представлена в табл. 28, данные которой можно использовать для дифф еренциации наруш ений по результатам лабо­ раторного исследования.

Можно дифф еренцировать наруш ения и с помощью только двух параметров

— ионной силы и объема крови (табл. 29).

Дегидратация гипотоническая развивается при потере соли, не сопровож­ дающейся адекватной потерей воды. Это происходит при снижении реабсор­ бции натрия в полиурическую ф азу почечной недостаточности, рвоте, диарее, введении диуретиков, церебральном синдроме солепотери, при гипоальдостеронизме.

Гипоальдостеронизм сравнительно часто встречается в клинической практи­ ке, проявляясь снижением канальцевой реабсорбции натрия и увеличением его секреции наряду с ростом секреции хлора и воды. Концентрация калия в сыворотке и тканях повыш ается в связи с падением его выделения почками.

Уменьшение объема внеклеточной жидкости, сгущение крови и повышение ее вязкости уменьш ает эффективность работы сердца и ведет к гипотонии.

При гипоальдостеронизме, обусловленном недостаточностью коркового слоя надпочечников, и при отсутствии терапии наруш ается секреция клубочками ионов водорода и аммонийных ионов. В сыворотке повыш ается концентрация

Таблица 28

Нарушения водно-электролитного обмена с изменением объема жидкости

Обозначения: П — повышение, С — снижение, «=» — без изменений

Таблица 29

Концентрация натрия в плазме крови и объем крови при нарушениях водно-электролитного обмена

ионов калия и происходит перемещение бикарбонатов в клетки, а ионов водорода — во внеклеточную жидкость. В итоге развивается ацидоз.

Д егидратация изотоническая может наблюдаться при аномально увеличен­ ном выведении натрия, чаще всего — с секретом ж елез желудочно-кишечного тракта (изоосмотические секреты, суточный объем которых составляет до 65% к объему всей внеклеточной жидкости). Потеря этих изотонических жидкостей не ведет к изменению внутриклеточного объема (все потери — за счет внеклеточного). Их причины — повторная рвота, поносы, потеря через фистулу, формирование больших транссудатов (асцит, плевральный выпот), крово- и плазмопотери при ожогах, перитонитах, панкреатитах.

Клинические сдвиги при дегидратации происходят вследствие сердечно­ сосудистых нарушений, связанных с уменьшением объема плазмы. Почки реагируют на дегидратацию уменьшением диуреза (олигурия, анурия), увели­ чением остаточного азота в крови. Могут развиться коматозное состояние и коллапс.

Дегидратация гепертоническая связана с потерей воды без соответствую­ щей потери натрия. Это может наблюдаться у лиц, не имеющих доступа к воде; оставленных без ухода больных, не реагирующих на ощущение ж ажды; после аномально большого выделения воды без последующей компенсации; у боль­ ных с несахарным и сахарным диабетом; при центральных расстройствах осморегуляции (опухоли мозга, черепно-мозговая травма). К этому ж е может привести солевая интоксикация (избыток хлорида натрия алиментарного и ятрогенного происхождения).

В условиях физиологической нормы объем внутриклеточной жидкости в 2,5 раза больше объема внеклеточной, поэтому потери жидкости осуществляются преимущественно за счет внутриклеточного сегмента и осмотическое давление возрастает в обоих сегментах в равной степени. Основным проявлением синдрома могут быть изменения, связанные с дегидратацией нервной ткани. Серьезные нарушения возникают при незначительном уменьшении объема циркулирующей крови.

Гипергидратация гипотоническая, или водная интоксикация, обуславлива­ ется избыточным поступлением бессолевых жидкостей, нарушением выведе­ ния жидкости из-за почечной недостаточности или неадекватной секреции антидиуретического гормона (синдром Ш варца-Бартера). В частности, это можно наблюдать у больных, которым вводят большой объем раствора глюкозы при нарушенной выделительной функции почек. Вода накапливается равномерно во всех водных сегментах, следствие чего — гипонатриемия и гипоосмолярность.

Гипергидратация изотоническая представляет собой увеличение внеклеточ­ ного объема жидкости без нарушения осмотического давления. Такое состояние может быть результатом сердечной недостаточности (увеличивается объем крови без нарушения осмолярности), гипопротеинемии при нефротическом синдроме, когда объем крови остается постоянным за счет перемещения жидкой части в интерстициальный сегмент (появляются пальпируемые отеки конечностей, мо­ жет развиться отек легких). Последнее может явиться тяжким осложнением, связанным с парентеральным введением жидкости в терапевтических целях.

