Дитячі хвороби. Неонатальний, малюковий і ранній вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

59

новонароджених розміщують у кувези чи ліжка з підігрівом. Температура в кувезі підтримується таким чином, щоб ректальна температура дитини була 36,5–37,5 °С, вологість у перші дні повинна становити 90–95 %, після 3–4-го дня знижується до 60 %. Тривалість перебування здорової недоношеної дитини в закритому кувезі залежить від маси тіла при народженні (див. табл. 5). Для запобігання інфікуванню дитини, яка довго перебувала в кувезі, слід регулярно (кожні 3 дн) заміняти кувез і ретельно його обробляти.

Після того як недоношена дитина починає краще утримувати тепло і зникає необхідність в оксигенотерапії, дитину переводять у кувез-ліжко або ліжко з додатковим обігрівом. Додатковий обігрів дитини припиняють тоді, коли вона підтримує нормальну терморегуляцію при температурі зовнішнього середовища 24–25 °С.

60

Таблиця 9. Орієнтовні значення нейтральної температури

навколишнього середовища, °С (М. П. Шабалов, 1997)

Здорова недоношена дитина, яка регулярно прибавляє в масі, після досягнення маси тіла 2000 г може бути виписана додому за умови хорошої епітелізації пупкової ранки, нормальних показників периферичної крові, задовільних соціально-по- бутових умов у сім’ї.

Здорових недоношених, які не досягли за перші 2 тиж життя маси тіла 2000 г, і хворих дітей, незалежно від маси, переводять на другий етап виходжування. Транспортують недоношену дитину в санітарній машині, яка обладнана транспортним кувезом. Медичний персонал фіксує умови транспортування і дані про стан дитини за період спостереження.

Вигодовування недоношених новонароджених

Організація адекватного вигодовування, спрямованого на забезпечення основного обміну, росту, терморегуляції, має принципове значення разом з кисневою терапією та іншими методами догляду за новонародженими. Хоча енергетичні, рідинні, електролітні, мікроелементні та вітамінні потреби організму дитини визначені, залишається невідомим, що вважати «ідеальним» розвитком. Тому можна стверджувати, що «більше» — це не обов’язково «краще». Потрібен клінічний і параклінічний контроль за ефективністю вигодовування: ста-

61

більне збільшення маси тіла, росту, відсутність зригування, перетравлені калові маси, нормальні показники глюкози, електролітів, білірубіну, рН крові.

Недоношені діти дуже чутливі до недостатнього харчування, що пояснюється такими обставинами:

а) запаси білка й енергії у недоношеної дитини обмежені; б) співвідношення поверхні та маси тіла високе, що спричи-

нює підвищення тепловіддачі та потреби в енергії; в) здатність до перетравлення, всмоктування та обміну по-

живних речовин обмежена в зв’язку зі зниженою активністю лактази та зменшеною продукцією жовчних кислот;

г) внутрішньоутробні запаси кальцію, фосфору, вітамінів, мікроелементів та заліза менші, ніж у доношених дітей, що призводить до виникнення дефіциту цих речовин у процесі росту.

Утруднення з організацією ентерального вигодовування пов’я- зані з відсутністю рефлексів ссання та ковтання, особливо у дітей, які народилися до 34-го тижня гестації; зниженням перистальтики кишечнику, що призводить до здуття живота та перерозтягнення кишечнику; малим об’ємом шлунка, збільшенням часу його випорожнення; частою можливістю виникнення рефлюксів.

При організації ентерального вигодовування недоношених дітей неонатолог має вирішити, коли почати годування, який призначити режим, чим годувати дитину, в якому обсязі, яким методом.

Критерії для визначення терміну першого годування недоношеної дитини

Початок ентерального вигодовування залежить від гестаційного віку дитини, маси тіла при народженні та її стану. Якщо немає тяжкої соматичної патології, годування можна розпочати у першу добу, але залежно від функціональної зрілості методи будуть різні.

