бышевский-биохимия для врача

неудержимый характер. Характерно начало кровоточивости в раннем детстве,

свозрастом может стихать.

Лабораторно: снижение адгезивности тромбоцитов к стеклу, что сочетается

судлинением времени кровотечения и нарушением ристомицин-агрегации. Добавка in vitro к плазме больного нормальной бестромбоцитной плазмы устраняет эти дефекты. Такой ж е коррегирующий эф ф ект оказывает добавка концентрата ф. VIII. Отмытые эритроциты здорового донора в плазме больного не агрегируют под влиянием ристомицина.

Синдром Виллебранда-Юргенса отличается тем, что нормальная плазма не устраняет дефектов, характерных для болезни Виллебранда. Это обусловлено

дефицитом у больных с обсуждаемым вариантом болезни ф. Р 3.

Геморрагическая тромбоцитодистрофия (макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье) проявляется кровоточивостью микроциркуляторного

В крови больных присутствуют мегатромбоциты, размеры которых в 1,5-2 раза больше нормальных. Адгезивность к стеклу и соединительной ткани снижена, отсутствует или резко ослаблена ристомицин-агрегация. Коррегировать этот дефект нормальной плазмой не удается. Нарушена агрегация, инициируемая бычьим ф. VIII. Другие виды агрегации и рекция высвобождения нормальны.

Тромбоцитопатии с дефицитом и снижением доступности ф. Р3 протекают без заметного изменения адгезии и агрегации и отличаются слабо выраженной наклонностью к геморрагиям. Их лабораторная диагностика основана на выявлении дефектов теста генерации тромбопластина, удлинении активиро­ ванного времени рекальцификации плазмы, устраняемом взвесью нормаль­ ных тромбоцитов, кефалином, эритрофосфатидом или гемолизатом эритроци­ тов. Изменения адгезии и агрегации не выявляются.

Дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с врожденными и наследствен­ ными аномалиями и приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии, дисфункции тромбоцитов, вызванные лекарственными и токсическими веществами. Эти формы патологии клинически слабо выражены. Их установ­ ление при наличии признаков врожденных аномалий или на фоне лекарствен­ ного и токсического воздействия сводится к выявлению характера дисфункции тромбоцитов, так ж е как к оценке адгезивных и агрегационных свойств.

9.6. Нарушения коагуляционного гемостаза

Как и другие патологические состояния, касающиеся сложных систем, эти заболевания могут иметь генетически обусловленный и приобретенный характер.

9.6.1.Наследственные нарушения

Кэтой группе заболеваний относят генетически определенные аномалии или дефицит факторов плазмокоагуляции, в том числе и компонентов калликреинкининовой системы. Перечень этих заболеваний, исключая редкие комбиниро­ ванные формы, приведен в табл. 26.

Гемофилия А связана с дефицитом или молекулярными аномалиями ф. VIII

—высокомолекулярного белка, состоящего из трех структурно и функцио­ нально различающихся элементов:

компонента с антикоагулянтной активностью (ф. VIII:K);

компонента, осуществляющего адгезию, ристоцетин- и ристомицин-агглю- тинацию тромбоцитов, коррегирующего дефекты свертывания плазмы при болезни Виллебранда (ф. VIII:ФВ или ф. VIII: Ркоф. — ф. Виллебранда или ристоцетин-кофактор);

носителя антигенных свойств ф. VIII:ФВ (ф. VIII.-ФВ Аг или ф. VIII:PAr). Клинические проявления перечислены в последовательности, определяе­ мой частотой их возникновения: кровоизлияния в суставы, под кож у и мышцы, кровотечения при порезах и травмах, экстракции зубов, носовые и десневые, желудочно-кишечные, легочные, забрюшинные, кровоизлияния в брыжейку, головной мозг, под сухожильный шлем черепа. Вообще характерны гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата и упорные

Содержание антигена ф. VIII, VIII:«M3, тромбоцитов, время кровотечения, агрегация под влиянием ф. VIII быка, ристоцетин-агрегация, адгезия тромбоцитов к стеклу и соединительной ткани не изменены. Эти признаки позволяют дифференцировать гемофилию А с болезнью Виллебранда.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) обусловлена врожденным дефицитом ф. IX. По симптоматике и тяж ести геморрагий идентична гемофилии А. Д иф ф е­ ренциация производится на основании результатов лабораторного исследова­ ния: при гемофилии А удлинены общее время свертывания и время свертыва­ ния рекальцифицированной плазмы, активированное частичное тромбопластиновое время. Снижены показатели свертывающей активности в аутокоагулограмме. Не изменены значения протромбинового индекса и тробинового времени. Значит, наличествуют признаки нарушения внутреннего механизма активации протромбиназы без вовлечения внешнего механизма.