Гипергидратация гипертоническая проявляется увеличением объема жид­ кости во внеклеточном пространстве с одновременным ростом осмотического давления за счет гипернатриемии и обезвоживанием клеток.

Механизм развития нарушения таков: задерж ка натрия не сопровождается задержкой воды в адекватном объеме, внеклеточная жидкость оказывается гипертонической, и вода из клеток движется во внеклеточные пространства до момента осмотического равновесия. Причины нарушения многообразны: син­ дром Кона или Кушинга, питье морской воды, черепно-мозговая травма. Если состояние сохраняется долго, может наступить гибель в связи с повреждением клеток центральной нервной системы.

Описанные нарушения в чистом виде не встречаются или крайне редки. Обычно возникает комбинация условий, которая ведет к одновременному появлению сдвигов, свойственных не одной, а двум или более формам нарушений водно-электролитного обмена. Например, хроническое заболевание печени, сопровож даю щ ееся гипопротеинемией, м ож ет вести к изотонической гипергидратации, связанной со снижением онкотического д авлен и я и компенсаторным выходом жидкой части крови в интерстициальное простран­ ство. Однако дефицит транскортина и альбумина, характерный для наруш ения белок-синтезирующей функции печени, сопровождается относительным гиперальдостеронизмом и, значит, чрезмерной задержкой натрия. Последнее может вести к развитию признаков гипертонической гипергидратации.

10.2. Нарушение обмена электролитов

Натрий — основной катион внеклеточной жидкости (135-155 ммоль/л плазмы крови) — практически не поступает в клетки, и следовательно, определяет осмотическое давление плазмы и интерстициальной жидкости. При потере натрия появляется «осмотически свободная» вода, часть которой может перемещаться в клетки вследствие разницы осмотического давления (осмотический градиент), что приводит к набуханию клеток. Часть воды выводится почками. В конечном счете

то и другое уменьшает объем внеклеточного водного сегмента, в том числе и объем крови. Избыток натрия вызывает задержку дополнительного количества воды, увеличивающего внеклеточное пространство, к формированию отеков.

Косвенно ионы натрия участвуют в регуляции кислотно-щелочного состоя­ ния через бикарбонат и фосфатную буферную систему. Ионы натрия в известной мере определяют степень нервно-мышечной возбудимости в соот­ ветствии с формулой, в числителе которой сумма ионов калия, натрия, бикарбоната, фосфата, а в знаменателе — сумма ионов кальция, магния и водорода. Рост концентрации ионов в числителе или уменьшение в знамена­ теле повышает нервно-мышечную возбудимость.

Гипонат рием ия протекает либо бессимптомно, либо проявляется увеличен­ ной утомляемостью. К этому приводят обильные вливания глюкозы, большая задерж ка воды при некоторых заболеваниях почек (нефрит, тубулярный нефроз) или чрезмерно усиленная секреция вазопрессина при острых и хронических заболеваниях мозга.

Первичное следствие гипонатриемии — снижение осмотического давления внеклеточной жидкости, которое выравнивается вторично за счет перехода воды из внеклеточного во внутриклеточное пространство. Типичные наруш е­ ния, выявляемые с помощью лабораторных методов, представлены в табл. 28 и 29.

Хлорид — важнейший анион внеклеточного пространства (97-108 м м оль/л сыворотки), изменения концентрации которого следуют за изменениями концентрации натрия.

Гиперхлорем ия наблюдается на фоне метаболического ацидоза, гипохлоремия — при метаболическом алкалозе.

Редкое наследственное заболевание — хлориддиарея: потери хлорида энтеральным путем, вторичный гиперальдостеронизм и ускоренная экскреция калия почками.

Калий — катион, основная часть которого находится внутри клеток — до 98%. Незначительная часть его, содержащаяся во внеклеточном пространстве, не играет сколько-нибудь существенной роли в поддержании осмотического давления. Несмотря на это содержание калия в сыворотке крови (3,6-5,0 ммоль/л) — важ ная физиологическая константа, изменение которой плохо переносится организмом.

Преобладающая часть калия выводится почками (небольшая — с потом и калом). И з первичной мочи калий полностью реабсорбируется клетками проксимальных почечных канальцев, в дистальных канальцах производится частичная экскреция калия, объем которой может значительно варьировать.

