Дитячі хвороби. Неонатальний, малюковий і ранній вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

та збільшують час контакту хімусу зі слизовою оболонкою, що покращує всмоктування. Нині найбільш активними інгібіторами моторики вважаються синтетичні опіати — лоперамід, дефеноксилат. Під час мальабсорбції, в розвитку якої бере участь механізм посилення моторики, звичайно, застосовують лоперамід (імодіум) помірною дозою 2 мг після кожної дефекації, але доцільніший індивідуальний добір дози. Застосування інгібіторів моторики повинне бути строго вибірковим. У хворих із мальабсорбцією, ослабленням моторики та кишковим стазом (діабетична ентеропатія, амілоїдоз, склеродермія, виразковий коліт) прийом інгібіторів моторики не тільки не показаний, але й шкідливий, тому що призводить до ще більшого ослаблення моторики.

Інгібітори моторики протипоказані при виразковому коліті через можливість розвитку токсичної дилатації. У випадках, резистентних до використання опіатів, або при протипоказаннях до їх використання антидіарейний ефект дає синтетичний аналог соматостатину — сандостатин, який призначають підшкірно по 0,1 мг 2–3 рази на добу. Сандостатин має високу антидіарейну активність, оскільки його дія на шлунковокишковий тракт складається з трьох механізмів і він уповільнює кишкову секрецію води й електролитів, стимулює всмоктування, пригнічує моторику та зменшує вісцеральний кровообіг. Тому сандостатин показаний у тих випадках, коли в розвитку діареї при синдромі мальабсорбції беруть участь секреторний і моторний механізми або один із них переважає (діабетична ентеропатія, демпінг-синдром, синдром короткої кишки та ін.). При демпінг-синдромі сандостатин є препаратом вибору, бо при цій патології реалізуються практично усі його фізіологічні ефекти на шлунково-кишковий тракт. Для покращання всмоктування води й електролітів іноді застосовують кортикостероїдні гормони (преднізолон) невеликими дозами (15 –20 мг на добу).

Механізм впливу гормонів на всмоктування в кишечнику полягає у стимуляції активності Na+- K+- ATФази ентероцитів. Серед засобів, що покращують всмоктування, слід вирізнити α-адренергічний агоніст клонідин (клофелін). Він особливо ефективний при діабетичній ентеропатії, оскільки в цьому випадку порушення всмоктування перш за все обумовлене адренергічною денервацією кишки. Дози препарату слід добирати суворо індивідуально через загрозу розвитку артеріальної гіпотензії. В

189

Україні немає достатнього досвіду щодо застосування клонідину при діареї, але за кордоном він широко використовується. Покращує всмоктування та зменшує кишкову секрецію оральна регідратація. Звичайно застосовують регідрон.

Питання про використання в’яжучих засобів і сорбентів (каолін, каопектат, актапульгіт, поліфепан, холестирамін) при мальабсорбції вирішується неоднозначно. Мета їх застосування — зв’язування та сорбція надлишку рідини, токсинів і бактеріальних агентів у кишечнику. Однаковою мірою сорбційні властивості препаратів розповсюджуються і на харчові інгредієнти, що в умовах мальабсорбції та дефіциту харчових речовин вкрай небажано. Тому перевагу слід віддавати препарату смекта, який одночасно є сорбентом.

Маючи сильну антидіарейну дію, смекта запобігає втраті рідини й електролітів, відновлює цілість слизового бар’єру та глікокаліксу. Будучи селективним сорбентом, вона запобігає дії токсинів, зв’язує та виводить жовчні солі. При цьому смекта сприятливо впливає на нормальну мікрофлору кишечнику і не сорбує харчові інгредієнти, вітаміни та ферменти. При ураженні або резекції термінального відділу клубової кишки, де відбувається зворотне всмоктування жовчних кислот, призначають поліфепан. У цьому разі сорбенти запобігають надлишковій втраті жовчних кислот.