Существенно и то, что при гемофилии В (в отличие от гемофилии А) деф ект свертывания, выявляемый с помощью аутокоагулограммы или в тесте генера­ ции тромбопластина, устраняется добавлением «старой» сыворотки, но оста­ ется при добавлении сорбированной плазмы.

Свертывающая активность плазмы больного нормализируется при добавле­ нии плазмы больного с гемофилией А или С.

П оказатель тяж ести заболевания — степень снижения активности или уровня ф. IX.

Гемофилия Лейден проявляется как и гемофилия В, с той разницей, что по достижении 15 лет активность ф. IX нарастает и заболевание либо переходит в латентную форму, либо кровоточивость ослабляется и прекращ ается. Этот вид гемофилии отличить по лабораторным данным от гемофилии В можно путем определения антигенного маркера ф. IX. При гемофилии В снижены и специфическая активность, и антигенный маркер ф. IX. При варианте Лейден антигенный маркер в нормальном количестве.

Гемофилия АВ — смешанная форма, связанная с дефицитом ф. VIII и IX. Проявляется формами кровоточивости, свойственными гемофилии А.

Лабораторные признаки такие же, как и при гемофилии А, с той разницей, что наруш ения свертывания в тесте генерации тромбопластина корригируют­ ся и «старой» сывороткой, и сорбированной плазмой.

Гемофилия С (РТА-недостаточность, дефицит ф. XI). Латентная форма заболевания проявляется в виде кровотечений лиш ь при значительны х травмах и оперативных вмешательствах, в то время как спонтанная кровото­ чивость отсутствует. М алые травмы (экстракция зуба, удаление полипов) кровотечениями не сопровождаются. При выраженной форме — умеренная спонтанная кровоточивость в виде носовых кровотечений, появления легких синяков, длительных кровотечений после хирургических вмеш ательств. Р еж е

— подкожные и мышечные гематомы, острые гемартрозы, меноррагии, еди­ ничные случаи послеродовых кровотечений. Послеоперационные кровотече­ ния бывают неожиданны, не обоснованы анамнестически, на фоне нормальной предоперационной коагулограммы.

Время свертывания цельной крови, рекальцификации, тест потребления протромбина нормальны или мало изменены. Более заметны изменения активированного частичного тромбопластинового времени и теста генерации тромбопластина, а такж е аутокоагуляционного теста.

Изменения аутокоагуляционного теста устраняются добавлением к исследу­ емой плазме нормальной плазмы или сыворотки.

Показательно снижение активности ф. XI в плазме крови.

Дефект Хагемана (дефицит ф. XII) характеризуется значительным удли­ нением времени свертывания крови (до 20 мин и более) при отсутствии геморрагических проявлений, в том числе при травмах и после оперативных вмешательств. Возможны тромбоэмболические осложнения с тяж елы м исхо­ дом, что связано с сопутствующей дефекту недостаточностью фибринолиза.

Лабораторно: значительное удлинение времени сверты вания цельной крови, свертывания рекальцифицированной плазмы, активированного време­ ни рекальцификации при нормальном протромбиновом индексе и тромбиновом времени.

Диагноз уточнякгг на основании следующего патогномоничного признака: активированное частичное тромбопластиновое время плазмы мало отличается от силиконового времени свертывания плазмы, т.е. укорочение времени свертывания при обработке каолином не выявляется. Этот деф ект не устра­

няется смешиванием исследуемой плазмы с нормальной, прогретой при 56°С (15 мин) плазмой. Это прямое указание на дефицит ф. Хагемана. Еще более доказательно то, что смешивание исследуемой плазмы и плазмы больного с дефицитом ф. XII не устраняет дефекта свертывания.

Применение последней пробы ограничено тем, что плазма с дефицитом ф. Хагемана не подлежит длительному хранению — происходит коррекция дефекта.