Функціонально зрілих недоношених дітей, гестаційний вік яких понад 34 тиж, починають годувати через 2–3 год після народження. Якщо вони достатньо активно смокчуть і мають добру координацію ковтання з диханням, їх можна годувати з пляшечки. Дітей, які народилися до 34-го тижня гестації, годують через зонд. Ентеральне вигодовування таких дітей починають за умов доброї перистальтики кишечнику, частота дихання не повинна перевищувати 80 за 1 хв. Інтубація не є протипоказанням для годування через зонд, якщо дитина не отримує міорелаксанти або допамін.

62

Перше годування — проба на толерантність до ентерального навантаження — проводиться з дистильованою водою (тому що аспірація глюкози спричинює запальні зміни у легенях, як при аспірації молоком), потім кількох введень 5%-го розчину глюкози, після чого можна застосовувати грудне молоко або адаптовані суміші для недоношених дітей (табл. 10).

Режим годування

Як правило, недоношених дітей масою понад 1000 г годують через 3 год 8 разів на добу. Семиразове годування з нічною перервою можливо для дітей із масою тіла більше 2000 г. Годування дітей із масою тіла менше 1000 г рекомендовано починати з 1 мл дистильованої води, потім вводити 5%-й розчин глюкози кожну годину протягом 8 год, після чого глюкозу уводять кожні 2 год з поступовим збільшенням об’єму на 2 мл. Через 24–48 год за умови нормальної толерантності до глюкози можна починати введення в шлунок молока.

Оптимальним для недоношених дітей є годування грудним молоком матері (термічно необробленим). Грудне молоко жінки, що передчасно народила, відрізняється за складом від молока породіллі, яка народила в термін. Воно містить більше білка, електролітів, поліненасичених жирних кислот, менше лактози; калорійність такого молока вища. За цими ж особливостями відрізняється і склад спеціальних сумішей для недоношених дітей.

Розрахунок об’єму годування та потреба в основних поживних інгредієнтах

Об’єм молока на одне годування для недоношених новонароджених дітей у перші 10 дн можна визначити за функціональною ємкістю шлунка (при 7-разовому годуванні):

Кількість молока (мл) = 3 х день життя х маса тіла (кг)

Однак треба враховувати, що основний принцип вигодовування недоношених — поступовість, обережність та індивідуальний підхід.

Починати годування недоношених дітей з масою тіла 2000– 1500 г треба з 5–7 мл з поступовим збільшенням на 5 мл. Дітей з масою тіла менше 1000 г починають годувати з 1 мл зі збільшенням об’єму на 1-2 мл.

Потреба в калоріях для недоношених дітей у перші дні жит-

тя становить: 1-й день — 20–25; 2-й — 30; 3-й — 35; 4-й — 40; 5-й — 50; 10-й — 100 ккал/кг. Для підтримання стабільної маси

63

64

тіла новонароджена дитина повинна отримувати 60 ккал/(кг добу). Для збільшення маси тіла на 15–30 г/добу новонародженого треба забезпечити 100–120 ккал/(кг добу). Діти з масою менше 1000 г із початком росту повинні отримувати близько 130 ккал/(кг добу). Потреба у вуглеводах для стабільного набування маси тіла — 14–16 г/(кг добу), у білках — 2,25–3,5 г/(кг добу) (3,6–3,8 г/кг для новонароджених з масою менше 1000 г), у жирах — 4–6 г/(кг добу) на 120 ккал/(кг добу).

Методи зондового годування

Годування через зонд може бути переривчастим: зонд використовують для введення порції молока і після цього його видаляють. Зонд вводять на довжину, яка дорівнює відстані від перенісся до мечоподібного відростка. Орогастральному введенню зонда віддається перевага перед назогастральним введенням, тому що останнє створює додаткові перешкоди для проходження повітря, що може спричинити апное.

