Дитячі хвороби. Неонатальний, малюковий і ранній вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

Гостра та підгостра дія несприятливих факторів протягом останніх 2–3 міс вагітності призводить до непропорційного

(асиметричного, гіпотрофічного) варіанта ЗВУР. У таких дітей при дефіциті маси довжина тіла та обвід голови мало відрізняються від середньостатистичних величин або не змінені. Новонароджені справляють враження схудлих із відносно великою головою й нагадують дітей із постнатальною гіпотрофією. Великий обвід голови інтерпретується деякими авторами як прояв «мозкозберігального» ефекту за несприятливих впливів на плід.

Порушення трофіки у новонароджених, що мають ЗВУР, у постнатальному періоді можуть прогресувати у зв’язку зі структурно-функціональними особливостями шлунково-киш- кового тракту. Становлення функції кишечнику залежить від генотипу організму, «біологічного годинника», впливів зовнішнього середовища (зміни у дієті) та гормональних регуляторних або «тригерних» механізмів. Прикладом «тригерного» ефекту є призначення раннього ентерального годування дітей. В цьому разі підвищується рівень гастроінтестинальних гормонів і відмічається покращання процесів травлення.

Недозрілість функції печінки, що проявляється стеатореєю та холестазом, а також низька активність ферментів (ліпази, трипсину, амілази) порушують процеси травлення і можуть призвести до прогресування затримки фізичного розвитку.

Затримка внутрішньоутробного розвитку супроводжується порушеннями функціонування антиоксидантної системи. Це призводить до інтенсифікації неферментативного вільнорадикального окислення. Виявлено порушення у системі клітинного та гуморального імунітету, а також зміни білкового обміну, що корелюють з вираженістю ЗВУР і мають прогностичне значення щодо захворюваності та летальності новонароджених. Найбільшу прогностичну значущість мають імунологічні показники.

Патоморфологія. У плодів із несиметричним типом ЗВУР маса мозку нормальна, склад клітин повний. Печінка має зменшені розміри, містить близько 55 % від нормальної кількості клітин. У легенях плодів спостерігаються аналогічні структурні зміни. Плацента, як раніше сформований орган, здебільшого не має структурних змін, її маса нормальна.

При симетричному типі ЗВУР часто уражений мозок плода. Ступінь ураження мозку пропорційний змінам в інших органах.

19

При недостатньому харчуванні матері розміри та кількість клітин печінки можуть значно зменшуватися. Внутрішні органи містять приблизно 80 % необхідної кількості клітин. Розміри

імаса плаценти малі (менше 8 % маси тіла новонародженого).

Удеяких плодів зі ЗВУР діагностуються вади розвитку

внутрішніх органів і підвищена кількість дизембріогенетичних стигм. При хромосомних, геномних мутаціях, генералізованих внутрішньоутробних інфекціях спостерігаються специфічні для кожної патології патоморфологічні ознаки.

У плаценті можуть виявлятися інфаркти, кальцинози, гемангіоми, фіброз, тромбози судин, запальні зміни.

Класифікація. У міжнародній статистичній класифікації хвороб Х перегляду (1997) наводиться така рубрикація ЗВУР:

Р05.0. Плід з «малою масою» за гестаційним віком (маса нижче, а довжина тіла вище 10-го перцентиля за гестаційним віком).

Р05.1. Малий розмір плода за гестаційним віком (маса і довжина тіла нижче 10-го перцентиля).

Р05.2. Недостатність живлення плода без згадування про «малу масу» або маленького за гестаційним віком (немає зниження маси тіла, але відзначаються сухість, лущення шкіри та неповноцінність підшкірної клітковини).