Корекція метаболічних порушень — найважливіший компо-

нент при лікуванні мальабсорбції. Лікування проводиться симптоматично. Для відновлення білкового дефіциту широко використовують інфузії амінокислотних сумішей та білків, гомологічних до білків плазми, що необхідно для відновлення онкотичного тиску плазми (нативна або заморожена плазма, альбумін, протеїн). Також призначають анаболічні стероїди. Для корекції жирового обміну вводять внутрішньовенно жирові емульсії (ліпофундин та ін.). Необхідна активна регідратація, яку проводять як перорально, так і парентерально. Для відновлення електролітного балансу вводять розчини електролітів, 3%-й розчин хлористого калію, 5 та 10%-й розчин глюкози. Обов’язково слід відновити вітамінний баланс. У тяжких випадках мальабсорбції вітаміни вводять спочатку парентерально, а після поліпшення стану призначають полівітаміни. Для лікування та профілактики остеопорозу, покращання всмоктування кальцію показане використання активної форми вітаміну D (D3) у комплексі з препаратами кальцію. Якщо розвивається

190

анемія, то залежно від її генезу призначають вітаміни В12, фолієву кислоту, препарати заліза.

Прогноз. При ранній діагностиці та своєчасно розпочатому лікуванні з урахуванням усіх механізмів мальабсорбції прогноз сприятливий.

СИНДРОМ ДЕГІДРАТАЦІЇ

При синдромі дегідратації відбувається втрата води організмом, при цьому значно порушується й електролітний баланс. Може спостерігатися практично при всіх захворюваннях. Патологічні втрати води можуть здійснюватись через шлунково-киш- ковий тракт (синдром мальабсорбції, кишкові інфекції, пілоростеноз, пілороспазм), нирки (цукровий діабет, нецукрове сечове виснаження), легені (задишка, підвищення температури тіла).

Залежно від характеру патологічних втрат розвиваються типи зневоднення: ізотонічний, вододефіцитний, соледефіцитний. Якщо основна патологічна втрата рідини відбувається з рідким калом, то розвивається вододефіцитне або внутрішньоклітинне зневоднення (через підвищення осмотичної концентрації плазми крові клітини втрачають воду, яка переходить у кров внаслідок підвищення в ній рівня натрію). При виникненні соледефіцитної (позаклітинної, гіпотонічної) дегідратації блювотні маси переважають над рідким випорожненням, блювання має стійкий характер.

Втрата солей супроводжується зниженням осмолярності плазми крові та переміщенням рідини із судинного русла в клітини, що знижує разом із втратами при проносі та блюванні об’єм циркулюючої крові й порушує її реологію. Ізотонічна дегідратація розвивається у разі еквівалентної кількості втрати води і солей.

Таким чином, клінічна симптоматика у хворих із зневодненням визначається втратою води і солей. Крім цього, важливим параметром, який визначає клініку, є дефіцит маси тіла. В зв’язку з цим, згідно з рекомендаціями, виділяють три ступені дегідратації (табл. 26). Види дегідратації відрізняються за клінічними ознаками (табл. 27).

Лікування. Основою лікування синдрому дегідратації є швидке поповнення втраченої води й електролітів, яке у 20 % випадків приводить до нормалізації стану. При легких та помірнотяжких порушеннях оральна регідратація не тільки змен-

191

Таблиця 26. Оцінка тяжкості дегідратації у дітей

(згідно з рекомендаціями ВООЗ)

192

Таблиця 27. Клінічні ознаки різних видів дегідратації

193

шує об’єм парентерального введення рідини, але й скорочує тривалість захворювання. На доповнення до заміщення втрат води та електролітів можливе заміщення калорій за допомогою дієтичного харчування. Це дозволяє не допустити подальшого ушкодження слизової оболонки кишечнику внаслідок голодування (паузи у харчуванні), а також дає змогу відновити в ній репаративні процеси. У здорових людей резорбція води у кишечнику тісно пов’язана з транспортом Na+ та глюкози. Використання розчинів, що містять глюкозу та електроліти (Na+, К+, Cl- і бікарбонати або цитрати), в оптимальних співвідношеннях сприяє кращому засвоєнню води й електролітів.

Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує такий склад розчинів для оральної регідратації: натрій — 60 ммоль/л; калій — 20 ммоль/л; лужний компонент — 10 ммоль/л; глюкоза — 110 ммоль/л; осмолярність — 250 мОсм/л. У сучасних розчинах рівень натрію — 60 ммоль/л, що відповідає середній втраті електролітів при кишкових інфекціях різноманітної етіології. Співвідношення концентрації електролітів і глюкози у розчинах для оральної регідратації повинно сприяти резорбції води не тільки в кишечнику, а й у ниркових канальцях. Оптимальною є концентрація натрію 70 ммоль/л; глюкози — 120 ммоль/л. Відомо, що з 1 л рідкого випорожнення втрачається калію від 25 до 40 ммоль. Для запобігання втратам концентрація калію в сучасних розчинах для оральної регідратації становить 20 ммоль/л.