Удітей із дуже низькою масою тіла при народженні (менше 1500 г), а також у більших дітей, які мають схильність до застою у шлунку, доцільно проводити безперервне зондове годування. Постійний зонд може перебувати у шлунку 3–7 дн. Молоко вводять повільно, або крапельно за допомогою крапель-

ниці, або за допомогою спеціальних інфузійних насосів. Початкова швидкість інфузії — 1–2 мл/(кг год).

При збільшенні об’єму молока необхідно перед кожним годуванням проводити аспірацію зі шлунка через зонд за допомогою шприца з поршнем. У нормі аспірат складається з повітря та слизу. Якщо отримано залишки молока в об’ємі більш ніж 10 % від попереднього годування, треба зменшити кількість молока на одне годування, а потім дуже повільно збільшувати.

Уновонароджених, яким застосовують назальні канюлі або лицьові маски, є здатність до розтягнення шлунка повітрянокисневою сумішшю. Декомпресію виконують за допомогою орогастрального зонда, тому гастральне годування є недоцільним. У цьому разі віддають перевагу транспілоричному годуванню ороабо назоєюнальним шляхом.

Контроль адекватності вигодовування

Зригування, блювання, здуття живота є показаннями до відміни стандартної схеми вигодовування і з’ясування причин, які спричинили ці симптоми. При неможливості ентерального

65

введення молока проводять внутрішньовенне введення розчину глюкози та інших поживних речовин.

Найбільш ефективним критерієм правильного вигодовування є динаміка маси тіла, яку необхідно визначати кожного дня. Допустиме фізіологічне зменшення маси тіла для дітей з масою при народженні більш ніж 1500 г — 7–9 %, 1500–1000 — 10–12 %,

менш ніж 1000 г — 14–15 %. Маса тіла має відновитися до 7– 12-го дня. Але цей фактор, як і подальше набування маси тіла, залежить не тільки від раціональності вигодовування, але і від наявності у недоношеної дитини яких-небудь захворювань. «Здорові» недоношені діти після 2–3 тиж життя повинні набувати щодоби по 15 г/кг. Подвоєння маси тіла звичайно відбувається у 2,5–3,5 міс. Простим, але дуже інформативним методом оцінки нутрітивного статусу є побудова індивідуальних кривих фізичного розвитку на спеціальних картах, що визначають норми приросту маси тіла і росту, а також обводу голови відповідно із скоригованим віком дитини. Усім дітям із групи високого ризику та тим, що перебувають на парентеральному харчуванні, показаний метаболічний моніторинг.

Принципи парентерального харчування

Парентеральне харчування — це внутрішньовенне введення поживних речовин (білків, жирів, вуглеводів, вітамінів і мінеральних речовин). Використовується у тих новонароджених дітей, які не отримують перорального харчування зовсім або отримують його в обмеженій кількості.

Показаннями до повного або часткового парентерального харчування є хірургічна патологія шлунково-кишкового тракту, підозра на некротизуючий ентероколіт, некупіровані діарея та блювання, наявність парезу кишечнику, тяжкі респіраторні розлади, крайня незрілість шлунково-кишкового тракту в дітей з екстремально низькою масою, а також за неможливості з 2-го тижня життя забезпечити ентеральним шляхом калорійність більше 80–90 ккал/(кг добу). Ознаками поганої толерантності до молока є залишок шлункового вмісту перед наступним годуванням більше 20 % об’єму попереднього годування, постійні блювання та зригування, розтягнення живота. За даними деяких авторів, у проведенні парентерального харчування різної тривалості мають потребу 100 % дітей із масою тіла менш ніж 1000 г, 92 %

— 1000–1500 г, 53 % — 1500–2000 г і 38 % — більше 2000 г.