Дефект Флетчера (дефицит плазменного прекалликреина) клинически не проявляется, лишь в части случаев наблюдается наклонность к тромбозам, что связано с нарушениями фибринолиза. Обнаруживается по удлинению акти­ вированного парциального тромбопластинового времени плазмы при отсутст­ вии спонтанных или послеоперационных кровотечений.

Лабораторно: 1) удлинение активированного парциального тромбопласти­ нового времени, не устраняемое смешиванием с плазмой, не содержащей прекалликреина; 2) низкий уровень прекалликреина в пробах с антипрекалликреиновыми сыворотками; 3) снижение активности ХІІа-зависимого фиб­ ринолиза, не устраняемое смешиванием с дефицитной по прекалликреину плазмой.

Дефект высокомолекулярного кининогена (дефект Вильямса-Ф итцдже- ральда-Ф лож е) протекает без клинических проявлений при наруш ены х коагуляционных тестах.

Характерные лабораторные находки: удлинены коагуляционные тесты и эйглобулиновое время плазмы, дефекты устраняются смешиванием плазмы больного с плазмой доноров, страдающих дефицитом ф. XII, XI или прекал­ ликреина порознь.

Специфические изменения: замедлено парциальное тромбопластиновое время свертывания и ХПа-зависимый фибринолиз, снижена кининогеновая активность плазмы. Добавление высокомолекулярного кининогена к плазме коррегирует эти дефекты.

Дефицит ф. VII (наследственная гипопроконвертинемия) проявляется в случае тяж елой формы уж е при рождении или в первые два года жизни: гематомы, синяки, пупочные или желудочно-кишечные кровотечения, тяж е­ лые носовые кровотечения, кровотечения из десен, кровоизлияния в мышцы, суставы, позж е — в мозг. Длительные и обильные кровотечения после операций и при травмах. При средней тяж ести заболевания преобладают петехии, экхимозы, носовые, десневые и маточные кровотечения, геморрагии при травмах. При легких формах кровоточивость менее выраж ена и менее разнообразна.

На коагулограмме: удлинены протромбиновое время, время свертывания цельной крови, активированное парциальное тромбопластиновое время, акти ­ вированное время рекальцификации. По данным аутокоагулограммы, сверты ­ вающая активность не изменена.

Протромбиновое время нормализируется при смешивании со «старой» нормальной сывороткой и не нормализируется сорбированной сывороткой. Все эти данные в совокупности исключают дефицит ф. II и V. Дефицит ф. X можно исключить пробой с препаратами змеиных ядов: стипвен, лебетокс (препараты из яда гюрзы) нормализуют удлиненное кефалиновое время при дефиците ф. VII и удлиняют — при дефиците ф. X.

Убедиться в диагнозе можно, обнаружив, что плазма больных с дефицитом ф. VII не нормализует дефектов свертывания в исследуемой плазме, но коррекция

заболевания геморрагии возникают или при рождении, или в первые месяцы жизни, приводя к гибели. При тяж елы х формах проявления возникают позже: частые петехиально-пятнистые кровоизлияния в кожу, подкожные гематомы, обильные длительные носовые и десневые кровотечения, мено- и метроррагии, угрожающие кровотечения даже при легких оперативных вмеш ательствах.

Лабораторно: удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, снижение потребления протромбина, изменение показаний аутоко­ агулограммы, теста генерации тромбопластина. Существенно, что все сдвиги можно устранить «старой» сывороткой и нельзя — сорбированной плазмой.

Специфические сдвиги: снижена концентрация ф. X, удлинено лебетокскефалиновое и стипвен-кефалиновое время (это позволяет дифференцировать

с дефектом ф. VII), плазма больного с низким содержанием ф. X (около 2% от нормы) не устраняет коагуляционных дефектов.

Наследственные гипо- и диспротромбинемии описаны в трех вариантах: гипопротромбинемия (уменьшен синтез ф. II), диспротромбинемия (аномалии ф. II) и гиподиспротромбинемия (сочетание гипо- и диспротромбинемии). Клинические проявления всех форм примерно одинаковы: кровоточивость микроциркуляторного типа (легкое появление петехий, экхимозов и синяков), обильные носовые и маточные кровотечения, десневые кровотечения, упорные геморрагии после порезов и операций.

Степень кровоточивости пропорциональна выраженности гипопротромбинемии.