Бікарбонат натрію може спричинювати метеоризм, негативно впливати на баланс рідини в організмі, тому його заміняють на цитрат натрію. Останній в організмі протягом кількох хвилин перетворюється на бікарбонат. Організм може всмоктувати речовини лише з ізотонічного кишкового вмісту, тому бімолярність розчинів дорівнює 200–250 мОсм/л.

Можна користуватися «Регідроном», до складу якого входять: натрію хлорид — 3,5 г, натрію цитрат — 2,9 г, калію хлорид — 2,5 г, глюкоза — 10 г. Вміст пакетика розчиняють у 1 л перевареної води.

Розроблено новий розчин для оральної регідратації ORS-200

— морквяно-рисовий відвар (НІРР), в якому глюкозу замінено на олігота полісахариди. Цей розчин містить невелику кількість жиру та білка. За складом він нагадує морквяний сік Моро, який використовується для регідратації понад 100 років. Застосовують й інші розчини для оральної регідратації (табл. 28).

194

195

Оральну регідратацію слід розпочинати без зволікання, тому що дегідратація починається після першого масивного рідкого випорожнення, а її ознаки виникають тільки при дефіциті маси 5 %.

Повна терапія здійснюється за двома стадіями.

Перша стадія: регідратаційну терапію (відновлення об’єму втраченої рідини) проводять протягом 4–6 год. Кількість рідини становить для дитини будь-якого віку:

—при легкій дегідратації (дефіцит до 5 % у дітей раннього віку і до 3 % у дітей старшого віку) — 50 мл/кг;

—при помірнотяжкій дегідратації (дефіцит до 10 % у дітей раннього віку і до 6 % у дітей старшого віку) — 100 мл/кг.

Кількість і швидкість надходження розчину можуть бути збільшені, якщо не вдається досягти повної регідратації, або

жзменшені при достроковому повному насиченні водою чи появі набряків навколо очей. Ознаками ефективності проведеної регідратації є відсутність блювання, встановлення діурезу, покращання апетиту і загального стану, ліквідація симптомів зневоднення. Якщо через 4–6 год від початку терапії, незважаючи на покращання стану хворого, ознаки зневоднення остаточно не зникли, то протягом наступних 4–6 год можна ввести таку ж кількість розчину. Таким чином, загальний час проведення регідратації не повинен перевищувати 8–12 год.

Друга стадія: підтримувальну терапію розпочинають при повній регідратації й проводять з урахуванням тяжкості діареї, що триває:

—діарея вважається помірною, якщо частота випорожнень не більш 1 разу кожні 2 год або втрати менше 5 мл рідкого випорожнення на 1 кг маси за 1 год. У цьому разі оральну регідратацію проводять у об’ємі 100 мл/кг маси на добу доти, доки не вдасться купірувати діарею. Інший варіант для дітей раннього віку: 10 мл/кг на кожне діарейне випорожнення;

—діарея вважається тяжкою, якщо частота випорожнення більш 1 разу кожні 2 год або втрати більше 5 мл рідкого випорожнення на 1 кг маси за 1 год. У цьому разі потрібне пероральне поповнення рідини, еквівалентне об’єму втрат з діареєю. При неможливості виміру — в об’ємі 10–15 мл/кг на 1 год.

Якщо на другій стадії терапії знову з’являються симптоми дегідратації, необхідно спостерігати за ступенем гідратації, частотою випорожнення, кількістю вжитої рідини, діурезом. Протягом 4–8 год від початку лікування не повинно залиша-

196

тися ознак дегідратації, а сечоутворення має відновитися. За добу, протягом якої проводиться оральна регідратація, слід домогтися прибавки 5–10 % маси тіла залежно від початкового ступеня дегідратації.