Гиперкалием ия проявляется тошнотой, рвотой, метаболическим ацидозом, брадикардией, .нарушением сердечного ритма. На ЭКГ обнаруж иваю тся высокий заостренный зубец Т, укорочение QT, расширение комплекса QRS, синусовая брадикардия, блокада или мерцание желудочков. Повышение концентрации калия выше 6,5 ммоль/л плазмы — угрожающее, выше 7,5 до 10,5 — токсично, а выше 10,5 ммоль/л — смертельно.

Причинами гиперкалиемии могут служить:

пониженное выделение калия с мочой при острой и хронической почечной недоста точности;

внутривенное введение калийсодержащих растворов, особенно на фоне ослабленной выделительной функции почек;

усиленный катаболизм белка, так как на 1 г азота высвобождается около 3 ммоль ионов калия, усиленный катаболизм углеводов (гликогена);

некроз клеток, в частности при ожогах, краш-синдроме, печеночной коме, панкреатите и гемолизе;

метаболический ацидоз, когда происходит перераспределение калия: выход его из клеток во внеклеточное пространство при неизменном общем содерж а­ нии;

первичная или вторичная недостаточность надпочечников, приводящ ая к значительным потерям натрия с мочой и компенсаторной задерж ке калия.

Гипокалиемия сопровождается адинамией, астенией, мышечной гипотонией, апатией, сухостью кожи, снижением кожной чувствительности. Наблюдается метеоризм и рвота симулирующие непроходимость. Обнаруживаются расш и­ рение границ сердца, глухость I тона, иногда ритм галопа, тахикардия, сни­

жение артериального и рост венозного давления, аритмии, падение толеран­ тности к сердечным глюкозидам. На ЭКГ: расширение, уплощение и, возможно, инверсия зубца Т, снижение сегмента S-Т, увеличение вольтажа волны V и TV.

Кгипокалиемии может приводить следующее.

1.Потери калия через желудочно-кишечный тракт (рвота, понос, нарушение

резорбции, пилоростеноз или введение слабительных).

2. Повышенное выделение калия слизистой кишечника при аденоме толстой кишки, опухоли поджелудочной ж елезы (синдром Вернера-М оррисона) или при спру.

3. Потери калия через почки:

а) усиливающиеся под влиянием лекарственных средств (назначение диу­ ретиков, гипотензивных средств, хинина и хинидина);

б) при заболеваниях почек, (почка, теряю щ ая калий — хронические пиэло- и гломерулонефриты, врожденные заболевания канальцев — тубулопатии, и при полиурической стадии острой почечной недостаточности).

4. При эндокринных заболеваниях:

а) первичный или вторичный гиперальдостеронизм (синдром Кона — минералопродуцирующая аденома надпочечников или билатеральная гипер­ плазия надпочечников);

б) стимуляция продукции альдостерона при заболеваниях сердца, печени, почек, стресс-ситуациях, феохромоцитоме, синдроме Бартера, несахарном диабете, нейрогенной анорексии, беременности.

5. Нарушения распределения калия при метаболическом алкалозе, инсулинотерапии (в последнем случае — за счет избыточного связывания калия в клетках, из-за усиленного синтеза гликогена и белков).

6.За счет недостаточного (менее 40 ммоль/сут.) поступления калия.

7.При введении ингибиторов карбоангидразы — фермента, который ката­ лизирует расщепление углекислоты на С 02 и воду. Снижение активности фермента приводит к защелачиванию мочи и полиурии. Свойством ингибиро­ вать карбоангидразу обладают, в частности, гипотиазид, гидрокарб и др.

Взаключение обратим внимание на одно важное обстоятельство. При ацидозе или алкалозе, как отмечено выше, концентрация калия в плазме крови изменяется только за счет перераспределения между внутриклеточным и внеклеточным пространствами, без изменения общего содержания калия. В связи с этим за нормальные концентрации калия в плазме следует принимать для разных значений pH неодинаковые величины (табл. 30).

Кальций почти не участвует в поддержании осмотического давления, так как

его содержание во внеклеточном секторе невелико и значительная часть иона связана с белками. Общее содержание в сыворотке крови — 2,12-2,60 ммоль/л, ионизированного кальция в плазме — 1,03-1,27. Ионизированный кальций оказывает регулирующее воздействие на эндокринную секрецию паращитовидной железы и С-клетки щитовидной железы. Содержание ионизированного кальция в крови поддерживается по принципу обратной отрицательной связи через паратгормон и кальццитонин, а такж е витаминами Д (преимущественно витамином Д3).