Лабораторно: удлинение парциального активированного тромбопластинового времени, гипокоагуляционные сдвиги в аутокоагулограмме, в одно- и двустадийном протромбиновом тесте при нормальном тромбиновом времени. Несогласованность нарушений, выявляемых одно- и двустадийными тестами протромбинового времени, указывают на наличие аномального протромбина (активация с разной скоростью по внутреннему и внешнему путям). Несовпа­ дение результатов определения протромбинового времени с разными актива­ торами (яд эфы, бычий мозговой тромбопластин, мозговой тромбопластин человека).

Комбинированный наследственный дефект витамин К -зависимых факторов проявляется смешанным (гематомно-пятнистым) типом кровоточивости без поражения суставов. Часты носовые, десневые и маточные кровотечения, синяки и петехии, кровоизлияния в слизистые, интенсивные и длительные кровотечения после хирургических вмешательств. Возможны и тромбозы на фоне кровоточивости, что говорит о сопутствующей недостаточности протеи­ нов С и S.

Лабораторные сдвиги: удлинены протромбиновое и активированное парциаль­ ное тромбопластиновое время, снижена активность ф. VII, IX, X и П по результатм раздельного определения. Отклонения от нормы менее выражены в пробах со змеиным ядом. Тромбиновое время нормально.

Дифференцировать дефицит факторов протромбинового комплекса можно, используя приведенные в табл. 27 данные (З.С. Баркаган, 1988).

Деф ицит ф. V (парагемофилия) по клиническим проявлениям близка к комбинированному дефекту витамин К-зависимых факторов свертывания. Отличается меньшей частотой геморрагических осложнений после операций.

Лабораторно: 1) удлинение протромбинового времени, не устраняемое «старой» сывороткой и «старой» плазмой, но удаляемое сорбированной плаз­ мой; 2) увеличение кефалинового времени, которое нормализуется при смеши­

вании с плазмой, содержащей ф. II, V или X, а такж е снижением содержания ф. V.

Тромбиновое время не изменено, тест генерации тромбина и аутокоагуля­ ционный тест нарушены не всегда.

Н аследственная а-(гипо)фибриногенемия проявляется умеренной крово­ точивостью: легкие петехии и синяки, удлинение времени кровотечения после порезов, экстракции зуба, нередки носовые и десневые кровотечения, меноррагии, реж е — пупочные кровотечения. Возможны гематомы после ушибов, отмечается плохое заживление ран, в том числе и послеоперационных.

При афибриногенемии лабораторно выявляются: полная несвертываемость крови, несвертываемость ее во всех коагуляционных тестах, несвертываемость плазмы при добавлении тромбина, в том числе и в присутствии ингибиторов гепарина (протаминсульфата или полибрена), исключающее наличие антитромбинов. Способность к свертыванию восстанавливается при добавлении к плазме фибриногена. Исследуемая плазма не влияет на тромбиновое время нормальной плазмы (исключается наличие антикоагулянтов, отличающихся от гепарина), не свертывается при добавлении ядов змей, превращающих фиб­ риноген в фибрин (рептилаза, арвин или анкрод).

П ри гипофибриногенемии резко удлинены все коагуляционные тесты, снижено содержание фибриногена, протаминсульфат существенно не влияет на результаты проб, плазма не удлиняет времени свертывания нормальной плазмы, в присутствии ядов змей свертывание происходит.

Дисфибриногенемии — состояния с молекулярными аномалиями фибрино­ гена (фибринопатии). Типы дисфибриногенемий обозначают по названию

Таблица 27

Дифференциация дефицита факторов протромбинового комплекса

Обозначения:

Н — нормальные показатели, П — патологические, ЧП — чаще патологические; «+»

— коррекция есть, «-» — коррекции нет; «старая» сыворотка — хранившаяся несколько суток при +4°С со значением протромбинового времени более 60 с.

местности, где впервые выявлена та или иная форма фибриногена: дисфибриногенемии Детройт, Ж енева, Каракас, Ленинград, Квебек и др. — более 40 видов. Многие формы бессимптомны или с минимальной кровоточивостью: при операциях, травмах, синяки при ушибах, экстракции зубов.

Чаще обнаруживаются при предоперационном обследовании, когда вы явля­ ется гипокоагулемия по общим коагуляционным тестам. Иногда наблюдается наклонность к тромбозам, плохое заживление ран.