Р05.9. Сповільнений ріст плода та неуточнений. Діагностика. Антенатальну діагностику ЗВУР проводить

акушер на підставі анамнезу, зменшення темпів росту матки та даних ультрасонографії. Точність діагнозу зростає при визначенні кількох показників (біпарієтального розміру голови, обводу живота, середнього діаметра грудної клітки, довжини стегна) та співвідношення між ними. Ультрасонографічні вимірювання дозволяють діагностувати симетричну й асиметричну форми ЗВУР. Використовують також кардіомоніторне спостереження, ультразвукову плацентометрію та плацентографію, амніоцентез. Постнатальна діагностика ЗВУР грунтується на комплексному обстеженні дитини після народження. Визначають гестаційний вік, соматометричні показники, стан живлення, ознаки диспластичності розвитку, природжені та спадкові захворювання.

Гестаційний вік після народження оцінюють за шкалами

L. M. S. Dubovitz і співавторів, 1970; J. L. Ballard і співавторів, 1979; тa iн. Результати соматометричних вимірювань (маса тіла,

20

Таблиця 1. Основні параметри фізичного розвитку новонародженого

залежно від гестаційного віку, M±m (Г. М. Дементьєва, О. В. Коротка, 1981)

зріст, обводи голови та грудної клітки) оцінюють за таблицями й діаграмами параметричного (сигмального) або непараметричного (центильного) типів (табл. 1–3; рис. 1). У зарубіжній неонатологічній практиці застосовується центильний аналіз допоміжних антропометричних критеріїв, що дозволяють більш точно оцінити співвідношення м’язової (пісної) та жирової маси.

Діагностика ЗВУР передбачає виділення її клінічного варіанта — гіпотрофічного, гіпопластичного або диспластичного.

Гіпотрофічний варіант ЗВУР (пренатальна гіпотрофія) ха-

рактеризується дефіцитом маси тіла щодо його довжини, погіршенням трофіки та тургору тканин. Клінічна картина ступенів гіпотрофії має деякі відмінності (табл. 4).

Гіпопластичний варіант ЗВУР характеризується відносно пропорційним зменшенням усіх соматометричних показників фізичного розвитку на 2 σ і більше. Кількість стигм дизембріо-

21

Таблиця 2. Центильна оцінка фізичного розвитку новонародженого

(Б. Н. Ільїн, 1975)

Таблиця 3. Центильна оцінка маси тіла недоношеного новонароджено-

го з урахуванням його довжини (Г. М. Дементьєва, 1981)

22

Таблиця 4. Клініко-діагностичні ознаки гіпотрофічного варіанта ЗВУР

генезу не перевищує 5. Новонароджені з гіпопластичним варіантом ЗВУР виглядають маленькими, але пропорційної статури.

Диспластичний варіант ЗВУР вважається проявом спадко-

вих хвороб або генералізованих внутрішньоутробних інфекцій. Основними клінічними проявами є енцефалопатії, вади розвитку, численні стигми дизембріогенезу, метаболічні порушення.

Для новонароджених зі ЗВУР у періоді адаптації характерні такі проблеми:

24

1.Дистрес плода й асфіксія новонародженого. Ці стани по- в’язані з фетоплацентарною недостатністю та гіпоксією.

2.Синдром поліцитемії. Трапляється у 10–15 % дітей зі ЗВУР

(гемоглобін — Hb > 220–230 г/л, гематокрит — Ht > 0,65). Го-

ловною причиною є активація еритропоезу під впливом хронічної гіпоксії.

3.Температурна нестабільність, в першу чергу гіпотермія, через зменшення запасів глікогену і бурого жиру та збільшення тепловтрат внаслідок радіації.

4.Некротичний ентероколіт. Провідна роль належить ішемії кишок внаслідок гіпоксичного стресу й ацидозу. В генезі некротичного ентероколіту мають значення асфіксія, сепсис, розлади дихання, гіповолемія, шок, анемія, інфекційне ураження кишок, штучне вигодовування.

5.Легеневі геморагії. Синдром може розвинутися вторинно після хронічної гіпоксії або гіпотермії.

6.Гіпоглікемія (рівень глюкози в крові нижче 2,2 ммоль/л), пов’язана з недостатнім запасом глікогену в печінці.