Паратгормон, продукция которого усиливается при снижении содержания ионизированного кальция в кровотоке, мобилизует кальций и ф осф аты костной ткани, обеспечивая их выход в кровоток, усиливает канальцевую реабсорбцию кальция, т.е. ограничивает его потери с мочой и тормозит реабсорбции фосфатов.

Кроме того, паратгормон окончательно активирует витамин Д (гидроксилирование в позиции I), что, в свою очередь, вызывает участие витамина Д во всасывании кальция через стимулирование кальцийтранспортного белка в стенке кишечника.

Кальцитонин, подавляя активность остеокластов, препятствует мобилиза­ ции кальция из костной ткани, убыстряя его отложения в ней, следовательно, снижая содержание кальция в крови.

Гиперкалъциемия. Рост концентрации ионизированного кальция ведет к патологическим состояниям, проявляющимся полиурией, рвотой, астенией, адинамией, гипорефлексией, депрессивным состоянием, нарушением сердеч­ ного ритма, укорочением расстояния Q-T на ЭКГ. Исходы — гибель от почечной недостаточности в связи с нефрокальцинозом или остановкой сердца.

Причины гиперкальциемии разнообразны:

1.Идиопатическая первичная гиперкальциемия — наследственно повышен­ ная чувствительность к витамину Д. Один из признаков — раннее закрытие родничка.

2.Приобретенная повышенная чувствительность к витамину Д, возникающая при гипотиреозе или длительной иммобилизации ребенка с лечебной целью (врожденные вывихи бедра, туберкулез позвоночника).

3.Первичный гиперпаратиреоидизм — чрезмерная продукция паратгормона, обусловленная гиперплазией паращитовидных ж елез, аденомой или кар ­ циномой, полиэндокринным аденоматозом.

4.Эктопическое образование паратгормона (карцинома почек, яичников, матки, щитовидной железы, бронхов).

5.Недостаточность надпочечников и связанное с этим снижение антагонис­ тического действия глюкокортикоидов.

6.Повышенное всасывание кальция при передозировке витамина Д или

дигидротахистерина, а такж е при саркоидозе.

7. Снижение выделения кальция с мочой при заболеваниях почек. Гипокалъциемия проявляется повышенной нервно-мышечной возбудимостью,

судорогами тетанического характера. На ЭКГ — удлинение интервала Q-T. Причины гипокальциемии:

1. Недостаточность паращитовидных ж елез в связи с их удалением при операциях на щитовидной ж елезе (паратиреопривная тетания).

2. Нарушение всасывания или повышенное выведение кальция при наруш е­ ниях переваривания и всасывания, стеаторее с выведением кальциевых мыл. В этих случаях наблюдается латентная тетания, спазмы, эпилептоидные припадки с нейровегетативными или нейропсихическими симптомами.

3.Дефицит витамина Д или резистентность к нему при рахите, связанная

снарушением синтеза 1,25-дигидрооксихолекальциферола, при болезнях почек (почечная остеодистрофия).

4.Тубулопатии с нарушением реабсорбции кальция.

5.Нарушение образования кальцитонина при медуллярной карциноме щитовидной железы.

Отдельного упоминания заслуживает так называемая неонатальная гипокальциемия. Через 48 ч после рождения концентрация кальция в сыворотке крови падает с 2,04-2,77 до 1,47-2,42 ммоль/л. Позднее концентрация кальция устанавливается на значениях от 2,49 до 2,89 ммоль/л. В то ж е время содержание неорганического фосфата в сыворотке крови нарастает до величин, несколько превыш аю щ их норму. То ж е наблю дается при корм лении новорожденных неразведенным коровьим молоком из-за избытка в нем фосфатов.

Неорганический фосф ат коррелирует (обратная зависимость) с уровнем кальция, содержание его контролируют паратгормон, кальцитонин и витамин

Д.

Гиперфосфатемия наблюдается при почечной недостаточности, гипопаратиреоидизме, передозировке витамина Д, акромегалии, гипертиреозе.

Гипофосфатемия наблюдается при нарушении всасывания в кишечнике, при галактоземии, рахите, первичном гиперпаратиреоидизме, витамин Д- резистентном рахите, синдроме Фанкони или семейной гипофосфатемии. Диагностическое значение определений неорганического фосф ата в плазме