Лабораторно: удлинение тромбинового времени до 50-70 мин; иногда свертывание вообще не наступает. Тромбиновое время иногда сокращ ается при избыточном введении в пробу хлорида кальция. Часто нарушено свертывание, вызываемое змеиными ядами, снижена устойчивость фибринового сгустка к плазмину, происходит растворение сгустка в 5%-ном растворе мочевины (дефицит ф. XIII), замедлена самосборка фибрина (снижение амплитуды на тромбоэластограмме).

Наследственный дефицит ф. X III часто проявляется медленным заж ивле­ нием пупочной ранки и кровотечением из нее в первые три недели жизни. Следующий по частоте признак — кровоизлияния в мозг и мозговые оболочки в течение первого года жизни, реже — желудочно-кишечные кровотечения, петехиально-пятнистые кровоизлияния в кожу, кровоизлияния в брюшину.

Лабораторно: отсутствие изменений параметров коагулограммы, показателей состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при наличии кровоточивости указывает на необходимость оценить активность ф. XIII. Его дефицит проявля­ ется ускорением лизиса сгустков фибрина в мочевине, в монохлоруксусной кислоте. Добавление к исследуемой плазме нормальной (в количестве 1/20-1/50 от объема) коррегирует дефект.

Геморрагические диатезы, вызванные наследственным фибринолизом, различны по патогенезу.

1. Наследственный дефицит а 2-ингибитора плазмы проявляется вы раж ен­ ной кровоточивостью смешанного типа.

Лабораторно: нормальные состояния коагуляционных тестов, уровня фиб­ риногена, ф. XIII. Показатели состояния тромбоцитов не изменены. Выражен

исследуемой) блокирует лизис. Последнее патогномонично для дефицита

а2~ингибитора плазмина.

2.Наследственное повышение уровня активатора пламиногена тканевого типа характеризуется развитием геморрагий при травмах, ушибах, экстракци­ ях зубов, хирургических вмешательствах.

Лабораторно: нормальное состояние показателей коагуляционной активнос­ ти, тромбоцитарно-сосудистого компонента гемостаза, активности ф. XIII. Не

изменены: содержание фибриногена, ПДФ и ингибиторов фибринолиза, ф. ХПа-зависимый лизис фибрина. Повышен уровень активатора плазминогена тканевого типа, его признаки: рыхлость сгустка, сокращение времени лизиса в эйглобулиновой фракции, торможение лизиса сывороткой против активатора плазминогена.

9.6.2. Приобретенные нарушения

Приобретенные коагулопатии связаны главным образом с комплексными наруше­ ниями гемокоагуляции. Изолированные формы (отсутствие одного прокоагулянта) редки в этой группе заболеваний. Диагностика облегчена распознаванием заболевания, спровоцировавшего коагулопатию.

Число основных клинических ситуаций, ведущих к вторичным коагулопатиям, велико: период новорожденности, инфекционные заболевания, все виды шока, тяж елы е травмы, хирургические вмешательства и др. — всего 25 наименований (З.С.Баркаган, 1988). Однако основные клинические формы коагулопатий сводятся к сравнительно небольшому числу относительно типич­ ных вариантов, рассмотренных ниже.

9.6.2.1. Изолированный дефицит факторов свертывания

Дефицит ф. X сопровождает заболевания (системный амилоидоз, нефротичес­ кий синдром, туберкулез, миэломная болезнь, отравление трихлорэтиленом и др.), при которых укорачивается продолжительность жизни этого прокоагулянта. Проявления идентичны наблюдающимся при врожденном дефиците ф. X.

Лабораторно: сдвиги, характеризующие основное заболевание, а такж е выраженное снижение содержания ф. X. Трансфузия плазмы почти не купирует дефицита (в отличие от врожденного), не нормализует протромбинового времени и аутокоагулограммы. В пробирке коррекция наступает, что исключает ингиби­ торное происхождение дефицита.

9.6.2.2.Нарушения, обусловленные антителами и факторами свертывания.

Иммунные ингибиторы ф. VIII могут проявляться при гемофилии, во время беременности, после родов, при иммунных заболеваниях, опухолевых процессах, в среднем и старческом возрасте — без видимых причин. Ингибиторы обычно представлены антителами lg§ и реже — IgM.

Заболевание проявляется в форме геморрагического синдрома, с обширны­ ми внутрикожными и внутримышечными кровоизлияниями, реж е — метроррагиями и кровотечениями при травмах. Трудно поддается терапии.