7.Гіперглікемія. Характерна для дітей, яких лікували інфузіями глюкози. Розвиток глюкозурії може призвести до осмотичного діурезу.

8.Гіпокальціємія (рівень кальцію в крові менше 2,0 ммоль/л). Причиною є транзиторний гіпопаратиреоз.

На відміну від перелічених проблем, у дітей зі ЗВУР рідко бувають респіраторний дистрес-синдром (за виключенням глибоконедозрілих дітей) та тяжка жовтяниця (за виключенням

TORCH-синдрому).

Ведення новонароджених зі ЗВУР

Проблеми ведення дітей зі ЗВУР пов’язані з адекватною допомогою їм у пологовому залі при асфіксії та організацією температурного режиму. Оптимальним є перебування дітей у кувезах. Температурний режим та тривалість перебування у кувезі залежать від маси тіла при народженні та швидкості адаптації до навколишнього середовища (табл. 5).

Організація адекватного вигодовування, що направлене на забезпечення основного обміну, росту та терморегуляції, має принципове значення. Якщо гестаційний вік дітей більше 32– 34 тиж, добре розвинуті оральні рефлекси, їх вигодовують грудним молоком з пляшечки. Кількість молока визначається індивідуально залежно від толерантності до молока. В інших

25

Таблиця 5. Оптимальна температура (в кувезі) навколишнього

середовища залежно від маси тіла дитини при народженні (Е. Неу, 1979)

випадках призначають зондове вигодовування (з перервами або безперервне). Перше годування проводять дистильованою водою у кількості 2–3 мл/кг. Через 2 год дають грудне молоко від 3 мл/кг маси тіла у перші 12–24 год до 15 мл/кг кожні 2–3 год залежно від толерантності до об’єму молока. Перед кожним годуванням аспірують вміст шлунка. Якщо вміст перевищує 2–3 мл, одноразову кількість молока не підвищують.

У дітей із низькою масою тіла при народженні часто виникають шлунково-стравохідні рефлюкси, тому такі діти краще адаптуються до безперервного зондового годування за допомогою спеціальних інфузійних насосів. Початкова швидкість інфузії молока дорівнює 1–2 мл/кг на годину. Нормальний залишковий об’єм вмісту шлунка при безперервному зондовому вигодовуванні дорівнює об’єму молока, розрахованому на 1 год. Орогастральному методу годування віддають перевагу перед назогастральним.

Термін прикладання до грудей залежить від маси тіла при народженні, стану дитини, супровідних захворювань та ускладнень.

Лікування. Додатково до ентерального введення молока або замість нього проводиться інфузійна терапія. У перші 2 дні життя найчастіше застосовують 10%-й розчин глюкози, а потім додають електроліти. Кількість інфузату визначають індивідуально залежно від багатьох факторів. Фізіологічна потреба у рідині в перші 2 дні життя становить близько 70 мл/(кг добу), а в подальшому — близько 100 мл/(кг добу), після 10-го дня

26

життя — близько 140–150 мл/(кг добу) (A. G. S. Philip, 1987).

Кількість інфузату збільшується при патологічних втратах рідини (зригування, діарея, фототерапія, використання ламп променистого тепла).

Якщо у пологах була асфіксія, можливий розвиток гіпокальціємії. Для її профілактики від 1-го до 3-го днів життя вводять через рот препарати кальцію близько 75 мг/(кг добу). Крім того, розчин кальцію глюконату призначають у складі інфузійної терапії після 2–3-го днів життя у кількості, яка забезпечує фізіологічну потребу у цьому електроліті.

У дітей із дуже низькою масою тіла при народженні, а також у хворих дітей не завжди вдається почати ентеральне вигодовування з першого тижня життя. У цих випадках необхідно проводити часткове або повне парентеральне харчування. Серед додаткових енергетичних джерел основними є амінокислоти та ліпіди. Новонароджені зі ЗВУР гірше переносять введення жирових емульсій, у них висока ймовірність виникнення специфічних проблем (метаболічний ацидоз, гіперліпідемія, тромбоцитопенія).