66

Парентеральне харчування забезпечують через периферичні або центральні (пупкова, підключична) вени. Катетеризація центральних вен становить підвищений ризик щодо виникнення інфекційних та інших ускладнень, пов’язаних з використанням катетерів. При парентеральному харчуванні через центральні вени можна вводити більш концентровані розчини, тимчасом як введення у периферичну вену гіперосмолярних розчинів (наприклад, якщо концентрація глюкози становить більше 12,5 %) призводить до розвитку флебітів.

Глибоконедоношеним дітям парентеральне харчування починають з першої години після народження: 5%-й розчин глюкози дітям масою менш ніж 1500 г, 10%-й розчин глюкози, якщо маса дитини більше 1500 г. У зв’язку з особливостями метаболічної адаптації новонароджених введення електролітів починають через 12–24 год після народження. Після 3-го дня життя можна добавляти розчин амінокислот, а наприкінці першого тижня — жирові емульсії. Недоношеним дітям з масою більше 1500 г та доношеним, у яких планується початок ентерального вигодовування протягом 1-го тижня життя, парентеральне харчування проводять глюкозо-електролітними розчинами. Незалежно від віку парентеральне харчування починають із розчину глюкози з подальшим призначенням амінокислотних і жирових препаратів.

Показники фізіологічної потреби новонароджених у рідині наведено у табл. 11.

Потреба у рідині може зростати у зв’язку з діареєю, блюванням, задишкою, підвищенням температури тіла або проведенням фототерапії за межами кувеза чи використовуванні джерел променистого тепла. Патологічні втрати треба враховувати при розрахунках необхідного об’єму рідини.

67

Препарати для парентерального харчування

Розчин глюкози є джерелом енергії. Енергетична цінність 1 г глюкози становить 4 ккал; 5%-й розчин глюкози застосовують на початкових етапах парентерального харчування у дітей з масою менш ніж 1500 г, у дітей із більшою масою використовують 10%-й розчин глюкози. Початкова швидкість введення глюкози 6–8 мг/(кг хв) з поступовим збільшенням швидкості на 0,5–1,2 мг/(кг хв). Через знижену толерантність до глюкози у недоношених дітей швидкість введення не повинна перевищувати 15 мг/(кг хв) (9 мл/кг 10%-го розчину глюкози на годину). Така швидкість введення допомагає уникнути глюкозурії. Призначення інсуліну новонародженим дітям недоцільне у зв’язку з інтенсивним виробленням ендогенного інсуліну. Тривале призначення глюкози спричинює значний викид ендогенного інсуліну, що може призвести до гіпоглікемії після відміни парентерального харчування. Під час введення глюкози проводять моніторинг глюкози в крові та сечі.

Джерела амінокислот

Сучасними препаратами цього класу є розчини кристалічних амінокислот. Найбільш відомі препарати: поліамін, вамін (Каbі Рhаrmасіа), аміностерин КЕ (Fregenius) — за амінокислотним спектром наближаються до складу білка курячого яйця. Для новонароджених і грудних дітей розроблені препарати, що містять близько 50 % незамінних амінокислот (цистеїн, пролін). Принципово важливим вважається введення до їх складу таурину, біосинтез якого знижений у новонароджених дітей. Найбільш відомі препарати цієї групи: аміновенез N-pead (Fresenius), вамінолакт, амінопед (Каbі Рhаrmасіа).

Введення амінокислот починають із 0,5 г/(кг добу) з подальшим збільшенням на 0,25–0,5 г/(кг добу), доводячи дозу до 2,0– 2,5 г/(кг добу). Співвідношення між «небілковими» та «білковими» калоріями повинно становити приблизно 10:1 (енергетична цінність 1 г білка — 4 ккал). Призначення препаратів амінокислот потребує моніторингу загального білка крові, рівня сечовини, білірубіну, гепатоспецифічних ферментів і наявності білка у сечі.

Жирові емульсії

Найвідоміші препарати цієї групи: інтраліпід (Pharmacia), ліпофундин МСТ (В. Вгаun), ліповенез (Fresenius). Початкова

68