При исследовании находят: удлинение времени сверты вания цельной крови, снижение показателей свертывающей активности в аутокоагулограмме и тесте генерации тромбопластина, увеличение активированного парциального тромбопластинового времени, параметров R и К на тромбоэластограмме. Протромбиновый индекс, тромбиновое время и фибриногенемия нормальны (в отличие от синдрома ДВС), отсутствует тромбоцитопения, паракоагуляционные тесты на ранних этапах заболевания могут оставаться нормальными.

Специфичнее следующее: плазма или сыворотка больного удлиняет сверты ­ вание в коагуляционных тестах нормальной плазмы, причем эф ф ект нарастает по мере инкубации смеси плазм.

Ингибитор ф. VIII:K второго типа представлен антителами, которые взаимодействуют со вторым антигенным маркером ф. VIII:K и неполностью инактивирует коагуляционную способность ф. VIII даж е при высоком титре. Течение нередко бессимптомно.

Удлинены время рекальцификации, частичное тромбопластиновое время и другие коагуляционные тесты. Высокий титр ингибитора.

Антитела к ф. Виллебранда. Приобретенный синдром Виллебранда основан на появлении различных видов иммуноглобулинов, которые являются антителами к основному антигену ф. VIII (VIII:PAr), связанному с ф. УШ :ФВ или с ристомицин-кофактором (УНГ.Ркоф). Эти антитела блокируют оба упомянутых компонента ф. VIII или рецепторы тромбоцитов и конкурентно вытесняют комплекс ристомицин-ф.УПГФВ (тромбоциты перестают взаимодействовать и с ристомицином, и с ф. VIII:OB).

Возникновение синдрома связано с моноклональными гаммапатиями (лимфомы, миосаркома и др.), иммунной патологией (полимиозит, системная красная волчанка), многократными гемотрансфузиями.

Заболевание проявляется на фоне основного процесса геморрагическим синдромом, развивающимся внезапно или постепенно: носовые и десневые кровотечения, синячковость, меноррагии, длительные и обильные кровотече­ ния при порезах, изредка профузные кишечные кровотечения.

Лабораторно: удлинение времени кровотечения (по Дьюку и Борхгревингу)

— до 20 мин и более, снижение ристоцетин-агрегации и активности ф. VIII:ФВ, увеличение активированного парциального тромбопластинового времени, умень­ шение коагуляционной активности ф. VIII. Бестромбоцитная плазма больных тормозит ристоцетин-агрегацию плазмы здоровых.

А нтитела к ф. IX чаще возникают на фоне гемофилии В. Они относятся к иммуноглобулинам §. Заболевание проявляется геморрагическим синдромом, характерным для гемофилии В.

Время кровотечения и активированное парциальное тромбопластиновое время удлиняется. Тромбиновое и протромбиновое время не изменено. Смесь плазмы больного и здорового коагуляционных сдвигов в плазме больных гемофилией не купирует.

А нтитела к ф. V обнаруживают в послеоперационном периоде и после лечения аминогликозидами или после повторных гемотрансфузий. По природе ингибитор не является Ig|>.

Клинические проявления в большинстве наблюдений сводятся к умеренно выраженному геморрагическому синдрому (петехии, носовые кровотечения, гематурия).

Лабораторные сдвиги: удлинение парциального активированного тромбоплас­ тинового времени, нарушения аутокоагуляционного теста, увеличение протром­ бинового (отличие от ингибиторов ф. VIII, IX, ХП) и нефелинового времени.

В отличие от дефицита ф.П проба с ядом песчаной эфы нормальна (яд активирует протромбин непосредственно).

Добавка нормальной или сорбированной плазмы протромбиновое время и показатели аутокоагуляционного теста не нормализует. И сследуемая плазма удлиняет протромбиновое и кефалиновое время нормальной плазмы.

И ммунные ингибиторы ф . X III и стабилизации ф ибрина выявляю тся изредка при наследственном дефиците ф. XIII, однако главным образом у лиц, леченных изониазидом. Геморрагии варьируют от латентных форм до вы ра­ женных: петехии и синяки, носовые и десневые кровотечения, длительные меноррагии, затяж ные и рецидивирующие кровотечения из порезов.

Лабораторно: коагуляционные тесты, показатели состояния тромбоцитар- но-сосудистого компонента не изменены, ускорен лизис сгустков эйглобулинов в мочевине монойодуксусной кислоте или при смешивании исследуемой плазмы с нормальной. Преинкубация с антиглобулиновой сывороткой часто устраняет дефект.