Додатково до регідрону дитині дають чай, рисовий відвар, компот, фруктові та овочеві відвари (приблизно за співвідношенням до глюкозо-сольового розчину 1:1). Розрахований на 1 год прийому, розчин наливають у градуйований посуд і мати дає дитині по 1 –2 чайній ложці через 5–10–15 хв залежно від індивідуальної толерантності. Можна поїти з ріжка або за допомогою піпетки. Майже постійно даючи рідину невеликими порціями через короткі інтервали, можна купірувати блювання вже в перші 2 год оральної регідратації.

Протипоказання до проведення оральної регідратації:

1.Тяжка дегідратація (втрата маси 15 % у дітей раннього віку і 9 % — у дітей старшого віку). В цих випадках на першій стадії застосовують традиційні внутрішньовенні інфузії, а на другій — регідратацію.

2.При блюванні, яке не купірується протягом 2 год, внутрішньовенно вводять рідину, а в подальшому, якщо дозволяють умови, — відновлюють оральну регідратацію.

3.Ступор, кома, шок, слабість, що не дає змоги самостійно

пити.

4.Парез кишечнику.

5.Метаболічний алкалоз.

Із обережністю оральну регідратацію слід застосовувати при серцевій недостатності (через великі об’єми), підвищеному АТ (тому що розчин містить натрій), діабеті (оскільки розчин містить глюкозу).

Інфузійна терапія синдрому дегідратації показана при тяжкій діареї (втрати більше 5 мл рідкого випорожнення на 1 кг маси за годину) та існуючих протипоказаннях до проведення оральної регідратації. Абсолютних протипоказань до інфузійної терапії немає. З обережністю її слід проводити при серцевій, нирковій і печінковій недостатньості, набряку мозку.

При інфузійній терапії в умовах стаціонару вводять глюко- зо-сольові та колоїдні розчини з метою дезінтоксикації, регідратації, нормалізації реологічних властивостей крові, кислотноосновного стану. Інфузійна терапія полягає у тривалому (протягом декількох годин й навіть діб) парентеральному введенні в організм хворого великих об’ємів різних рідин, до складу яких

197

входять активні компоненти. Вона є складовою частиною комплексу заходів, що використовуються під час надання медичної допомоги, реанімації та інтенсивної терапії. Позитивні результати залежать від властивостей застосовуваних препаратів, їх об’єму, швидкості та послідовності введення, комбінації.

Завданнями інфузійної терапії є:

1)корекція об’єму, складу та деяких властивостей циркулюючої крові. З цією метою використовуть препарати крові, колоїдні розчини. Окрім нормалізації об’єму та складу циркулюючої крові, препарати, що вводяться, додатково коригують концентрацію гемоглобіну, гематокрит, в’язкість, реологічні показники, нормалізують імунологічні властивості крові, впливають на згортальну систему, покращують мікроциркуляцію;

2)нормалізація об’єму та складу екстра- й інтрацелюлярної рідини. Для цього використовують розчини глюкози й електролітів, які здатні досить швидко (протягом кількох хвилин) залишати судинне русло і переходити в інтерстиціальний простір. Найкращі результати при використанні цих препаратів отримані під час лікування синдрому дегідратації. Можливо також досягти корекції зрушень кислотно-лужного стану, а також об’єму та складу інтрацелюлярної рідини;

3)дезінтоксикаційний вплив грунтується на значному підсиленні фільтраційної можливості нирок при створенні додаткового водного навантаження, а також на можливості деяких інфузійних препаратів абсорбувати токсини, що є у крові. Підсилений діурез допомагає прискорити виведення токсичних продуктів (форсований діурез);

4)проведення часткового та повного парентерального харчування. При його здійсненні забезпечується адекватний метаболізм із поповненням енергетичних витрат організму, корекцією білкового, вуглеводного та жирового обміну. Можна досягти часткової або навіть повної заміни порушеної функції травного тракту.

Для інфузійної терапії використовують препарати, які є джерелами енергії та пластичних матеріалів. Єдиним ефективним і вірним шляхом є внутрішньовенне введення рідини при проведенні інфузійної терапії. Необхідно диференційовано вибрати доступ до різних відділів венозного русла (пункція периферичних вен, катетеризація центральних вен, венесекція та ін.), а також регулювати швидкість введення та використовувати препарати, що відрізняються за складом, рН, в’язкістю, осмолярністю.

198