Усім дітям зі ЗВУР після народження вводять 1–2 мг вітаміну К (профілактика геморагічної хвороби новонародженого). При геморагічному синдромі переливають свіжозаморожену плазму дозою 10–15 мл/кг.

Новонародженим зі ЗВУР рекомендується призначати вітаміни групи В, аскорбінову кислоту протягом 2–3 тиж. Корекцію процесів перекисного окислення ліпідів проводять вітамінами Е і А, а також комбінованим препаратом — аєвітом. Кращі результати терапії відзначаються при застосуванні комбінації токоферолу ацетату (10–20 мг/кг) і 20%-го розчину карнітину хлориду (по 4–6 крапель у 10%-му розчині глюкози) двічі на день.

Карнітин забезпечує анаболічний ефект і посилює антиоксидантну дію вітаміну Е.

Корекцію гіпоглікемії, гіпомагніємії, гіпокальціємії проводять за загальноприйнятими принципами лікування цих станів. Тактика терапії при поліцитемічному синдромі залежить від наявності або відсутності клінічної симптоматики. Коли клінічних проявів немає (лабораторна знахідка), активне втручання не потрібне. При клінічних симптомах поліцитемії (пастозність тіла, периферичні набряки, дихальні розлади, порушення гемодинаміки) і венозному гематокриті більше 0,7 проводять кровопускання

27

(10 мл/кг при масі тіла менше 4 кг і 15 мл/кг при більшій) і вводять таку ж кількість 5%-го розчину альбуміну або свіжозамороженої плазми. При недостатньому набуванні маси тіла за результатами копрограми вирішують питання щодо проведення замісної ферментотерапії (панкреатин, фестал та ін.).

Терапію індивідуалізують залежно від причин ЗВУР. Профілактика. Своєчасне усунення факторів ризику, що

спричинюють затримку росту плода, діагностика та лікування соматичних, інфекційних захворювань жінки, гестозів, дотримання гігієнічних умов праці, побуту, харчування, виключення шкідливостей і токсичного впливу на плід, уникнення стресових ситуацій.

Прогноз. У дітей зі ЗВУР у постнатальному періоді можлива затримка як фізичного, так і психічного розвитку. Прогноз щодо нервово-психічного і фізичного розвитку кращий у разі гострої та підгострої дії несприятливих факторів і гірший при хронічному їх впливі, а також при диспластичному варіанті ЗВУР.

ВНУТРІШНЬОУТРОБНІ ІНФЕКЦІЇ

Інфекційні захворювання та процеси, спричинювані збудниками, які потрапили до плода від інфікованої матері до пологів чи під час проходження дитини через пологові шляхи, об’єднують поняттям «внутрішньоутробні інфекції» (ВУІ). У літературі використовується також термін «TORCH-інфекція» (Т —

Toxoplasmosis; R — Rubeola; C — Cytomegalovirus; H — Herpes simplex virus; O — Other (інші).

Епідеміологія. Поки-що не визначена. За даними експертів ВООЗ (1984), приблизно 1,5 % усіх новонароджених інфіковані антенатально вірусом цитомегалії, 3 % — інтранатально хламідією, 0,03 % — інтранатально вірусом простого герпесу. Доведено, що 20–30 % жінок дітородного віку інфіковані токсоплазмами, 50–70 % — вірусами цитомегалії, 90–95 % — простого герпесу. Приблизно у 10 % новонароджених можна довести інфікування під час вагітності чи під час проходження дитини через пологові шляхи матері, але тільки 10 % чи менше з них мають захворювання в неонатальному періоді.

Етіологія. ВУІ виникають при інфікуванні плода вірусами, бактеріями, хламідіями, мікоплазмами, грибами, найпростішими. Серед вірусів вагоме значення мають збудники краснухи,

28