Волчаночны й антикоагулянт — общее название группы сходных ингибито­ ров свертывания из фракции Ig§ или IgM. Геморрагии при этом — явление редкое, чаще — наклонность к тромбозам, к ДВС.

Лабораторно: при низкой активности тромбопластина (разбавленного так, чтобы протромбиновое время нормальной плазмы удлинилось с 15-17 до 25-30 с), протромбиновое время увеличено заметнее, чем в плазме здорового — до 70 с и более. Инкубация плазмы больного с разведенным тромбопластином снижает его активность в большей степени, чем нормальная плазма. Добавле­ ние взвеси тромбоцитов, кефалина или эритрофосфатида в пробу «каолиновое время бестромбоцитной плазмы» заметно исправляет дефект. В пробе с ядом гюрзы на бестромбоцитной плазме удлинение времени заметнее, чем в протромбиновой пробе.

Ключевое звено в развитии ДВС-синдрома — тромбинемия, спровоцирован­ ная разнообразными этиофакторами, которые вызывают активацию сверты ва­ ния и агрегацию тромбоцитов. Провокационные ф акторы разнообразны: инфекционные процессы, все виды шока, тяж елые травмы (механические, химические и термические), терминальные состояния, острые внутрисосудистый гемолиз и цитолиз, акуш ерская патология, новообразования, деструкция тканей, иммунные и иммунокомплексные заболевания, аллергические реак ­ ции, обильные кровопотери, трансфузии или реинфузии крови, лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов или рост прокоагулянтного потенциала, снижающими противосвертывающий или фибринолитический потенциал, лечение антикоагулянтами или фибринолитиками (дозы, истощающие резерв антитромбина III или факторов фибринолиза), а такж е препаратами дефибринирующего действия. К ДВС-синдрому могут привести затяжные гипоксии, наблюдается синдром и у больных с множественными и гигантскими гемангиомами. Все эти состояния и воздействия вызываю т тромбинемию с поступлением в кровоток активаторов свертывания и агрега­ ции порознь или одновременно.

Течение процесса может быть острым или затяжным, рецидивирующим, хроническим и латентным. Существуют взаимопереходы между всеми этими формами.

По результатам коагулологического обследования в синдроме ДВС можно выделить четыре последовательно развивающиеся стадии, что корректно лишь по отношению к острым формам:

I — гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов;

II — переходная — нарастание коагулопатии и выявление тромбоцитопении, разнонаправленность изменения общих коагуляционных тестов;

III — глубокая гипокоагулемия, достигающая полной несвертываемости крови;

IV — восстановительная — при благоприятном течении, исходов и ослож ­ нения — при неблагоприятном развитии процесса.

При других формах ДВС необходимо учитывать: 1) состояние системы гемостаза; 2) выраженность и локализацию тромбозов и геморрагий; 3) выраженность и продолжительность гемодинамических расстройств; 4) нали­ чие и степень дыхательной недостаточности, гипоксии и поражения органов, в первую очередь тех, которые повреждаются при нарушении микроциркуля­ ции; 5) степень анемизации; 6) сдвиги электролитного баланса и кислотно­ щелочного состояния.

Это требует при описании различных форм ДВС-синдрома приводить не только данные, характеризующие гемостаз, но и некоторые лабораторные признаки нарушения других систем.

Острый ДВС-синдром. Ситуационная диагностика играет важную роль в выявлении этой формы синдрома. Следовательно, необходимо учиты вать воздействия и патологические состояния, приводящие к развитию ДВС.

Первичное распознавание включает определение: содержания тромбоцитов; протромбинового времени; этанолового теста; растворимого (остаточного) фибрина; антитромбина III;

Наиболее эффективны для первичной верификации ДВС-синдрома два признака: рост содержания ПДФ и тромбоцитопения.

При отсутствии тромбоцитопении столь ж е надежны три признака: рост содержания в плазме ПДФ; увеличение концентрации ф. Р4;

положительный этаноловый и протаминсульфатный тесты.

Если паракоагуляционные пробы отрицательны, надежность диагноза обес­ печивают четыре признака:

рост ПДФ; повышение содержания ф. Р 4;

снижение содержания фибриногена; падение концентрации антитромбина III.

При невозможности определять ПДФ полезно использовать другие инфор­ мативные сочетания: положительные паракоагуляционные пробы + тромбоци-